<<< Προηγούμενη σελίδα

Αιμορραγική - Ισχαιμική εγκεφαλική
βλάβη στο πρόωρο νεογνό

Μ. Παπούλη - Πιτένη

 

Αλληλογραφία:
Νεογνολογικό Τμήμα ΕΣΥ
Ιπποκράτειο Γενικό
Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Θ. Σοφούλη 50
54655 Θεσ/νικη
τηλ. 2310 426769
Κατατέθηκε: 10/4/03
Eγκρίθηκε: 22/10/03

Περίληψη
Η περιενδοεγκεφαλική αιμορραγία και η ισχαιμική βλάβη της παρακείμενης λευκής ουσίας - περικοιλιακή λευκομαλακία, εξακολουθούν να συνιστούν σημαντικό πρόβλημα για το μικρό πρόωρο νεογνό, που επηρεάζει τη νεογνική θνησιμότητα, νοσηρότητα και την τελική έκβαση. Η παθογένεια είναι πολύπλοκη και πολυπαραγοντική. Διαγνωστικά, εξέταση εκλογής είναι το υπερηχοτομογράφημα εγκεφάλου, που έχει και προγνωστική αξία. Η πρόληψη που συνδέεται κυρίως με τη βελτίωση της περιγεννητικής φροντίδας, συνέβαλε στην ελάττωση του ποσοστού των εγκεφαλικών βλαβών στο πρόωρο νεογνό.

Όροι ευρετηρίου: Προωρότητα, περι-ενδοκοιλιακή αιμορραγία, περικοιλιακή λευκομαλακία.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το μικρό πρόωρο νεογνό διατρέχει μεγάλο κίνδυνο να αναπτύξει αιμορραγικές και ισχαιμικές εγκεφαλικές βλάβες. Οι αιμορραγικές (περι-ενδοκοιλιακή αιμορραγία) είναι συχνότερες από τις ισχαιμικές (περικοιλιακή λευκομαλακία). Η βελτίωση της περιγεννητικής φροντίδας τα τελευταία χρόνια, οδήγησε στην αύξηση της επιβίωσης των μικρών προώρων και στον περιορισμό της συχνότητας των παραπάνω βλαβών.(1-4) Όμως, συγχρόνως, το ποσοστό της προωρότητας αυξήθηκε, με αποτέλεσμα ο απόλυτος αριθμός των προώρων που προσβάλλονται ετησίως να παραμένει υψηλός.(5) Τόσο η αιμορραγία, όσο και η ισχαιμική βλάβη, επηρεάζουν τη νεογνική θνησιμότητα και νοσηρότητα, μακροχρόνια δε συνδέονται με σημαντικό ποσοστό αναπηριών.(5-8) Έτσι, το πρόβλημα που προκύπτει από τις εγκεφαλικές αυτές βλάβες είναι και εκτεταμένο και σοβαρό. Επιπλέον, η πολύπλοκη και πολυπαραγοντική παθοφυσιολογία καθεμιάς ξεχωριστά, δυσκολεύει την επιτυχή και αποτελεσματική πρόληψή της.
Σ' αυτό το άρθρο επιχειρείται μια σύντομη ανασκόπηση στην παθογένεια, διάγνωση, έκβαση και πρόληψη της περι-ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας και της περικοιλιακής λευκομαλακίας στο πρόωρο νεογνό.

ΠΕΡΙΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
Η περι-ενδοκοιλιακή εγκεφαλική αιμορραγία (ΠΕΑ) είναι ο πιο συχνός τύπος εγκεφαλικής αιμορραγίας (EA) στα νεογνά. Παρατηρείται κυρίως σε πρόωρα, χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά και σποραδικά, σε μεγάλα πρόωρα ή και τελειόμηνα νεογνά.
Συχνότητα
Η συχνότητα της ΠΕΑ ελαττώθηκε σημαντικά τα τελευταία χρόνια στα διάφορα κέντρα. Στο τέλος της δεκαετίας του ‘70, ανερχόταν στο 35-50% (1,2) και περιορίστηκε στο 15% στα μέσα της δεκαετίας του '90.(3,4) Η συχνότητα είναι αντιστρόφως ανάλογη με τη διάρκεια κύησης (ΔΚ) και το βάρος γέννησης (ΒΓ). Έτσι, σοβαρή ΠΕΑ παρατηρείται στο 26% των προώρων με ΒΓ: 501-750γρ. και στο 12% των προώρων με ΒΓ: 751-1000γρ.(6) Η ΠΕΑ συμβαίνει συνήθως τις 3-4 πρώτες ημέρες της ζωής.
Η πρωτοπαθής βλάβη αρχίζει από τα μικρά αγγεία της υπεπενδυματικής βλαστικής στιβάδας (ΒΣ). Η ΒΣ(1,2) είναι μια μεταβατική ζελατινώδης περιοχή, που βρίσκεται κοιλιοπλάγια, προς την πλάγια κοιλία, στο επίπεδο του τρήματος του Monro. Η στοιβάδα αυτή προοδευτικά υποστρέφεται και εξαφανίζεται στο τέλος της κύησης. Η παθογένεια της αιμορραγίας της ΒΣ είναι πολύπλοκη, πολυπαραγοντική και επηρεάζεται κυρίως από ενδοαγγειακούς, αλλά και αγγειακούς και εξωαγγειακούς παράγοντες.(5,6,9-11)
Οι ενδοαγγειακοί παράγοντες συσχετίζονται με τη ρύθμιση της ροής, της πίεσης και του όγκου του αίματος στη μικροκυκλοφορία της ΒΣ. Οι διακυμάνσεις της πίεσης και της ροής του αίματος στον εγκέφαλο, αποτελούν σημαντικό παράγοντα στην πρόκληση της αιμορραγίας. Φαίνεται πως οι διακυμάνσεις της συστηματικής κυκλοφορίας μεταδίδονται στην εγκεφαλική κυκλοφορία, επειδή το σύστημα αυτορρύθμισης στο πρόωρο νεογνό και κυρίως στο άρρωστο πρόωρο, δυσλειτουργεί. Έτσι, αν έχουμε αύξηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, αυτή αντανακλάται στα αγγεία της ΒΣ. Αν η ενδοαγγειακή πίεση υπερβεί την εξωαγγειακή πίεση του διάμεσου ιστού, τα αγγεία της ΒΣ ρήγνυνται και προκαλείται αιμορραγία. Πτώση της συστηματικής πίεσης (υπόταση) προκαλεί ελάττωση της ροής στα αγγεία της ΒΣ, με αποτέλεσμα αγγειακό ισχαιμικό επεισόδιο και ρήξη των αγγείων κατά τη φάση της επαναιμάτωσης.(5,6,9-11)
Στην κλινική πράξη, απότομες μεταβολές της αρτηριακής πίεσης παρατηρούνται σε νεογνά με ΣΑΔ, όταν η αναπνευστική συχνότητα του νεογνού δεν συντονίζεται με αυτή του αναπνευστήρα, κατά την αναρρόφηση της τραχείας, κατά την ΑΦΜ, κατά την εμφάνιση πνευμοθώρακα, σε πρόωρα με περιγεννητική ασφυξία κ.λπ.(5,6,9-11)
Από τους αγγειακούς παράγοντες, η ιδιαιτερότητα του τοιχώματος των αγγείων (λεπτό, με μία ενδοθηλιακή στοιβάδα, με κύτταρα ευάλωτα στην υποξία - ισχαιμία) και η ανεπαρκής υποστήριξη των αγγείων από το μεσέγχυμα (εξωαγγειακοί παράγοντες), συμβάλλουν στην πρόκληση της αιμορραγίας.(5,6,9-11)

Εξέλιξη - Σοβαρότητα
Η αιμορραγία μπορεί να είναι μικρή και να περιορίζεται στη ΒΣ (υπεπενδυματική αιμορραγία ή Ι βαθμού αιμορραγία), ή να επεκταθεί ύστερα από ρήξη του υποεπενδύματος στην πλάγια κοιλία (80%). Αν η αιμορραγία είναι σχετικά μικρή, δεν θα παρατηρηθεί διάταση της σύστοιχης πλάγιας κοιλίας (ενδοκοιλιακή αιμορραγία ΙΙ βαθμού). Εάν είναι μεγαλύτερη, επεκτείνεται στο κοιλιακό σύστημα και συνοδεύεται από διάταση της πλάγιας κοιλίας (ενδοκοιλιακή αιμορραγία ΙΙΙ βαθμού).(5,6,9-11) Στο 5% των ασθενών, η διάταση των πλαγίων κοιλιών εξελίσσεται γρήγορα και στο 15% αυτών, καταλήγει σε μεθαιμορραγικό υδροκέφαλο που απαιτεί κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση.(5) Περίπου 15% των ενδοκοιλιακών αιμορραγιών συνοδεύονται από ενδοπαρεγχυματικές αιμορραγίες.(12)
Ο παθογενετικός μηχανισμός της ενδοπαρεγχυματικήςπροσβολής δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισμένος. Πρόσφατα υποστηρίζεται ότι η ενδοπαρεγχυματική βλάβη δεν αποτελεί επέκταση της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας προς την παρακείμενη λευκή ουσία, αλλά είναι αποτέλεσμα φλεβικού εμφράκτου.(5,6,9-11) Το τελικό αποτέλεσμα είναι νέκρωση του παρεγχύματος και δημιουργία πορεγκεφαλικής κύστης.(5,6,9-11)

Κλινική εικόνα - Διάγνωση
Η κλινική εικόνα ποικίλει από σιωπηλή μέχρι shock - κώμα, ανάλογα με την έκταση της βλάβης. Διαγνωστική μέθοδος εκλογής αποτελεί το υπερηχοτομογράφημα εγκεφάλου. Υπερηχογραφικά, η σοβαρότητα βαθμολογείται ανάλογα με την παραπάνω περιγραφή. Ξεχωριστά σημειώνεται η ενδοπαρεγχυματική βλάβη(5,6,9-11) (πίνακας 1).

Έκβαση
Η έκβαση των μικρών προώρων με εγκεφαλική αιμορραγία, συσχετίζεται με την έκταση και τη θέση της βλάβης.(5,6,9-11,13-15) Έτσι, μικρά πρόωρα με ΕΑ βαθμού Ι και ΙΙ έχουν παρόμοια ψυχοκινητική ανάπτυξη, με πρόωρα παρόμοιας ΔΚ χωρίς ΕΑ. Περίπου 5-10% και στις δύο ομάδες παρουσιάζουν σημαντικές αναπηρίες, κυρίως σπαστική διπληγία.(5,6,7,9,10,11,13) Πρόωρα με σοβαρότερη ΕΑ ΙΙΙ βαθμού, εμφανίζουν περισσότερα προβλήματα. Το 30-40% παρουσιάζουν συνήθως αναπηρίες (σπαστική διπληγία, ημιπληγία ή και παραπληγία) και κάποια από αυτά και νοητική υστέρηση.(5-7,9-11,14-16) Η ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία συσχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα βραχυπρόθεσμα (~80%) και μακροπρόθεσμα με σημαντικές αναπηρίες στο 80%-90% των επιβιωσάντων (σπαστική τετραπληγία, ημιπάρεση), που συχνά συνοδεύονται με νοητική υστέρηση.(5-7,9-11,14-16) Ο μεθαιμορραγικός υδροκέφαλος που απαιτεί κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση, επιβαρύνει συχνά την πρόγνωση.(5,6,10)

Πρόληψη
Η κατανόηση της παθογένειας της ΠΕΑ οδήγησε στη λήψη μέτρων για την πρόληψή της. Παρεμβάσεις προγεννητικά, κατά τον τοκετό και κατά τη νεογνική περίοδο, συνέβαλαν στον περιορισμό της συχνότητας της ΠΕΑ στο μικρό πρόωρο. Προγεννητικά, παρεμβάσεις που στοχεύουν στην πρόληψη της προωρότητας περιλαμβάνουν(5,6,8,10,11):
- Αξιολόγηση και παρακολούθηση, των σε υψηλό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό γυναικών.(5)
- Τοκόλυση (το όφελος από τη χορήγηση MgSO4 θεωρείται αμφιλεγόμενο).(5)
- Ενδομήτρια μεταφορά σε τριτοβάθμιο κέντρο (μέτρο αποδεδειγμένης αξίας).(5)
- Χορήγηση κορτικοστεροειδών, ιδιαίτερα γλυκοκορτικοστεροειδών. Η συντηρητική χορήγηση γλυκοκορτικοστεροειδών για την επιτάχυνση της ωρίμανσης των πνευμόνων συνδυάστηκε με περιορισμό της συχνότητας της ΠΕΑ και συσχετίσθηκε με πιθανή βελτίωση της καρδιοαγγειακής σταθερότητας του προώρου(17) και ίσως με προώθηση της ωρίμανσης της ΒΣ.(5,18)
- ¶ριστο χειρισμό σ' όλες τις φάσεις του τοκετού και της μαίευσης. Έχει δειχθεί ότι πρόωρα που γεννήθηκαν με ΚΤ είχαν χαμηλότερη συχνότητα ΠΕΑ. Ωστόσο, για να καθοριστούν τόσο οι προϋποθέσεις, όσο και η απόφαση για ΚΤ σε υψηλού κινδύνου πρόωρους τοκετούς, χρειάζονται και άλλες μελέτες.(5,6,19)
Μετά τον τοκετό, στην πρόληψη της ΠΕΑ συμβάλουν:(5,6,9-11)
- Η προσεκτική ανάνηψη σύμφωνα με τις αρχές τις Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας (βασικό μέτρο).
- Η ενδεδειγμένη νοσηλευτική φροντίδα στις ΜΕΝ νεογνών.
- Η εφαρμογή νέων τεχνολογιών (συγχρονιζόμενος μηχανικός αερισμός, καταστολή, αναλγησία, εκπαίδευση του προσωπικού, συνδυασμός προγεννητικής χορήγησης κορτικοστεροειδών και επιφανειοδραστικού παράγοντα μετά τη γέννηση).
- Η αποφυγή διαφόρων επιβαρυντικών παραγόντων (σημαντικών αποκλίσεων της ΑΠ με έγκαιρη σταθεροποίηση της κυκλοφορίας, της ΟΒ ισορροπίας, της δημιουργίας πνευμοθώρακα, αντιμετώπιση προβλημάτων πήξης κ.λπ.).
- Η χορήγηση φαρμάκων όπως φαινοβαρβιτάλης, εθαμσυλάτης, βιταμίνης Ε και ινδομεθακίνης.(20) Η εθαμσυλάτη, η βιταμίνη Ε και ιδιαίτερα η ινδομεθακίνη, οδηγούν σε υποσχόμενα αποτελέσματα, εν τούτοις κανένα δεν αποδείχθηκε πραγματικά ωφέλιμο ώστε να χρησιμοποιηθεί στην καθημερινή κλινική πράξη, σ' όλα τα πρόωρα νεογνά.(5,6,9,10)

ΠΕΡΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΛΕΥΚΟΜΑΛΑΚΙΑ
Πρόκειται για ισχαιμική νέκρωση της λευκής ουσίας, με χαρακτηριστική κατανομή, ραχιαία και πλάγια των πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου.

Συχνότητα
Η πραγματική συχνότητα της βλάβης δεν είναι ξεκάθαρη, ωστόσο, με βάση υπερηχογραφικά στοιχεία, κυμαίνεται από 3-15% σε πρόωρα με ΒΓ <1.500γρ.(5,6,9,21)

Παθογένεια
Στον πολύπλοκο παθογενετικό μηχανισμό της περικοιλιακής λευκομαλακίας (ΠΛ), τρεις είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες που υπεισέρχονται στον σχηματισμό της βλάβης:(5,6,9,10,22)
- Η ιδιομορφία του αγγειακού συστήματος της περικοιλιακής λευκής ουσίας.
- Η ανεπαρκής ρύθμιση της εγκεφαλικής ροής, που εξαρτάται απόλυτα από τις διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης.
- Η μεγάλη ευπάθεια των προδρόμων μορφών της ολιγοδενδρογλοίας, που είναι τα κύτταρα στόχοι στην ΠΛ.
Συγκεκριμένα, οι περιοχές της λευκής ουσίας που παρατηρείται η βλάβη, αρδεύονται από κλάδους της πρόσθιας, μέσης και οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας. Οι κλάδοι αυτοί είναι τελικοί, δηλαδή δεν έχουν αναστομώσεις, με αποτέλεσμα οι περιοχές αυτές να αιματώνονται με μικρότερη ποσότητα αίματος σε σχέση με άλλες περιοχές του εγκεφάλου και έτσι να είναι πιο ευαίσθητες σε οποιοδήποτε ασφυκτικό επεισόδιο. Ακόμη, τα μικρά πρόωρα νεογνά και ιδιαίτερα αυτά που έχουν σοβαρά προβλήματα (ΣΑΔ, λοίμωξη), δεν μπορούν όπως τα τελειόμηνα, να ρυθμίσουν την εγκεφαλική ροή, που εξαρτάται απόλυτα από τις διακυμάνσεις της αρτηριακής τους πίεσης. Επομένως, σε κάθε επεισόδιο υπότασης, οι προαναφερθείσες περιοχές υφίστανται ισχαιμία που οδηγεί σε νέκρωση.(5,6,9-11,22) Τέλος, διάφορες ουσίες που παράγονται κατά την ισχαιμία - επαναιμάτωση όπως ελεύθερες ρίζες, γλουταμίνη, κυτοκίνες, επιδρούν τοξικά στα κύτταρα της αναπτυσσόμενης ολιγοδενδρογλοίας, με αποτέλεσμα τον αποπτωτικό θάνατο αυτών(5,6,23) (σχήμα 1). Σημαντικό ρόλο παίζουν η λοίμωξη μητέρας - εμβρύου και/ή η χοριοαμνιονίτις, που φαίνεται να επηρεάζουν τη λευκή ουσία μέσω της παραγωγής κυτοκινών.(5,6,24) Το τελικό αποτέλεσμα είναι η νέκρωση και ο σχηματισμός κύστεων με χαρακτηριστική εντόπιση.(5,6,9-11)
Μία όχι σπάνια επιπλοκή είναι η αιμορραγία μέσα στη βλάβη, σε έδαφος πηκτικής νέκρωσης, που υπερηχογραφικά είναι παρόμοια με την ενδοπαρεγχυματική εγκεφαλική αιμορραγία και μόνο ιστολογικά μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από αυτήν.(5,6,9-11)

Κλινικοί παράγοντες που συνδέονται με ΠΛ
Περιγεννητικά γεγονότα που συνδέονται με ΠΛ, είναι το ιστορικό της χοριοαμνιονίτιδας, η παρατεταμένη ρήξη εμβρυϊκών υμένων, η αιμορραγία κατά τον τοκετό, η ασφυξία, η υποογκαιμία, η σηψαιμία, η υποκαπνία, ο ανοιχτός αρτηριακός πόρος, οι επαναλαμβανόμενες άπνοιες και η βραδυκαρδία.(5,6,9-11,25) Πολλά από αυτά τα συμβάντα συσχετίζονται με πτώση της πίεσης στη συστηματική κυκλοφορία και οδηγούν στην ανάπτυξη ΠΛ.

Διάγνωση
Διαγιγνώσκεται υπερηχογραφικά 2-3 εβδομάδες έως 1 μήνα μετά τη γέννηση. Στα πρώιμα στάδια απεικονίζονται ηχογένειες στην περιοχή της περικοιλιακής λευκής ουσίας, εφαπτόμενες στο έξω τρίγωνο της πλάγιας κοιλίας, που εξελίσσονται σε πολλαπλές μικρές υποηχοϊκές κοιλότητες, κύστεις (εικόνα "ελβετικού τυριού"), με ή χωρίς κοιλιομεγαλία στην ίδια περιοχή. Η βλάβη μπορεί να είναι διάχυτη ή εντοπισμένη.(5,6,9) Η εκτίμηση της θέσης, της έκτασης και της εξέλιξης της βλάβης, είναι δυνατή και με τη μαγνητική τομογραφία.(5)
Έκβαση
Μακροχρόνια συνέπεια της ΠΛ στο πρόωρο νεογνό είναι η σπαστική διπληγία (68%).(5-7,9-11) Συνήθως προσβάλλονται περισσότερο τα κάτω άκρα, παρά τα άνω άκρα. Η αναπηρία συσχετίζεται με την τοπογραφία της βλάβης, καθόσον η νέκρωση εδράζεται σε περιοχές της λευκής ουσίας που διασχίζονται από κατιούσες ίνες της φλοιονωτιαίας οδού. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να συμβεί νοητική υστέρηση (15-17%)(5,6,9-11,21,24) και προβλήματα όρασης.(5,6,9-11,26) Επιληψία μπορεί επίσης να συμβεί (3-10%).(5,27)
Πρόληψη
Η πρόληψη είναι δύσκολη διότι: α) η βλάβη δεν είναι συχνή, β) ο παθογενετικός μηχανισμός είναι πολύπλοκος και γ) δεν υπάρχει πρώιμη εμφανής εκδήλωση. Ωστόσο, τα πρόσφατα βιονευρολογικά δεδομένα σχετικά με την παθογένεση, εισηγούνται δυνητικά προληπτικές παρεμβάσεις, όπως:
- In vivo φασματοσκοπία με υπέρυθρες για την ανίχνευση νεογνών με διαταραχή του εγκεφαλοαγγειακού συστήματος, που είναι σε υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη ΠΛ.
- Χρήση αντιοξειδωτικών παραγόντων για ελεύθερες ρίζες, με σκοπό την πρόληψη της τοξικότητας αντιδραστικών ειδών Ο2.(6)
- Χρήση αντιβιοτικών ή αντικυτοκινικών παραγόντων για πρόληψη της λοίμωξης ή της φλεγμονής μητέρας - εμβρύου και δράσης των κυτοκινών.(5,6)
Μέχρι που κάποιο από τα μέτρα αυτά να περάσει από την έρευνα στην κλινική πράξη, η προσπάθεια του Κλινικού Νεογνολόγου εστιάζεται:
- Στην κατάλληλη θεραπεία των νεογνών με χαμηλή πίεση, με χορήγηση NaCl 9% ή ινοτρόπων.(5,6,9)
- Στον προσεκτικό χειρισμό των αναπνευστήρων σε νεογνά με ΣΑΔ, έτσι ώστε να αποφεύγεται η υποκαπνία, παρά το γεγονός ότι ο μηχανισμός που οδηγεί από την υποκαπνία στην ΠΛ παραμένει άγνωστος.(5,6)
- Στην αποφυγή κορτικοστεροειδών, στην αντιμετώπιση της χρόνιας πνευμονοπάθειας των μικρών προώρων, που πρόσφατα συσχετίσθηκαν με την εμφάνιση ΠΛ.(28,29)
Η αύξηση της επιβίωσης των μικρών προώρων νεογνών (ΒΓ <1.000γρ.) ανέδειξε μια καινούρια κατηγορία ασθενών με προβλήματα όπως αιμορραγικές, ισχαιμικές, εγκεφαλικές αλλοιώσεις, αναπηρίες, τύφλωση, κώφωση, αναπτυξιακά και μαθησιακά προβλήματα. Κύριος στόχος της έρευνας και της τεχνολογίας σήμερα είναι η πρόληψη αυτών των προβλημάτων, που ανάγεται στην ουσιαστική πρόληψη της ίδιας της προωρότητας!

Summary
Papouli - Piteni M
Hemorrhagic - ischemic cerebral injury in preterm infant

Hellen Obstet Gynecol 15(4):387-394, 2003

The periventricular -intraventricular hemorrhage and the ischemic injury to adjacent white matter- periventricular leucomalacia constitutes still a significant problem to the very low birth weight premature infant, which affects the neonatal mortality, morbidity and the final outcome. The pathogenesis is complex and multifunctional. Ultrasound scan of the neonatal brain is a procedure of choice in the diagnosis that has prognostic value.
The prevention that is mainly associated with the improvement of perinatal care has contributed in the decreasing the percentage of brain injuries in premature infant.

Keywords: Prematurity, peri-intraventricular hemorrhage, periventricular leucomalacia.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Ahmann PA, Lazzara A, Dykes FD, et al. Intra-ventricular hemorrhage in the high-risk preterm infant: incidence and outcome. Ann Neurol 1980; 7:118-124.
2. Papille LA, Burstein J, Burstein R, et al. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemor-rhage: a study of infants with birth weight less than 1500 g. J Pediatr 1978; 92:529-534.
3. Volpe JJ. Brain injury in the premature infant: overview of clinical aspects, neuropathology and pathogenesis. Sem in Pediatr Neurol 1998; 5:135-151.
4. Sheth RD. Trends in incidence and severity of intraventricular hemorrhage. J Clin Neurol 1998; 13:261-264.
5. Volpe JJ. Neurology of the newborn 4th ed, WB Saunders Co Philadelphia 2001.
6. Shalak L, Perlman MJ. Hemorrhagic - ischemic cerebral injury in the preterm infant. Current concepts. Clin Perinatol 2002; 29:745-763.
7. Fazzi E, Lanzi G, Gerardo A, et al. Neuro-deve-lopmental outcome in very low birth-weight infants with or without periventricular haemorrhage and / or leucomalacia. Acta Pediatr 1992; 81:808-811.
8. Van de Bor M, Verloove - Vanhorick SP, Baerts W, et al. Outcome of periventricular - intraventricular hemor-rhage at 2 years of age in 484 very preterm infants admitted to 6 neonatal intensive care units in the Netherlands. Neuropediatrics 1988; 19:183-185.
9. Polin RA, Yoder MC, Rurg FD. Workbook in Practical Neonatology, 3rd ed, WB Saunders Co, Philadelphia, 1993.
10. Κώσταλος Χ. Νεογνολογία. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας. Αθήνα 1996.
11. Levene MI, Bennett MJ, Punt J. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery. Churchill Livingstone, UK 1988.
12. Perlman JM, Rollins N, Burns D, et al. Relationship between periventricular intraparenchymal echodensities and germinal matrix - intraventricular hemorrhage in the very low birth weight neonate. Pediatrics 1993; 91: 474-480.
13. Lowe J, Papile L. Neurodevelopmental performance of very low birth-weight infants with mild periventricular, intraventricular hemorrhage: outcome at 5 to 6 years of age. Am J Dis Child 1990; 144:1.242-1.245.
14. Stewart AL, Thorburn RJ, Hope PL, et al. Ultrasound appearance of the brain in very preterm infants and neurodevelopmental outcome at 18 months of age. Arch Dis Child 1983; 58:598-604.
15. Ment LR, Scott DT, Ehrenkranz RA, et al. Neuro-developmental outcome at 12 months of age related to cerebral ultrasound appearances of high risk preterm infants. Early Hum Dev 1985; 11:123-132.
16. de Vries LS, Radenmake KJ, Groenendaal F, et al. Correlation between neonatal cranial ultrasound, MRI in infancy and neurodevelopmental outcome in infants with a large intraventricular haemorrhage with or without unilateral parenchymal involvement. Neuro-pediatrics 1998; 29:180-188.
17. Moise AA, Wearden ME, Kozinetz CA, et al. Antenatal steroids are associated with less need for blood pressure support in extremely premature infants. Pediatrics 1995; 95:845-850.
18. Leviton A, Kuban K, Pagano M, et al. Antenatal corticosteroids appear to reduce the risk of postnatal germinal matrix hemorrhage in intubated low birthweight newborn. Pediatrics 1993; 81:1.083-1.088.
19. Anderson GD, Bada HS, Shaver BM, et al: The effect of cesarean section on intraventricular hemorrhage in the preterm infant. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1.091-101.
20. Ment LR, Vohr B, Allan W, et al. Outcome of children in the indomethacin intraventricular hemorrhage prevention trial. Pediatrics 2000; 105:485-91.
21. Leviton A, Paneth N. White matter damage in preterm newborns - an epidemiologic prospective. Early Human Dev 1990; 24:1-22.
22. Takashima S, Tanaka K. Development of cerebro-vascular architecture and its relationship to perive-ntricular leukomalacia. Arch Neurol 1978; 35:11-6.
23. Back SA, Volpe JJ. Cellular and molecular pathogenesis of periventricular white matter injury. MRDD Res Rev 1997; 3:96-107.
24. Perlman JM. White matter injury in the preterm infant: an important determination of abnormal neuro-developmental outcome. Early Human Dev 1998; 53:99-120.
25. Perlman JM, Risser R, Broyles RS. Bilateral cystic periventricular leukomalacia in the premature infant: Associated risk factors. Pediatrics 1996; 97:822-827.
26. Scher MS, Dobson V, Carpenter NA, Guthrie RD. Visual and neurological outcome of infants with periventricular leukomalacia. Dev Med Child Neurol 1989; 31:353-365.
27. Ames PN, Baudin J, Townsend J, et al. Epilepsy in very preterm infants: neonatal cranial ultrasound reveals a high-risk subcategory. Dev Med Child Neurol 1998; 40:724-730.
28. O' Shea TM, Doyle LW. Perinatal glycocorticoid therapy and neurodevelopment outcome: an epidemiologic perspective. Semin Neonatol 2001; 6:293-307.
29. LeFlore JL, Salhab WA, Broyles RS, Engle WD. Association of antenatal and postnatal dexamethasone exposure with outcomes in extremely low birth-weight neonates. Pediatrics 2002; 110:275-279.


HOMEPAGE