<<< Προηγούμενη σελίδα

Ανεπάρκεια του τραχήλου και πρόωρος τοκετός

Δ. Ρούσσος
Β. Τσίμας
Μ. Μαμόπουλος

 

Αλληλογραφία:
Γ' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
Διεύθυνση αλληλογραφίας:
Δ. Ρούσσος
Μαιευτήρας - Γυναικολόγος
Αν. Καθηγητής
Μητροπόλεως 46 - 48
54623 Θεσσαλονίκη
Τηλ: 2310/285040
Κατατέθηκε: 10/6/2003
Eγκρίθηκε: 22/10/2003

 

Περίληψη
Ως ανεπάρκεια του τραχήλου ορίζεται η παθητική και ανώδυνη διαστολή του τραχήλου κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης που οδηγεί σε αποβολές ή σε πρόωρο τοκετό. Παραδοσιακά, ο τράχηλος θεωρούνταν μία απόλυτη μεταβλητή. Πρόσφατες μελέτες που βασίσθηκαν σε υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχήλου, απέδειξαν ότι η λειτουργικότητά του είναι μια συνεχής μεταβλητή, δηλαδή ο τράχηλος μπορεί να παρουσιάζει διαφορετικό βαθμό "επάρκειας" ή ανεπάρκειας. Οι μελέτες που υπάρχουν, δεν έδειξαν σαφές όφελος από τη χρήση της περίδεσης του τραχήλου. Οι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες είναι απαραίτητες για να καθορισθεί η αποτελεσματικότητα της περίδεσης, η καλύτερη χειρουργική τεχνική, η αποτελεσματικότητα των τοκολυτικών φαρμάκων πριν και μετά την επέμβαση και η χρήση αντιβιοτικών κατά την περίδεση του τραχήλου.

Όροι ευρετηρίου: Ανεπάρκεια του τραχήλου, χοανοειδής διεύρυνση, πρόωρος τοκετός, περίδεση του τραχήλου.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η ανεπάρκεια του τραχήλου αποτέλεσε, για μεγάλο χρονικό διάστημα, πεδίο αντιφατικών απόψεων εκ μέρους των μελετητών. Ο όρος εμφανίσθηκε για πρώτη φορά στη διεθνή βιβλιογραφία κατά τη δεκαετία του 1950 στις εργασίες των Lash και Lash,(1) που περιέγραψαν με αυτόν, το ιστορικό παθητικής και ανώδυνης διαστολής του τραχήλου κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης.
Η συχνότητα της ανεπάρκειας τραχήλου είναι δύσκολο να υπολογισθεί λόγω της έλλειψης παθογνωμονικών ευρημάτων και σαφών διαγνωστικών κριτηρίων. Το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων στις ΗΠΑ εκτίμησε πρόσφατα ότι τα περιστατικά ανεπάρκειας ήταν περίπου 14.000 στις ΗΠΑ, κατά το έτος 1999.
Υπάρχουν δύο διαφορετικές θεωρίες για την αιτιοπαθογένεια και τις κλινικές εκδηλώσεις της ανεπάρκειας του τραχήλου. Σύμφωνα με την παραδοσιακή θεωρία, ο τράχηλος αποτελεί μία απόλυτη μεταβλητή και μπορεί να είναι είτε λειτουργικός (επαρκής), ή μη λειτουργικός (ανεπαρκής). Η θεωρία αυτή στηρίχθηκε σε μελέτες όπου χρησιμοποιήθηκε η δακτυλική εξέταση για την εκτίμηση του μήκους και της διαστολής του τραχήλου.(2) Μεταγενέστερες μελέτες, που βασίσθηκαν σε υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχήλου, απέδειξαν ότι η λειτουργικότητά του είναι μια συνεχής μεταβλητή.(3) Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, ο τράχηλος μπορεί να παρουσιάζει διαφορετικό βαθμό "επάρκειας" ή ανεπάρκειας. Επομένως, η ανεπάρκεια του τραχήλου, ανάλογα με τη βαρύτητά της, μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή δευτέρου τριμήνου ή σε πρόωρο τοκετό.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Η μήτρα και ο τράχηλος προέρχονται εμβρυολογικά από την ένωση των πόρων του Mϋller και την εξαφάνιση των διαφραγμάτων της μέσης γραμμής. Ο τράχηλος αποτελείται από εξωκυττάριο συνδετικό ιστό και ίνες κολλαγόνου τύπου Ι, ΙΙΙ και IV. Το ποσοστό των λείων μυικών ινών είναι 10-15%.(4) Το ποσοστό των μυικών έναντι των ινωδών συστατικών κυμαίνεται από 29% στο έσω τραχηλικό στόμιο, έως 6% στο έξω τραχηλικό στόμιο.(5) Άλλα συστατικά του τραχήλου είναι οι γλυκοσαμινογλυκάνες, οι πρωτεογλυκάνες, η φιμπρονεκτίνη και η ελαστίνη.(6)
Κατά τη φυσιολογική κύηση, οι αλλαγές στη βιοχημική δομή του τραχήλου λαμβάνουν χώρα λίγο πριν και κατά τη διάρκεια του τοκετού. Μειώνεται ο αριθμός των συνδέσμων μεταξύ των ινών του κολλαγόνου και αυξάνεται η συγκέντρωση του υαλουρονικού οξέος. Οι αλλαγές αυτές προκαλούν αποδιοργάνωση του εξωκυττάριου συνδετικού ιστού.(6) Ο τράχηλος μαλακώνει, γεγονός που διευκολύνει την εξάλειψη και διαστολή του με τις συσπάσεις της μήτρας. Δεν είναι γνωστοί οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που διατηρούν τη λειτουργικότητα του τραχήλου κατά τη διάρκεια της κύησης.

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Η μειωμένη λειτουργικότητα του τραχήλου μπορεί να είναι κληρονομική ή επίκτητη. Οι συγγενείς αιτίες ανεπάρκειας του τραχήλου περιλαμβάνουν τον συγγενώς βραχύ τράχηλο, τις ανωμαλίες των πόρων του Mϋller και την ενδομήτρια έκθεση στη διαιθυλοστιλβεστρόλη.
Η βιολογική απόκλιση από το μέσο όρο του μήκους του τραχήλου είναι η συχνότερη κληρονομική αιτία που οδηγεί σε τραχηλική ανεπάρκεια. Η λειτουργικότητα του τραχήλου σχετίζεται με το μήκος του.(7) Το μήκος του τραχήλου ακολουθεί κανονική κατανομή, με μέση τιμή τα 35mm. Ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό αυξάνει όσο ελαττώνεται το μήκος του τραχήλου. Οι γυναίκες με μήκος τραχήλου κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση (25mm) παρουσιάζουν δεκαπλάσιο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, από αυτές με μήκος τραχήλου μεγαλύτερο από 35mm.(7) Επιπλέον, οι γυναίκες με μεγαλύτερο ποσοστό λείων μυικών ινών σε σχέση με τις ίνες κολλαγόνου στον τράχηλο, παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο και τραχηλική ανεπάρκεια.(24)
Το ερώτημα που τίθεται είναι, εφόσον το μήκος του τραχήλου σχετίζεται με τον κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, μπορούμε να ορίσουμε βάσει αυτού, εκατοστιαίες θέσεις λειτουργικότητας του τραχήλου; Η απάντηση είναι όχι. Το μήκος του τραχήλου επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως η διάρκεια της κύησης, η φλεγμονή, η δράση κυτοκινών και προσταγλανδινών και η δραστηριότητα της μήτρας.(8) Η συνεισφορά των παραγόντων αυτών στο μήκος του τραχήλου είναι άγνωστη.
Οι ανωμαλίες της διάπλασης της μήτρας σχετίζονται με πτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα. Το κλινικό φάσμα περιλαμβάνει αποβολές πρώτου τριμήνου, ανεπάρκεια τραχήλου και πρόωρο τοκετό. Ο κίνδυνος για ανεπάρκεια τραχήλου είναι μεγαλύτερος σε δίκερο ή μονόκερο μήτρα.(9)
Οι γυναίκες που εκτέθηκαν ενδομητρίως σε διαιθυλοστιλβεστρόλη παρουσιάζουν ανωμαλίες της διάπλασης του κόλπου και του τραχήλου, σε ποσοστό 25-50%. Οι ανωμαλίες αυτές περιλαμβάνουν διαφράγματα, πολύποδες, παραγωγή ανώμαλης βλέννης και ανεπάρκεια τραχήλου.(10) Οι ανωμαλίες των έσω γεννητικών οργάνων περιλαμβάνουν μητριαία κοιλότητα σχήματος Τ και ανωμαλίες των σαλπίγγων. Οι γυναίκες που εκτέθηκαν ενδομητρίως σε διαιθυλοστιλβεστρόλη έχουν αυξημένη πιθανότητα για πτωχό περιγεννητικό αποτέλεσμα, λόγω έκτοπης κύησης, αυτόματων αποβολών πρώτου και δευτέρου τριμήνου και πρόωρου τοκετού,11 ενώ αποκλείεται η πιθανότητα για ανεπάρκεια τραχήλου, παρά τη φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα αυτού. Γι αυτό απαιτείται στενή παρακολούθηση για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της ανεπάρκειας του τραχήλου στις γυναίκες αυτές.(12)
Ο τραυματισμός του τραχήλου, φυσιολογικός ή ιατρογενής, μπορεί να διαταράξει τη δομή του τραχήλου και να οδηγήσει σε ανεπάρκεια αυτού. Τα γεγονότα κατά τη διάρκεια των οποίων μπορεί ο τράχηλος να υποστεί βλάβη είναι:
- Οι ρήξεις του τραχήλου μετά από κολπικό τοκετό.
- Το παρατεταμένο δεύτερο στάδιο του τοκετού.(13)
- Ο επεμβατικός κολπικός τοκετός.
- Ο τραυματισμός του τραχήλου κατά την καισαρική τομή.(14)
- Χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο (διαστολή, κωνοειδής εκτομή).(15-17)
Η διάγνωση και θεραπεία της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας απαιτεί κωνοειδή εκτομή με νυστέρι, αγκύλη διαθερμίας (loop) ή laser. Οι τεχνικές αυτές συμβάλουν, επίσης, στην ανεπάρκεια του τραχήλου.(17) Σε μια ανασκοπική μελέτη εκτιμήθηκε το περιγεννητικό αποτέλεσμα σε 414 γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή με νυστέρι και σε 509 μάρτυρες.(18) Η συχνότητα των αποβολών δευτέρου τριμήνου ήταν επτά φορές μεγαλύτερη μετά από κωνοειδή εκτομή και το 21% των γυναικών χρειάσθηκε περίδεση τραχήλου λόγω ανεπάρκειας αυτού, ή καισαρική τομή λόγω στένωσης του τραχήλου. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η συχνότητα των αποβολών δευτέρου τριμήνου μετά από κωνοειδή εκτομή με νυστέρι, κυμαίνεται από 1-18%.
Η κωνοειδής εκτομή με laser παρουσιάζει αρνητική επίδραση στην έκβαση της κύησης.(19) Σε μια μελέτη, για παράδειγμα, όταν το βάθος του κώνου ήταν μεγαλύτερο από 10mm, παρουσιάσθηκε αύξηση του ποσοστού των πρόωρων τοκετών κατά 11 φορές.(19) Τα ευρήματα αυτά συμφωνούν με μελέτες που βασίσθηκαν σε υπερηχογραφικό έλεγχο του υπολειπόμενου μήκους του τραχήλου μετά από εκτομή με laser, όπου, όταν το υπολειπόμενο μήκος του τραχήλου ήταν κάτω από την 25η εκατοστιαία θέση, παρατηρούνταν αύξηση της συχνότητας των πρόωρων τοκετών.(16) Αντίθετα, η κωνοειδής εκτομή με loop δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο για αποβολές δευτέρου τριμήνου και πρόωρο τοκετό, ούτε και το ποσοστό της καισαρικής τομής.(20)
Ο τραυματισμός του τραχήλου, σπάνια, μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια διαστολής και απόξεσης. Η χρήση προσταγλανδινών ή λαμινάριας πριν από τη διαστολή σε άτοκες γυναίκες, θεωρείται ότι μειώνει τον κίνδυνο τραυματισμού του τραχήλου. Ο κίνδυνος ανεπάρκειας του τραχήλου μετά από τεχνητή διακοπή κύησης είναι μικρός και οι γυναίκες με ιστορικό διακοπών δεν θεωρούνται ομάδα υψηλού κινδύνου για ανεπάρκεια.(25)

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ - ΡΕΛΑΞΙΝΗ
Η ρελαξίνη είναι μια πολυπεπτιδική ορμόνη που εκκρίνεται από το ωχρό σωμάτιο και προκαλεί ανακατασκευή του συνδετικού ιστού.(21) Η συγκέντρωση της ρελαξίνης είναι 1,4 φορές υψηλότερη σε δίδυμες κυήσεις σε σχέση με τις μονήρεις και 3,3 φορές υψηλότερη σε δίδυμες κυήσεις μετά από πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με γοναδοτροπίνες.(22) Η πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας προκαλεί υψηλότερες συγκεντρώσεις ρελαξίνης, λόγω παραγωγής μεγαλύτερου αριθμού ωχρών σωματίων.(23)

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Η κλασσική εικόνα της ανεπάρκειας του τραχήλου είναι η εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, με τους εμβρυικούς υμένες ορατούς στο επίπεδο του έξω τραχηλικού στομίου, χωρίς την παρουσία συσπάσεων της μήτρας. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να παρουσιάζουν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω συμπτώματα:
- Αίσθημα βάρους ή πίεσης στον κόλπο.
- Αιμόρροια.
- Αυξημένες κολπικές εκκρίσεις.
Το ιστορικό επανειλημμένων αποβολών δευτέρου τριμήνου, θέτει την πιθανότητα της τραχηλικής ανεπάρκειας. Άλλοι δείκτες της μειωμένης αντίστασης του τραχήλου είναι η μαλακή σύστασή του και η διαστολή κατά τη δακτυλική εξέταση.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ
Η διάγνωση της μειωμένης λειτουργικότητας του τραχήλου τίθεται κλινικά. Ο βαθμός, όμως, ανεπάρκειας του τραχήλου και η ταυτόχρονη παρουσία άλλων παραγόντων τροποποιεί την κλινική εικόνα και δημιουργεί διαγνωστικά προβλήματα. Οι γυναίκες με ανεπάρκεια συχνά εμφανίζουν πρόωρη ρήξη των υμένων, τοκετό ή και χοριοαμνιονίτιδα με ακέραιους υμένες. Οι πρόωροι τοκετοί μικρής διάρκειας, ή οι αποβολές σε ολοένα μικρότερη ηλικία κύησης, είναι χαρακτηριστικά ανεπαρκούς τραχήλου.
Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχαν αντικειμενικά κριτήρια διάγνωσης της ανεπάρκειας του τραχήλου επί απουσίας ιστορικού. Στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκαν διαστολείς ή καθετήρες για την εκτίμηση της αντίστασης και διαστολής του τραχήλου μεταξύ των κυήσεων και η υστεροσαλπιγγογραφία για τη μέτρηση του πάχους του τραχηλικού αυλού και της γωνίας που σχηματίζει ο ισθμός της μήτρας με τον τραχηλικό αυλό. Οι μέθοδοι, όμως, αυτές είχαν πτωχή προγνωστική αξία, με χαμηλή ευαισθησία και εξειδίκευση. Επιπλέον, η δακτυλική εξέταση του τραχήλου είναι υποκειμενική και υπάρχει μεγάλη απόκλιση μεταξύ εξεταστών.(26,27) Η υπερηχογραφία αποτελεί μια αναπαραγώγιμη μέθοδο για την αξιολόγηση του τραχήλου.(28) Η κολπική υπερηχογραφία παρέχει την ακριβέστερη εικόνα του τραχήλου.
Τα υπερηχογραφικά ευρήματα της τραχηλικής ανεπάρκειας συνίστανται σε ελάττωση του μήκους του τραχήλου κάτω από 20mm, πριν από τις 24 εβδομάδες κύησης, είτε αυτόματα, είτε ύστερα από εφαρμογή πίεσης στον πυθμένα της μήτρας.(29) Η μείωση αυτή του μήκους μπορεί να συνδυάζεται με διεύρυνση, σαν χωνί, του έσω τραχηλικού στομίου (funneling).(30) Η χοανοειδής διεύρυνση του έσω τραχηλικού στομίου θεωρείται ως "εξάλειψη σε εξέλιξη". Η διαδικασία αυτή είναι δυναμική και το έσω τραχηλικό στόμιο μπορεί να ανοίγει και να κλείνει με την εφαρμογή πίεσης στον πυθμένα και σε όρθια στάση, αντίστοιχα. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα ίδια κριτήρια ισχύουν και στον πρόωρο τοκετό, σε συνδυασμό με πρόωρες συσπάσεις της μήτρας. Οι Zilanti et al,(31) για να περιγράψουν τη διαδικασία της εξάλειψης, χρησιμοποίησαν τo αρκτικόλεξο TYVU. Οι μορφές των γραμμάτων αυτών, με χρονολογική σειρά, παρουσιάζουν την υπερηχογραφική εικόνα του τραχηλικού αυλού, από την απουσία εξάλειψης (Τ), μέχρι την πλήρη διαφοροποίηση του κατώτερου τμήματος της μήτρας (U). Η εικόνα του ανώτερου διευρυσμένου τμήματος του τραχήλου ποικίλει και τη μεγαλύτερη προγνωστική αξία στη διάγνωση της ανεπάρκειας έχει η μέτρηση του υπολειπόμενου λειτουργικού τμήματος του τραχήλου.
Η διάγνωση της ανεπάρκειας μπορεί να τεθεί πριν από την κύηση, αν υπάρχει το τυπικό ιστορικό. Οι γυναίκες αυτές είναι υποψήφιες για προφυλακτική περίδεση τραχήλου στο τέλος του πρώτου τριμήνου της κύησης. Εάν, όμως, το ιστορικό δεν είναι τυπικό, προτείνεται συχνή παρακολούθηση με κολπική υπερηχογραφία από την 16η-18η εβδομάδα της κύησης. Με το συνδυασμό κλινικών και υπερηχογραφικών ευρημάτων μπορούν να υποδιπλασιασθούν οι περιδέσεις τραχήλου, στην ομάδα αυτή υψηλού κινδύνου, χωρίς επιβάρυνση στο περιγεννητικό αποτέλεσμα.(32) Άλλοι μελετητές αποφεύγουν την προληπτική περίδεση και προτείνουν τον υπερηχογραφικό έλεγχο όλων των γυναικών, με κίνδυνο ανεπάρκειας στις 16-18 εβδομάδες της κύησης.(33) Σε γυναίκες χωρίς ιστορικό ανεπαρκούς τραχήλου, η εμφάνιση άτυπων συμπτωμάτων πυελικής πίεσης ή αιμόρροιας, απαιτεί την υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχήλου.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Η ουροδόχος κύστη της ασθενούς πρέπει να κενούται πριν από την έναρξη της εξέτασης. Η δακτυλική εξέταση του τραχήλου και ο υπολογισμός του Bishop score πρέπει να προηγείται της κολπικής υπερηχογραφίας. Η δακτυλική εξέταση βοηθά στην εκτίμηση του κινδύνου για πρόωρο τοκετό, καθορίζοντας τη διαστολή και τη σύσταση του τραχήλου, στοιχεία που δεν αξιολογούνται υπερηχογραφικά.
Η κεφαλή της διακολπικής υπερηχογραφίας εισάγεται στον πρόσθιο κολπικό θόλο. Αποφεύγεται η υπερβολική πίεση στην κεφαλή, έτσι ώστε η πίεση στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου να είναι ίση με αυτήν στο οπίσθιο. Η αυξημένη πίεση της κεφαλής οδηγεί σε ψευδώς αυξημένο μήκος τραχήλου, λόγω σύσπασης του πρόσθιου κατώτερου τμήματος της μήτρας. Η εικόνα μεγεθύνεται ώστε να καταλαμβάνει το ήμισυ της οθόνης των υπερήχων. Στην υπερηχογραφική εικόνα πρέπει να φαίνονται τόσο το έσω, όσο και το έξω τραχηλικό στόμιο. Το μήκος του τραχήλου μετράται από το έσω προς το έξω τραχηλικό στόμιο. Απαιτείται αναμονή μερικών δευτερολέπτων μέχρι τη μέτρηση, προκειμένου να παρατηρηθούν τυχόν αυτόματες μεταβολές στο μήκος και την εμφάνιση του τραχήλου. Η τυχόν εμφάνιση χοανοειδούς διεύρυνσης του έσω τραχηλικού στομίου πρέπει να σημειώνεται και να περιγράφεται η μορφή της. Μετά το τέλος των μετρήσεων, ο εξεταστής πιέζει τον πυθμένα της μήτρας και παρακολουθεί τις πιθανές μεταβολές της υπερηχογραφικής εικόνας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Το 1955, ο Shirodkar(34) ανέφερε για πρώτη φορά επιτυχή αντιμετώπιση τραχηλικής ανεπάρκειας με τοποθέτηση ράμματος Mersilene, στο ύψος του έσω τραχηλικού στομίου. Στα πενήντα χρόνια που πέρασαν, υπήρξαν πολλές διαμάχες για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου και την καθιέρωσή της με κριτήρια ιατρικής βασισμένης σε αποδείξεις (evidence based medicine). Προς το παρόν, πέντε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες εκτιμούν ότι η νεογνική επιβίωση μετά από περίδεση τραχήλου είναι γύρω στο 87%, όταν η ένδειξη για την τοποθέτηση του ράμματος είναι το ιστορικό της γυναίκας.
Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, η κολπική υπερηχογραφία άνοιξε νέους ορίζοντες για την κατανόηση της φυσιολογικής τραχηλικής λειτουργίας και την προγνωστική αξία των αλλαγών του τραχήλου από την 20η μέχρι την 37η εβδομάδα της κύησης.

Η ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ
Tα τελευταία 40 χρόνια, η επιλογή των ασθενών για περίδεση τραχήλου έγινε βασιζόμενη σε ποικιλία ενδείξεων και κριτηρίων. Οι αρχικές μελέτες πρότειναν τη χρήση περίδεσης σε γυναίκες με ορατή βλάβη στον εξωτράχηλο, ουλή ή τραύμα.(35) Άλλες ενδείξεις, όπως η χαμηλή πρόσφυση του πλακούντα, δεν έτυχαν ευρείας αποδοχής. Πάνω από 100 μη τυχαιοποιημένες μελέτες χρησιμοποίησαν τις ενδείξεις αυτές, αλλά καμία δεν απέδειξε την αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Από το 1982, ξεκίνησαν τέσσερις τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες για την αξία της εκλεκτικής χρήσης της περίδεσης,(36-39) αλλά μόνο μία έδειξε κάποιο όφελος σε γυναίκες με τρεις ή περισσότερες αποβολές δευτέρου τριμήνου.(37) Μια τυχαιοποιημένη μελέτη από τη Γερμανία, συνέκρινε την περίδεση του τραχήλου με τη χρήση κολπικού πεσσού και δεν βρήκε διαφορά στην αποτελεσματικότητα.(40) Η αποτυχία των μελετών να αποδείξουν το σαφές όφελος οδήγησε σε περαιτέρω περιπλοκή των απόψεων.
Επιπλέον, η αποτελεσματικότητα της επείγουσας περίδεσης τραχήλου δεν αποδείχθηκε ποτέ, λόγω του πτωχού σχεδιασμού των μελετών.(41) Οι παλαιότερες ενδείξεις για τις επεμβάσεις αυτές ήταν η προχωρημένη ανώδυνη διαστολή του τραχήλου, ενώ το ιστορικό δεν ήταν απαραίτητο για τη διάγνωση. Εάν ο τράχηλος είχε διαστολή μεγαλύτερη από 2cm και η τοκογραφία δεν έδειχνε σημεία τοκετού, η ασθενής ήταν υποψήφια για επείγουσα περίδεση τραχήλου. Δεν έχει αναφερθεί καμία τυχαιοποιημένη μελέτη για την επείγουσα περίδεση και οι αναδρομικές που υπάρχουν είναι μικρές και δεν οδηγούν σε σαφή συμπεράσματα.
Για να γίνει η κατάλληλη επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης, το Αμερικανικό Κολλέγιο Γυναικολόγων και Μαιευτήρων όρισε τρεις κατηγορίες ασθενών με ανεπάρκεια τραχήλου.(42) Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι γυναίκες με στοιχεία ανεπάρκειας τραχήλου από το ιστορικό, αυτές δηλαδή με δύο ή περισσότερες αποβολές δευτέρου τριμήνου, χωρίς αιμορραγία ή σημεία τοκετού πριν από την αποβολή. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι γυναίκες στις οποίες η δακτυλική εξέταση ή η κολπική υπερηχογραφία φανερώνουν κοντό τράχηλο ή διεύρυνση του έσω τραχηλικού στομίου περισσότερο από 40%. Οι γυναίκες αυτές εξετάζονται λόγω ύπαρξης κάποιου παράγοντα κινδύνου για πρόωρο τοκετό ή αναφέρουν συμπτώματα, όπως πόνο στη μέση, συσπάσεις, ή αιμόρροια. Στην τρίτη κατηγορία ανήκουν οι γυναίκες με σημαντική εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου μεγαλύτερη από 2cm, χωρίς ρυθμικές συσπάσεις της μήτρας.

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ (ELECTIVE CERCLAGE)
Η πρώτη ομάδα των ασθενών μελετήθηκε σε τέσσερις τυχαιοποιημένες μελέτες. Οι Dor et al(36) μελέτησαν 50 δίδυμες κυήσεις και δεν βρήκαν σημαντικό όφελος από την επέμβαση. Οι Rush et al(39) και οι Lazar et al(38) μελέτησαν 194 και 506 γυναίκες με μονήρεις κυήσεις υψηλού (33%) και μέτριου κινδύνου (10%) για πρόωρο τοκετό, αντίστοιχα. Καμία από τις δύο μελέτες δεν έδειξε βελτίωση στο περιγεννητικό αποτέλεσμα στις γυναίκες που αντιμετωπίσθηκαν με περίδεση τραχήλου. Επιπλέον, οι γυναίκες που υποβλήθηκαν σε περίδεση νοσηλεύθηκαν για περισσότερες ημέρες στο νοσοκομείο μέχρι να γεννήσουν και έλαβαν σε μεγαλύτερο ποσοστό τοκολυτικά φάρμακα.
Η μεγαλύτερη διεθνής τυχαιοποιημένη μελέτη σε 1.292 κυήσεις υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό, δεν παρουσίασε όφελος στις 5 από τις 6 υποομάδες.(37) Μόνο στην υποομάδα των γυναικών με τουλάχιστον τρεις αποβολές δευτέρου τριμήνου (107 γυναίκες) παρουσιάσθηκε σημαντική βελτίωση στο περιγεννητικό αποτέλεσμα και στο ποσοστό των πρόωρων τοκετών. Σύμφωνα με τα συνολικά δεδομένα της μελέτης, πρέπει να τοποθετηθούν 25 περιδέσεις τραχήλου για να σωθεί μία κύηση. Μία σημαντική επιπλοκή που παρατηρήθηκε στη μελέτη αυτή ήταν το αυξημένο ποσοστό του μετεγχειρητικού πυρετού, που έφθανε στο 6% μετά από περίδεση τραχήλου και μόνο 3% στην ομάδα ελέγχου.(37) Παρόμοιο αποτέλεσμα βρέθηκε και σε άλλες μελέτες.(39)
Με βάση τις παραπάνω μελέτες, οι γυναίκες με τρεις ή περισσότερες αποβολές δευτέρου τριμήνου, πρέπει να υποβάλλονται σε περίδεση τραχήλου κατά την 13η-16η εβδομάδα της κύησης, μετά από υπερηχογραφικό έλεγχο ενός ζώντος εμβρύου, χωρίς βασικές δομικές ανωμαλίες. Εάν η γυναίκα είχε μια επιτυχή κύηση μετά από περίδεση τραχήλου, τότε και στην επόμενη εγκυμοσύνη είναι πιθανόν να επιθυμεί περίδεση λόγω του αισθήματος ανασφάλειας που νιώθει. Δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να στηρίζουν αυτή την άποψη και η απόφαση της νέας περίδεσης θα βασισθεί στη συμφωνία μεταξύ ιατρού και ασθενούς.
Ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με ιστορικό ανεπάρκειας τραχήλου παρουσιάζει, παράλληλα, και υποπλασία αυτού. Στην ομάδα αυτή ανήκουν οι γυναίκες μετά από ευρεία κωνοειδή εκτομή με νυστέρι, όπως και εκείνες με περισσότερες από μία επεμβάσεις στον τράχηλο, οι γυναίκες με ρήξεις του τραχήλου συνεπεία ρήξεως μήτρας και αυτές με ιστορικό λήψης διαιθυλοστιλβεστρόλης κατά την ενδομήτριο ζωή. Δεν υπάρχουν μελέτες για την περίδεση του τραχήλου σε γυναίκες με ενδομήτρια έκθεση σε διαιθυλοστιλβεστρόλη.(43) Στις γυναίκες με υποπλασία τραχήλου, η τεχνική της περίδεσης μπορεί να είναι δύσκολη έως και αδύνατη. Γι' αυτό ορισμένοι μελετητές προτείνουν τη διακοιλιακή προσέγγιση.(44) Ενδείξεις για τη διακοιλιακή περίδεση τραχήλου είναι η αποτυχία της διακολπικής προσέγγισης και οι περιπτώσεις όπου υπάρχει βαθιά ρήξη στον τράχηλο ή ελάχιστος τραχηλικός ιστός για να καθηλωθεί το ράμμα διακολπικά. Οι επιπλοκές της διακοιλιακής περίδεσης τραχήλου είναι η διεγχειρητική αιμορραγία, ο πρόωρος τοκετός, η απόφραξη εντέρου και η ανάγκη για καισαρική τομή. Λόγω της σπανιότητας των ενδείξεων για διακοιλιακή περίδεση τραχήλου, τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι ελάχιστα για να παγιώσουν επιστημονικά τεκμηριωμένη προσέγγιση.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ (URGENT CERCLAGE)
Στη δεύτερη κατηγορία της τραχηλικής ανεπάρκειας περιλαμβάνονται ασυμπτωματικές γυναίκες που παρουσιάζουν προοδευτική ελάττωση του μήκους του τραχήλου ή διεύρυνση του έσω τραχηλικού στομίου πριν από την 37η εβδομάδα της κύησης. Δεν υπάρχουν σαφή πρωτόκολλα για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Σε πολλές αναδρομικές μελέτες έγινε προσπάθεια να τυποποιηθεί η διαχείριση των ασθενών με ελαττωμένο μήκος τραχήλου.(45,46) Στη μελέτη των Guzman et al, 56 γυναίκες υποβλήθηκαν σε επείγουσα περίδεση στο διάστημα 1992-1996 και όλα τα νεογνά επιβίωσαν.(46) Δεν υπήρχε, όμως, ομάδα ελέγχου για να γίνει σύγκριση των αποτελεσμάτων. Οι Dijkstra et al ανέφεραν 30 επείγουσες περιδέσεις με ένδειξη το τραχηλικό μήκος <25mm και βρήκαν ότι οι 13 από τις 30 γυναίκες (43%) γέννησαν πρόωρα.(47) Και πάλι όμως, η έλλειψη ομάδας ελέγχου καθιστά αδύνατη την εκτίμηση της συμβολής της περίδεσης στο ποσοστό της προωρότητας.
Η τυχαιοποιημένη μελέτη CIPRACT ήταν η πρώτη που έδειξε ότι οι πρόωροι τοκετοί πριν από την 32η εβδομάδα ήταν συχνότεροι στις γυναίκες που αντιμετωπίσθηκαν μόνο με κλινοστατισμό, παρά σε αυτές που υποβλήθηκαν σε περίδεση κατά McDonald (p<0,01).(48) Το κριτήριο εισαγωγής στη μελέτη ήταν τραχηλικό μήκος <25mm πριν από την 27η εβδομάδα της κύησης. Η περιγεννητική θνησιμότητα δεν διέφερε σημαντικά στα δύο σκέλη της μελέτης. Η απήχηση της μελέτης αυτής στην ιατρική κοινότητα θα ήταν μεγαλύτερη, εάν το δείγμα της μελέτης ήταν μεγαλύτερο (35 γυναίκες).
Προς το παρόν, λόγω έλλειψης μεγαλύτερων τυχαιοποιημένων μελετών, ο θεράπων ιατρός χρειάζεται και άλλα στοιχεία για να προχωρήσει σε επείγουσα περίδεση τραχήλου, σε γυναίκες με μήκος τραχήλου <25mm στο δεύτερο και στις αρχές του τρίτου τριμήνου. Εάν το τραχηλικό μήκος είναι <25mm πριν από την 24η εβδομάδα, προτείνεται περίδεση τραχήλου, ενώ δεν υπάρχει ομοφωνία για τις εβδομάδες 24-30, όταν δηλαδή το έμβρυο είναι ήδη βιώσιμο.

ΕΠΙΤΑΚΤΙΚΗ ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ (EMERGENCY CERCLAGE)
Η τρίτη κατηγορία των γυναικών με τραχηλική ανεπάρκεια αποτελείται από αυτές που προσέρχονται με διαστολή μεγαλύτερη από 2cm κατά το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η ομάδα αυτή αποτελεί το μεγαλύτερο δίλημμα για το θεράποντα ιατρό, διότι η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών δεν έχει καθορισθεί με τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες. Οι Novy et al παρουσίασαν τα αποτελέσματα από 19 επιτακτικές περιδέσεις τραχήλου, συγκρινόμενες με 16 γυναίκες που αντιμετωπίσθηκαν με κλινοστατισμό.(49) Δεν υπήρχε διαφορά στη νεογνική επιβίωση στα δύο σκέλη της μελέτης. Σε μία πρόσφατη αναδρομική μελέτη, οι συγγραφείς αναφέρουν μεγαλύτερο βάρος γέννησης και εβδομάδα κύησης κατά τον τοκετό, σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε επιτακτική περίδεση, σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.(41) Το βέβαιο είναι ότι απαιτούνται μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες με σαφή κριτήρια επιλογής ασθενών, προκειμένου να υπάρξει ενιαία διαχείριση των περιστατικών αυτών.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Ο πρόωρος τοκετός συνεχίζει να αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα στη σύγχρονη Μαιευτική, αποκαλύπτοντας τα μυστικά του με αργό ρυθμό. Παρά τη χρήση νέων μεθόδων παρακολούθησης της μητέρας και του εμβρύου, δεν είμαστε σε θέση ακόμη να προβλέψουμε και να προλάβουμε τον πρόωρο τοκετό, και να διακόψουμε τη χιονοστιβάδα των διεργασιών που πυροδοτείται πριν από την επιθυμητή εβδομάδα κύησης.
Η νέα χιλιετία υπόσχεται την κατανόηση των διεργασιών της ανεπάρκειας τραχήλου μέσω της μοριακής βιολογίας και γενετικής, έτσι ώστε να βελτιώσουμε τις διαγνωστικές μεθόδους και να σχεδιάσουμε ουσιαστικές παρεμβάσεις, ελαχιστοποιώντας τις επιπλοκές. Οι πρόσφατες μελέτες των Leppert et al(50) αναθεωρούν το μηχανισμό εξασθένισης του τραχήλου και προτείνουν ένα νέο μοντέλο για την εκφύλιση των κολλαγόνων ινών.
Προς το παρόν, οι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες είναι απαραίτητες για να καθορισθεί η αποτελεσματικότητα της περίδεσης, η καλύτερη χειρουργική τεχνική, η αποτελεσματικότητα των τοκολυτικών φαρμάκων πριν και μετά την επέμβαση και η χρήση αντιβιοτικών κατά την περίδεση του τραχήλου. Οι μελέτες αυτές πρέπει να είναι αρκετά μεγάλες για να έχουν εγκυρότητα και να επιτρέπουν την ανάλυση των υποομάδων. Οι ελάχιστες τυχαιοποιημένες μελέτες που υπάρχουν, δεν έδειξαν σαφές όφελος από τη χρήση της περίδεσης τραχήλου. Τα 45 χρόνια των αναδρομικών μελετών δεν φαίνεται να προσέφεραν ουσιαστικά στη λύση του προβλήματος της τραχηλικής ανεπάρκειας. Είναι, πλέον, φανερό ότι η σωστή σχεδίαση μελετών και η στατιστική ανάλυση είναι απαραίτητα στοιχεία για την ιατρική πρακτική στο σύγχρονο κόσμο.

Summary
Roussos D, Tsimas V, Μamopoulos M.
Cervical incompetence and preterm labor
Hellen Obstet Gynecol 15(4):314-321, 2003

Cervical incompetence refers to painless cervical changes that occur in the second trimester and result in pregnancy loss or preterm birth. Traditionally, the cervix has been considered either completely competent or incompetent. Recent studies, based on sonographic evaluation of the cervix, have changed our categorical concept of cervical efficacy to one of variable competence. To date, no clinical trials have demonstrated the efficacy or safety of cervical cerclage. Randomized clinical trials are essential to determine the overall efficacy of cervical cerclage, the best surgical technique, the efficacy of tocolytic agents both before and after surgery, and the efficacy of antibiotic therapy around the time of cerclage.

Key words: cervical incompetence, funneling, preterm delivery, cervical cerclage.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Lash AF, Lash SR. Habitual abortion: the incompetent internal os of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1950; 59:68-74.
2. Parikh MN, Mehta AC. Internal cervical os during the second half of the pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1961; 68:818-25.
3. Anderson HF, Nugent CE, Wanty SD. Prediction for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:859-66.
4. Minamoto T, Arai K, Hirakawa S. Immunohistochemical studies on collagen types in the uterine cervix in pregnant and non pregnant states. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:138-45.
5. Rorie DK, Newton M. Histological and chemical studies of the smooth muscle of the human cervix and uterus. Am J Obstet Gynecol 1967; 99:466-73.
6. Leppert PC. Anatomy and physiology of cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 1995; 36:267-71.
7. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development. N Engl J Med 1996; 334:567-74.
8. Ugwumadu AHN. Cervical morphology in pregnancy, bacterial vaginosis, and the risk of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:174-79.
9. Golan A, Langer R, Wexler S. Cervical cerclage - its role in the pregnant anomalous uterus. Int J Fertil 1990; 35:164-69.
10. Herbst AL, Kurman RJ, Scully RE. Vaginal and cervical abnormalities after exposure in stilbestrol in utero. Obstet Gynecol 1972; 40:287-99.
11. Kufman RH, Adam E, Hatch EE. Continued follow - up of pregnancy outcomes in diethylstilbestrol - exposed offspring. Obstet Gynecol 2000; 96:483-92.
12. Ludmir J, Landon MB, Gabbe SG. Management of the diethylstilbestrol - exposed pregnant patient: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:665-71.
13. Lees DH, Sutherst JR. The sequelae of cervical trauma. Am J Obstet Gynecol 1974; 120:1.050-8.
14. Smith DH, Kirsop R. Cervical incompetence after caesarian section: a case report. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1991; 17:225-30.
15. Grungerberger W, Riss P. Cervical incompetence after cervical dilatation and curettage. Wien Med Wochenschr 1979; 129:390-97.
16. Raio L, Ghezzi F, Di Naro E. Duration of pregnancy after carbon dioxide laser conization of the cervix: influence of cone height. Obstet Gynecol 1997; 90:978-83.
17. Kristensen J, Langhoff - Roos J, Kristensen FB. Increased risk of preterm birth in women with cervical conization. Obstet Gynecol 1993; 81:1.005-11.
18. Moinian M, Anderrsch B. Does cervix conization increase the risk of complications in subsequent pregnancies? Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61:101-9.
19. Hagen B, Skjeldestad FE. The outcome of pregnancy after CO2 laser conization of the cervix. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:717-24.
20. Ferenczy A, Choukroun D, Falcone T, Franco E. The effect of cervical loop electrosurgical excision on subsequent pregnancy outcome: North American experience. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1.246-51.
21. Goldsmith LT, Weiss G, Steinetz BG. Relaxin and its role in pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24:171-82.
22. Haning RV Jr, Canick JA, Goldsmith LT. The effect of ovulation induction on the concentration of maternal serum relaxin in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:227-33.
23. Weiss G, Goldsmith LT, Sachdev R. Elevated first trimester serum relaxin concentrations in pregnant women following ovarian stimulation predict prematurity risk and preterm delivery. Obstet Gynecol 1993; 82:821-8.
24. Buckingham JC, Buerte RA, Danforth DN. Collagen - muscle ratio in clinically normal and incompetent cervices. Am J Obstet Gynecol 1965; 91:231-7.
25. Schuly KF, Grimes DA, Cates W Jr. Measures to prevent cervical injury during suction curettage abortion. Lancet 1983; 1:1.182-6.
26. Holcomb WL, Smeltzer JC. Cervical effacement: Variation in belief among clinicians. Obstet Gynecol 1991; 78: 43-9.
27. Jackson GM, Ludmir J, Bader TJ. The accuracy of digital examination and ultrasound in the evaluation of cervical length. Obstet Gynecol 1992; 79:214-9.
28. Sonek JD, Jams JD, Blumenfeld M. Measurementent of the cervical length in pregnancy: Comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. Obstet Gynecol 1990; 76:172-8.
29. Guzman ER, Mellon C, Vintzileos AM. Longitudinal assessment of endocervical canal between 15 and 24 weeks' gestation in women at risk of pregnancy loss or preterm birth. Obstet Gynecol 1998; 92:31-9.
30. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:161-8.
31. Zilanti M, Azuaga A. Calderon F. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: a new perspective. J Ultrasound Med 1995; 14:719-26.
32. Michaels WH, Montgomery C, Karo J. Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix: prevention of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:537-42.
33. Varma TR, Patel RH, Pillai U. Ultrasonic assessment of cervix in & quot; at risk & quot; patients. Int J Gynaecol Obstet 1987; 25:25-30.
34. Shirodkar VN. A method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955; 52:299-305.
35. Lash AF, Lash A. Incompetent internal os of the cervix - diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol 1957; 79:346-52.
36. Dor J, Shalev J, Mashiach G, Blanksein J. Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation. Gynecol Obstet Invest 1982; 13:55-60.
37. Medical Research Council / Royal College of Obstetricians and Gynecologists Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council / Royal College of Obstetricians and Gynecologists multicentre randomized trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:516-23.
38. Lazar P, Guegen S, Dreyfus J, Renaud R. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:731-5.
39. Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L, Chalmers I. A randomised controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:724-30.
40. Forster VF, During R, Schwartzlos G. Treatment of cervical incompetence: cerclage or pessary? Zentralbl Gynakol 1986; 168:230-6.
41. Olatunbosun OA, Nuaim LA, Turnwell RW. Emergency cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Int Surg 1995; 80:170-4.
42. Harger J. Cerclage and Cervical Insufficiency: An evidence - based analysis. Obstet Gynecol 2002; 100:1.313-27.
43. Mangan CE, Borrow L, Burnet - Rubin MM. Pregnancy outcome in 98 women exposed to diethylstilbestrol in utero, their mothers, and unexposed siblings. Obstet Gynecol 1982; 59:315-9.
44. Gibb DMF, Salaria DA. Transabdominal cervicoisthmic cerclage in the management of recurrent second trimester miscarriage and preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:802-6.
45. Hassan SS, Romero R, Maymon E. Does cervical cerclage prevent preterm delivery in patients with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1.325-31.
46. Guzman ER, Forster JK, Vintzileos AM. Pregnancy outcomes in women treated with elective versus ultrasound indicated cervical cerclage. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:323-7.
47. Dijkstra K, Funai EF, O'Neill L. Change in cervical length after cerclage as a predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol 2000; 96:346-50.
48. Althuisuis SM, Dekker GA, Hummel P. Final results of the Cervical Incompetence Randomised Cerclage Trial (CIPRACT): Therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1.106-12.
49. Novy J, Gupta A, Wothe DD, Gupta S. Cervical cerclage in the second trimester of pregnancy: a historical cohort study. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1.447-56.
50. Leppert PC, Kokenyesi R, Klemenich CA. Further evidence of a decorin - collagen interaction in the disruption of cervical collagen fibers during rat gestation. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:805-11.


HOMEPAGE