Χειρουργική
αντιμετώπιση γυναικολογικών
παθήσεων στην εφηβεία: Σειρά ασθενών
κατά την περίοδο 1992-2002
Δ. Κελλαρτζής1
Δ. Βαβίλης1
Κ. Δραγούμης1
Μ. Ζαφράκας1
Χ. Δαδαμόγιας1
Κ. Πατσιαούρα2
Ι. Μπόντης1
1Α' Μαιευτική Γυναικολογική
Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Ιπποκράτειο Γ.Ν.Ν. Θεσσαλονίκης
2Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Ιπποκρατείου Γ.Ν.Ν. Θεσσαλονίκης
Διεύθυνση αλληλογραφίας: Δ. Κελλαρτζής Α' Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ.
Ιπποκράτειο Γ.Π.Ν.Θ. Κωνσταντινουπόλεως 49 54642 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310-892114
και 892111
Περίληψη
Στην παρούσα εργασία μελετήθηκαν αναδρομικά τα στοιχεία ασθενών νεαρής ηλικίας
που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά στην Α' Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική του
Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης κατά την περίοδο 1992-2002. Συνολικά
διενεργήθηκαν 56 χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς ηλικίας 11 έως και 18 ετών.
Από το σύνολο των 56 χειρουργικών περιπτώσεων οι 23 αφορούσαν νεοπλασματικούς
όγκους των ωοθηκών (20 καλοήθεις και 3 κακοήθεις), 12 μη νεοπλασματικές κύστεις
ωοθηκών, 18 συγγενείς ανωμαλίες των γεννητικών οργάνων και 3 περιπτώσεις με
άλλες παθήσεις. Οι χειρουργικές γυναικολογικές παθήσεις κατά την εφηβεία δεν
είναι συχνές, αλλά παρουσιάζουν ενδιαφέρον λόγω των ιδιατέρων προβλημάτων της
ηλικίας αυτής.
Όροι ευρετηρίου: Εφηβεία, γυναικολογικές παθήσεις, χειρουργική αντιμετώπιση.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η χειρουργική αντιμετώπιση των γυναικολογικών παθήσεων στην εφηβεία παρουσιάζει
διαφορές έναντι αυτής των ενηλίκων. O τρόπος αντιμετώπισης επηρεάζεται από το
μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης και από την ανάγκη διατήρησης της αναπαραγωγικής
ικανότητας. Δεν θα πρέπει να παραγνωρίζεται και η ευαίσθητη ψυχολογία των εφήβων.
Η ανεύρεση μιας μάζας εντός της πυέλου είναι μία δυσάρεστη εμπειρία σε κάθε
ηλικία, αλλά στην εφηβεία θεωρείται τραυματική τόσο για την ίδια την ασθενή
όσο και για την οικογένειά της.
Από τα στοιχεία της διεθνούς βιβλιογραφίας, που αφορούν μεγάλες σειρές ασθενών
εφηβικής ηλικίας, φαίνεται ότι οι ωοθηκικοί όγκοι αποτελούν τους συχνότερους
όγκους του γεννητικού συστήματος σε αυτή την ηλικία. Από αυτούς, το 65% είναι
καλοήθεις, ενώ το 35% παρουσιάζουν στοιχεία κακοήθειας.(1,2) Οι όγκοι του σώματος
της μήτρας είναι πολύ σπάνιοι στην εφηβεία.(3) Συνήθως είναι κακοήθεις και εκδηλώνονται
με πρωταρχικό σύμπτωμα την κολπική αιμόρροια.(4) Οι όγκοι του αιδοίου παρουσιάζουν
επίσης μικρή συχνότητα εμφάνισης,(5) ίσως γιατί δεν έχουν επιδράσει ακόμη οι
παράγοντες του περιβάλλοντος που συνδέονται αιτιολογικά με την εμφάνισή τους.
Επίσης, και οι όγκοι του κόλπου(7) και του τραχήλου(8) είναι σπανιότατοι στην
εφηβεία.
Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιαστεί η εμπειρία της κλινικής μας
στην αντιμετώπιση χειρουργικών γυναικολογικών παθήσεων στην εφηβική ηλικία.
ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ
Μελετήθηκαν αναδρομικά νεαρές ασθενείς ηλικίας 11-18 ετών με γυναικολογικές
παθήσεις, που αντιμετωπίστηκαν στην κλινική μας κατά την περίοδο 1992-2002.
Στο χρονικό αυτό διάστημα εξετάστηκαν 967 νεαρές ασθενείς είτε στα εξωτερικά
ιατρεία της Παιδικής και Εφηβικής Γυναικολογίας είτε σε ημέρα γενικής εφημερίας,
και οι 56 από αυτές αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά. Τα συμπτώματα με τα οποία
εμφανίστηκαν ήταν κυρίως άλγος στο υπογάστριο και δευτερευόντως ψηλαφητή μάζα
κοιλίας, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως ή και πρωτοπαθής αμηνόρροια. Η διαγνωστική
προσέγγιση των παθήσεων βασίστηκε αρχικά στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση.
Οι παρακλινικές εξετάσεις περιλάμβαναν αιματολογικό, βιοχημικό και ορμονολογικό
έλεγχο, καθώς και έλεγχο των νεοπλασματικών δεικτών ανάλογα με την περίπτωση.
Απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν για τη διαφορική διάγνωση ήταν το
υπερηχογράφημα και σε ορισμένες περιπτώσεις η αξονική τομογραφία. Η επιλογή
των ασθενών έγινε με μοναδικό κριτήριο την ηλικία, με ανώτερο όριο τα 18 έτη.
Η παθολογοανατομική εξέταση των παρασκευασμάτων έγινε στο Εργαστήριο Παθολογικής
Ανατομικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Τα αποτελέσματα των ιστολογικών
εξετάσεων αξιολογήθηκαν σε σχέση με την αρχική διάγνωση και τις παρακλινικές
εξετάσεις.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Από τις 56 χειρουργικές επεμβάσεις που διενεργήθηκαν κατά την περίοδο 1992-2002
σε ασθενείς 11-18 ετών, ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν τα 15,7 έτη. Από
τις ασθενείς αυτές οι 14 αντιμετωπίστηκαν λαπαροσκοπικά, οι 34 με λαπαροτομία
και οι 8 με διακολπικές επεμβάσεις. Οκτώ αντιμετωπίστηκαν ως επείγοντα περιστατικά
και 48 ως προγραμματισμένα μετά από αρχική διάγνωση στα εξωτερικά ιατρεία της
κλινικής. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας στην κλινική μας ήταν 5,4 ημέρες. Η νοσηρότητα
περιλάμβανε κυρίως το μετεγχειρητικό άλγος στις ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν
με λαπαροτομία. Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται αναλυτικά οι 56 περιπτώσεις ανάλογα
με τη διάγνωση.
Διαπιστώθηκαν 23 νεοπλάσματα των ωοθηκών και 12 μη νεοπλασματικές κύστεις των
ωοθηκών. Από το σύνολο αυτών των 35 περιπτώσεων σε 5 έγινε εξαρτηματεκτομή,
σε 2 ραγείσες κύστεις ωχρού σωματίου πραγματοποιήθηκε αιμόσταση λαπαροσκοπικώς,
ενώ στις υπόλοιπες 28 περιπτώσεις έγινε αφαίρεση όγκου ή κυστικού μορφώματος
(σε 22 με λαπαροτομία και σε 6 λαπαροσκοπικά). Από τα 23 νεοπλάσματα των ωοθηκών
τα 11 ήταν όγκοι από αρχέγονα γεννητικά κύτταρα (9 ασθενείς με ώριμο κυστικό
τεράτωμα και 2 ασθενείς με δυσγερμίνωμα). Διαπιστώθηκαν 11 επιθηλιακοί όγκοι
των ωοθηκών, εκ των οποίων τα 8 ήταν ορώδη και τα 3 βλεννώδη κυσταδενώματα.
Τέλος, σε μία ασθενή διαγνώστηκε ένα μη ειδικό κακόηθες νεόπλασμα στρώματος-γεννητικής
ταινίας. Μη νεοπλασματικές κύστεις των ωοθηκών διαπιστώθηκαν σε 12 περιπτώσεις,
10 ωοθυλακικές κύστεις και 2 ραγείσες κύστεις ωχρού σωματίου.
Συγγενείς ανωμαλίες των γεννητικών οργάνων αναγνωρίστηκαν σε 18 ασθενείς. Στις
9 από αυτές πραγματοποιήθηκε διαγνωστική λαπαροσκόπηση, σε 2 λαπαροτομία, ενώ
8 περιπτώσεις αντιμετωπίστηκαν διακολπικά. Στις 7 από τις 18 περιπτώσεις διαγνώστηκε
τυφλό κέρας μήτρας, σε 3 ασθενείς απλασία μήτρας και κόλπου, σε 5 διάφραγμα
κόλπου και σε 3 ασθενείς ταινιοειδείς γονάδες. Σε δύο περιπτώσεις το τυφλό κέρας
της μήτρας είχε αποστηματοποιηθεί, και διεξήχθη παροχέτευση του αποστήματος.
Στις 3 ασθενείς με την απλασία μήτρας και κόλπου έγινε κολποπλαστική, ενώ στις
5 περιπτώσεις του κολπικού διαφράγματος αυτό αφαιρέθηκε. Σε όλες τις περιπτώσεις
των ταινιοειδών γονάδων λήφθηκαν βιοψίες λαπαροσκοπικά.
Επίσης, σε έφηβες ασθενείς διαγνώστηκαν κατά την περίοδο μελέτης μία περίπτωση
έκτοπης κύησης που αντιμετωπίστηκε με αφαίρεση της έκτοπης κύησης και σαλπιγγοπλαστική,
μία περίπτωση πυελικού αποστήματος το οποίο παροχετεύτηκε και μία περίπτωση
ινοαδενώματος μαστού το οποίο και αφαιρέθηκε.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Οι συχνότερες γυναικολογικές παθήσεις της εφηβείας που χρήζουν χειρουργικής
αντιμετώπισης είναι κυρίως τα νεοπλάσματα των ωοθηκών.(9) Η συχνότητα αυτών
στη μελέτη μας ανέρχεται σε ποσοστό 41% (13% κακοήθη και 87% καλοήθη) επί του
συνόλου των παθήσεων της εφηβείας που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Το
70% των κακοηθών νεοπλασμάτων της ωοθήκης είναι όγκοι από γεννητικά κύτταρα.(9)
Το κύριο σύμπτωμα με το οποίο εμφανίζονται οι νεαρές ασθενείς με νεοπλάσματα
των ωοθηκών είναι το ήπιο, χρόνιο άλγος του υπογαστρίου.(10-12) Σπανιότερα η
ασθενής προσέρχεται με οξεία κοιλία μετά από συστροφή και νέκρωση μιας κύστης
της ωοθήκης.(11-13) Η ψηλάφηση μιας μάζας στη μικρή πύελο από την ίδια την ασθενή
ή τη μητέρα της είναι σπάνια. Αυτό είναι δυνατό να συμβεί μόνο όταν το κυστικό
μόρφωμα έχει λάβει μεγάλες διαστάσεις και προβάλλει έξω από τη μικρή πύελο.
Από τους όγκους των ωοθηκών η πλειονότητα έχει καλοήθη χαρακτηριστικά, συνήθως
με αποκλειστικά κυστική εμφάνιση, χωρίς συμπαγή στοιχεία. Όγκοι των ωοθηκών
με συμπαγή στοιχεία εμφανίζονται σε μικρή συχνότητα και έχουν κακή πρόγνωση.(11,12,14)
Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει τους νεοπλασματικούς δείκτες, το υπερηχογράφημα
και την αξονική τομογραφία.(11,12,15) Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από αυτές
τις απεικονιστικές μεθόδους είναι πολύ χρήσιμες. Ωστόσο, η διενέργεια διεγχειρητικής
ταχείας βιοψίας είναι πάντα αναγκαία, προκειμένου να αποφασιστεί η έκταση της
χειρουργικής επέμβασης, δηλαδή το κατά πόσο αυτή θα είναι συντηρητική ή ριζική.
Κύριο μέλημα του χειρουργού θα πρέπει να είναι η διατήρηση της γονιμότητας,
γι' αυτό προτιμώνται οι συντηρητικές επεμβάσεις, ακόμη και σε υπόνοια επέκτασης
του νεοπλάσματος στην άλλη ωοθήκη ή στη μήτρα.(11,12)
Στην παρούσα μελέτη οι μη νεοπλασματικές κύστεις των ωοθηκών αποτελούσαν το
21% του συνόλου των χειρουργικών παθήσεων στην εφηβεία. Σε συμφωνία με τα δεδομένα
της διεθνούς βιβλιογραφίας,(16) οι ωοθυλακικές κύστεις αποτελούν τη συχνότερη
ιστολογική διάγνωση και στη δική μας σειρά ασθενών αποτελούσαν το 84% των μη
νεοπλασματικών κύστεων των ωοθηκών. Το κύριο σύμπτωμα εμφάνισης των λειτουργικών
κύστεων είναι το οξύ άλγος του υπογαστρίου, ως αποτέλεσμα ρήξης ή συστροφής
της κύστης. Η ενδεδειγμένη επέμβαση είναι η λαπαροσκόπηση και η αφαίρεση της
κύστης. Η αναπαραγωγική ικανότητα και η ανατομία της περιοχής μπορούν να παραμείνουν
ακέραιες.(17)
Οι χειρουργικές παθήσεις που οφείλονται σε συγγενείς ανωμαλίες του γεννητικού
συστήματος διαγιγνώσκονται σχεδόν αποκλειστικά στη νεαρή ηλικία. Η διάγνωση
της πάθησης γίνεται συνήθως στα πλαίσια διερεύνησης της πρωτοπαθούς αμηνόρροιας.
Μπορεί, επίσης, να συνυπάρχει κρυπτομηνόρροια με κυκλικό άλγος.(18,19) Οι απεικονιστικές
μέθοδοι δεν παρέχουν πάντα επαρκείς πληροφορίες και μπορούν να είναι παραπλανητικές,
δίνοντας συχνά την εικόνα κυστικού μορφώματος με διαφράγματα. Η απλασία της
μήτρας ή και των ωοθηκών στα πλαίσια των συγγενών συνδρόμων διαγιγνώσκεται συνήθως
κατά τη διερεύνηση της πρωτοπαθούς αμηνόρροιας με απουσία δευτερευόντων χαρακτηριστικών
του φύλου.(20) Επιπλέον, θα πρέπει να διενεργείται παράλληλα και έλεγχος του
ουροποιητικού συστήματος, λόγω της κοινής εμβρυολογικής προέλευσης με το γεννητικό
σύστημα και της συχνής συνύπαρξης συγγενών ανωμαλιών και στα δύο συστήματα.
Στην εφηβεία, σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει σε μεγαλύτερες ηλικίες, δεν εμφανίζονται
τόσο συχνά πυελικές φλεγμονές. Αυτό οφείλεται στον περιορισμένο αριθμό σεξουαλικών
επαφών και συντρόφων σε αυτή την ηλικία.
Ως προς τον τρόπο προσπέλασης και δεδομένης της νεαρής ηλικίας και της προσπάθειας
διατήρησης της αναπαραγωγικής ικανότητας, η λαπαροσκόπηση είναι η πλέον ενδεδειγμένη
μέθοδος, εφόσον φυσικά δεν υπάρχει αντένδειξη.
Τέλος, στη μελέτη μας σε πολύ μικρή συχνότητα (μικρότερη του 1.5%) εμφανίζονται
παθήσεις που σχετίζονται με το μαστό.(21) Συνήθως πρόκειται για ινοκυστική μαστοπάθεια
με συμπτώματα που εμφανίζονται περιοδικά με την έμμηνο ρύση και έλκουν την προσοχή
των νεαρών ασθενών λόγω κυρίως του άλγους που τα συνοδεύει. Ο καρκίνος του μαστού
είναι εξαιρετικά σπάνιος σε αυτή την ηλικιακή ομάδα.
Συμπερασματικά, στην ηλικιακή ομάδα των 11-18 ετών παρουσιάζονται γυναικολογικές
παθήσεις που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης, οι οποίες διαφέρουν ως προς
τη συχνότητα εμφάνισης και τον τρόπο αντιμετώπισης σε σύγκριση με τις μεγαλύτερες
ηλικίες.
Summary
Kellartzis D, Vavilis
D, Dadamogias H, Zafrakas M, Patsiaoura K, Bontis J.
Operative treatment of gynaecological disorders in adolescence: Case series
between 1992 and 2002.
Hellen Obstet Gynecol 16(3):243-246, 2003
In the present study, data from young patients treated operatively in the 1st Department of Obstetrics and Gynaecology of the Aristotle University of Thessaloniki between 1992 and 2002 were examined retrospectively. A total of 56 patients, 11-18 years old, were treated operatively. In 23 of these cases, an ovarian neoplasm was diagnosed (20 benign and 3 malignant), in 12 cases non-neoplastic ovarian cysts, in 18 cases congenital anomalies of the genital tract, and in 3 cases other disorders. Gynaecological disorders in adolescence needing operative treatment are rare, but they are very interesting, due to problems unique in this age.
Key words: Adolescence, gynaecological disorders, operative treatment.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Berberly RS, Stewart J, Holmes K. Malignant ovarian tumors in children and
alolescence. Cancer 1987; 59:1214-1217.
2. DiSaia PJ, Creasman W. The adnexal mass and early ovarian cancer. In DiSaia,
Creasman (eds) Clinical Gynecologic Oncology, 6th edition, Mosby, St Louis,
London, Philadelphia, Sydney, Toronto, 2002:259-288.
3. Huffman JW. Tumors of the uterus, uterine tubes and broad ligaments. In:
Hoffman JW, Dewhurst CJ, Carparo VJ. (eds.) The Gynecology of childhood and
adolescence. WB Saunders 1981:260-276.
4. Koh KS, Blajer S, Vadas G. Adenocarcinoma of the endometrium in teenagers.
CMAJ 1975; 112:980-981.
5. Dewhurst CJ. Tumors of the genital track in childhood and adolescence. Clin
Obstet Gynecology 1977; 20:595-606.
6. Mc Henry CR, Reynolds M, Raffenspanger JG. Vagina neoplasms in infancy. Pediatric
Surg 1988; 23:842-845.
7. Vawter GF. Carcinoma of the vagina in infancy. Cancer 1965; 18:1479-1484.
8. Horwitz RI, Viscoli CM, Merino M, et al. Clear cell carcinoma of the vagina
and the cervix. J Clin Epidemiology 1988; 41:593-597.
9. Breen JL, Mayson WS. Ovarian tumors in children and adolescence Clin Obstet
Gynecol 1977; 20:607-625.
10. Αcosta A, Kaplan AL, Kauffman RH. Gynecologic cancer in children. Am J Obstet
Gynecol 1972; 20:607-625.
11. Μανταλενάκης ΣΙ. Σύνοψη Μαιευτικής και Γυναικολογίας. Λίτσας, 1996.
12. Μπόντης Ι. Bασικές γνώσεις Μαιευτικής και Γυναικολογίας. University Studio
Press, Θεσσαλονίκη 2002.
13. Hallatt JG, Steele CH, Snyder M. Ruptured corpus luteum with heamoperitoneum:
a study of 173 surgical cases Am J Obstet Gynecol 1984:146-149.
14. Griffiths CT, Parker L. Cancer of the ovary. Gynecologic Oncology 1986:364.
15. Barloon TJ, Brown BP, et al. Ovarian and paratubal cysts preoperative diagnosis
using transabdominal and transvaginal sonography. J Clin Ultrasound 1996; 24:117-122.
16. Ηorowitz IR, De La Cuesta RS, Majmudar B. Benign and malignant tumors of
the ovary. In: Pediatric and Adolescent Gynecology. Koehler Carpenter SE and
Rock JA (eds.) 2000.
17. Williams EA. Uterovaginal agenesis. Ann R Coll Surg Engl 1976; 58:266-277.
18. Ηassan E, Creatsas G, Deligeoroglou E, et al. Ovarian tumors during childhood
and adolescence. A clinicopathological study. Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20:124-126.
19. Rock JA. Anomalous development of the vagina. Semin Reprod Endocrinol 1989;
4:1-28.
20. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer Statistics, 1996. CA Cancer
J Clin 1996; 46:5-27.
21. Brian DD, Melton LJ, Goellner JR, Williams RL, O Fallon WM. Breast cancer
incidence prevalence, mortality and survivorship in Rochester, Minnesota. Mayo
Clin Proc 1980; 55:355-359.
