Συγκριτική μελέτη
επισκληρίδιας
αναισθησίας με Levobupivacaine και
Ropivacaine στον ανώδυνο τοκετό
(με ειδική αναφορά στην αίσθηση του πόνου)
Χ. Χαλκιάς[1]
Β. Καραγιάννης[2]
Δ. Ρούσσος[2]
Μ. Μαμόπουλος[2]
Σ. Πεπές[2]
Π. Καραστεργίου[1]
Σ. Σπίνου[1]
Τ. Γιασνέτσοβα[1]
[1]Β΄
Αναισθησιολογικό Τμήμα, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη
[2]Γ΄ Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ, Θεσσαλονίκη
Αλληλογραφία:
Β. Καραγιάννης
Αλεξάνδρου Σβώλου 40
T.K.: 54621, Θεσσαλονίκη
τηλ: 2310-265478
FΑX: 2310-812389
E-mail: bkgiannis@hotmail.com
Κατατέθηκε: 20/4/04
Εγκρίθηκε: 25/7/04
Περίληψη
Η χρησιμοποίηση της Levobupivacaine και της Ropivacaine συνέβαλλε αποτελεσματικά
στην ελάττωση και, ακόμη περισσότερο, στην εξαφάνιση του άλγους κατά τον τοκετό.
Στην παρούσα μελέτη παρουσιάζεται η εμπειρία μας από 31 επίτοκες γυναίκες, ASA
I, που νοσηλεύθηκαν στη Γ' Μαιευτική- Γυναικολογική Κλινική του ΑΠΘ και υποβλήθηκαν
σε επισκληρίδια αναισθησία για ανώδυνο τοκετό.
Για τον σκοπό αυτό χορηγήθηκαν με επισκληρίδιο καθετήρα 27mg Levobupivacaine
σε 14 επίτοκες και 27mg Ropivacaine σε 17 και εκτιμήθηκε η αναλγητική δράση
των δύο φαρμάκων. Τα απoτελέσματα έδειξαν ότι η διάρκεια της αναλγησίας και
η κινητικότητα των κάτω άκρων, που επιτεύχθηκε και στις δύο ομάδες γυναικών,
ήταν παρόμοια μετά την πρώτη έγχυση των φαρμάκων. Η διάρκεια, όμως, της αναλγησίας
με την Ropivacaine ήταν μεγαλύτερη εκείνης της Levobupivacaine (48 λεπτά και
36 λεπτά αντίστοιχα), όταν χορηγήθηκε επαναληπτική δόση, υπήρχε, δηλαδή, στατιστικά
σημαντική διαφορά. Το επίπεδο, όμως, της αναλγησίας με τη Levobupivacaine ήταν
καλύτερο σε σύγκριση με εκείνο της Ropivacaine. Ο χρόνος αποδρομής της αναλγησίας
μετά την ολοκλήρωση του τοκετού ήταν 435 λεπτά για τη Levobupivacaine και 421
λεπτά για τη Ropivacaine.
Όροι ευρετηρίου: Levobupivacaine, Ropivacaine, αναλγησία, τοκετός.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η ασφαλής χορήγηση αναισθητικών φαρμάκων στην επισκληρίδια αναισθησία έχει συμβάλλει
αποτελεσματικά στην επιτυχημένη έκβαση του ανώδυνου τοκετού. Η Levobupivacaine
και η Ropivacaine είναι δύο σύγχρονα αναισθητικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται
στην επισκληρίδια αναισθησία για την καταστολή του πόνου του τοκετού. Προκειμένου
να γίνει σύγκριση της αναλγητικής δράσης των δύο φαρμάκων, τα φάρμακα αυτά χορηγήθηκαν
σε δύο ομάδες επίτοκων γυναικών.
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ
ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Η υδροχλωρική Levobupivacaine σχετίζεται χημικά και φαρμακολογικά με την αμινοαμιδική
οικογένεια των τοπικών αναισθητικών και περιέχει ένα μόνο εναντιομερές της υδροχλωρικής
βουπιβακαΐνης. Η Levobupivacaine είναι το αριστερόστροφο εναντιομερές της βουπιβακαΐνης.(1-3)
Η Levobupivacaine μεταβολίζεται σε μεγάλο βαθμό, χωρίς να ανευρίσκεται κλάσμα
του φάρμακου που δεν μεταβολίσθηκε στα ούρα ή στα κόπρανα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες
περιλαμβάνουν υπόταση, ναυτία, εμέτους, οσφυαλγία, πυρετό, ίλιγγο, κεφαλαλγία
και βραδυκαρδία. Η σειρά των γεγονότων κατά την επισκληρίδια αναισθησία είναι
η απώλεια της αίσθησης του πόνου, της θερμοκρασίας, της αφής, της ιδιοδεκτικότητας
και του μυϊκού τόνου.(4-7)
Η υδροχλωρική Ropivacaine είναι ένα πρόσφατα παραχθέν αμινοαιθυλαμιδικό τοπικό
αναισθητικό, κατάλληλο για περιοχική και επισκληρίδια αναισθησία. Σχεδιάσθηκε
έτσι ώστε να συνδυάζει μακρά διάρκεια δράσης χωρίς καρδιοτοξικότητα. Η καρδιοτοξικότητά
της είναι μεταξύ της ξυλοκαΐνης και της βουπιβακαΐνης, στην ίδια συγκέντρωση.
Η Ropivacaine παρουσιάζει παρατεταμένη διάρκεια δράσης και προκαλεί περισσότερο
αισθητικό και λιγότερο κινητικό αποκλεισμό. Όταν η Ropivacaine χορηγείται επισκληρίδια,
μπορεί να προκαλέσει υπόταση, ναυτία, βραδυκαρδία, παροδική παραισθησία, οσφυαλγία,
επίσχεση ούρων και πυρετό.
ΥΛΙΚΟ
ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ
Στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν γυναίκες ηλικίας 19 έως 38 ετών, σωματικού βάρους
55-102kg, και οι οποίες διένυαν την 36η με 39η εβδομάδα της κύησης. Τριάντα-μία
γυναίκες ASA I επιλέχθηκαν για ανώδυνο τοκετό με επισκληρίδια αναισθησία. Στην
πρώτη ομάδα των 14 γυναικών χορηγήθηκαν 27mg Levobupivacaine από τον επισκληρίδιo
καθετήρα για πρώτη εφάπαξ δόση και στη δεύτερη ομάδα των 17 γυναικών χορηγήθηκαν
27mg Levobupivacaine από τον επισκληρίδιo καθετήρα. Σε όλες τις γυναίκες χορηγήθηκε
ενδοφλεβίως διάλυμα Ringer Lactate 700-1000ml, ενώ υπήρχε συνεχής καταγραφή
της αρτηριακής πιέσεως, του κορεσμού οξυγόνου και του ηλεκτροκαρδιογραφήματος
(πίνακας 1). Η τοποθέτηση του επισκληρίδιου καθετήρα No17 gauge στο 2ο και 3ο
οσφυϊκό μεσοσπονδύλιο διάστημα έγινε με τη μέθοδο της τεχνικής της απώλειας
αντίστασης του αέρα. Μετά τη σωστή τοποθέτηση, χορηγούταν μία δοκιμαστική δόση
2,5ml ξυλοκαΐνης 2% από τον καθετήρα. Όταν η επίτοκος είχε διαστολή του τραχήλου
της μήτρας 4 εκατοστά, τότε χορηγούταν η πρώτη δόση του φαρμάκου επισκληριδίως,
27mg Levobupivacaine διαλυμένη σε 10mlNaCl και 27mg Ropivacaine διαλυμένη σε
10mlNaCl. O αισθητικός αποκλεισμός εκτιμήθηκε σύμφωνα με την τροποποιημένη κλίμακα
κατά Bromage από την πρώτη έγχυση που είναι ο χρόνος 0, και στη συνέχεια στα
5, 15, 30, 60 λεπτά και μετά κάθε 30 λεπτά, έως ότου επανήλθε η πλήρης αισθητικότητα.
Σε όλη τη διάρκεια της εξέλιξης του τοκετού καταγραφόταν η αρτηριακή πίεση και,
στις περιπτώσεις πτώσης της, χορηγήθηκε διάλυμα Ringer Lactate και εφεδρίνη.
Κατά τη διάρκεια του τοκετού υπήρχε η δυνατότητα χορήγησης επαναληπτικών δόσεων
από 27mg αμφοτέρων των φαρμάκων, εφόσον ήταν αναγκαίο, σε διάλυμα 10mlNaCl 0,9%.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τέσσερις από τις 14 γυναίκες της ομάδας της Levobupivacaine,
οι οποίες έλαβαν μία εφάπαξ δόση 27mg επισκληριδίως, εξακολουθούσαν να πονούν
κατά τη διάρκεια των ωδίνων. Στις γυναίκες που έλαβαν μία εφάπαξ δόση Ropivacaine
27mg επισκληριδίως, τρεις από τις 17 πονούσαν και κουνούσαν τα πόδια τους ευχερώς.
Παρατηρήθηκε μικρή διαφορά στον πόνο στις δύο ομάδες των γυναικών. Μετά τη δεύτερη
χορήγηση 27mg των φαρμάκων σε 10ml διαλύματος NaCl επισκληριδίως, ο πόνος κατά
τη διάρκεια των ωδίνων εξαλείφθηκε. Ο χρόνος της πλήρους αποδρομής της αναλγησίας
μετά το πέρας του τοκετού ήταν 435 λεπτά για την Levobupivacaine και 421 λεπτά
για την Ropivacaine (πίνακας 2).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η Levobupivacaine είναι ένα τοπικό αναισθητικό με μικρότερο βαθμό καρδιοτοξικότητας
από τη Ropivacaine. Οι αναισθητικές ικανότητες της Levobupivacaine είναι περίπου
ισοδύναμες με εκείνες της Ropivacaine. Η Levobupivacaine, εντούτοις, υπερτερεί
στη διάρκεια δράσης και προκαλεί περισσότερο αισθητικό και λιγότερο κινητικό
αποκλεισμό. Στις δικές μας περιπτώσεις, μετά τη χορήγηση 27mg Levobupivacaine
και 27mg Ropivacaine, από τον επισκληρίδιο καθετήρα, παρατηρήθηκε ομαλή καταστολή
του πόνου και στις δύο ομάδες. Προβλήματα από το καρδιαγγειακό σύστημα, όπως
υπόταση, αρρυθμίες, ή από το γαστρεντερικό σύστημα, όπως ναυτία και εμέτους,
δεν παρατηρήθηκαν. Τα νεογνά που γεννήθηκαν είχαν όλα Apgar Score 8 και 9. Τα
αποτελέσματα ενισχύουν την άποψη ότι και τα δύο φάρμακα έχουν ικανοποιητική
δράση στον ανώδυνο τοκετό, με τη Levobupivacaine να προκαλεί κινητικό αποκλεισμό
σε μικρότερο βαθμό από τη Ropivacaine.
Μία τυχαία, διπλή τυφλή, συγκριτική μελέτη με τη χρήση της Levobupivacaine 0,5%
πραγματοποιήθηκε σε 69 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή, και έγινε
σύγκριση με τη Bupivacaine που χορηγήθηκε σε επισκληρίδια αναισθησία. Τα αποτελέσματα
έδειξαν την ισοδύναμη δραστικότητα της Levobupivacaine και της Bupivacaine στον
χρόνο έναρξης, στη διάρκεια δράσης και στον χρόνο αποδρομής του αποκλεισμού.
Οι επιδράσεις της Levobupivacaine στο καρδιαγγειακό και στο κεντρικό νευρικό
σύστημα εξετάσθηκαν σε πρόσφατες κλινικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε εθελοντές.
Έτσι, χορηγήθηκε ενδοφλεβίως Levobupivacaine σε 14 υγιή άτομα μέχρις ότου παρατηρήθηκαν
σημαντικά συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα (π.χ. αιμωδίες γλώσσας,
ζάλη, εμβοές ώτων, διπλωπία, μυϊκές συσπάσεις). Ο μέσος όρος της δοσολογίας
στην οποία παρατηρήθηκαν αυτά τα συμπτώματα δεν ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερος
για τη Levobupivacaine (56mg) σε σχέση με την Bupivacaine (48mg).
Ο αριθμός των συγκριτικών μελετών μεταξύ της Levobupivacaine και της Ropivacaine
είναι περιορισμένος, όμως διαπιστώνεται ότι και τα δύο τοπικά αναισθητικά εμφανίζουν
μικρότερο βαθμό καρδιοτοξικότητας από την Bupivacaine. Κατά συνέπεια, η χρησιμοποίηση
των δύο αυτών αναισθητικών φαρμάκων θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματική στη
διεκπεραίωση του ανώδυνου τοκετού.(8,9)
Summary
Halkias H, Karagiannis V, Rousso D, Pepes S, Karastergiou P, Spinou S, Giasnetsova
T, Mamopoulos M.
Comparative study of supradural anaesthesia with Levobupivacaine and Ropivacaine
in the painless labour (with special mention in the sense of pain).
Hellen Obstet Gynecol 16(3): 356-359, 2004
We administered 27mg Levobupivacaine and 27mg Ropivacaine in 10ml NaCl 0,9%
to 14 and 17, respectively, partiturent women, ASA I, in order to study the
effect of these medicines on painless labor with epidural anesthesia. The medicines
were given through an epidural needle for the initial and for the repeated doses.
According to the results after the first infusion of Levobupivacaine, 4 out
of 14 women continued moving their legs and feeling pain, while, as far as Ropivacaine
is concerned, only 3 out of 17 women continued moving their legs and feeling
pain after the first infusion. We didn't notice any significant difference in
the level of pain. In the two groups, after the first infusion, the duration
of the anaesthesia effect was 37 minutes for Levobupivacaine and 31 minutes
for Ropivacaine. In conclusion, we noticed a significant difference in the duration
of the analgesia effect, after the infusion of repeated doses, since it was
36 minutes for Levobupivacaine and 48 minutes for Ropivacaine. The full recovery
of the sensitivity was 435 minutes for Levobupivacaine and 421 minutes for Ropivacaine.
Key words: Levobupivacaine, Ropivacaine, analgesia effect, labor.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Bromage PR, Burfort MF, Crowell DE, Pettigrue RT. Quality of epidural blockade,
influence of physical factors. Br J Anaesth 1964; 36:342-352.
2. Huang YF, Pryor ME, Mather LE, Veering BT. Cardiovascular and central nervous
system effects of intravenous Bupivacaine and Levobupivacaine in sheep. Anaesth
Analg 1998; 86:797-804.
3. Reiz S, Haggmark S, Johansson G, Nath S. Cardiotoxicity of Ropivacaine, a
new amide local anaesthetic agent. Acta Anaesth Scand 1989; 33:93-98.
4. Concepcion M, Arthur GB, Steele SM, Bader AM, Covino BG. A new local anaesthetic
agent, Ropivacaine: its epidural effect in humans. Anaesth Analg 1990; 70:80-85.
5. Yun EM, Meadows W, Santos AC. New amide local anaesthetic for obstetric use.
Baillieres Clin Obstet Gynecol 1998; 12:461-471.
6. Vanhoutte F, Vereecke J, Verbeke N, Carmeliet E. Stereo selective block of
the enantiomers of Bupivacaine on the electrophysiological properties of guinea
pig papillary muscle. Br Pharmacol 1991; 103:1275-1281.
7. Santos AC. The effects of pregnancy of the systemic toxicity of Levobupivacaine
and Bupivacaine in sheep following repeated cumulative intravenous bolus administration.
Chiroscience study number D1249-040-PH.
8. Berdsley H, Gristwood R, Baker H, Watson N, Nimmo WA. Comparison of the cardiovascular
effects of Levobupivacaine and Ropivacaine following intravenous administration
to healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1998; 46:245-249.
9. Mazoit JX, Boico O, Samii K. Myocardial uptake of Bupivacaine, pharmacokinetics
and pharmaco-dynamics of Bupivacaine enantiomers in the isolated rabbit perfused
heart. Anaesth Analg 1993; 77:477-482.
