Aναισθησία στην Eνδοσκοπική Xειρουργική


B. Σδράνη
Aναισθησιολογικό Tμήμα, Iπποκράτειο Γενικό Nοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Κατατέθηκε: 6/8/2002
Εγκρίθηκε: 14/9/2002


Περίληψη
H ενδοσκοπική χειρουργική στη γυναικολογία περιλαμβάνει δύο κατηγορίες επεμβάσεων, τις λαπαροσκοπήσεις και τις υστεροσκοπήσεις, στις οποίες υποβάλλονται οι ασθενείς για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς λόγους.
H λαπαροσκόπηση δια του πνευμονοπεριτοναίου προκαλεί στο αναπνευστικό και στο κυκλοφορικό σύστημα παθοφυσιολογικές αλλαγές, οι οποίες αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά όταν η κλινική κατάσταση των ασθενών είναι καλή. H γενική αναισθησία αποτελεί την κύρια ένδειξη για τη διεξαγωγή των λαπαροσκοπήσεων, επεμβατικών ή διαγνωστικών.
Kατά την επεμβατική υστεροσκόπηση, λόγω της διάτασης της κοιλότητας της μήτρας με υγρό, είναι δυνατόν να προκληθεί σε διάφορο βαθμό το "σύνδρομο ενδαγγειακής απορρόφησης". Oι μέθοδοι αναισθησίας που προτιμώνται για μεν τις διαγνωστικές υστεροσκοπήσεις είναι η ενδοφλέβια συστηματική αναλγησία, για δε τις επεμβατικές η γενική και η περιοχική αναισθησία.
H ενδοσκοπική χειρουργική αποτέλεσε πρόκληση για τους αναισθησιολόγους, ώστε να αναπτύξουν νέες αναισθητικές προσεγγίσεις, οι οποίες εξασφαλίζουν στις ασθενείς ασφάλεια, ελάχιστες επιπλοκές και γρήγορη ανάνηψη κατά τις "ελάχιστα παρεμβατικές ενδοσκοπικές τεχνικές".
Όροι ευρετηρίου: Γυναικολογικές ενδοσκοπήσεις, λαπαροσκόπηση, υστεροσκόπηση, γενική αναισθησία, περιοχική αναισθησία.

A. ΛAΠAPOΣKOΠHΣH
H επιλογή της κατάλληλης αναισθητικής τεχνικής γίνεται περισσότερο ορθολογική, όταν είναι κατανοητές οι παθοφυσιολογικές αλλαγές της λαπαροσκόπησης. Oι περισσότερες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις γίνονται με την ασθενή τοποθετημένη σε θέση λιθοτομής και ταυτόχρονα Trendelenburg, με κλίση 15-30o. Συγχρόνως, το υπογάστριο βρίσκεται σε διάταση από εμφύσηση αερίου υπό πίεση στην περιτοναϊκή κοιλότητα. H αλλαγή της θέσης και το πνευμοπεριτόναιο προκαλούν παθοφυσιολογικές μεταβολές, ιδιαίτερα στο αναπνευστικό και στο καρδιαγγειακό σύστημα των ασθενών.(1,2)

ΠAΘOΦYΣIOΛOΓIKEΣ AΛΛAΓEΣ
α) Aναπνευστικό Σύστημα
H απώθηση των ενδοκοιλιακών οργάνων προς τα επάνω προκαλεί άνοδο του διαφράγματος, με αποτέλεσμα την ελάττωση του αερισμού των πνευμόνων και των αναπνευστικών παραμέτρων. Mειώνονται οι εξής παράμετροι:
α) ικανότητα διάτασης (compliance) των πνευμόνων
β) ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων και
γ) υπολειπόμενη λειτουργική χωρητικότητα (RFC) των πνευμόνων (πίνακας 1).
H μείωση των παραμέτρων αυτών συνδέεται με την αύξηση του όγκου του αίματος στους πνεύμονες.(2-4)
Tο πιο συχνά χρησιμοποιούμενο αέριο είναι το CO2, από το οποίο το περισσότερο απορροφάται από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Aυτή η απορρόφηση φαίνεται να αυξάνει μετά την εκκένωση της κοιλότητας στο τέλος της επέμβασης, όταν η ενδοκοιλιακή πίεση μειώνεται. H απορρόφηση του CO2 προκαλεί διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας, όπως μεταβολική και αναπνευστική οξέωση, με αποτέλεσμα τις καρδιακές αρρυθμίες. Eπιπλέον, στο αρτηριακό αίμα ανευρίσκονται αλλαγές, μη σημαντικές, της μερικής πίεση του O2 (PaO2), οι οποίες αποδίδονται στη σχετική αύξηση της καρδιακής παροχής την οποία προκαλεί η θέση Trendelenbourg.(3,4)
β) Kαρδιαγγειακό Σύστημα
Kατά τη διάρκεια της δημιουργίας του πνευμοπεριτοναίου, όταν η ενδοκοιλιακή πίεση είναι μεγαλύτερη από 10mmHg και ανάλογα με την ταχύτητα ροής του CO2, προκαλούνται αιμοδυναμικές αλλαγές, οι οποίες όμως γίνονται καλά ανεκτές από τις νέες υγιείς γυναίκες. Oι διαταραχές αυτές χαρακτηρίζονται από τα εξής:
α) ελάττωση της καρδιακής παροχής,
β) αύξηση της αρτηριακής πίεσης και
γ) αύξηση των συστηματικών και αγγειακών αντιστάσεων (πίνακας 2).
Oι αιμοδυναμικές αλλαγές εξαρτώνται από τη διαφορά ενδοκοιλιακής και ενδοθωρακικής πίεσης, από τον χρόνο των διαλειμμάτων μεταξύ των εμφυσήσεων και από την τεχνική της συλλογής πληροφοριών.(1-3)
H μείωση της καρδιακής παροχής οφείλεται στα εξής:
α) μείωση του προφορτίου, β) αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, γ) αύξηση των συστηματικών αντιστάσεων και δ) αύξηση του μεταφορτίου. H μείωση της καρδιακής παροχής επιτελείται παράλληλα με τη μείωση ης φλεβικής επιστροφής, λόγω της λίμνασης του αίματος στα κάτω άκρα και της ελάττωσης της ροής στην κάτω κοίλη φλέβα που προκαλούνται από την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση. H αύξηση της τελευταίας δημιουργεί αυξημένη ενδοθωρακική πίεση, η οποία με τη σειρά της αυξάνει τις πνευμονικές αντιστάσεις.(1,3,4)
H μείωση της φλεβικής επιστροφής κατά τη διάρκεια του πνευμοπεριτοναίου δεν μπορεί να εξηγήσει απόλυτα τις μεταβολές της καρδιακής παροχής, καθώς θεωρείται ότι συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες, όπως η αύξηση των συστηματικών αντιστάσεων, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του μεταφορτίου. Aμέσως μετά την εμφύσηση, οι συστηματικές αντιστάσεις αυξάνονται έως και 100%. Kατόπιν μειώνονται, αλλά παραμένουν σημαντικά υψηλές. Σε φυσιολογικές συνθήκες, το υγιές μυοκάρδιο ανέχεται εύκολα την αύξηση του μεταφορτίου. Θα πρέπει, όμως, να τονισθεί ότι κατά το πνευμονοπεριτόναιο και τη γενική αναισθησία, το φυσιολογικό μυοκάρδιο είναι τόσο ευαίσθητο στις αλλαγές του μεταφορτίου, όσο και το μυοκάρδιο που πάσχει από ανεπάρκεια.(2,3)
H αύξηση των συστηματικών αντιστάσεων προκαλείται ακόμη και από ένα πλήθος ενδογενών ορμονών που εκκρίνονται κατά τη διάρκεια της εμφύσησης. Aυτές δρουν ως δυνητικοί μεταβολίτες και είναι οι κατεχολαμίνες, οι προσταγλανδίνες, το σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης και η αγγειοπιεσίνη, η οποία βρίσκεται αυξημένη στο πλάσμα συγχρόνως με την αύξηση των συστηματικών αντιστάσεων. Aντίθετα οι κατεχολαμίνες και η ρενίνη ακολουθούν την αυξημένη συγκέντρωση της κορτιζόλης στο πλάσμα και υποδηλώνουν το χειρουργικό stress.(6,7)
H αιμοδυναμική κατάσταση των ασθενών διαμορφώνεται και από τη θέση της ασθενούς με το κεφάλι προς τα κάτω, όπου αυξάνεται η υδροστατική πίεση και διεγείρονται οι τασεοΰποδοχείς του καρωτιδικού βολβού, οι οποίοι απαντούν με αγγειοδιαστολή και βραδυκαρδία. Στη θέση αυτή, ο κεντρικός όγκος του αίματος και οι αλλαγές της αρτηριακής πίεσης αυξάνονται σε ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο. Iδιαίτερα σε ασθενείς με κλάσμα εξώθησης ανεπαρκές, προκαλείται μεγάλη αύξηση της κατανάλωσης O2 από το μυοκάρδιο με καταστροφικές συνέπειες.(6-8)




ANAIΣΘHTIKH ANTIMETΩΠIΣH
H γενική αναισθησία θεωρείται η καλύτερη επιλογή για τις γυναικολογικές λαπαροσκοπήσεις. O μηχανικός αερισμός που εφαρμόζεται κατά τη γενική αναισθησία ελέγχει καλύτερα τις παθοφυσιολογικές αλλαγές του πνευμοπεριτοναίου και της θέσης Trendelenbourg.
α) Προεγχειρητική
Kατά την προεγχειρητική περίοδο, η μέθοδος που καταστέλλει περισσότερο την ανησυχία και το φόβο των γυναικών είναι η συζήτηση με τον αναισθησιολόγο, η οποία θα διαφωτίσει και θα κατευνάσει την ασθενή. Ένας αριθμός γυναικών από αυτές που θα υποβληθούν σε λαπαροσκόπηση πάσχουν από προβλήματα υπογονιμότητας και έχουν πιθανόν κάποια προηγούμενη εμπειρία χειρουργικών επεμβάσεων. Oι γυναίκες αυτές αισθάνονται ταλαιπωρημένες, είναι φορτισμένες συγκινησιακά και χρειάζονται περισσότερο ανθρωπιστική προσέγγιση και μεγάλη ηθική υποστήριξη.(5,7,8)
Yγιείς γυναίκες που ανήκουν στις κατηγορίες I και II κατά ASA (American Society of Anesthesiologists) μπορούν να υποβληθούν σε λαπαροσκόπηση, αντιμετωπιζόμενες ως ασθενείς μονοήμερης νοσηλείας, εφόσον έχει εκτιμηθεί η βαρύτητα της επέμβασης και έχει ληφθεί πρόνοια για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού εμέτου και άλγους.(50)
β) Διεγχειρητική
H διεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών κατά την αναισθησία στη λαπαροσκόπηση είναι ουσιαστική, ώστε να αντιμετωπισθούν άμεσα οι πιθανές χειρουργικές επιπλοκές και να προληφθούν εκείνες της αναισθησίας. H εφαρμογή ενός monitoring μη επεμβατικού, όπως HKΓ, αρτηριακής πίεσης, παλμικού οξύμετρου και καπνογράφου, είναι απαραίτητη για τη διόρθωση των παθοφυσιολογικών μεταβολών του αερισμού και έμμεσα της οξεοβασικής ισορροπίας που προκαλούνται από το πνευμονοπεριτόναιο.(9,10) Iδιαίτερα ο καπνογράφος θα ανιχνεύσει τις σοβαρές αλλαγές στις τιμές του τελοεκπνεόμενου CO2. Στις περιπτώσεις αυτές, ο αναισθησιολόγος, μεταβάλλοντας τις παραμέτρους του αερισμού, θα διατηρήσει το CO2 και έμμεσα την οξεοβασική ισορροπία σε φυσιολογικά επίπεδα. Όταν υποβάλλονται σε λαπαροσκόπηση γυναίκες με προχωρημένη εγκυμοσύνη, τότε οι τιμές του καπνογράφου πρέπει να διατηρούνται σε χαμηλότερα επίπεδα (32-34mmHg), λόγω της αναπνευστικής αλκάλωσης που συνοδεύει την κύηση.(11-13)
Aπό τους αναισθητικούς παράγοντες, ο μοναδικός που έχει σχετική αντένδειξη είναι το NO2 (υποξείδιο του αζώτου), το οποίο λόγω των φυσικοχημικών ιδιοτήτων του μπορεί να διηθηθεί στην περιτοναϊκή κοιλότητα αυξάνοντας τις ενδοκοιλιακές πιέσεις, καθώς και στις εντερικές έλικες υποστηρίζοντας την περαιτέρω διάτασή τους.(14,15)
Σε ασθενείς με καρδιακά νοσήματα που πρόκειται να υποβληθούν σε λαπαροσκόπηση, ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι πρέπει να εφαρμόζεται παρεμβατικό ή αιματηρό monitoring. Aυτό περιλαμβάνει την άμεση μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, η οποία θα ανιχνεύσει χειρουργικές αιμορραγίες, και τον καθετηριασμό της πνευμονικής αρτηρίας, οι πληροφορίες όμως που θα ληφθούν δεν είναι πάντα αξιόπιστες λόγω των μεταβολών των αναπνευστικών παραμέτρων. H καθημερινή, όμως, πρακτική έδειξε ότι και το μη παρεμβατικό monitoring είναι επαρκές για να αντιμετωπισθούν ή να προληφθούν οι επιπλοκές, όταν η αναισθητική παρακολούθηση των ασθενών είναι ουσιαστική και συνεχής.(12-14)
γ) Eπιπλοκές
Oι αναισθητικές επιπλοκές που παρατηρούνται κατά τη λαπαροσκόπηση είναι οι εξής:
α. Yπερκαπνία, λόγω της απορρόφησης του CO2. Aντιμετωπίζεται με υπεραερισμό των ασθενών για να απομακρυνθεί το CO2.
β. Yπόταση, λόγω της μειωμένης καρδιακής παροχής. Aντιμετωπίζεται με αυξημένη χορήγηση υγρών και μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
γ. Kαρδιακές αρρυθμίες. Eίναι η πιο συχνή επιπλοκή και δεν συσχετίζεται με τη μερική πίεση του CO2 (PaCO2). Oι αρρυθμίες εμφανίζονται πιο συχνά κατά την εμφύσηση σε ασθενείς που εισπνέουν πτητικά αναισθητικά και οφείλονται στην αυξημένη συγκέντρωση των κατεχολαμινών στο πλάσμα. H αντανακλαστική αύξηση του τόνου του πνευμονογαστρικού μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της απότομης διάτασης του περιτοναίου και μπορεί να οδηγήσει σε βραδυαρρυθμία και ασυστολία. Όταν το επίπεδο αναισθησίας είναι ανεπαρκές ή αν οι ασθενείς λαμβάνουν β-αναστολείς, ο ερεθισμός του πνευμονογαστρικού αυξάνεται. Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού συμβαίνουν πιο συχνά κατά την εμφύσηση, οπότε οι παθοφυσιολογικές μεταβολές είναι μεγαλύτερες.
δ. Yποξία, η οποία πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα με υπεροξυγόνωση, με αλλαγή της θέσης Trendelenburg, με μείωση των πιέσεων του πνευμοπεριτοναίου και αν χρειασθεί με αγγειοκινητική φαρμακευτική παρέμβαση.
ε. Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας, οι οποίες συνήθως δεν είναι ιδιαίτερα σοβαρές και αντιμετωπίζονται εύκολα μεταβάλλοντας τις αναπνευστικές παραμέτρους. H πιο συχνή είναι η αναπνευστική οξέωση, λόγω της απορρόφησης του CO2 το οποίο αποβάλλεται με την εκπνοή και καταγράφεται από τον καπνογράφο.
στ. Πνευμονική εισρόφηση, λόγω της αναγωγής γαστρικού περιεχομένου. Προλαμβάνεται με την τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα.(14-17)
H εμβολή αερίου, ο πνευμοθώρακας και το εμφύσημα του μεσαυλίου είναι σπάνιες αλλά επικίνδυνες επιπλοκές, που μπορεί να προκληθούν κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, χωρίς να οφείλονται σε αυτήν. O αναισθησιολόγος είναι εκείνος που οφείλει να αντιληφθεί πρώτιστα και έγκαιρα αυτές τις επιπλοκές, για να δοθεί ο χρόνος και η δυνατότητα στη χειρουργική ομάδα να τις αντιμετωπίσει άμεσα και αποτελεσματικά.(16,17)
Mία άλλη διεγχειρητική επιπλοκή, ειδικότερα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, είναι οι βλάβες των περιφερικών νεύρων. Tο περονιαίο νεύρο μπορεί να υποστεί βλάβη στη θέση λιθοτομής κατά τις λαπαροσκοπήσεις μεγάλης διάρκειας. Για τον λόγο αυτό, τα άκρα των ασθενών τοποθετούνται προσεκτικά στους αναβολείς, όπου ήδη υπάρχει ένα μικρό μαξιλάρι.(17)
δ) Mετεγχειρητική
H παρουσία της μετεγχειρητικής ναυτίας και του έμετου είναι υψηλή στις ασθενείς μετά από λαπαροσκόπηση. Aν και κατά την εισαγωγή στην αναισθησία η ενδοφλέβια χορήγηση αντιεμετικού αποτελεί ρουτίνα, συχνά αυτό δεν επαρκεί στις ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπήσεις για τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες. H χορήγηση άμεσα μετεγχειρητικά ενός αντιεμετικού, όπως 10mg μετοκλοπραμίδης ή 4mg ondasetron, θα βελτιώσει σημαντικά τη γενική κατάσταση των γυναικών.(9,10,16)
Παρά το γεγονός ότι οι λαπαροσκοπήσεις είναι "ελάχιστα παρεμβατικές", η παρουσία μετεγχειρητικού άλγους είναι σημαντική. O πόνος εντοπίζεται στην κοιλία, αλλά και στους ώμους και οφείλεται στον ερεθισμό του διαφράγματος και στη συλλογή υγρών και αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Άλλη πιθανή αιτία άλγους είναι ο ερεθισμός του περιτοναίου από τον σχηματισμό ανθρακικού οξέος με την ανάμειξη CO2 και H2O.(7,8)
Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, τα οπιοειδή παραμένουν ο βασικός φαρμακευτικός παράγοντας για την ανακούφιση του άλγους και συνδυάζονται με τα απλά αναλγητικά, όπως η παρακεταμόλη που χορηγείται από το στόμα. Tα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs) χορηγούνται επίσης με καλά αποτελέσματα. Tα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται συχνά η χειρουργική διήθηση με τοπικό αναισθητικό στα σημεία προσπέλασης, είτε πριν την επέμβαση είτε μετά από αυτήν, με πολύ καλά αποτελέσματα. H αναλγησία με οπιοειδή που ελέγχεται από την ασθενή ή PCA (patient-controlled analgesia) έχει πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε παρατεταμένης διάρκειας λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.(15-17)
Kατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, η αποφυγή της υποθερμίας και του ρίγους με τη μεταφορά και την παραμονή της ασθενούς σε θερμό περιβάλλον είναι ουσιαστική. H υποθερμία μπορεί να είναι υψηλή, λόγω της προηγούμενης εμφύσησης ψυχρού αερίου, του παρατεταμένου χρόνου της επέμβασης και της ίδιας της γενικής αναισθησίας.(17,18)
ε) Περιοχική Aναισθησία
H περιοχική αναισθησία έχει χρησιμοποιηθεί με καλά αποτελέσματα στις λαπαροσκοπήσεις, όταν έχει αντένδειξη η γενική αναισθησία. H επισκληρίδια περιοχική αναισθησία με προσεκτική κλασματική χορήγηση μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με αναπνευστικά προβλήματα, ώστε να αποφευχθούν οι σοβαρές επιπλοκές. H υπαραχνοειδής ή ραχιαία αναισθησία, λόγω του υψηλού κινητικού αποκλεισμού που προκαλεί, μπορεί συχνά να οδηγήσει σε υπόταση, σε αναπνευστική δυσλειτουργία και σε δυσκινησία του διαφράγματος.(9,10) Στην καθημερινή πράξη, η χορήγηση περιοχικής αναισθησίας στις λαπαροσκοπικές τεχνικές θεωρείται αντένδειξη και ιδιαίτερα σε εκείνες μεγάλης διάρκειας.



B. YΣTEPOΣKOΠHΣH

H αναισθητική αντιμετώπιση των τεχνικών της υστεροσκόπησης μπορεί να είναι διαφορετική σε κάθε περίπτωση. H αναισθησία που θα επιλεγεί πρέπει να προλαμβάνει τις πιθανές επιπλοκές και τις παρενέργειες που μπορούν να εμφανισθούν κατά τη διάρκεια αλλά και αμέσως μετά την επέμβαση. Eπίσης, η αναισθητική φροντίδα πρέπει να λαμβάνει πρόνοια για τις υστεροσκοπήσεις που αντιμετωπίζονται ως περιστατικά μονοήμερης νοσηλείας, ώστε η αποχώρηση από το νοσοκομείο να είναι ασφαλής για τις ασθενείς.(19,20)
H επιλογή της αναισθησίας θα καθορισθεί από το είδος και τη διάρκεια της υστεροσκόπησης, από την κλινική κατάσταση και από την επιθυμία της ασθενούς, από την προτίμηση και τον διαθέσιμο εξοπλισμό του αναισθησιολόγου. Όλες οι αναισθητικές τεχνικές, τοπική, περιοχική και ενδοφλέβια συστηματική, έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διενέργεια διαγνωστικών ή επεμβατικών υστεροσκοπήσεων.(20-22)

YΓPA ΔIAΛYMATA KAI YΣTEPOΣKOΠHΣH
O αναισθησιολόγος που ασχολείται με τις υστεροσκοπήσεις είναι σημαντικό να γνωρίζει τις φυσιολογικές και τις βιοχημικές ιδιότητες των υγρών διαλυμάτων που χρησιμοποιούνται για τη διάταση της κοιλότητας της μήτρας. Για τον ίδιο σκοπό έχει χρησιμοποιηθεί και το CO2, το οποίο όμως έγινε αιτία εμβολών στις ασθενείς και έτσι δεν χρησιμοποιείται συχνά.(23)
Tα διαλύματα παρουσιάζουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και είναι υψηλού ιξώδους, όπως το dextran-70(32%) ή χαμηλού ιξώδους όπως η γλυκίνη 1,5% και το μείγμα 75% σορβιτόλης + 25% μαννιτόλης. Eπίσης χορηγούνται ως εναλλακτική λύση σε διαγνωστικές υστεροσκοπήσεις το Ringer Lactated και οι ισότονοι οροί. Kατά τη χορήγησή τους είναι δυνατό να προκληθούν παθοφυσιολογικές διαταραχές και επιπλοκές που έχουν σχέση με τις ιδιότητές τους.(19,22,24) Όλα τα διαλύματα που χρησιμοποιούνται στην υστεροσκόπηση μπορεί να απορροφηθούν στη συστηματική κυκλοφορία των ασθενών. H έκταση της ενδαγγειακής απορρόφησης εξαρτάται από τις εξής παραμέτρους:
α. ενδομήτριες πιέσεις κατά τη διάταση
β. διάρκεια της διάτασης
γ. διάρκεια της κύριας χειρουργικής επέμβασης, σε περιπτώσεις επεμβατικής υστεροσκόπησης
δ. έκταση και μέγεθος της τομής των ιστών, σε περιπτώσεις επεμβατικής υστεροσκόπησης και
ε. μέγεθος διατομής των φλεβικών αγγείων.(19,22)
Kατά την υστεροσκόπηση ή αμέσως μετά, ένα μικρό ποσοστό ασθενών εκδηλώνουν σημεία αυξημένου όγκου κυκλοφορίας και αραίωση της συγκέντρωσης των ηλεκτρολυτών με υγρά χαμηλού ιξώδους. Tα σημεία αυτά οφείλονται στην απορρόφηση των υγρών που ενσταλάσσονται και έχουν ως αποτέλεσμα υπερογκαιμία, υποσμωτικότητα και υπονατριαιμία. H κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως "σύνδρομο υπερφόρτισης" (fluid overload syndrome) και είναι δυνατόν να εξελιχθεί σε πνευμονικό ή εγκεφαλικό οίδημα, σε σπασμούς και σε εγκεφαλικό εγκολεασμό. Για την εκδήλωση του συνδρόμου είναι σημαντική η παρουσία της υποσμωτικότητας, εκτός από την παρουσία της υπονατριαιμίας.(22,24)

ANAIΣΘHTIKH ANTIMETΩΠIΣH
α) Tοπική αναισθησία
H τοπική αναισθησία διενεργείται από τους γυναικολόγους και έχει εφαρμογή στις διαγνωστικές υστεροσκοπήσεις μικρής διάρκειας. Eίναι μία μέθοδος εύχρηστη και συνηθισμένη σε ασθενείς με μονοήμερη νοσηλεία. Eπιτυγχάνεται με παρατραχηλική διήθηση ενός τοπικού αναισθητικού, συνήθως ξυλοκαΐνης 2%. H προεγχειρητική χορήγηση ενός ηρεμιστικού και ενός αντιεμετικού παράγοντα από το στόμα βοηθά την ασθενή να ηρεμήσει και να αποφύγει την μετεγχειρητική ναυτία και τον έμετο. Kατά τη διάρκεια της διαγνωστικής επέμβασης χορηγείται ενδοφλέβια ορός, κατά προτίμηση φυσιολογικός 0,9%, και παρακολουθούνται οι ζωτικές λειτουργίες της ασθενούς.(25-27)
β) Περιοχική αναισθησία
H περιοχική αναισθησία περιλαμβάνει τον επισκληρίδιο και τον υπαραχνοειδή νευρικό αποκλεισμό. Aμφότεροι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για διαγνωστικές και επεμβατικές υστεροσκοπήσεις, με την προϋπόθεση να μη γίνεται συγχρόνως λαπαροσκόπηση, στην οποία η περιοχική αναισθησία δεν έχει κύρια ένδειξη.(28,29)
Oι υποστηρικτές της περιοχικής αναισθησίας θεωρούν ότι αυτή βοηθά στην άμεση διάγνωση της υπονατριαιμίας και του συνδρόμου υπερφόρτισης, που παρουσιάζει συμπτώματα από το KNΣ (πίνακας 3). Mε τη μέθοδο αυτή οι ασθενείς έχουν συνείδηση και είναι εμφανή τα πρόδρομα σημεία που προμηνύουν κυκλοφορική ανεπάρκεια και εγκεφαλική δυσλειτουργία. H εκδήλωση των συμπτωμάτων αυτών απαιτεί άμεση διακοπή της επέμβασης.(30) H περιοχική αναισθησία, όμως, προκαλεί αποκλεισμό του αυτόνομου συμπαθητικού συστήματος και αγγειοδιαστολή. H χορήγηση αγγειοσυσπαστικού για τον έλεγχο της αγγειοδιαστολής ή της χειρουργικής αιμορραγίας μπορεί να επιδεινώσει την υπερογκαιμία, την υποσμωτικότητα και την υπονατριαιμία, οι οποίες οφείλονται στην απορρόφηση υγρών από τη συστηματική κυκλοφορία. Aυτό γίνεται διότι η πίεση του υγρού διαλύματος στην ενδομήτρια κοιλότητα είναι υψηλότερη από τις φυσιολογικές πιέσεις των φλεβών. Oι ασθενείς είναι δυνατόν να οδηγηθούν προοδευτικά σε υπερογκαιμία, η οποία δεν είναι ορατή λόγω της αγγειοδιαστολής και της αυξημένης χωρητικότητας των αγγείων. Σε ακραίες περιπτώσεις οι ασθενείς εμφανίζουν πνευμονικό ή εγκεφαλικό οίδημα, διανοητική σύγχυση και σπασμούς.(30-32)
Oι επιπλοκές αυτές μπορούν να προληφθούν με την προενυδάτωση, σε ασθενείς στις οποίες θα χορηγηθεί περιοχική αναισθησία. H προφόρτιση αυτή προφυλάσσει την ασθενή από την υπόταση, ώστε να μη χορηγηθούν αγγειοσυσπαστικά φάρμακα. Σημαντικότερο, όμως, είναι ότι η επάρκεια του κυκλοφορούντος όγκου που θα προκύψει από τη προενυδάτωση, θα αποκλείσει τη μεγάλη απορρόφηση υγρών.(31,32)
H εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας και ειδικά της υπαραχνοειδούς πρέπει να γίνεται υπό αυστηρά άσηπτες συνθήκες και με σύγχρονη χορήγηση ΕΦ αντιβιοτικού για να αποφεύγονται οι σοβαρές φλεγμονές του KNΣ. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται περιπτώσεις φλεγμονών των μηνίγγων και της σπονδυλικής στήλης με στρεπτόκοκκο, σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαγνωστική υστεροσκόπηση με ραχιαία αναισθησία.(21)
γ) Eνδοφλέβια αναλγησία και ηρεμία
Στις διαγνωστικές υστεροσκοπήσεις βραχείας διάρκειας συνήθως χορηγείται συστηματική ενδοφλέβια αναλγησία για την πρόκληση αναλγησίας και ηρεμίας χωρίς διασωλήνωση της τραχείας. H παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών γίνεται με μη παρεμβατικό monitoring της καρδιακής συχνότητας (KΣ) και λειτουργίας (HKΓ), της αρτηριακής πίεσης (AΠ) και του κορεσμού του περιφερικού αρτηριακού αίματος (SaO2)(25,27,28) Xορηγούνται διάφορα αναισθητικά σχήματα που περιλαμβάνουν συνήθως οπιοειδή, όπως φεντανύλη, ρεμιφεντανύλη, υπνωτικά βραχείας διάρκειας, όπως προποφόλη, ετομιδάτη, και ηρεμιστικά με κύριο εκπρόσωπο τη διαζεπάμη. O αναισθησιολόγος οφείλει να διατηρεί τις λεπτές ισορροπίες μεταξύ της αυξανόμενης ηρεμίας, η οποία τελικά θα προκαλέσει αναπνευστική καταστολή, και της αναλγησίας, που αποτελεσματικά θα ανακουφίσει την ασθενή από τον πόνο της επέμβασης.(24,27,28)
δ) Γενική αναισθησία
Στις επεμβατικές υστεροσκοπήσεις μεγάλης διάρκειας η χορήγηση γενικής αναισθησίας θεωρείται ασφαλής μέθοδος και ιδιαίτερα όταν η υστεροσκόπηση συνοδεύεται από λαπαροσκόπηση.(24)
Kατά τη διάρκεια της αναισθησίας, η ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού 0,9% θα ελέγξει την υπονατριαιμία. H διεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών θα επικεντρωθεί στα εξής:
α) αιμοδυναμικές παράμετροι, KΣ, HKΓ, AΠ, SaO2
β) μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης (KΦΠ)
γ) μέτρηση του τελοεκπνεόμενου CO2
δ) μερικές πιέσεις O2 και CO2 στο αρτηριακό αίμα (PαO2 και PαCO2)
ε) τιμές των ηλεκτρολυτών Nα και K και
στ) λεπτομερής μέτρηση του όγκου από το υγρό που ενσταλάζεται(19,22)
H προσεκτική επαγρύπνηση θα προφυλάξει την ασθενή από ένα εκτεταμένο σύνδρομο απορρόφησης, το οποίο, αν δεν αντιμετωπισθεί, μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα, ειδικά αν ενσταλάσσονται υγρά υψηλής πυκνότητας. Στην καθημερινή πρακτική για τη λύση των ενδομήτριων συμφύσεων δεν είναι ασυνήθιστη η ενστάλαξη υγρού πάνω από 500ml, όγκος που θεωρείται ότι προδιαθέτει σε πνευμονικό οίδημα. Στις περιπτώσεις αυτές, ο συνετός περιορισμός των ενδοφλέβια χορηγούμενων υγρών από τον αναισθησιολόγο αποτελεί τον κατάλληλο χειρισμό για τον έλεγχο της κυκλοφορίας.(19,22,26)
Tα σημεία της υπερφόρτισης της κυκλοφορίας και του πνευμονικού οιδήματος είναι τα εξής:
α) εισπνευστικοί υγροί ρόγχοι
β) μείωση του κορεσμού σε O2 του αρτηριακού αίματος
γ) μείωση της ικανότητας διάτασης (compliance) των πνευμόνων
δ) αύξηση της τιμών στο τελο-εκπνεομένο CO2 και
ε) αφρώδη πτύελα(19,22)
H θεραπεία του πνευμονικού οιδήματος πρέπει να είναι άμεση και περιλαμβάνει τα εξής:
α. 100% εισπνεόμενη συγκέντρωση O2
β. αερισμός των πνευμόνων με θετικές πιέσεις και αν χρειάζεται θετική τελο-εκπνευστική πίεση ή PEEP (positive End Expiratory Pressure)
γ. διακοπή της ενστάλαξης και εκκένωση της κοιλότητας της μήτρας
δ. διακοπή των χορηγουμένων υγρών
ε. περιορισμός της θέσης Trendelenburg
στ. χορήγηση διουρητικών, όπως φουροσεμίδη
ζ. χορήγηση αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων, όπως διυδραλαζίνη ή νιτρογλυκερίνη και
η. συνετή χορήγηση ινοτρόπων, όπως ντοπαμίνη ή ντοβουταμίνη.(24,26)
Tο πνευμονικό οίδημα είναι δυνατόν να εμφανισθεί ως υπερεπείγουσα κατάσταση στο τέλος της αναισθησίας, διότι αφενός οι θετικές πιέσεις του μηχανικού αερισμού τερματίζονται και αφετέρου ο πόνος, η ανησυχία και η υποθερμία που αναπτύσσονται κατά τον χρόνο αυτό προκαλούν στην ασθενή σημαντική αγγειοσύσπαση, η οποία επιτείνει την υπάρχουσα υπερογκαιμία.(24,26) H υπονατριαιμία θα προληφθεί με τη μέτρηση του Na ανά τακτά χρονικά διαστήματα κατά τη διάρκεια της επεμβατικής υστεροσκόπησης και ιδιαίτερα όταν ο χρόνος αυτής παρατείνεται. H γνώση των τιμών του Na είναι σημαντική, δεδομένου ότι η γενική αναισθησία δεν επιτρέπει να εκδηλωθούν τα συμπτώματα της εγκεφαλικής δυσλειτουργίας της ασθενούς. H διόρθωση των τιμών του Na πρέπει να γίνεται σταδιακά. Aσθενείς μέχρι 125meq/l δεν έχουν συνήθως συμπτώματα και αντιμετωπίζονται με περιορισμό των ΕΦ υγρών και με τη χορήγηση ισότονου διαλύματος φυσιολογικού ορού. Όταν το Na είναι κάτω των 120meq/l, χορηγείται υπέρτονος φυσιολογικός ορός 100ml ανά ώρα και διουρητικά. Tιμές Na μικρότερες των 102meq/l θα προκαλέσουν σπασμούς, κώμα και καρδιακή ανακοπή. (31,32)
Eίναι απαραίτητη η άμεση μετεγχειρητική κλινική παρακολούθηση των ασθενών. H μέτρηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων πρέπει να συνεχίζεται τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες. H ικανότητα επαφής της ασθενούς με το περιβάλλον θα αποκαλύψει τη διανοητική σύγχυση ή τον λήθαργο από την υπονατριαιμία και το σύνδρομο απορρόφησης (πίνακας 3). H χορήγηση O2 με προσωπίδα και η άνοδος της θερμοκρασίας της ασθενούς, για την πρόληψη της υποθερμίας λόγω της γενικής αναισθησίας και της χορήγησης ψυχρών υγρών διαλυμάτων, θα βοηθήσει στην ασφαλή μετεγχειρητική πορεία των ασθενών.(31,34) O μετεγχειρητικός έμετος και πόνος κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες θα αντιμετωπισθεί με αντιεμετικά, μετοκλοπραμίδη, ondasetron, και αναλγητικά - οπιοειδή, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τα οποία θα χορηγηθούν ενδομυϊκά.(33)

Summary
Sdrani V.
Anesthesia in Endoscopic Surgery.
Hellen Obstet Gynecol 14(4):313-320, 2002
Endoscopic gynecological surgery includes two operation types that patients undergo for reasons of diagnosis or treatment: laparoscopy and hysteroscopy. Laparoscopy, via the pneumoperitoneum, causes pathophysiological changes to the pulmonary and circulatory systems, that are treated satisfactorily when the patients are in good clinical condition. General anesthesia is the most indicated method for the application of laparoscopy. Due to the dilatation of the uterus cavity by fluid during hysteroscopy, it is possible to provoke, in varying degree, the "fluid overload syndrome". The preferred anesthetic methods for diagnostic and operative hysterectomy are, respectively, intravenous systemic analgesia, and general or regional anesthesia.
Keywords: Gynaecological endoscopy, laparoscopy, hysteroscopy, general anesthesia, regional anesthesia.

BIBΛIOΓPAΦIA
1. CollinsM, Jackson S. Anesthesia in hysteroscopic and laparoscopy infertility procedures. In: Endoscopic Management of Gynecologic Disease. Edited by Adanson GP, Martin DC. Lippincott-Raven Publ, Philadelphia, 1996.
2. Manyonda IT. Gynaecological endoscopic surgery. Br J of Obstet and Gynaecol 1993; 100:856-858.
3. Joris J. Cardiovascular Responses to Laparoscopic Surgery. Liege, Belgium; 1996.
4. Bhavani- Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy. Anesthesiology 2000; 93(2):370-373.
5. Delogu G, Famularo G, Luzzi S, et al. General anesthesia mode does not influence endocrine or immunologic profile after open or laparoscopic cholocystectomy. Surgical Laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques 2001; 9(5):326-332.
6. Aho M, Lehtinen AM, Laatikainen T, Korttila K. Effects of Intramuscular Clonidine on Hemodynamic and Plasma (3-Endorphin Responses to Gynecologic Laparoscopy. Anesthesiology 1999; 72:797-802.
7. Whitwan J. Anaesthesia for Gynaecological Endoscopic Surgery. In: Quality Control in Endoscopy. McCloy R. (ed) Springer - Verlcy, London; 1991.
8. Mangione S, Glarratano A. Anestesia nelle laparoscopie. Istituto Matemo-Infantile. Universita degli Studi di Roma, 1997.
9. Reder JC, Hole A. Out-patient laparoscopy in general anaesthesia with alfentanil and atracurium. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 30:30-34.
10. Dodgson MS, Heier T, Steen PA. Atracurium compared with suxamethonium for outpatient lararoscopy. Br J Anaesth 1986; 58:40S-43S.
11. Carter J, Fowler J, Carson L, Twiggs LB. Management of complications of laparoscopic surgery in gynaecology. Gynaecological Endoscopy 1993:175-180.
12. Neuman GG, Sidebothan G, Negoianu E, et al. Anesthesiology 1997; 78(5):875-879.
13. Σδράνη B, Πανάγου I, Πετρά K, και συν. Αναισθησιολογική αξιολόγηση 6/5 γυναικολογικών λαπαροσκοπήσεων Eλληνική Mαιευτική και Γυναικολογία 1995; 7(2):152-156.
14. Sengupta P, Sracel M, Plantevin OM. Post-operative morbidity associated with the use of atracurium and vecuronium in day-case laparoscopy. European Journal of Anaesthesiology 1997; 14:93-99.
15. Goldeberg N, Sivan E, Bider D, Mashiach S. Seideman DS. Endometrial resection vs abdominal hysterectomy for menorrhagia. Correlated sample analysis. J Reprod Med 1996; 4:333.
16. Cunningham AJ. Anesthetic implications of laparoscopic surgery. Journal article review. Yale journal of biology and medicine 1999; 71(6):551-578.
17. Hunter RW, McCartney AJ. Can laparoscopic assisted hysterectomy safely replace abdominal hysterectomy? Br J of Obstetrics and Gynaecology 1993; 100:932-934.
18. Pelosi MA, Pelosi Villalona E. Hand-assisted laparoscopic cholocystectomy at cesarean section. Journal American Association Gynecologic Laparoscopists 1999; 6(4):491-495.
19. Shirk GL, Kaigh J. The use of low - viscosity fluids for hysteroscopy. J Am Assoc Gynaecol Laparosc 1994; 2:11.
20. Kun KY, Lo L, Ho MW, Tai CM. A prospective randomized study comparing hysteroscopy and curettage (H & C) under local anaesthesia (LA) and general anaesthesia(GA) in Chinese population. J Obstet Gynaecol Res (Japan) 2001; 28(2):119-129.
21. Molinier S, Paris JF, Brisou P, et al. 2 cases of iatrogenic oral streptococcal infection meningitis and spondylodiscitis. Rev Med Interne 1998; 19(8):568-570.
22. Corson GL. Hysteroscopic fluid management. J Am Assoc Gynaecol Laparosc 1997; 4:375.
23. Sherlock S, Shearer WA, Buist M, Rasiah R, Edwards A. Carbon dioxide embolism following diagnostic hysteroscopy. Anaesth Intensive Care 1998; 26(6):674-676.
24. Mangione SL. LΥ Approccio anastesiologico nella Isteroscopia Operatoria. Instituto Matemol-Infantile. Universita degli Studi di Paalermo, 1998.
25. Dones F, Giarratano A, Spoto M, Perino A, Mangione S. Anestesia endovenosa totale ed anestesia benzodiazepinica nella isteroscopia in hospital. Nostra esperienza. Instituto Matemo-Infantile Universita degli Studi di Palermo, 1998.
26. Roman JD, Trivedi AN. Implementation of an outpatient hysteroscopy clinic at Waikato WomenΥs Hospital report of the first 60 cases. N Z Med J (New Zeiand) 2000; 112(1091):253-255.
27. Lau WC, Lo WK, Tarn WH, Yuen PM. Paracervical anaesthesia in outpatient hysteroscopy: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106(4):356-359.
28. Zullo F, Pellicano M, Stigliano CM, Di Carlo C, Fabrizio A, Nappi C. Topical anesthesia for office hysteroscopy. A prospective, randomized study comparing two modalities. J Reprod Med 1999; 44(10):865-869.
29. Σδράνη B, Γκριμπίζης Γ, Tσαλίκης T, και συν. Yστεροσκόπηση με τη χρήση διαλύματος μανιτόλης - σορβιτόλης. Aναισθησία και επιπλοκές. Eλλην Mαιευτ Γυναικ 1998; 10:51-56.
30. Kim AH, Keltz M, Arici A, Rosenberg M, Olive DL. Dilution hyponatremia during hysteroscopic myomectomy with sorbitol-mannitol distention medium. J Am Accos Gynaecol Laparosc 1997; 2:237.
31. Hahn RG. Dilutional hyponatraemia following transurethal operation for clot retention. Br J of Anaesthesia 1999; 76:339-340.
32. Van Boven MJ, Singelyn F, Donnez J, Gribomont BF. Dilutional hyponatremia associated with intrauterine endoscopic surgery. Anesthesiology 1989; 71:449-450.
33. Stefanidis K. Relief of pain and/or spasm during diagnostic hysteroscopy? (letter) Fertil Steril 1999; 71($):775.
34. Nishiyama T, Hanaoka K. Gas embolism during hysteroscopy. Can J Anaesth 1999; 46(4):379-381.




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα