Οι κυστικές μάζες
των ωοθηκών στην κύηση

X. Χρέλιας
Επιστημονικός Συνεργάτης
"Αττικό Νοσοκομείο"
Γ΄ Μαιευτική και Γυναικολογική
Κλινική
Πανεπιστημίου Αθηνών


Αλληλογραφία:
Εμμ. Σαλαμαλέκης
Ρούμελης 30 Χαλάνδρι
Αθήνα
Τηλ: - Φαξ: 210-6826447
210-5326427
Κατατέθηκε: 4/4/04
Εγκρίθηκε: 7/7/04

Περίληψη
Με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος η ανίχνευση κυστικών μαζών των ωοθηκών στην περίοδο της εγκυμοσύνης είναι συχνή. Η συχνότητά τους κυμαίνεται στο 3% των κυήσεων και ανευρίσκονται συχνότερα στο 1ο τρίμηνο. Οι πιο συχνοί τύποι είναι οι λειτουργικές κύστεις και οι δερμοειδείς. Η πιθανότητα κακοήθειας είναι πολύ μικρή. Η συστροφή και η ρήξη είναι οι κυριότερες επιπλοκές. Εάν δεν αντιμετωπιστούν σωστά, οι επιπλοκές στο έμβρυο είναι σοβαρές, όπως η προωρότητα και η αυτόματη έκτρωση. To υπερηχογράφημα, οι καρκινικοί δείκτες, η μαγνητική τομογραφία και το Doppler βοηθούν στη διαγνωστική προσέγγιση των μαζών. Η επεμβατική λαπαροσκόπηση από καλά εκπαιδευμένο προσωπικό και η στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση του εμβρύου και της επιτόκου αποτελεί τη σύγχρονη μέθοδο αντιμετώπισής τους σε περίπτωση αύξησης ή εμμονής των μαζών κατά τη διάρκεια του 2ου τριμήνου. Η λαπαροτομία και η εκκένωση των μαζών με τη χρήση λεπτής βελόνας αποτελούν εναλλακτικές προτάσεις.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Με την εξέλιξη της τεχνολογίας στην ιατρική -και ειδικότερα της υπερηχογραφίας- οι ωοθηκικές μάζες αποτελούν μία σχετικά συχνή παθολογική κατάσταση που επιπλέκει την κύηση.(1) Στην κύηση τέτοιες μάζες διαγιγνώσκονται πιο συχνά, καθώς η παρακολούθηση είναι αναγκαστικά πιο συχνή και η διενέργεια των μαιευτικών υπερηχογραφημάτων επιτακτική.
Oι τύποι των μαζών είναι σχεδόν ίδιοι στις διάφορες μελέτες. Οι επιπλοκές που προκαλούν διαφέρουν, όπως και και οι απόψεις για τη στρατηγική αντιμετώπισής τους.
Η επεμβατική λαπαροσκόπηση έχει αντικαταστήσει την κλασική ερευνητική λαπαροτομία ως μέθοδο θεραπείας σε αρκετές περιπτώσεις, ακόμη και στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Έτσι, πολλές επίτοκες προτιμούν την ελάχιστα αυτή επεμβατική τεχνική για την αντιμετώπιση των ωοθηκικών μαζών, όταν αυτό κριθεί απαραίτητο. Σύμφωνα με πολλούς ερευνητές με την τεχνική αυτή η κύηση μπορεί να ολοκληρωθεί φυσιολογικά. Από την άλλη, η συχνότητα της ερευνητικής λαπαροτομίας για νόσο των ωοθηκών στην κύηση δεν διαφέρει σημαντικά από αυτήν πριν την ευρεία εφαρμογή του μαιευτικού υπερηχογραφήματος.(2)
Στην παρούσα μελέτη συμπεριλαμβάνονται η συχνότητα και οι τύποι των ωοθηκικών μαζών στην περίοδο της εγκυμοσύνης, οι τρόποι διαγνωστικής προσέγγισής τους, τα συμπτώματα που προκαλούν, οι επιπλοκές τους στην επίτοκο και το έμβρυο, καθώς και οι τρόποι αντιμετώπισής τους.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Στη σύγχρονη βιβλιογραφία η συχνότητα εμφάνισης τέτοιων μαζών κυμαίνεται από 1 έως και 4.1%(2,3) στα υπερηχογραφήματα του 2ου και του 3ου τριμήνου της κύησης. Αντίθετα, σε παλιότερες μελέτες το ποσοστό έφθανε στο 0.17% σε τελειόμηνες κυήσεις.(4) Πιθανώς η εισαγωγή του υπερηχογραφήματος ως μεθόδου ρουτίνας στην καθημέρα κλινική πράξη να συνέβαλε σε αυτή την αύξηση.
Η μέση ηλικία των επιτόκων είναι 28.5+/-3.4 έτη. Η συχνότερη χρονική περίοδος ανεύρεσής τους είναι το 1ο τρίμηνο,(4) ενώ η μέση ηλικία κύησης κατά την αντιμετώπισή τους είναι οι 17+/-3.7 εβδομάδες της κύησης.(5)
Όσον αφορά στο μέγεθός τους, αυτό ποικίλει από <3 έως και 15 εκατοστά.(6) Η μέση διάμετρος βρέθηκε μικρότερη στις καλοήθεις απ' ό,τι στις κακοήθεις κυστικές μάζες (7.6 εκατοστά έναντι 11.5, αντίστοιχα),(7) ενώ άλλοι βρήκαν το αντίθετο (οι απλές να φθάνουν τα 15 εκατοστά, ενώ οι οριακής κακοήθειας τα 6).(6)

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ
Η ωοθηκική μάζα στην κύηση έχει πολύ μικρή πιθανότητα κακοήθειας.(8) Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς η συχνότητα κυμαίνεται μεταξύ 3 και 6%.(1,9,10) Κάποιοι ανεβάζουν το ποσοστό στο 23%.(11) Απαντούν σε ποσοστό 1 στις 5000 έως και 47000 κυήσεις, ενώ σε παρουσία επίμονης μάζας το ποσοστό ανέρχεται από 1 έως και 13%.(7) Τους συνηθέστερους τύπους αποτελούν το ανώριμο τεράτωμα, το θηλώδες κυστικό αδενοκαρκίνωμα, το δυσγερμίνωμα και ο όγκος Κrukenberg. Κατά τους Whitecar και συν(1) οι συνήθεις τύποι είναι οι επιθηλιακοί και το σύνηθες στάδιο κατά τη στιγμή της χειρουργικής αφαίρεσής τους το ΙΑ.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ
Το μεγαλύτερο ποσοστό αποτελούν οι απλές λειτουργικές κύστεις, και με φθίνουσα σειρά συχνότητας ακολουθούν οι σύνθετες καλοήθεις, οι δερμοειδείς και τα οριακής κακοήθειας κυστικά μορφώματα. Σύμφωνα με τους Bernhard και συν(12) οι κύστεις των ωοθηκών που ανιχνεύονται στο 1ο τρίμηνο της κύησης είναι κύστεις ωχρού σωματίου, οι οποίες αναμένεται και να εξαφανιστούν.
Άλλοι συγγραφείς θεωρούν ότι το 50% συνήθως είναι ώριμα κυστικά τερατώματα, το 13 έως και 40% λειτουργικές κύστεις, και σε σειρά ελάσσονος συχνότητας ακολουθούν τα βλεννώδη κυσταδενώματα (20%), οι ενδομητριοειδείς κύστεις, τα ινομυώματα, οι παραωοθηκικές κύστεις, τα ορώδη κυσταδενώματα και τέλος τα κακοήθη νεοπλάσματα.(7)
Aπό τις σπάνιες περιπτώσεις συμπαγούς όγκου είναι οι όγκοι Brenner. Ως πρόσφατα είχαν αναφερθεί μόλις 3 περιπτώσεις. Ένας τέτοιος όγκος αφαιρέθηκε μετά από καισαρική τομή.(13)
Σε μελέτη ως προς τη συχνότητα ανάμεσα σε χώρες της Ανατολής, βρέθηκε ότι ειδικά τα καλοήθη κυστικά τερατώματα (αντίθετα με άλλες μη νεοπλασματικές ή νεοπλαστικές μάζες) ήταν πιο συχνά σε εγκύους που ζούσαν στις Φιλιππίνες.(14)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Το υπερηχογράφημα αποτελεί μία φθηνή, εύκολη και αξιόπιστη μέθοδο, χωρίς αποδεδειγμένους κινδύνους για την επίτοκο και το έμβρυο στην ανεύρεση και την αξιολόγηση των ωοθηκικών μαζών κατά τη διάρκεια της κύησης.
Η μέθοδος όχι μόνο αυξάνει τον αριθμό των μαζών που ανιχνεύονται στην κύηση, αλλά και βοηθά στη διάγνωση των απλών κύστεων, εκείνων που πιθανώς δεν μπορεί να είναι κακοήθεις, και εκείνων που πιθανά μπορεί να είναι οριακής κακοήθειας, και θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν με καθυστέρηση της επέμβασης.(10)
Η ακρίβεια της προγεννητικής υπερηχογραφίας στον χαρακτηρισμό των μαζών στην κύηση θεωρείται πολύ υψηλή. Σε μελέτη και αξιολόγηση 131 τέτοιων περιπτώσεων, η ακρίβεια του υπερηχογραφήματος έφθασε το 95% για τις δερμοειδείς κύστεις, το 80% για τα ενδομητριώματα και το 70% για τις απλές ορώδεις κύστεις.(15) Υπάρχουν όμως συγγραφείς που θεωρούν ότι σε περιπτώσεις κακοήθειας η μέθοδος υπολείπεται και σε ευαισθησία και σε ειδικότητα.(11)
Η ύπαρξη διαφραγματίων ενδοκυστικά, η παρουσία τοιχώματος με ακανόνιστο ή μεγάλο πάχος, καθώς και η αυξημένη ηχογένεια έχουν χρησιμοποιηθεί σαν προγνωστικοί δείκτες υποψίας κακοήθειας. Πάντως, η θετική προγνωστική αξία της μεθόδου ανέρχεται στο 30%.(16)
Έτσι, ως χαρακτηριστικά απεικονιστικά ευρήματα των μαζών θα μπορούσαν να θεωρηθούν τα ακόλουθα:
Για τις απλές κύστεις: η ανηχοϊκότητα, η έλλειψη διαφραγμάτων ή εκβλαστήσεων,
Για τις ενδομητριοειδείς ή τις κύστεις ωχρού σωματίου: το υποηχοϊκό περιεχόμενο, η ομογενής ή/και η σύνθετη υφή τους και η απουσία εκβλαστήσεων,
Για τις δερμοειδείς: ο συνδυασμός υπερηχοϊκών και υποηχοϊκών στοιχείων με σκιάσεις,
Για τις σύνθετες καλοήθεις: η παρουσία των διαφραγμάτων, το παχύρρευστο περιεχόμενο και η απουσία εκβλαστήσεων, ενώ
Για τις οριακής κακοήθειας: η παρουσία ομαλού τοιχώματος, η παρουσία ενδοκυστικά εκβλαστήσεων, καθώς και η απουσία μεγάλων συμπαγών στοιχείων,
και τέλος για τις ύποπτες κακοήθειας κύστεις: τα συμπαγή στοιχεία, το ακανόνιστο τοίχωμα ή όρια, ο ασκίτης και η ακανόνιστη ή/και η νέο- αγγείωση.(10)
Όσον αφορά στις διαφοροποιήσεις των τιμών των καρκινικών δεικτών στην κύηση, αυτές δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν με αξιοπιστία. Η αύξηση του CA-125 δεν μπορεί να αξιολογηθεί στην κύηση, παρά μόνο όταν είναι πολύ αυξημένο. Έτσι, στο 1ο τρίμηνο η τιμή του αυξάνεται σημαντικά, ενώ σε περίπτωση κακοήθειας θα πρέπει να αξιολογείται μόνο όταν υπερβεί τα 100U/L.(17)
Η έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία έχει χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση των ωοθηκικών μαζών. Φαίνεται ότι αποτελεί μία αξιόπιστη μέθοδο στη διαφορική διάγνωση τέτοιων μαζών και στην κύηση.(18) Η ύπαρξη νεοαγγείωσης και οι συσχετιζόμενες χαμηλές αντιστάσεις ροής των αγγείων (με χαμηλούς τους δείκτες ΡΙ και RI) έχουν περιγραφεί ως ενδείξεις κακοήθειας.(19) Ακόμη όμως και η εισαγωγή ενός νέου "αγγειακού σκορ" -στην προσπάθεια αύξησης της αξιοπιστίας της μεθόδου- το οποίο βασίζεται στην επιτάχυνση της ροής του αίματος σε περιπτώσεις κακοήθειας, δεν μπόρεσε να βελτιώσει σημαντικά την προγνωστική αξία και την ακρίβειά της. Σύμφωνα με τους Wheeler και συν(20) υπάρχει ένα σημαντικό ποσοστό επικάλυψης (overlapping) μεταξύ των τιμών (ενδεικτικών καλοήθειας και κακοήθειας) των Doppler δεικτών της αιματικής ροής, και ειδικότερα του ΡΙ. Έτσι, υπάρχει ο κίνδυνος χαρακτηριστικά κακοήθειας να αποδοθούν σε καλοήθεις εξεργασίες. Παρόλα αυτά, μία μέση τιμή ΡΙ 0.71 (0.44-1.3) θεωρείται ενδεικτική κακοήθειας με ευαισθησία 89%. Αντίθετα η μέση τιμή του ΡΙ για μία καλοήθη μάζα βρέθηκε 1.21 (0.4-2.8). Επιπρόσθετα, η αρνητική προγνωστική αξία για τιμή ΡΙ >1 ήταν 93%, ενώ η θετική προγνωστική αξία για τιμή ΡΙ <1 διαπιστώθηκε 42%.
Έως σήμερα τέτοια στοιχεία - δείκτες, τα οποία αφορούν στις διακυμάνσεις αυτών των δεικτών κατά τη διάρκεια της κύησης, δεν έχουν ανακοινωθεί. Ίσως η αυξημένη αιματική ροή της μήτρας και οι αιμοδυναμικές μεταβολές -οι οποίες μάλιστα επηρεάζονται και διαφέρουν στα 3 τρίμηνα- να διαφοροποιούν τους δείκτες ροής και αντίστασης των αγγείων.
Η μαγνητική τομογραφία (MRI) αποτελεί μία ακόμη απεικονιστική μέθοδο, η οποία θα μπορούσε να δώσει αξιόπιστα αποτελέσματα και πληροφορίες για το είδος αυτών των μαζών. Αν και αποδεδειγμένα μη επικίνδυνη για το έμβρυο, δεν υπάρχουν ικανοποιητικές μελέτες για αυτήν κατά τη διάρκεια της κύησης. Σε μία μελέτη η μέθοδος χρησιμοποιήθηκε για να διαφοροδιαγνώσει τις συμπαγείς μάζες από τα ινομυώματα.(21) Σύμφωνα με τους Kier και συν(22) η μέθοδος έχει αποδειχτεί πολύτιμο βοηθητικό εργαλείο για την προεγχειρητική αξιολόγηση των ωοθηκικών μαζών στις εγκύους. Σε 3 από 17 περιπτώσεις η MRI οδήγησε στην αναβολή της χειρουργικής επέμβασης, η οποία είχε καθοριστεί από το υπερηχογράφημα. Ο συνδυασμός MRΙ και υπερηχογραφήματος θεωρείται ακριβέστερος όχι μόνο στη διάγνωση των κυστικών μαζών, αλλά και στην εντόπιση της θέσης τους. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες - κυρίως προοπτικές - οι οποίες θα κρίνουν, εάν θα μπορούσε να αποτελέσει εξέταση ρουτίνας σε τέτοιες περιπτώσεις στην καθημέρα κλινική πράξη.
Θα πρέπει να τονιστεί ότι ακόμη και αν η ιστολογική εξέταση του όγκου δείξει τον οριακής κακοήθειας χαρακτήρα του, η σταδιοποίησή του μπορεί να είναι δύσκολη εξαιτίας της αυξημένης αγγείωσης και του αυξημένου όγκου της μήτρας λόγω της κύησης.(23)

ΤΑ ΠΡΩΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Oι περισσότερες έγκυες είναι κλινικά ασυμπτωματικές τη στιγμή της ανεύρεσης της μάζας. Η διάγνωση γίνεται τυχαία μετά από το συνήθη μαιευτικό υπερηχογραφικό έλεγχο. Σπανιότερα η διάγνωση γίνεται μετά από κάποια επιπλοκή της, όπως ρήξη ή συστροφή.

ΠΟΡΕΙΑ - ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΜΑΖΩΝ
Oι κύστεις των ωοθηκών στην κύηση συνήθως είναι λειτουργικές, μικρές σε διάσταση (<3 εκατοστά) και υποχωρούν αυτόματα.(2) Οι περισσότερες αφορούν κύστεις ωχρού σωματίου.(24) Σε ποσοστό 85% η διάγνωση γίνεται στο 1ο τρίμηνο.(4) Δεν προκαλούν σοβαρές επιπλοκές στην κύηση, ακόμη και αν είναι μεγάλου μεγέθους. Οι τελευταίες υποχωρούν αυτόματα σε ποσοστό έως και 70%.(12) Γι' αυτό και συνιστάται αρχικά η συντηρητική αντιμετώπιση και η απλή παρακολούθησή τους.
Σε μελέτη των Kort και συν(6) περισσότεες από τις μισές περίπου εξαφανίστηκαν ή μειώθηκαν >50% στην κύηση, το 1/3 επέμειναν και μετά την κύηση, ενώ στο 1/4 των περιπτώσεων η χειρουργική επέμβαση κρίθηκε αναγκαία.
Πρόβλημα εγείρεται όταν οι ωοθηκικές μάζες είναι μεγάλης διαμέτρου ή/και επιμένουν μετά το 1ο τρίμηνο της κύησης. Σύμφωνα με τους Zanetta και συν(10) το ποσοστό των επίμονων μαζών ανέρχεται στο 10%. Οι καλύτεροι προγνωστικοί δείκτες εμμονής των μαζών είναι η υπερηχογραφική απεικόνιση και το μέγεθός τους.(12) Σε περίπτωση εμμονής μιας κύστης η συχνότητα τέτοιων επιπλοκών ανέρχεται στο 5.9%, ενώ άλλοι ερευνητές ανεβάζουν το ποσοστό στο διπλάσιο.(7)
Αν και ο κίνδυνος κακοήθειας είναι πολύ μικρός, οι επιπλοκές που προκαλούνται είναι σοβαρές και για τη μητέρα και για το έμβρυο. Αναφέρεται ότι σε ποσοστό έως και 24% προκύπτει ανάγκη για επείγουσα λαπαροτομία λόγω των επιπλοκών. Στο 40% των περιπτώσεων συσχετίζονται με κακό περιγεννητικό αποτέλεσμα μετεγχειρητικά.(24,25) Αντίθετα, τo ποσοστό αυτό κατέρχεται στο 5%, εάν η αφαίρεση της μάζας γίνει εκλεκτικά και προγραμματισμένα.(24) Η συνολική προωρότητα κυμαίνεται στο 9 - 24%.(7)
Οι κλασσικοί κίνδυνοι είναι ο κίνδυνος κακοήθειας, συστροφής, ρήξης και αιμορραγίας, η πρόκληση κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας κατά τη διάρκεια του τοκετού, ή/και πρόκλησης ανώμαλου σχήματος και προβολής του εμβρύου, με συχνή απόληξη τον επεμβατικό τοκετό.
O κίνδυνος ρήξης ή συστροφής της κύστης παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Η ρήξη των επίμονων κύστεων δεν είναι συχνή και οι καλοήθεις κύστεις σπάνια οδηγούν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Είναι όμως συχνή στις λειτουργικές κύστεις, όπως σε κύστεις ωχρού σωματίου, αλλά και σε ορισμένους τύπους καρκίνου, όπως στο δυσγερμίνωμα.(23) Στις δερμοειδείς κύστεις συμβαίνει συστροφή σε ποσοστό 19% και ρήξη σε ποσοστό 17% κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.(26) Γι' αυτόν ακριβώς τον λόγο μερικοί συγγραφείς προτείνουν την εκλεκτική αφαίρεση μιας μάζας, η οποία επιμένει μετά την 16η εβδομάδα και είναι διαμέτρου >6 εκατοστών, ανεξάρτητα από την εμφάνισή της στις απεικονιστικές μεθόδους, εκτός κι αν πρόκειται για ινομύωμα.(24) Άλλοι βρήκαν ότι η επιπλοκή αυτή συμβαίνει κυρίως μεταξύ της 6ης και της 13ης εβδομάδας της κύησης.(27)
Θα πρέπει τέλος να τονιστεί ότι κάποιοι όγκοι οριακής κακοήθειας μπορεί να έχουν εξαιρετικά καλή συμπεριφορά στην κύηση, χωρίς σημεία ανάπτυξης ή επιπλοκές.(23)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η αντιμετώπιση μιας ωοθηκικής μάζας στην περίοδο της εγκυμοσύνης είναι συντηρητική και χειρουργική. Η τελευταία περιλαμβάνει την παρακέντηση με λεπτή βελόνα (Fine Needle Aspiration - FNA) και την αφαίρεσή της με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία. H απόφαση θα στηριχθεί στο μέγεθος της κύστης, την ηλικία κύησης και την υπερηχογραφική της απεικόνιση. Σύμφωνα με σύγχρονους ερευνητές το υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας, η ορθή αξιολόγηση των καρκινικών δεικτών και η γνώση της συχνότητας των οριακής κακοήθειας όγκων της ωοθήκης οδηγεί στην ανάγκη συντηρητικής αντιμετώπισης τέτοιων μαζών.(10,28)
Αρχικά οι κύστεις αυτές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά, λόγω της μεγάλης πιθανότητας αυτόματης εξαφάνισής τους και του μικρού κινδύνου συστροφής, όσο η διάμετρος παραμένει μικρότερη των 6 εκατοστών.(29) Λόγω του φόβου όμως της κακοήθειας και των επιπλοκών της κύησης και του τοκετού, που αναφέρθηκαν παραπάνω, δεν είναι λίγοι εκείνοι που προτείνουν ότι, όταν διαγνωστεί ωοθηκική μάζα κατά τη διάρκεια της κύησης, θα πρέπει να αφαιρείται.(1,30) Όπως υποστηρίζουν μάλιστα τα ποσοστά των επιπλοκών και της εμβρυικής απώλειας είναι τόσο αυξημένα, ούτως ώστε η επέμβαση είναι απόλυτα δικαιολογημένη.(6)
Κατά τους Tazuke και συν(31) ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης αποτελεί η επίμονη, σύνθετη ή διογκούμενη με την πρόοδο της κύησης κύστη, το πυελικό άλγος ή άλλα συμπτώματα οξείας κοιλίας και η ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Γενικότερες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση αποτελούν οι επιπλοκές στο 1ο και η εμμονή αυτών κατά τη διάρκεια του 2ου και του 3ου τριμήνου. Συγκεκριμένα, στα τελευταία τρίμηνα ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση αποτελούν οι μάζες διαμέτρου μεγαλύτερης των 6 εκατοστών και η πολυκυστική ή μικτή υφή τους. Αντίθετα, η επέμβαση μπορεί να αποφευχθεί σε ασθενείς με υπερηχογραφικά παθογνωμoνικά κριτήρια καλοήθων κυστικών τερατωμάτων, τα οποία είναι συνήθη στην κύηση,(25) ενώ κατά τους Yuen και συν(32) επιβάλλεται η αφαίρεσή τους μετά την 7η εβδομάδα της κύησης. Κι αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση του κινδύνου κακοήθειας και την επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση σε περίπτωση συστροφής.
Το 2ο τρίμηνο της κύησης θεωρείται ο ασφαλέστερος χρόνος για την αφαίρεση των ωοθηκικών μαζών στην εγκυμοσύνη.(28,32,33) Άλλοι ερευνητές πιστεύουν ότι η χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει να γίνεται στο 1ο τρίμηνο, όταν η κύστη είτε επιμένει είτε αυξάνεται. Κι αυτό γιατί θεωρείται πολύ σημαντική η έγκαιρη διάγνωση με ιστολογική εξέταση.(34) Συνηγορώντας, άλλοι συγγραφείς θεωρούν το 2ο και το 3ο τρίμηνο της κύησης ως αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση.(35) Αντίθετα, οι Novak και συν(36) βρήκαν ότι το 1/3 των περιπτώσεων που χειρουργήθηκαν στο 1ο τρίμηνο κατέληξαν σε αυτόματη έκτρωση, ενώ οι Maruri και συν(37) δεν ανέφεραν επιπλοκές.
Θα πρέπει, επίσης, να τονιστεί ότι με τη βελτίωση της αναισθησίας, της προ- και της μετεγχειρητικής φροντίδας, ο κίνδυνος για τη μητέρα και το έμβρυο έχουν ελαττωθεί σημαντικά.(6,37) Τα περισσότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα στην αναισθησία, τα μυοχαλαρωτικά και αυτά που βασίζονται στη μορφίνη δεν είναι τερατογόνα, και μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια κατά τη διάρκεια της κύησης.(38) Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κατά την αναισθησία είναι η αποφυγή της υποβολαιμίας, της υπότασης και της υποξίας της επιτόκου. Κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης ο κύριος κίνδυνος της ελαττωμένης άρδευσης της μήτρας συμβαίνει όταν η θέση της ασθενούς αλλάξει. Έτσι, η αλλαγή στη θέση Trendelenburg θα πρέπει να γίνεται πολύ αργά και η κλίση του σώματος της επιτόκου κατά την επέμβαση θα πρέπει να είναι μικρή.
Είναι από όλους πια αποδεκτό ότι η χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια της κύησης απαιτεί μία εξειδικευμένη ομάδα χειρουργών και αναισθησιολόγων, αλλά και πολύ στενή παρακολούθηση της επιτόκου μετεγχειρητικά. Σε έλλειψη των παραπάνω προϋποθέσεων περιγράφεται αυξημένο ποσοστό εμβρυικής απώλειας.(39) Αναφορικά με τις επιπλοκές, αυτές διαφέρουν, αν και όχι σημαντικά, στις διάφορες μελέτες. Σύμφωνα με τους Moore και συν(8) δεν αναφέρθηκε ούτε πρόωρος τοκετός, ούτε και γέννηση παιδιών με χαμηλό σωματικό βάρος, ενώ μία περίπτωση ήπιας περιτονίτιδας αντιμετωπίστηκε συντηρητικά.
Είναι γεγονός ότι την τελευταία δεκαετία η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει βελτιωθεί, αλλά και έχει αντικαταστήσει την ανοικτή τεχνική σε πολλές περιπτώσεις. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται και στο 1ο τρίμηνο της κύησης.(37) Την κύρια ένδειξη αποτελεί η έκτοπη κύηση. Άλλες συμπεριλαμβάνουν τα οξέα συμπτώματα τα σχετιζόμενα με ωοθηκική νόσο, τη θεραπεία των ανώμαλων πυελικών μαζών και τη διάγνωση και της θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας.
Τα πλεονεκτήματα της επεμβατικής λαπαροσκόπησης είναι τα ίδια σε σχέση με τις μη έγκυες.(32) Έτσι, τα σημαντικότερα είναι η ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου και η γρήγορη επάνοδος και έγερση της εγκύου, η ελάττωση της έκθεσης του εμβρύου στα αναλγητικά, η ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης παραλυτικού ειλεού ή ατονίας της ουροδόχου κύστης, η μείωση των θρομβοεμβολικών και τραυματικών επιπλοκών, η ελάττωση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο με θετικό αντίκτυπο στο κόστος νοσηλείας, η μικρότερη ουλή και η βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος,(35) καθώς και η ελαχιστοποίηση των μετεγχειρητικών συμφύσεων, με απώτερο όφελος στη βελτίωση της γονιμότητας της γυναίκας.(35,40) Τέλος, σχετίζεται με ελαττωμένο κίνδυνο επιπλοκών της κύησης, όπως ΑΕ ή πρόωρο τοκετό. Οι επιπλοκές αυτές είναι της τάξης του <10%.(9)
Yπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η αντιμετώπιση των μαζών με λαπαροσκόπηση, αλλά και άλλες που η εν λόγω τεχνική μπορεί να μετατραπεί σε λαπαροτομία. Παραδείγματος χάριν, ένα εκφυλισμένο ινομύωμα, ένα ενδομητρίωμα, ένα ξένο σώμα ή μία ευμεγέθης κύστη μπορεί να παρουσιάζει δυσκολίες ή/και κινδύνους να αφαιρεθεί λαπαροσκοπικά.(32) Σε περίπτωση συστροφής η επεμβατική λαπαροσκόπηση είναι η μέθοδος εκλογής. Αντίθετα, μετά τις 16 εβδομάδες ή όταν υπάρχει υποψία συστροφής σε ύποπτο όγκο, τότε η ερευνητική λαπαροτομία είναι η μέθοδος εκλογής.(27) Σύμφωνα με τους Nezhat και συν(41) ακόμα και η μερική κυστεκτομή λαπαροσκοπικά ενδείκνυται στο 2ο τρίμηνο στη θέση της λαπαροτομίας, σε επιλεγμένες όμως καταστάσεις.
Από την άλλη η πρόωρη μυομητρική δραστηριότητα είναι λιγότερο συχνή στη λαπαροτομία σε σχέση με τη λαπαροσκόπηση, ίσως λόγω της ελάττωσης των διεγχειρητικών χειρισμών στη μήτρα. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται αμέσως μετά ή/και εβδομάδες μετά την επέμβαση και αντιμετωπίζεται με τον κλινοστατισμό και τη λήψη τοκολυτικών από του στόματος.
Οι πιθανές επιπλοκές κατά την επεμβατική λαπαροσκόπηση είναι η τρώση της εγκύμονος μήτρας, αλλά και όλων των οργάνων της κοιλίας λόγω της κύησης. Επιπρόσθετα, υπάρχει και ο δυνητικός κίνδυνος της ελάττωσης της αιματικής ροής της μήτρας, δευτεροπαθώς μετά από την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης από το πνευμοπεριτόναιο. Ένα άλλο θεωρητικό -για πολλούς- πρόβλημα είναι η διάχυση του CO2 στην κοιλιά της μητέρας, με απώτερες επιπτώσεις την υπερκαπνία και αλλαγές στην οξεοβασική ισορροπία του εμβρύου. Πάντως, σε μια μελέτη με πειραματόζωα φάνηκε ότι το έμβρυο διαθέτει αρκετές εφεδρείες και αντισταθμιστικούς μηχανισμoύς, για να διατηρήσει την ανταλλαγή των αερίων κατά τη διάρκεια δημιουργίας πνευμοπεριτοναίου.(42) Γι αυτό, κάποιοι συγγραφείς έχουν προτείνει τη χρήση τεχνικής χωρίς αέριο,(10) ενώ άλλοι τη βρίσκουν δύσκολη λόγω του μεγάλου μεγέθους της μήτρας.(9) Πάντως ακόμη και σήμερα πλήρη στοιχεία για την καταλληλότητα της τεχνικής στην κύηση είναι ανεπαρκή για να στοιχειοθετήσουν συμπεράσματα για την ασφάλεια και τον ακριβή βαθμό των επιπλοκών. Κι αυτό οφείλεται στις λίγες περιπτώσεις που έχουν ανακοινωθεί και στην έλλειψη προοπτικών μελετών. Επιπρόσθετα, υπάρχει μία λανθασμένη ιατρικά τάση να μην ανακοινώνονται οι ανεπιτυχείς περιπτώσεις αντιμετώπισης. Τέλος, οι περισσότερες περιπτώσεις που δημοσιεύονται προέρχονται από κέντρα στα οποία οι χειρουργοί είναι εξειδικευμένοι στη συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική και τα αποτελέσματά τους μπορεί να μην αντικατοπτρίζουν τα πραγματικά ποσοστά των επιπλοκών.(43) Πάντως, η τρέχουσα εμπειρία μάς οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η λαπαροσκόπηση μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια κατά τη διάρκεια του 2ου τριμήνου της κύησης, με τον όρο ότι ο χειρουργός πρέπει να είναι καλά εκπαιδευμένος στις νέες τεχνικές της ενδοσκοπικής χειρουργικής.(5)
Υπάρχει, επίσης, η άποψη ότι η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να αποφευχθεί με την αναρρόφηση της κύστης κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων τριμήνων της κύησης. Συγκεκριμένα, η διακολπική αναρρόφηση με λεπτή βελόνη (FNA) και η εκκένωση των συμπτωματικών απλών κύστεων στο 1ο τρίμηνο και των επιφανειακών στο 2ο τρίμηνο μπορούν να αντικαταστήσουν τη λαπαροτομία.(44) Οι επιπλοκές θεωρούνται μηδαμινές,(31) με το ποσοστό να κυμαίνεται από 0 έως 2% σε προοπτικές μελέτες. Οι σημαντικότερες δε αφορούν στις δερμοειδείς κύστεις και οι μικρότερες στις ορώδεις. Σύμφωνα με τους Caspi και συν(45) στις μισές περιπτώσεις κύστεων που παρακεντήθηκαν στην κύηση δεν χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία ή άλλη αντιμετώπιση. Πάντως σύμφωνα με νεότερες μελέτες, η χρήση της μεθόδου αντιπροσωπεύει στην πλειονότητα των περιπτώσεων μία μορφή πιο πολύ placebo, παρά θεραπεία και για τον ασθενή και για τον θεράποντα ιατρό, αφού η συχνότητα των επιπλοκών μεταξύ των επίμονων κύστεων στην κύηση είναι πολύ χαμηλή.(10) Από την άλλη μία πιθανή χρησιμότητα της μεθόδου θα ήταν η αποσυμπίεση της κύστης. Τέλος, η αναρρόφηση της κύστης για διαγνωστικούς ή/και θεραπευτικούς σκοπούς θα πρέπει να αποφεύγεται, αφού η συσχέτιση της ιστολογικής αξιολόγησης μιας ωοθηκικής κακοήθειας και της κυτταρολογικής του υγρού είναι φτωχή. Επιπρόσθετα, η διάσπαση της κάψας και η διασπορά του περιεχομένου μιας κακοήθους κύστης είναι πολύ επικίνδυνη για τον ασθενή.(46) Σύμφωνα με μελέτη των Gaetje και συν(47) με την ανάλυση του υγρού μιας κύστης δεν μπορεί με ακρίβεια να διαφοροδιαγνώσει ο κυτταρολόγος την καλοήθη ή κακοήθη υφή της.
Τέλος, στις περισσότερες δημοσιεύσεις έχει πιστοποιηθεί καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα μετά από τη χειρουργική αντιμετώπιση των ωοθηκικών μαζών στη διάρκεια της εγκυμοσύνης.(32,41)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΜΑΖΩΝ
Εάν η μάζα είτε στον προεγχειρητικό έλεγχο, είτε διεγχειρητικά με βιοψία αποδειχθεί κακοήθης, η αντιμετώπιση θα πρέπει να είναι επιθετική. Ο τρόπος αντιμετώπισης θα εξαρτηθεί από τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της μάζας, το στάδιο και την επιθυμία διατήρησης της κύησης της επιτόκου. Σε germ cell της ωοθήκης περιγράφηκε αρχικά ετερόπλευρη εξαρτηματεκτομία, καισαρική τομή στην 32η εβδομάδα της κύησης, ενώ σύγχρονα ακολούθησε αφαίρεση του άλλου εξαρτήματος και κοιλιακή ολική υστερεκτομία με εξαίρεση τμήματος του κόλου και συνοδό κολοστομία και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία.(48)
Η χημειοθεραπεία έχει θέση σε περιπτώσεις κακοήθους ωοθηκικής μάζας. Αρχικά θα πρέπει να έχουμε υπ' όψιν μας τη βλαπτική επίδρασή της κατά τη διάρκεια της οργανογένεσης στις αρχές του 1ου τριμήνου της κύησης.
Η ιστολογική διάγνωση της κακοήθειας απαιτεί ριζική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση - εφόσον επιτρέπεται- θα πρέπει να διενεργείται όσο πιο αργά γίνεται, μετά την 28η εβδομάδα, όταν το έμβρυο είναι βιώσιμο και οι επαγόμενες νευρολογικές επιπλοκές του εμβρύου οι ελάχιστες δυνατές.
Αντίθετα, εάν υπάρχουν ενδείξεις η ογκομειωτική επέμβαση θα πρέπει να είναι όσο πιο ριζική γίνεται και να ακολουθείται από χημειοθεραπευτικό σχήμα taxol-platinum. Εάν το έμβρυο δεν είναι βιώσιμο κατά τη διάρκεια της πρώτης επέμβασης, η αντιμετώπιση θα πρέπει να περιλαμβάνει προεγχειρητική χημειοθεραπεία και κατόπιν χειρουργική επέμβαση μετά τον τοκετό. Πάντως, πιστεύεται ότι η χημειοθεραπεία για του καρκίνο των ωοθηκών κατά τη διάρκεια της κύησης είναι ασφαλής για το έμβρυο.(47)

Summary
Chrelias Ch.
Ovarian masses during pregnancy.
Hellen Obstet Gynecol 16(3): 330-337, 2004

The number of adnexal masses diagnosed concur-rently with pregnancy has increased as the routine use of ultrasonography has been established. They occurred to up to 3% of all pregnancies and they are discovered during the 1st trimester. Functional and dermoid cysts are the most common. Malignancy is rare. Rupture of the cyst, adnexal torsion and preterm birth are the most common complications. Ultrasound scanning, Ca 125, MRI and Doppler examination are the diagnostic tools available today. Surgical laparoscopy performed by a well trained stuff and the close follow-up of mother and fetus is the most preferred method used in cases of an increased or persistent mass during the 2nd trimester of pregnancy. Laparotomy and fine needle aspiration are alternative surgical procedures.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Whitecar P, Turner S, Higby K. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 19-24.
2. Hill LM, Connors-Beatty DJ, Nowak A, Tush B. The role of ultrasonography in the detection and management of adnexal masses during the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:703-707.
3. Nelson MJ, Cavalieri R, Sanders RC. Cysts in pregnancy discovered by sonography. J Clin Ultrasound 1986; 14:509-512.
4. Ballard CA. Ovarian tumours associated with pregnancy termination patients. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:384-387.
5. Stepp KJ, Tulikangas PK, Goldberg JM, Attaran M, Falcone T. Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10:55-59.
6. Kort B, Katz VL, Watson WL. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1993; 177:371-376.
7. Sherard GB, Hodson CA, Williams HJ, Semer DA, Hadi HA, Tait DL. Adnexal masses and pregnancy: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol 2004; 189:358-362.
8. Moore RD, Smith WG. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnant women. J Reprod Med 1999; 44:97-100.
9. Mathevet P, Nessah K, Dargent D, Mellier G. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy: a case series. Eur J Obstet & Gynecol Reprod Biol 2003; 100:217-222.
10. Zanetta G, Perego P, Rangoni G, Negri L, Pellegrino A. Paraovarian cystoadenocarcinoma of low malignancy potential in a pregnant woman. A successful delayed treatment. Ital J Gynaecol Obstet 1996; 2:77-79.
11. Agarwal N, Parul, Kriplani A, Bhatla N, Gupta A. Management and outcome of pregnancies complicated with adnexal masses. Arch Gynecol Obstet 2003; 267:148-152.
12. Bernhard L, Klebba PK, Gray DL, Mutch DG. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:585-589.
13. Yang DM, Heller DS, Ganesh V, Gittens L. Brenner tumor of the ovary with extensive stromal luteinization presenting in pregnancy: report of a case and review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 12:281-283.
14. Sunoo CS, Terada KY, Kamemoto LE, Hale RW. Adnexal masses in pregnancy: occurrence by ethnic group. Obstet Gynecol 1990; 75:38-40.
15. Bromley B, Benacerraf B. Adnexal masses during pregnancy: accuracy of sonographic diagnosis and outcome. J Ultrasound Med 1997; 16:447-52; quiz 453-4.
16. Lerner JP, Timor-Tritsch IE, Federman A, Abramovich G. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses with an improved, weighted scoring system. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:81-85.
17. Kobayashi F, Sagawa N, Nakamura K, et al. Mechanism and clinical significance of elevated CA 125 levels in the sera of pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:563-567.
18. Caruso A, Caforio L, Testa AC, Ciampelli M, Benedetti Panici P, et al. Usefulness of colour Doppler in the differential diagnosis of adnexal masses. Minerva Ginecol 1998; 50:285-290.
19. Fleischer AC, Kepple DM. Colour Doppler sonography of pelvic masses. In: A.C. Fleischer, F.A. Manning, P. Jeanty and R. Romero, Editors, Sonography in obstetrics and gynaecology (6th ed.), McGraw-Hill, New York 2001:913-947.
20. Wheeler TC, Fleischer AC. Complex adnexal mass in pregnancy: predictive value of colour Doppler sonography. J Ultrasound Med 1997; 16:425-428.
21. Curtis M, Hopkins MP, Zarlingo T, Martino C, Graciansky-Lengyl M, Jenison EL. Magnetic resonance imaging to avoid laparotomy in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82:833-836.
22. Kier R, McCarthy SM, Scoutt LM, Viscarello RR, Schwartz PE. Pelvic masses in pregnancy: MR imaging. Radiology 1990; 176:709-713.
23. Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, Ceruti P, Trio D, Strobelt N, Mariani S. A prospective study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG 2003; 110:578-583.
24. Hess LW, Peaceman A, O'Brien WF, Winkel CA, Cruikshank DP, Morrison JC. Adnexal mass occurring with intrauterine pregnancy: report of fifty-four patients requiring laparotomy for definitive management. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1029-1034.
25. Usui R, Minakami H, Kosuge S, Iwasaki R, Ohwada M, Sato I. A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic features of adnexal masses operated on during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2000; 26:89-93.
26. Peterson WF, Prevost EC, Edmunds FT, Hundley JM, Morris FK. Benign cystic teratomas of the ovary. Am J Obstet Gynecol 1955; 70:368-382.
27. Morice P, Louis-Sylvestre C, Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopy for adnexal torsion in pregnant women. J Reprod Med 1997; 42:435-439.
28. Thornton JG, Wells M. Ovarian cysts in pregnancy: does ultrasound make traditional management inappropriate? Obstet Gynecol 1987; 69:717-720.
29. Grimes WH, Bartholomew RA, Colvin ED, Fish JS, Lester WM. Ovarian cyst complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1954; 68:594-603.
30. Olejek A, Kaminski K, Kniazewski B, Grochal S, Chimiczewski P. Ovarian tumors in pregnancy. Ginekol Pol 2002; 73:359-363.
31. Tazuke S, Nezhat CR, Phillips DR, Roemisch M. Removal of adnexal masses by operative laparoscopy during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3:50-51.
32. Yuen PM, Chang AM. Laparoscopic management of adnexal mass during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:173-176.
33. Neiswender LL, Toub DB. Laparoscopic excision of pelvic masses during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4:269-272.
34. Ueda M, Ueki M. Ovarian tumors associated with pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1996; 55:59-65.
35. Soriano D, Yefet Y, Seidman DS, Goldenberg M, Mashiach S, Oelsner G. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril 1999; 71:955-960.
36. Novak ER, Lambrou CD, Woodruff JD. Ovarian tumors in pregnancy: an ovarian tumor registry review. Obstet Gynecol 1975; 46:401-406.
37. Maruri F, Azziz R. Laparoscopic surgery for ectopic pregnancies: technology assessment and public health implications. Fertil Steril 1993; 59:487498.
38. Louis-Sylvestre C, Morice P, Chapron C, Dubuisson JB. The role of laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic pregnancies. Hum Reprod 1997; 12:1100-1102.
39. Amos JD, Schorr SJ, Norman PF, Poole GV, Thomae KR, Mancino AT. Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg 1996; 171:435-437.
40. Magos AL, Baumann R, Turnbull AC. Managing gynaecological emergencies with laparoscopy. Br Med J 1989; 299:371-374.
41. Nezhat F, Nezhat C, Silfen SL, Fehnel SH. Laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy. J Laparoendosc Surg 1991; 1:161-164.
42. Barnard JL, Chaffin D, Droste S, Tierney A, Phernetton T. Fetal response to carbon dioxide pneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol 1995; 85:669-674.
43. Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56:50-59.
44. Duic Z, Ku

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα