Ο κίνδυνος ενδομήτριας μετάδοσης
του ιού της ηπατίτιδας Β κατά την
αμνιοπαρακέντηση

Θ. Μίκος
Ε. Ασημακόπουλος

Α' Μαιευτική-Γυναικολογική κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Διεύθυνση αλληλογραφίας: Ευστράτιος Ασημακόπουλος Α' Μαιευτική-Γυναικολογική κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Κωνσταντινουπόλεως 49-51 54642 Θεσσαλονίκη

Περίληψη
Σκοπός του ενημερωτικού αυτού άρθρου είναι η εκτίμηση του κινδύνου της κάθετης μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β κατά τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης με βάση τη σύγχρονη βιβλιογραφία. Η κάθετη μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Β συμβαίνει κυρίως περιγεννητικά. Η πιθανότητα μετάδοσης εξαρτάται από την παρουσία του αντιγόνου e του ιού και του HBV DNA. Ο κίνδυνος της κάθετης μετάδοσης της ηπατίτιδας Β κατά τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης είναι μικρός. Στις γυναίκες που δεν φέρουν το HΒeAg ή το HBV DNA έχει διαφανεί ότι η αμνιοπαρακέντηση δεν μπορεί να ενοχοποιηθεί για τη μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο έμβρυο. Παρ' όλα αυτά θα πρέπει να είναι γνωστό εάν η μητέρα είναι θετική στο αντιγόνο e του ιού, για να ενημερώνεται ότι το έμβρυο διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο μόλυνσης. Η χρήση βελόνας διαμέτρου 22 gauge, η συνεχής υπερηχογραφική καθοδήγηση και η αποφυγή της διαπλακούντιας προσπέλασης της βελόνας αποτελούν προληπτικά μέτρα για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου μετάδοσης του ιού κατά την αμνιοπαρακέντηση.

Όροι ευρετηρίου: Αμνιοπαρακέντηση, ηπατίτιδα Β, HbeAg, HBV DNA, κάθετη μετάδοση, περιγεννητικές λοιμώξεις.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι ιογενείς ηπατίτιδες και ιδιαίτερα η ηπατίτιδα Β απαντάται σε σημαντικό ποσοστό των νέων γυναικών στην Ελλάδα. Στη χώρα μας παρουσιάζει ολοένα και μεγαλύτερη αύξηση η συχνότητα των ενδομήτριων επεμβάσεων (αμνιοπαρακέντηση ή λήψη χοριακών λαχνών) για προγεννητική διάγνωση. Με το άρθρο αυτό επιχειρείται μια ανασκόπηση στο θέμα των ενδομήτριων επεμβάσεων σε γυναίκες φορείς της ηπατίτιδας Β. Kύριος σκοπός του άρθρου είναι η εκτίμηση του κινδύνου της ενδομήτριας μετάδοσης της ηπατίτιδας Β από τη μητέρα στο έμβρυο κατά τη διενέργεια της επέμβασης.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Η ηπατίτιδα Β αποτελεί σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο. Υπολογίζεται ότι 350.000.000 άτομα έχουν χρόνια λοίμωξη, ενώ περίπου ο μισός πληθυσμός της γης έχει μολυνθεί από τον ιό. Η χρόνια ηπατίτιδα Β συνιστά τη συχνότερη αιτία κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε όλο τον κόσμο.(1)
Η ενδημικότητα του ιού εμφανίζει ευρεία γεωγραφική κατανομή. Υψηλή θεωρείται στις περιοχές εκείνες στις οποίες ο επιπολασμός του ιού είναι υψηλότερος του 8% (Κίνα, ΝΑ. Ασία, Μέση Ανατολή, κεντρική Αφρική, περιοχές Αμαζονίου, Αλάσκα). Μέση είναι η ενδημικότητα στις περιοχές όπου ο επιπολασμός κυμαίνεται στο 2-7% (Ελλάδα, Ιαπωνία, Ρωσία, Ινδία, κεντρική και νότια Ευρώπη). Χαμηλή είναι η ενδημικότητα στις περιοχές εκείνες όπου ο επιπολασμός του ιού είναι μικρότερος του 2% (Β. Αμερική, Δ. Ευρώπη, Αυστραλία).(2)
Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα ετησίως έχουμε 100.000 γεννήσεις. Φαίνεται πως ο επιπολασμός της ηπατίτιδας Β, παρότι υψηλότερος μεταξύ των μεταναστριών, δεν αυξάνεται με την πάροδο των ετών στη χώρα μας.(3) Το 2001 υπολογίστηκε ότι πραγματοποιήθηκαν 9500 αμνιοκεντήσεις και 1100 λήψεις χοριακής λάχνης.(4) Επομένως, κατά προσέγγιση θα πρέπει να γίνονται 200-300 ενδομήτριες επεμβάσεις σε γυναίκες φορείς ηπατίτιδας Β στη χώρα μας κάθε χρόνο, γεγονός που δημιουργεί το εξής ερώτημα: "Είναι δυνατή η μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Β στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της αμνιοπαρακέντησης;"

ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΘΕΤΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ
Η μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο νεογνό λαμβάνει χώρα κυρίως κατά τη διάρκεια του τοκετού εξαιτίας μικροτραυματισμών, αμυχών ή εκδορών και στη συνέχεια λόγω της στενής επαφής μητέρας-νεογνού. Πολύ σπάνια παρατηρείται η διαπλακουντιακή μετάδοση. Ο κίνδυνος της περιγεννητικής μετάδοσης καθορίζεται από την παρουσία του HΒeAg στον ορό, που αποτελεί τον δείκτη του ενεργού πολλαπλασιασμού του ιού. Τα νεογνά των μητέρων με θετικό HΒeAg μολύνονται σε ποσοστό άνω του 90% και μεταπίπτουν σε χρονιότητα, γεγονός που αρχικά είχε αποδοθεί εσφαλμένα σε "ανοσιακή ανεπάρκεια". Σε αντίθεση με τα νεογνά, το ποσοστό μετάπτωσης σε χρονιότητα στα νήπια είναι 50%, στα παιδιά 25%, ενώ στους ενήλικες μόνο 5%. Φαίνεται ότι η πρωτεΐνη e της μητέρας που περνά τον πλακούντα προκαλεί ανοχή των κυτταροτοξικών λεμφοκυττάρων του νεογνού που εξορμώνται από το θύμο, έναντι των πρωτεϊνών HΒcAg και HΒeAg. Η διατήρηση της πρωτεΐνης e από τον HBV, αν και δεν συμμετέχει στον πολλαπλασιασμό τους, έχει ιδιαίτερη σημασία για τη χρονιότητα και τη διαιώνιση της λοίμωξης.(5) Το ποσοστό μετάδοσης στις περιπτώσεις HΒeAg αρνητικών μητέρων είναι περίπου 20%. Η διαφορά μολυσματικότητας εξηγείται από τα διαφορετικά επίπεδα των συγκεντρώσεων του ιού στον ορό. Εάν έχει συμβεί ορομετατροπή σε anti-HΒe, ο κίνδυνος θα καθορισθεί από τα επίπεδα των ιικών συγκεντρώσεων στον ορό της εγκύου (HBV DNA του ιού). Η παρουσία του HBV DNA στο αίμα της μητέρας αποτελεί το σημαντικότερο θετικό προγνωστικό παράγοντα μετάδοσης του ιού. Προκειμένου να ανιχνευθούν οι κυήσεις υψηλού κινδύνου για κάθετη μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Β μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα επίπεδα του HΒeAg, της HBV DNA πολυμεράσης και του HBV DNA.(6,7)

ΠΙΘΑΝΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ
Ο ακριβής τρόπος της ενδομήτριας μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β από τη μητέρα στο έμβρυο είναι άγνωστος. Κατά τη διάρκεια της αμνιοπαρακέντησης ή της λήψης χοριακής λάχνης από μητέρα HΒsAg θετική το έμβρυο εκτίθεται στον ιό της ηπατίτιδας Β με δύο τρόπους:(8)
1. ανταλλαγή αίματος μεταξύ μητέρας-εμβρύου
2. κατάποση αμνιακού υγρού μολυσμένου με HBV

Θεωρητικά σε κάθε αμνιοπαρακέντηση ελλοχεύει ο κίνδυνος ενοφθαλμισμού αίματος μολυσμένου με ΗΒV από τη μητέρα στην ενδομήτρια κοιλότητα, λόγω της προσπέλασης διαμέσου των κοιλιακών τοιχωμάτων και της μήτρας. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ποσοστό έως και 38% ορατής ενδομήτριας αιμορραγίας κατά τη διάρκεια των προσπελάσεων εκτός πλακούντα.(9) Στις περιπτώσεις που διεξάγεται διαπλακουντιακή αμνιοπαρακέντηση, αναπόφευκτα επισυμβαίνει τραυματισμός λαχνών, με αποτέλεσμα την ανάμιξη μητρικού και εμβρυικού αίματος. Αλλά και στις αμνιοπαρακεντήσεις μακριά από τον πλακούντα η παρακέντηση του τοιχώματος της μήτρας προκαλεί αιμορραγία μητρικού αίματος μέσω των τριχοειδών αγγείων στις εμβρυικές μεμβράνες.(8) Η κατάποση από το έμβρυο αμνιακού υγρού μολυσμένου με τον ιό της ηπατίτιδας Β δεν θεωρείται σημαντικός τρόπος ενδομητρίου μετάδοσης του ιού. Αυτό ερμηνεύεται τόσο από το ότι η μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Β στον ενήλικα πολύ σπάνια λαμβάνει χώρα δια της πεπτικής οδού, όσο και από τα δεδομένα που προέρχονται από τους γαστρεντερολόγους, οι οποίοι πολύ σπάνια αναφέρουν τη μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Β ως επιπλοκή της ενδοσκόπησης.(10)
Σημαντική είναι και η παρατήρηση των Gerety και Schweitzer σύμφωνα με την οποία τα όργανα του εμβρύου είναι ευάλωτα στη λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β μόνον κατά το 3ο τρίμηνο. Ο κίνδυνος της ενδομήτριας μετάδοσης της ηπατίτιδας Β από μητέρα που υπέστη πρόσφατη μόλυνση από τον ιό ανέρχεται στο 70% στο 3ο τρίμηνο, ενώ εμφανίζεται σχεδόν μηδενική σε κυήσεις μικρότερης ηλικίας.(11) Επίσης, έχει υποστηριχθεί ότι για τον πολλαπλασιασμό του HBV στο ηπατοκύτταρο απαιτείται ωριμότητα του εμβρυικού ήπατος.(12) Η απουσία ενδομήτριας λοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδας Β μετά από αμνιοπαρακέντηση 2ου τριμήνου μπορεί να εξηγηθεί εν μέρει με τον ηπατοτροπισμό που χαρακτηρίζει τον ιό της ηπατίτιδας Β. Έρευνες έχουν δείξει την ύπαρξη ενός υποδοχέα στα σωματίδια του HBV ειδικού για ένα πολυμερές της αλβουμίνης του ορού (pHSA, polymerised human serum albumin). Επίσης, υπάρχουν στοιχεία που υποδεικνύουν την παρουσία ανάλογων δεσμευτικών θέσεων στην επιφάνεια του ώριμου ηπατοκυττάρου.(8,13) Κατά τη διάρκεια της αμνιοπαρακέντησης του 2ου τριμήνου οι δεσμευτικές αυτές θέσεις στο ηπατοκύτταρο δεν φαίνεται να υπάρχουν ή μπορεί να μην είναι αρκετά ώριμες. Επιπρόσθετα, η συγκέντρωση του pHSA στον ορό του εμβρυικού αίματος είναι χαμηλή, λόγω της αυξημένης παραγωγής της α-φετοπρωτεΐνης που υποκαθιστά κάποιες από τις υπόλοιπες κυκλοφορούσες αλβουμίνες, και λόγω του ότι οι ήδη υπάρχουσες αλβουμίνες δεν είναι ικανές να σχηματίσουν το απαιτούμενο πολυμερές. Υπό αυτές τις συνθήκες ο ηπατοτροπισμός και η λοιμογόνος ικανότητα του ιού της ηπατίτιδας Β εμφανίζεται ελατωμένος για το έμβρυο.(14)
Άλλο σημαντικό στοιχείο είναι το γεγονός πως η ανίχνευση του HBsAg σε αμνιακό υγρό που ελήφθη από έμβρυα κατά τη διάρκεια αμνιοπαρακέντησης 3ου τριμήνου (για ανίχνευση πνευμονικής ωριμότητας), δεν συνοδεύτηκε από την ταυτόχρονη ανίχνευση του HBV DNA και την επαλήθευση της λοίμωξης από ηπατίτιδα Β στη νεογνική ηλικία. Από αυτή την παρατήρηση προκύπτει ότι το αντιγόνο επιφανείας του ιού της ηπατίτιδας Β μπορεί να διαπεράσει τον εμβρυοπλακουντιακό φραγμό, κάτι που δεν είναι σε θέση να κάνει το βίριον του ιού. Ως πιθανός τρόπος προσπέλασης του πλακούντα από το HBsAg προτείνεται αυτός των άλλων πρωτεϊνών, όπως η α-φετοπρωτεΐνη του εμβρύου. Επειδή το αντιγόνο επιφανείας της ηπατίτιδας Β ανευρίσκεται σε υψηλότερα επίπεδα στο αμνιακό υγρό στο τέλος της κυήσεως σε σχέση με το 2ο τρίμηνο, συμπεραίνουμε ότι η είσοδος της πρωτεΐνης αυτής στο αμνιακό υγρό αυξάνεται, καθώς η εγκυμοσύνη προχωρά σε ηλικία.(15)

ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ ΙΟΥ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΛΗΨΗ ΧΟΡΙΑΚΩΝ ΛΑΧΝΩΝ
Για την απάντηση στο ερώτημα αυτό έγινε έρευνα μέσω του διαδικτύου στο Medline για την αναζήτηση άρθρων στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικών με το θέμα της ενδομήτριας μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β κατά τη διάρκεια αμνιοπαρακέντησης ή λήψης χοριακής λάχνης από μητέρα HBsAg θετική. Ως λέξεις κλειδιά χρησιμοποιήθηκαν οι όροι: amniocentesis, hepatitis B, vertical transmission, pregnancy outcome, intrauterine infection. Τα σημαντικότερα από τα άρθρα που ανασύρθηκαν περιγράφονται στον πίνακα 1 και αναφέρουν τα εξής:
Οι Towers και συν. μελέτησαν προοπτικά ένα δείγμα 121 εγκύων γυναικών HBsAg θετικών, εκ των οποίων οι 47 υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση. Από τις 72 γυναίκες που δεν υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση, το 18% των νεογνών ήταν HBsAg θετικά, ενώ το 4% ήταν HBV DNA θετικά, δύο εκ των οποίων είχαν μητέρες HbeAg θετικές. Από τις 47 γυναίκες που υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση, το 32% των δειγμάτων αμνιακού ήταν HBsAg θετικό, ενώ όλα τα δείγματα ήταν αρνητικά για HBV DNA, και το 27% των νεογνών ήταν HBsAg θετικά, ενώ όλα τα νεογνά ήταν αρνητικά για HBV DNA. Οι ερευνητές αυτοί κατέληξαν στο ότι δεν υπήρξε ενδομήτριος μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Β στο δείγμα των γυναικών που υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση. Τα ευρήματά τους συνηγορούν με αυτά της υπόλοιπης βιβλιογραφίας ότι η μετάδοση του HBV κατά την αμνιοπαρακέντηση είναι χαμηλή. Οι ίδιοι ερευνητές προτείνουν ως προληπτικά μέτρα για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου μετάδοσης του ιού τη χρήση βελόνας διαμέτρου 22 gauge, τη συνεχή υπερηχογραφική καθοδήγηση κατά την αμνιοπαρακέντηση και την αποφυγή της διαπλακούντιας προσπέλασης, εάν αυτή είναι εφικτή.(15)
Οι Ko και συν. μελέτησαν προοπτικά ένα δείγμα 67 εγκύων γυναικών HBsAg θετικών, που υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση 2ου τριμήνου. Έγινε σύγκριση των 35 από τα νεογνά αυτά (ανεύρεση HBsAg θετικό 2,9%), με 65 νεογνά από μητέρες HBsAg θετικές που δεν υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση (ανεύρεση HBsAg θετικό 3,1%, διαφορά μη στατιστικά σημαντική). Στα υπόλοιπα 32 βρέφη έγινε σύγκριση με 3454 βρέφη που γεννήθηκαν από μητέρες HBsAg θετικές (ανεύρεση HBsAg θετικού 10% στα πρώτα και 11% στα δεύτερα, ποσοστό επίσης μη στατιστικά σημαντικό). Η παρουσία του HbeAg στον ορό της μητέρας είχε ως αποτέλεσμα την ανεύρεση HBsAg θετικών στο 30% των νεογνών από μητέρες που υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση και στο 14% των νεογνών από μητέρες που δεν υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση (διαφορά μη στατιστικά σημαντική). Η εργασία των Ko και συν. έδειξε ότι η αμνιοπαρακέντηση 2ου τριμήνου δεν αυξάνει τον κίνδυνο της ενδομήτριας μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β. Για τον λόγο αυτό η χρόνια ηπατίτιδα Β (μητέρα HBsAg θετική) δεν αποτελεί αντένδειξη για τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης.(8)
Οι Alexander και συν. μελέτησαν προοπτικά 18 έγκυες γυναίκες HBsAg θετικές που υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση 2ου τριμήνου. Μία από αυτές ήταν HΒeAg θετική. Κανένα από τα νεογνά δεν ήταν θετικό για HBsAg κατά τη γέννηση. Οι ερευνητές συμπεραίνουν ότι ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β στο έμβρυο κατά την αμνιοπαρακέντηση είναι μικρός.(16)
Οι Grosheide και συν. μελέτησαν αναδρομικά 15 περιπτώσεις εγκύων γυναικών HBsAg θετικών που υποβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση (14/15) και λήψη χοριακής λάχνης (1/15). Μόνο δύο από τις γυναίκες αυτές ήταν HΒeAg θετικές. Κανένα από τα νεογνά δεν ήταν θετικό για HBsAg κατά τη γέννηση. Οι ερευνητές συμπεραίνουν ότι η αμνιοπαρακέντηση στις HBsAg θετικές έγκυες τις θέτει σε μικρό κίνδυνο ενδομήτριας μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β, αλλά το δείγμα τους είναι μικρό για την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με τον κίνδυνο μετάδοσης στις HbeAg θετικές έγκυες γυναίκες.(10)
Τέλος, άξιο αναφοράς είναι και το άρθρο των van Os και συν., στο οποίο περιγράφεται η κλινική πορεία 24 γυναικών που συνέλαβαν έπειτα από εξωσωματική γονιμοποίηση με γαμέτες μολυσμένους από ηπατίτιδα Β, λόγω μολυσμένου με ηπατίτιδα Β καλλιεργητικού υλικού. Συνολικά έγινε εξωσωματική γονιμοποίηση σε 86 γυναίκες, σύλληψη επιτεύχθηκε στις 24 από αυτές, υπήρξαν 5 αποβολές, και οι 19 εναπομείνασες γέννησαν 24 νεογνά (5 πολύδυμες). Δεν υπήρξε ένδειξη βλαπτικής επίδρασης από τον ιό της ηπατίτιδας Β σε κανένα από τα νεογνά και όλα ήταν HBsAg αρνητικά.(17)
Σε όλες τις προαναφερθείσες μελέτες αναφέρεται ότι τα νεογνά αντιμετωπίσθηκαν με ανοσοσφαιρίνη κατά της ηπατίτιδας Β εντός του πρώτου 24ώρου από τη γέννηση και ακολούθως σε εμβολιασμό κατά της ηπατίτιδας Β.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΕ ΑΛΛΕΣ ΧΩΡΕΣ
Στον Καναδά η εταιρεία Μαιευτήρων-Γυναικολόγων έχει εκδώσει πρόσφατα οδηγίες για τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης σε γυναίκες φορείς ηπατίτιδας Β, C και HIV. Οι συστάσεις της Καναδικής εταιρείας συνοψίζονται στα εξής:
1. Ο κίνδυνος κάθετης μετάδοσης της ηπατίτιδας Β κατά τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης είναι μικρός. Παρ' όλα αυτά είναι σημαντικό να είναι γνωστό εάν η μητέρα είναι θετική στο αντιγόνο e του ιού, οπότε θα πρέπει και να ενημερώνεται ότι το έμβρυο διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο μόλυνσης.
2. Η αμνιοπαρακέντηση σε γυναίκες φορείς της ηπατίτδας C δεν φαίνεται πως αυξάνει την πιθανότητα κάθετης μετάδοσης του ιού, αν και οι μελέτες σχετικά με το θέμα είναι ελάχιστες.
3. Σε HIV θετικές γυναίκες πριν την αμνιοπαρακέντηση θα πρέπει να εξαντληθούν όλα τα μη επεμβατικά μέσα προγεννητικής διάγνωσης.
4. Στις γυναίκες που έχουν μολυνθεί από τον ιό HBV, HCV ή HIV η χρήση μη επεμβατικών τεχνικών προγεννητικού ελέγχου, όπως η αυχενική διαφάνεια, ο προσδιορισμός των βιοχημικών δεικτών και το υπερηχογράφημα 2ου τριμήνου, βοηθούν στην ελάττωση του σχετιζόμενου με την ηλικία κινδύνου χαμηλότερα από το όριο που επιβάλλει τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης.
5. Στις γυναίκες που έχουν μολυνθεί από τον ιό HBV, HCV ή HIV και είναι επιβεβλημένη η διενέργεια αμνιοπαρακέντησης, θα πρέπει κατά τη διενέργεια της επέμβασης να αποφεύγεται η δίοδος δια του πλακούντα.(18)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Ο ιός της ηπατίτιδας Β είναι ένας ιδιαίτερα λοιμογόνος ιός. Η κάθετη μετάδοσή του από τη μητέρα φορέα στο έμβρυο συμβαίνει κυρίως περιγεννητικά. Η πιθανότητα μετάδοσης εξαρτάται από την παρουσία του αντιγόνου e του ιού και του HBV DNA. Στις γυναίκες που δεν φέρουν το HΒeAg ή το HBV DNA έχει διαφανεί ότι η αμνιοπαρακέντηση δεν μπορεί να ενοχοποιηθεί για τη μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο έμβρυο. Δεν υπάρχει ικανοποιητικός αριθμός εργασιών που να τεκμηριώνει την ασφάλεια της λήψης χοριακής λάχνης ως προς τη μετάδοση του HBV, αν και γίνεται αντιληπτό από την παθοφυσιολογία της νόσου ότι πρακτικά είναι σπανιότατη η μετάδοση του ιού στο 1ο τρίμηνο.
Σε ό,τι αφορά στον εργαστηριακό έλεγχο της μητέρας-φορέα HBsAg, σίγουρα θα βοηθούσε ο προσδιορισμός του HBV DNA και της παρουσίας ή μη του HΒeAg πριν από την αμνιοπαρακέντηση. Εάν η γυναίκα είναι θετική σε κάποια από τις δύο αυτές παραμέτρους, ο μαιευτήρας θα πρέπει να ενημερώσει την έγκυο για τους αυξημένους κινδύνους μετάδοσης HBV στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Προληπτικά μέτρα για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου μετάδοσης του ιού αποτελούν η χρήση βελόνας διαμέτρου 22 gauge, η συνεχής υπερηχογραφική παρακολούθηση της πορείας της βελόνας κατά την αμνιοπαρακέντηση και η αποφυγή της διαπλακούντιας προσπέλασης, εάν είναι εφικτό.

Summary
Mikos T, Assimakopoulos E.
The risk of HBV vertical transmission during amnioparacentesis.
Hellen Obstet Gynecol 16(3):205-205, 2003

The aim of this paper is to review the risk of vertical transmission of hepatitis B virus during amniocentesis. HBV vertical transmission occurs mainly in the perinatal period. The risk of vertical transmission depends highly on the presence of hepatitis e antigen and HBV DNA. The risk of vertical transmission of HBV during amniocentesis is generally low. In pregnant e-negative or HBV DNA negative HBV carriers, controlled trials have demonstrated that vertical transmission did not occur during amniocentesis. However, knowledge of the maternal hepatitis B e antigen status is valuable in counselling of risks associated with amniocentesis. For those women infected with hepatitis B who must undergo amniocentesis, every effort should be made to use a 22 gauge needle, to perform the procedure under continuous ultrasound guidance and to avoid inserting the needle through the placenta.

Key words: Amniocentesis, Hepatitis B, HbeAg, HBV DNA, Vertical transmission, Perinatal infections.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Alter MJ. Epidemiology of Hepatitis B in Europe and worldwide, EASL International Consensus on Hepatitis B, 2002.
2. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Eng J Med 1997; 337(24):1733-1745.
3. Οικονόμου Α, Παναγόπουλος Π, Σπυροπούλου Π, Κανελλόπουλος Ν, Κεραμιδάς Ν, Δαδιώτης Λ. Ο επιπολασμός των ηπατίτιδων Β και C στις επίτοκες στο Τζάνειο Μαιευτήριο: Αναδρομική μελέτη των ετών 1995-2001. Ελληνικό Περιοδικό Γυναικολογίας & Μαιευτικής, 2003; 2(1):73-78.
4. Ασημακόπουλος E. Ομιλία στο 6ο Σεμινάριο Υπερήχων στη Μαιευτική και Γυναικολογία. Θεσσαλονίκη, 21-22/09/2002.
5. Chen HS, Kem MC, Hornbuckle WE. The precore gene of the woodchuck hepatitis virus genome is not essential for viral replication in the natural host. J Virol 1992; 66:5683-5684.
6. Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. Management of hepatitis B: 2000 - summary of a workshop. Gastroenterology 2001; 120(7):1828-1853.
7. Wong VC, Lee AK, Ip HM. Transmission of hepatitis B antigens from symptom free carrier mothers to the fetus and the infant. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87(11):958-965.
8. Ko TM, et al. Amniocentesis in mothers who are hepatitis B virus carriers does not expose the infant to an increased risk of hepatitis B virus infection. Arch Gynecol Obstet 1994; 255(1):25-30.
9. Lee SD, Lo KJ, Tsai YT, Wu JC, Wu TC, Yang ZL, et al. Role of caesarean section in prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus. Lancet 1988; 2:833-834.
10. Grosheide PM, Quartero HWP, Schalm SW, Heijtink RA, Christiaens GCML. Early invasive prenatal diagnosis in HBsAg-positive women. Prenatal Diagnosis 1994; 14:553-558.
11. Gerety RJ, Schweizer IL. Viral hepatitis type B during pregnancy, the neonatal period, and infancy. J Pediatr 1977; 90:368-374.
12. London WT, O'Connell AP. Transplacental transmission of hepatitis B virus. Lancet 1986; I:1037-1039.
13. Neurath AR, Kent SBH, Strick N, Parker K. Identification and chemical synthesis of a host cell receptor binding site on hepatitis B virus. Cell 1986; 46:429-436.
14. Okamoto H, Usuda S, Imai M, et al. Antibody to the receptor for polymerised human serum albumin in acute and persistent infection with hepatitis B virus. Hepatology 1986; 6:354-359.
15. Towers CV, Asrat T, Rumney P. The presence of hepatitis B surface antigen and deoxyribonucleic acid in amniotic fluid and cord blood. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(7):1514-1518.
16. Alexander JM, Ramus R, Jackson G, Sercely B, Wendel GD Jr. Risk of hepatitis B transmission after amniocentesis in chronic hepatitis B carriers. Infect Dis Obstet Gynecol 1999; 7(6):283-286.
17. van Os HC, Drogendijk AC, Fetter W, Heijtink RA, Zeilmaker GH. The influence of contamination of culture medium with hepatitis B virus on the outcome of in vitro fertilization pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:152-159.
18. Davies G, Wilson RD, Desilets V, et al. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Amniocentesis, and women with hepatitis B, hepatitis C, or human immunodeficiency virus. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25(2):145-8, 149-152.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα