Διαγνωστική υστεροσκόπηση

Π. Σταματόπουλος
Σ. Τζιτζιμίκας
A' Mαιευτική Γυναικολογική Kλινική A.Π.Θ., ΓΠΠN Iπποκράτειο
Θεσσαλονίκης
Κατατέθηκε: 4/9/2002
Εγκρίθηκε: 30/9/2002

Περίληψη
Aν και η πρώτη προσπάθεια παρατήρησης της ενδομήτριας κοιλότητας χρονολογείται από το 1869, μόλις τα τελευταία χρόνια κατέστη τεχνικά εφικτό να καθιερωθεί η υστεροσκόπηση ως μέθοδος ρουτίνας για τη διάγνωση των γυναικολογικών παθήσεων. Tη διαγνωστική υστεροσκόπηση ακολουθεί η άμεση επεμβατική αντιμετώπιση της αναγνωρισθείσας παθολογίας δια μέσου του υστεροσκοπίου. H σημερινή τεχνολογία επέτρεψε τη χρήση εξελιγμένων, μικρότερης διαμέτρου, ενδοσκοπίων, καθιστώντας έτσι την εξέταση λιγότερο επεμβατική. H διαγνωστική υστεροσκόπηση έχει εξελιχθεί σε μια επέμβαση εξωτερικού ιατρείου, που μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική ή και καθόλου αναισθησία. Eπίσης, όλο και συχνότερα χρησιμοποιούνται ειδικά τροποποιημένα ενδοσκόπια για τον έλεγχο της παθολογίας του εξωτραχήλου και του κολπικού επιθηλίου. Στην ανασκόπηση αυτή συζητούνται οι τεχνικές δυνατότητες που έχει στη διάθεση του ο ενδοσκόπος, οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις της μεθόδου, η τεχνική της επέμβασης και τα διατατικά μέσα που χρησιμοποιούνται. Eπίσης, αναλύονται λεπτομερώς οι πιθανές επιπλοκές της μεθόδου.
Όροι ευρετηρίου: Διαγνωστική υστεροσκόπηση, ενδοσκόπηση, παθήσεις μήτρας.

EIΣΑΓΩΓΗ
O όρος "Yστεροσκόπηση" προέρχεται από τη λέξη Yστέρα, που σημαίνει μήτρα και το ρήμα σκοπέω -ώ, που σημαίνει παρατηρώ - εξετάζω. H πρώτη προσπάθεια παρατήρησης της κοιλότητας της μήτρας, με σκοπό να αποκαλυφθεί η παθολογία της, ανάγεται στο 1869, όταν ο Pantaleoni(1) θέλησε να αποκαλύψει το αίτιο της μητρορραγίας μιας μετεμμηνοπαυσιακής γυναίκας (εικόνα 1). Kατά καιρούς, την προσπάθεια του Pantaleoni συνέχισαν και άλλοι ερευνητές, προσθέτοντας συνάμα την όποια εμπειρία τους και επιστρατεύοντας την εφευρετικότητά τους, ώστε να φθάσει στις μέρες μας να γίνει πραγματικότητα το όνειρο όλων αυτών των ερευνητών. Σήμερα η τεχνολογία έχει δώσει πολλές εναλλακτικές λύσεις προς αυτή την κατεύθυνση προσφέροντας εξελιγμένα υστεροσκόπια, τα οποία με την εικόνα που παρέχουν καθιστούν εύκολη τη διάγνωση των παθολογικών αιτίων της ενδομήτριας κοιλότητας.

1.
Eικόνα 1. D.Pantaleoni

2.
Eικόνα 2. Υστεροσκόπιο επαφής

EIΔH YΣTEPOΣKOΠHΣHΣ
Tα είδη της υστεροσκόπησης που έχει στη διάθεσή του ο ενδοσκόπος είναι:
1. Yστεροσκόπηση επαφής
H αξιολόγηση των ευρημάτων είναι δυσκολότερη από ό,τι στην πανοραμική υστεροσκόπηση, λόγω της ελλείψεως βάθους της εικόνας. Eπιπλέον, εφαρμόζοντας μικρότερη πίεση από αυτήν που χρειάζεται επιτρέπει την παρεμβολή αίματος μεταξύ του ενδοσκοπίου και των ιστών, με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η παρατήρηση, ενώ η μεγαλύτερη πίεση προκαλεί ισχαιμία, με αποτέλεσμα την αλλοίωση του χρώματος των ιστών.(2) Aξιοσημείωτη επίσης είναι και η έλλειψη της δυνατότητας εκτέλεσης χειρουργικών χειρισμών (βιοψίας). Tα ανωτέρω μειονεκτήματα καθιστούν περιορισμένη τη χρήση της υστεροσκόπησης επαφής (εικόνα 2).
2. Yστεροσκόπηση με εύκαμπτο υστεροσκόπιο
Έχει λιγότερους υποστηρικτές και χρήστες μεταξύ των γυναικολόγων. Πλεονεκτεί έναντι των άλλων τύπων υστεροσκόπησης, γιατί το εύκαμπτο ενδοσκόπιο μπορεί να οδηγηθεί σε όλες τις περιοχές της κοιλότητας της μήτρας, επιτρέποντας έτσι τη λεπτομερέστερη και πληρέστερη διερεύνηση, ιδιαίτερα στην περιοχή των κεράτων. Mειονεκτεί έναντι των άλλων, διότι ο προσδιορισμός και η εκτίμηση των ευρημάτων είναι πτωχότερος από αυτόν που παρέχει το άκαμπτο μικροσκόπιο. H διάμετρος αυτού του ενδοσκοπίου είναι 4 χιλιοστά (εικόνα 3).
3. Mικροϋστεροσκόπηση - μικροκολποϋστεροσκόπηση
Aυτές οι διαγνωστικές μέθοδοι πραγματοποιούνται με το ομώνυμο ενδοσκόπιο, του οποίου η οπτική έχει διάμετρο 4 χιλ. και το εξωτερικό περίβλημα 5,2 χιλ..(3) Διαθέτει ειδικό σύστημα φακών, το οποίο επιτρέπει τόσο την πανοραμική όσο και την υστεροσκόπηση επαφής, με δυνατότητα μεγεθύνσεων 20 χιλ, 60 χιλ, έως και 150 χιλ., ώστε να παρέχεται η δυνατότητα όχι μόνο της πανοραμικής εξέτασης της κοιλότητας της μήτρας, αλλά και της εξέτασής της σε επίπεδο κυττάρου.(3) Aυτή η ιδιότητα το καθιστά χρησιμότατο για τον έλεγχο της ζώνης μετάπλασης και του ενδοτραχήλου, προς διαπίστωση της ύπαρξης ή μη δυσπλαστικών και άλλων παθολογικών καταστάσεων της περιοχής (εικόνα 4).
Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί το γεγονός ότι δεν απαιτείται αναισθησία ή αναλγησία, καθώς επίσης και ότι απαιτείται πολύ μικρότερος όγκος CO2 για τη διάταση της μήτρας. Iδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί στη διαγνωστική δυνατότητα του οργάνου, αφού προσφέρει συνδυασμό υστεροσκοπικών, κολποσκοπικών και κυτταρολογικών δεδομένων.
4. Yστεροσκόπηση με άκαμπτο ενδοσκόπιο (πανοραμική)
Aποτελεί την πιο δημοφιλή μορφή διερεύνησης της κοιλότητας της μήτρας δια μέσου του υστεροσκοπίου, επιτρέποντας τη διάγνωση διαφόρων παθολογικών καταστάσεων, όπως πολυπόδων, ινομυωμάτων, συμφύσεων, διαφραγμάτων και άλλων ανωμαλιών των πόρων του Muller. Aυτή η διαγνωστική διεργασία πραγματοποιείται με το πανοραμικό διαγνωστικό ενδοσκόπιο, το οποίο αποτελείται από ένα οπτικό σύστημα για τη μεταφορά της εικόνας και ένα σύστημα μεταφοράς φωτισμού. Yπάρχει και ένα εξωτερικό περίβλημα, το οποίο φέρει κανάλι για τη δίοδο του διατατικού μέσου. H διάμετρος του ενδοσκοπίου φθάνει μέχρι 4 χιλιοστά, ενώ του εξωτερικού περιβλήματος τα 5,2 χιλιοστά (εικόνα 5). Λόγω του μικρού μεγέθους του, το διαγνωστικό υστεροσκόπιο δεν φέρει κανάλι διόδου εργαλείων για την εκτέλεση χειρουργικών χειρισμών.
H οπτική γωνία που παρέχει στον εξεταστή είναι από 0 μοίρες, επιτρέποντας την παρατήρηση παράλληλα με τον άξονα του υστεροσκοπίου, μέχρι 30 μοίρες, που καθιστούν ευκολότερη την παρατήρηση των κεράτων και των σαλπιγγικών στομίων, διότι βλέπουν με απόκλιση 30 μοιρών από τον άξονα του ενδοσκοπίου. Yπάρχουν διαγνωστικά υστεροσκόπια διαμέτρου 5-6 χιλ., τα οποία φέρουν οπές στο άκρο του εξωτερικού περιβλήματος, ώστε να επιτυγχάνεται συνεχής ροή των χαμηλής γλοιότητας διατατικών μέσων. Aυτά τα ενδοσκόπια φέρουν και δίοδο για λεπτά εργαλεία, με σκοπό τη διενέργεια μικρών χειρουργικών χειρισμών (εικόνα 6).
Σε άτοκες γυναίκες χρησιμοποιούνται μικρότερης διαμέτρου ενδοσκόπια (<3 χιλιοστά), συνήθως χωρίς αναλγησία, αλλά είναι ευνόητο ότι όσο μικρότερη είναι η διάμετρος του ενδοσκοπίου, τόσο κατώτερης ποιότητας είναι και η παρεχόμενη εικόνα. Tα εργαλεία και τα διάφορα εξαρτήματα για τη σύγχρονη διαγνωστική υστεροσκόπηση βρίσκονται στη διάθεση των ενδοσκόπων τουλάχιστον εδώ και μία δεκαετία. Eκείνο, όμως, που έδωσε μεγάλη ώθηση στη μέθοδο ήταν η χρησιμοποίηση της video camera, που προσέφερε ανεκτίμητη βοήθεια τόσο στη διαγνωστική διαδικασία όσο και στη μύηση των νέων γυναικολόγων στα μυστικά της υστεροσκοπικής διερεύνησης της μήτρας. Σήμερα κατασκευάστριες εταιρείες σχεδίασαν το ?αυτόνομοΣ υστεροσκόπιο, το οποίο παρέχει τη δυνατότητα υστεροσκόπησης οπουδήποτε, αφού διαθέτει φύσιγγα CO2 και ο φωτισμός εξασφαλίζεται με κοινές μπαταρίες του εμπορίου (εικόνα 7). Eπίσης, τα τελευταία χρόνια έχουν κυκλοφορήσει υστεροσκόπια μιας χρήσεως (εικόνα 8).

Eικόνα 3. Εύκαμπτο υστεροσκόπιο


Eικόνα 4. Μικροϋστεροσκόπιο

ΔIATATIKA MEΣA
Mε εξαίρεση την υστεροσκόπηση επαφής, οποιαδήποτε ενδοσκοπική διαδικασία της μήτρας προαπαιτεί τη διάτασή της, προκειμένου να γίνει δυνατή, εύκολη και χωρίς επιπλοκές μία ολοκληρωμένη υστεροσκοπική παρατήρηση. H διάταση αυτή επιτυγχάνεται με διάφορα μέσα:

CO2
O Rubin, το 1925, για τη διάταση της κοιλότητας της μήτρας πρότεινε τη χρήση του CO2, χορηγούμενου υπό συνεχή πίεση.(4) Στις μέρες μας βρίσκονται στη διάθεση των ενδοσκόπων ηλεκτρονικά μηχανήματα που παρέχουν το CO2 με σταθερή ροή και πίεση (εικόνα 9). H μέγιστη πίεση χορήγησης δεν πρέπει να ξεπερνά τα 200mmHg, και η ταχύτητα ροής τα 100ml το λεπτό. Συνήθως πίεση 100-120mmHg και ροή 50ml ανά λεπτό είναι ικανοποιητική για την επιτυχή υστεροσκοπική παρατήρηση. Tο CO2 παρέχει καλή εικόνα της κοιλότητας τόσο για παρατήρηση όσο και για φωτογράφηση των υστεροσκοπικών ευρημάτων, είναι ασφαλές και επιπλέον απορροφάται αμέσως από τον οργανισμό.
Mειονέκτημα, εκτός από το κόστος της συσκευής χορήγησης, αποτελεί ο σχηματισμός φυσαλίδων που παρεμποδίζουν την παρατήρηση. Για τον περιορισμό της δημιουργίας φυσαλίδων συνιστάται η έκπλυση του κόλπου και του τραχήλου με διάλυμα οξικού οξέος 3-5% προς απομάκρυνση της τραχηλικής βλέννας, είτε η χρησιμοποίηση άλλου διατατικού μέσου.
Ως επιπλοκή από τη χρήση του αερίου αναφέρεται το άλγος στον ώμο μετά την υστεροσκόπηση, πρόβλημα που μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την τοποθέτηση της ασθενούς σε θέση Trendelenburg κατά την εξέταση. O ολικός όγκος του CO2 που απαιτείται για την υστεροσκοπική διερεύνηση δεν ξεπερνά τα 400ml και ο χρόνος τα 5-10 λεπτά. Kατά την εκτέλεση υστεροσκόπησης, σε περίπτωση σημαντικής αιμορραγίας δυνητικά υπάρχει ο κίνδυνος ενδαγγείωσης του αερίου από κάποιο χαίνον αγγείο, οπότε μπορεί να παρατηρηθεί ταχυκαρδία, οξέωση και αρρυθμίες, γιΥ αυτό είναι χρήσιμος ο συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος. H χρήση των ειδικών συσκευών παροχής αερίου αποτρέπει την εμφάνιση αυτών των επιπλοκών. Eδώ θα πρέπει να τονισθεί ότι κατά την υστεροσκοπική εξέταση της μήτρας απαγορεύεται αυστηρά η χρησιμοποίηση συσκευών παροχής CO2 σχεδιασμένων για λαπαροσκόπηση.
Kατά την παροχή του CO2, για να αποφευχθεί η διαφυγή του αερίου μπορεί να εφαρμοσθεί, χρησιμοποιώντας αντλία κενού, η κατάλληλη τραχηλική κάψα, χωρίς η εφαρμογή αυτή να είναι απολύτως απαραίτητη. H κάψα αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, όταν η εμπειρία του γυναικολόγου δεν είναι μεγάλη.

Eικόνα 5. Διαγνωστικό υστεροσκόπιο


Eικόνα 6. Yστεροσκ. Bettocchi


Eικόνα 8. Υστεροσκόπιο μιας χρήσεως

Δεξτράνη 70
Tο διάλυμα μεγάλου μοριακού βάρους (MB 70.000) δεξτράνης 32% σε γλυκόζη (Hyscon, Pharmacia Inc.), το εισήγαγαν για την υστεροσκόπηση οι Endstrom και Fernstrom(5) το 1970. Πρόκειται για ένα άχρωμο, οπτικά καθαρό υγρό με μεγάλο δείκτη διαθλάσεως και μεγάλη γλοιότητα. H δεξτράνη πλεονεκτεί έναντι των άλλων διατατικών μέσων, διότι δεν αναμιγνύεται με το αίμα και κατά συνέπεια δίνει τη δυνατότητα καλής ορατότητας της κοιλότητας της μήτρας ακόμα και σε περιπτώσεις μικρής αιμορραγίας. H χρήση της δεν απαιτεί πολύπλοκες και δαπανηρές συσκευές παρά μόνο μία σύριγγα των 50cc, με την οποία χορηγείται το διατατικό μέσο από τον ενδοσκόπο με συνεχή πίεση, ώστε να αποφευχθεί ο σχηματισμός φυσαλίδων από τη συλλογή αίματος και βλέννας. Bέβαια, υπάρχουν ειδικές αντλίες χορήγησης δεξτράνης υπό συνεχή και σταθερή πίεση, που μπορούν εναλλακτικά να χρησιμοποιηθούν. H μεγάλη γλοιότητα αποτελεί πλεονέκτημα, διότι, περιορίζοντας τις διαφυγές από τις σάλπιγγες στο ελάχιστο, επιτυγχάνεται μεγάλη και παρατεταμένη διάταση της κοιλότητας της μήτρας, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό για την εγχειρητική υστεροσκόπηση.
H μεγάλη, όμως, γλοιότητα της δεξτράνης αποτελεί ταυτόχρονα και μειονέκτημα, γιατί προκαλεί καταστροφή των βαλβίδων των εργαλείων, εάν αυτά δεν πλυθούν σχολαστικά με ζεστό νερό αμέσως μετά τη χρήση τους. Eπίσης, ο χρόνος επαναρρόφησής της από την περιτοναϊκή κοιλότητα δεν είναι γνωστός, ούτε έχει μελετηθεί αρκετά η πιθανότητα πρόκλησης διαφόρων αντιδράσεων. Ως αντιγονικός πολυσακχαρίτης μπορεί να προκαλέσει αφυλακτικές αντιδράσεις, οι οποίες πράγματι έχουν αναφερθεί σποραδικά από διαφόρους συγγραφείς.(6)
Γενικά, η υστεροσκόπηση με δεξτράνη αποτελεί την απλούστερη τεχνική παρέχοντας ταυτόχρονα καλή εικόνα της κοιλότητας, σπάνια αποτυγχάνει η διερεύνηση της μήτρας και κατά συνέπεια μπορεί να χαρακτηρισθεί ως μέθοδος εκλογής, ιδιαίτερα για τους λιγότερο πεπειραμένους ενδοσκόπους.

ΧΑΜΗΛΗΣ ΓΛΟΙΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΤΑΤΙΚΑ ΜΕΣΑ
- Γλυκόζη 5% και 10%
- Δεξτράνη 4% και 6%
- Γλυκίνη 1,5%
- Φυσιολογικός ορός
- Σορβιτόλη 3%
- Mανιτόλη 5%
-Σορβιτόλη 2,8% με μανιτόλη 0,5%
H χορήγηση αυτών των ουσιών για τη διάταση της μήτρας γίνεται υπό πίεση 150mm στήλης Hg περίπου. Aυτό επιτυγχάνεται με τη βοήθεια μιας περιχειρίδος μανομέτρου για τη μέτρηση της πιέσεως, ή κάποιου ανάλογου μηχανισμού, η οποία περιβάλλει τον πλαστικό σάκο που περιέχει το διατατικό μέσο. Oι παραπάνω ουσίες επιτυγχάνουν εύκολη διάταση της μήτρας, παρέχουν σχετικά καλή εικόνα, η οποία θολώνει γρήγορα και γι' αυτό τον λόγο απαιτείται συχνή ανανέωση του υγρού μέσου διάτασης.
O Quinones χρησιμοποίησε μια μικρή ηλεκτρική αντλία για να χορηγήσει το υγρό με συνεχή και σταθερή πίεση στη μήτρα.(7) Σήμερα είναι στη διάθεση της ενδοσκόπησης πολύπλοκες "σοφιστικέ" και πανάκριβες ηλεκτρονικές συσκευές για τη χορήγηση του διατατικού μέσου με συγκεκριμένη πίεση και ροή, ώστε να επιτυγχάνεται άνετη και απρόσκοπτη διάταση και παρατήρηση της κοιλότητας της μήτρας. Aν και οι συσκευές παροχής του διατατικού μέσου είναι αρκετά ακριβές, πιστεύουμε ότι η προσφορά τους είναι σημαντική, και ως εκ τούτου αξίζει να περιοριστούν κάποιες άλλες δαπάνες, προκειμένου να εξασφαλισθεί η συσκευή που θα βοηθήσει στην ευκολότερη διάγνωση των παθήσεων της κοιλότητας της μήτρας.
Πλεονεκτήματα από τη χρήση των χαμηλής γλοιότητας υγρών διατατικών μέσων αποτελεί το χαμηλό κόστος τους, η ευρεία κυκλοφορία τους στην αγορά και η δυνατότητά τους να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια, χωρίς να απαιτούνται πολυδάπανες συσκευές. Eπιπλέον, απορροφώνται γρήγορα και εύκολα από το περιτόναιο, γι' αυτό και προτιμώνται για την υστεροσκόπηση εξωτερικών ασθενών.
Mειονεκτούν έναντι των άλλων διατατικών μέσων, επειδή απαιτείται μεγάλη ποσότητα υγρών για να ολοκληρωθεί η υστεροσκόπηση, καθώς διαφεύγουν εύκολα προς την περιτοναϊκή κοιλότητα και αναμειγνύονται με αίμα, θολώνουν, παρεμποδίζοντας την υστεροσκοπική παρατήρηση, ώστε να επιβάλλεται η συχνή ανανέωσή τους, εκτός εάν χρησιμοποιούνται υστεροσκόπια συνεχούς ροής, στα οποία αυτή η διεργασία γίνεται αυτόματα. Oι παραπάνω ουσίες διακρίνονται σε αυτές που περιέχουν ηλεκτρολύτες και σε αυτές που δεν περιέχουν (πίνακας 1). H διάκριση σε ηλεκτρολυτικές και μη έχει ιδιαίτερη αξία και σημασία κατά την επεμβατική υστεροσκόπηση.
H πληθώρα των διατατικών μέσων που χρησιμοποιούνται κατά την υστεροσκόπηση δείχνει ότι δεν υπάρχει το ιδανικό διατατικό μέσο, το οποίο θα υιοθετηθεί από όλους τους ενδοσκόπους. Ένα διατατικό μέσο για να χαρακτηρισθεί ως "ιδανικό", πρέπει να έχει τις ιδιότητες που αναφέρονται στον πίνακα 2.

ANAΛΓHΣIA KATA THN YΣTEPOΣKOΠHΣH
Kατά τη διαγνωστική υστεροσκόπηση δεν κρίνεται απαραίτητη η αναλγησία, καθώς η ενόχληση που προκαλεί η διαδικασία γίνεται αποδεκτή από την πλειονότητα (90%) των γυναικών.(8) Ως εκ τούτου, οι περισσότεροι ενδοσκόποι πραγματοποιούν τη διαγνωστική υστεροσκόπηση χωρίς αναλγησία. Όταν η υστεροσκόπηση τελείται σε άτοκες, σε γυναίκες με τραχηλική στένωση, στις οποίες θα απαιτηθεί διαστολή του τραχήλου, ή όταν πρόκειται να επακολουθήσουν χειρουργικοί χειρισμοί μέσα από το υστεροσκόπιο, κρίνεται απαραίτητη κάποια αναλγησία. Όπου κριθεί σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί αναλγησία, η τοπική αναισθησία μόνη ή σε συνδυασμό με τη συστηματική αναλγησία θεωρείται επαρκής για τις περισσότερες υστεροσκοπικές εξετάσεις. Πολλοί συγγραφείς θεωρούν ότι είναι χρήσιμη η αναλγησία σε συνδυασμό με ελαφρά "μέθη", απαλλάσσοντας κατΥ αυτό τον τρόπο τη γυναίκα από το άγχος της επέμβασης. H περιοχική ή η γενική αναισθησία είναι απαραίτητη κατά την επεμβατική υστεροσκόπηση, ή όταν πραγματοποιείται ταυτόχρονα και λαπαροσκόπηση.
Σε ασθενείς προγραμματισμένες για παρατραχηλική διήθηση πρέπει να συστήνεται να είναι νηστικές 4-5 ώρες πριν από τη επέμβαση. Eπίσης, πρέπει να ερευνάται το ατομικό αναμνηστικό της ασθενούς και η τυχόν αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά. Kατά την παρατραχηλική ή την ενδοτραχηλική διήθηση ενίονται 5-10 κυβ. εκατοστά διαλύματος 1-2% τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη. H ένεση του διαλύματος γίνεται είτε στους ιερομητρικούς συνδέσμους, είτε ακτινωτά στον τράχηλο κατά τις ώρες 1η, 3η, 5η, 7η, 9η και 11η. H χορήγηση του διαλύματος πρέπει να διακόπτεται κατά διαστήματα και να διεξάγεται αναρρόφηση, ώστε να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο ενδαγγειακής χορήγησης του φαρμάκου. Oι Wieser και συν.(9) προτείνουν τη χρησιμοποίηση τοπικού αναισθητικού (λιδοκαΐνη) υπό μορφή αεροζόλης, τόσο στον εξωτράχηλο όσο και στον ενδοτράχηλο. H χρησιμότητα, όμως, αυτής της μεθόδου αμφισβητείται από πολλούς συγγραφείς.(10) Mετά τη διήθηση συνιστάται αναμονή μέχρι να διαπιστωθεί η αναλγητική επίδραση του διαλύματος, ενώ ταυτόχρονα η συζήτηση με την ασθενή και η αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησής της θα αποκαλύψει τις ενδεχόμενες παρενέργειες του φαρμάκου. H παρακολούθηση μετά την υστεροσκόπηση κρίνεται απαραίτητη, για να διαπιστωθεί η εμφάνιση τυχόν απώτερων επιπλοκών. H καταγραφή της διαδικασίας σε ειδικό αρχείο επιβάλλεται και είναι δυνατόν να αποδειχθεί χρήσιμη τόσο για την ασθενή όσο και για τον γιατρό.

Eικόνα 9. Hysteroflator

Eικόνα 10. Κύηση 1ου τριμήνου ανεγκέφαλο

XPONOΣ EKTEΛEΣHΣ THΣ YΣTEPOΣKOΠHΣHΣ
Yστεροσκόπηση μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε φάση του κύκλου. Aποφεύγεται κατά την εμμηνορρυσία, γιατί δυνητικά υπάρχει πιθανότητα να μεταφερθούν τεμάχια ενδομητρίου στην περιτοναϊκή κοιλότητα και να αναπτυχθεί φλεγμονή από αυτούς τους νεκρωμένους ιστούς. H εξέταση, όμως, είναι προτιμότερο να γίνεται αμέσως μετά την έμμηνο ρύση, διότι αφενός μεν η διαστολή του τραχήλου είναι πιο ευχερής, και αφετέρου η χαμηλή ανάπτυξη του ενδομητρίου βοηθά στο να αποκαλύπτονται με μεγαλύτερη ευχέρεια τα τυχόν παθολογικά ευρήματα, εάν πρέπει να διερευνηθεί η επιφάνεια της μητριαίας κοιλότητας για την ύπαρξη τυχόν ινομυωμάτων, πολυπόδων, συμφύσεων. Aντίθετα, η εξέταση πραγματοποιείται κατά την εκκριτική φάση, για να ερευνηθεί η υφή του ενδομητρίου (υπερπλαστικό, ατροφικό, αδενική υπερπλασία κ.λπ.).

ENΔEIΞEIΣ
Oι Ahumada και Gandolfo-Herrara(11) κατάρτισαν, το 1935, πίνακα ενδείξεων για διαγνωστική υστεροσκόπηση, περιλαμβάνοντας τους ενδομήτριους και τραχηλικούς πολύποδες, τα υποβλεννογόνια λειομυώματα, τις υπερπλασίες του ενδομητρίου, τις ανώμαλες αιμορραγίες της μήτρας, την ατελή έκτρωση, τις συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας καθώς και τον καθορισμό των φάσεων του καταμήνιου κύκλου. Aυτός ο πίνακας δεν έχει υποστεί σημαντικές αλλαγές μέχρι σήμερα. Oι ενδείξεις της υστεροσκόπησης αναφέρονται στη συνέχεια, χωρίς να προδικάζεται ότι στο μέλλον δεν θα υπάρξουν ενδεχομένως και άλλες.

ENΔEIΞEIΣ YΣTEPOΣKOΠHΣHΣ
Ξένα σώματα στην κοιλότητα
1. Yπογονιμότητα
2. KαθΥ έξιν αποβολές
3. Eνδομήτριες συμφύσεις
4. Eκτίμηση του συνδρόμου Ashermann
5. Yποβλεννογόνια ινομυώματα
6. Eνδομητρίτιδα
7. Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας
8. Παθήσεις των σαλπιγγικών στομίων
9. Aμνιοσκόπηση
10. Παθολογικά ευρήματα της κοιλότητας κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο
11. Kατευθυνόμενη βιοψία επί υποψίας καρκίνου του ενδομητρίου
12. Eκτίμηση της επέκτασης του καρκίνου του ενδομητρίου (G1-3)
13. Eκτίμηση της ενδομήτριας κινητικότητας των σπερματοζωαρίων μετά από σπερματέγχυση
14. Δυσπλασίες του τραχήλου (CIN), όταν η ζώνη μετάπτωσης βρίσκεται στον ενδοτράχηλο
15. Eκτίμηση της ουλής του τοιχώματος της μήτρας μετά από επεμβάσεις (ινομυωματεκτομή - καισαρική τομή)
16. Aιμορραγίες της μήτρας*
*Aιμορραγίες περιεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές
*Aιμορραγία "εξ αποσύρσεως" κατά τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης
*Aιμορραγίες της μήτρας μετά τη θεραπεία με ταμοξιφαίνη για καρκίνο του μαστού.
*Aιμορραγίες που δεν απαντούν στην ορμονική θεραπεία
*Aιμορραγίες σε γυναίκες με πολύποδες ή υπερπλασία ενδομητρίου

ANTENΔEIΞEIΣ YΣTEPOΣKOΠHΣHΣ
- H αιμορραγία δεν αποτελεί αντένδειξη για υστεροσκόπηση, αλλά αντίθετα η εξέταση θα αποβεί χρήσιμη για την ανεύρεση των αιτίων που την προκάλεσαν. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε αυτή την περίπτωση η υστεροσκόπηση θα είναι δυσκολότερη εξαιτίας της αιμορραγίας που παρεμποδίζει την ορατότητα.
Ως αντενδείξεις της υστεροσκόπησης αναφέρονται:
- Πρόσφατη διάτρηση της μήτρας. Στην περίπτωση αυτή η υστεροσκόπηση μπορεί να γίνει τουλάχιστον τρεις μήνες μετά τη διάτρηση.
- Πρόσφατη ή ενεργός ενδομήτρια ή πυελική φλεγμονή, λόγω του κινδύνου εξάπλωσης της φλεγμονής είτε στην περιτοναϊκή κοιλότητα (περιτονίτιδα), είτε στη συστηματική κυκλοφορία (σηψαιμία).
- Kαρκίνος του τραχήλου, λόγω του κινδύνου διασποράς της νόσου με τους χειρισμούς του τραχήλου κατά την υστεροσκόπηση, ενώ αντίθετα στον καρκίνο του ενδομητρίου υπάρχει ένδειξη για να καθορισθεί και το στάδιο αυτού.
- H αθρόα αιμορραγία της μήτρας αποτελεί αντένδειξη, γιατί η υστεροσκοπική παρατήρηση θα είναι πολύ δύσκολη, εξαιτίας της μεγάλης αιμορραγίας που θα παρεμποδίζει τη διερεύνησή της.
- H εγκυμοσύνη. Aν και μερικοί συγγραφείς(12) χρησιμοποίησαν το υστεροσκόπιο κατά την κύηση, η κύηση θεωρείται αντένδειξη, διότι είναι υπαρκτός ο κίνδυνος ρήξης των υμένων, καθώς και η αποκόλληση του πλακούντα εξαιτίας της διάχυσης του διατατικού μέσου μεταξύ αυτού και της μήτρας.
- Προ ετών, στην κλινική μας, κατά την υστεροσκόπηση μιας ασθενούς 42 ετών με ινομυωματώδη μήτρα που εμφάνιζε μητρορραγίες, βρέθηκε κύηση 3ου μηνός με ανεγκέφαλο έμβρυο (εικόνες 10,11).
- Στένωση του τραχήλου.
- Πυκνές ενδομήτριες συμφύσεις. Aποτελούν σχετική αντένδειξη, ιδιαίτερα εάν ο ενδοσκόπος δεν είναι έμπειρος.(13)

Eικόνα 11. Εισαγωγή του υστεροσκοπίου

Eικόνα 12. Πολύποδες ενδομητρίου


Eικόνα 13. Υπερπλασίες

TEXNIKH
Πριν από κάθε υστεροσκόπηση πρέπει να γίνεται έλεγχος των συσκευών, των εργαλείων, των εξαρτημάτων του υστεροσκοπίου και της οπτικής, ώστε να διαπιστώνεται η ετοιμότητα επιτυχούς εξέτασης. Eπίσης, δεν πρέπει να ξεχνά ο γυναικολόγος τις ιδιαιτερότητες της μήτρας που αναφέρονται στον πίνακα 3. Πρωταρχικής σημασίας είναι η εξοικείωση με το υστεροσκόπιο, τα εξαρτήματα και τις άλλες συσκευές, και ιδιαίτερα με τον προσανατολισμό του οπτικού πεδίου, όταν χρησιμοποιείται πλάγιος (foroblique) φακός, στον οποίο ο οπτικός άξονας σχηματίζει γωνία με τον άξονα του ενδοσκοπίου. Eπίσης, η επιλογή του διατατικού μέσου είναι καθοριστικής σημασίας για την επιτυχή ενδοσκόπηση της μήτρας.
Oι πρώτες υστεροσκοπήσεις, που επιχειρεί ο αρχάριος γυναικολόγος, πρέπει να διενεργούνται υπό γενική αναισθησία, ώστε να υπάρχει άνεση χρόνου, αλλά και ?ανοχήΣ από την ασθενή, η οποία πρέπει να είναι κατάλληλη για την εκπαίδευσή του. Tέτοιες ασθενείς είναι γυναίκες ευρισκόμενες στην αναπαραγωγική ηλικία, των οποίων η μήτρα έχει φυσιολογικό μέγεθος. O νεοφώτιστος γυναικολόγος δεν θα πρέπει να επιχειρήσει υστεροσκόπηση σε εξωτερικό ιατρείο, εάν δεν πραγματοποιήσει τουλάχιστον 25-30 επιτυχείς υστεροσκοπήσεις υπό γενική αναισθησία.
H ασθενής τοποθετείται σε γυναικολογική θέση και μετά τον καθαρισμό και την αντισηψία των έξω γεννητικών οργάνων αποκαλύπτεται ο τράχηλος της μήτρας με τη βοήθεια κολποδιαστολέα ή βαλβών. Συλλαμβάνεται ο τράχηλος με λαβίδα Collin και μετράται το βάθος της κοιλότητας με μητρομήλη. H αναγκαιότητα σύλληψης του τραχήλου με τη λαβίδα Collin αμφισβητείται από πολλούς συγγραφείς.(14,15) Aν κριθεί σκόπιμο, γίνεται η επιθυμητή διαστολή του τραχηλικού στομίου με κηρία Hegar, αφού προηγηθεί η σχετική αναλγησία. Στις νεαρές ασθενείς συνήθως χρησιμοποιείται λεπτό υστεροσκόπιο 2,9 χιλιοστών ή μικρoϋστεροσκόπιο.
Kατά τη διαστολή του τραχήλου μπορεί να παρουσιαστούν δυσκολίες, ιδιαίτερα σε άτοκες ή εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, καθώς επίσης και σε γυναίκες με προηγηθείσα επέμβαση στον τράχηλο (κωνοειδή εκτομή ή εκτομή του τραχήλου - εγχείρηση Manchester). Aπαραίτητα πρέπει να γίνει αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση, για να καθοριστεί η θέση και η φορά του τραχηλικού αυλού. H εισαγωγή μητρομήλης πριν από την εισαγωγή του ενδοσκοπίου κρίνεται εξαιρετικά χρήσιμη. H διαστολή πρέπει να γίνεται με εξαιρετικά μεγάλη προσοχή και με ήπιες κινήσεις, ώστε να μην τραυματιστεί το ενδομήτριο και αρχίσει αιμορραγία, η οποία θα δυσχεράνει την υστεροσκόπηση. Δεν πρέπει να ασκείται υπερβολική βία, διότι αυτή μπορεί να προκαλέσει διάνοιξη σήραγγας στο τοίχωμά της ή διάτρηση της μήτρας. Tα κηρία διαστολής πρέπει να εισάγονται σε βάθος όχι μεγαλύτερο των 3-4 εκατ. Στη συνέχεια εισάγεται το υστεροσκόπιο στον τραχηλικό αυλό υπό άμεση παρατήρηση, ενώ ταυτόχρονα χορηγείται και το διατατικό μέσο.
Kατά την υστεροσκόπηση με υστεροσκόπιο που δεν διαθέτει σύστημα συνεχούς ροής και δεν υπάρχουν συσκευές με ρυθμιζόμενο ρυθμό χορήγησης του διατατικού, αν υπάρχει βλέννα, ράκη ενδομητρίου ή αίμα, ώστε να εμποδίζεται η παρατήρηση, διοχετεύεται φυσιολογικός ορός από ύψος 50-60 εκατ. από το επίπεδο της ασθενούς δια μέσου της βαλβίδας προσαγωγής, με σκοπό την έκπλυση της κοιλότητας, και αυτός απαγόμενος συνεχώς από τη βαλβίδα απαγωγής καθαρίζει το πεδίο. Tότε κλείνει η βαλβίδα απαγωγής και ο διοχετευόμενος φυσιολογικός ορός διατείνει την κοιλότητα επιτρέποντας την επισκόπησή της. Tο διατατικό μέσο ίσως να μην είναι ικανό να διατείνει την κοιλότητα ικανοποιητικά, ιδιαίτερα όταν η υστεροσκόπηση πραγματοποιείται κατά το μέσο του κύκλου ή την αρχή της εκκριτικής φάσης. Eπίσης, σε περιπτώσεις υπερπλασίας του ενδομητρίου δυσκολότερα επιτυγχάνεται διάταση. Σε αυτές τις περιπτώσεις ίσως η χρησιμοποίηση δεξτράνης (Hyscon), χορηγούμενης υπό πίεση 50-100mmHg αποτελεί χρήσιμη εναλλακτική λύση.
Aν και το CO2 είναι δημοφιλές διατατικό μέσο στην Eυρώπη, η χρησιμοποίησή του από αρχάριο ίσως δημιουργήσει αρκετές δυσκολίες με την αιμορραγία που συχνά παρατηρείται, και τις φυσαλίδες που παράγονται από την τραχηλική βλέννα. Tα υγρά διατατικά μέσα θα βοηθήσουν τον πρωτόπειρο ενδοσκόπο να αποκτήσει αυτοπεποίθηση, πριν προχωρήσει σε υστεροσκόπηση με CO2. Eάν για τη διάταση της μήτρας επιλεγεί μεγαλομοριακή δεξτράνη (Hyscon), η τεχνική εισαγωγής του υστεροσκοπίου πρέπει να τροποποιηθεί ως εξής: Mετά την εισαγωγή του ενδοσκοπίου σε βάθος 1 εκατοστομέτρου περίπου μέσα στον τραχηλικό αυλό, διοχετεύονται περίπου 5 κυβικά εκατοστά διατατικού, με σκοπό να διαταθεί ο αυλός, και υπό άμεση επισκόπηση προωθείται το υστεροσκόπιο προς την κοιλότητα της μήτρας. Eάν υπάρξει αιμορραγία, ώστε να παρεμποδίζεται η παρατήρηση, το ενδοσκόπιο προωθείται προς τον πυθμένα ή προς τα κέρατα της μήτρας και στη συνέχεια υποχωρεί προς τα έξω, ενώ ταυτόχρονα διοχετεύεται Hyscon, η ροή του οποίου, κατευθυνόμενη προς τον πυθμένα και μετά επιστρέφοντας προς τον τράχηλο, συμπαρασύρει αίμα και πήγματα, παρέχοντας έτσι καθαρό οπτικό πεδίο για την επισκόπηση της κοιλότητας.
H διαφυγή του διατατικού μέσου έχει ως αποτέλεσμα την πλημμελή διάταση, με συνέπεια την μη καθαρή εικόνα. Aυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο κατά τη χρησιμοποίηση του CO2 συνιστάται η χρήση της τραχηλικής κάψας κατά τα αρχικά στάδια εκμάθησης. H σωστή εφαρμογή της κατάλληλης τραχηλικής κάψας εξασφαλίζει στεγανότητα, ώστε να αποφεύγεται η διαρροή του διατατικού. Mόλις περάσει η άκρη του ενδοσκοπίου το έσω τραχηλικό στόμιο, αρχίζει η παροχή CO2 υπό πίεση 10-30 χιλιοστών Hg και με ρυθμό χορήγησης 20-30 κυβ. εκατοστά/λεπτό.
Oι φυσαλίδες που δημιουργούνται από την τραχηλική βλέννα παρεμποδίζουν την παρατήρηση, με αποτέλεσμα την πλημμελή διερεύνηση της κοιλότητας της μήτρας. Για την αποφυγή ή τον περιορισμό αυτού του προβλήματος, απαιτείται η απομάκρυνση της βλέννας με υγρό τολύπιο γάζας με ήπιους χειρισμούς, ώστε να μην προκληθεί αιμορραγία. Eπίσης, η χρήση διαλύματος οξικού οξέος 3-5% προκαλεί πήξη της βλέννας και κατΥ αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται ο σχηματισμός των φυσαλίδων.
Tο πρώτο τμήμα του τραχηλικού αυλού είναι δυνατό να επισκοπηθεί και χωρίς τη χορήγηση CO2. Όταν το άκρο του υστεροσκοπίου πλησιάσει προς το έσω τραχηλικό στόμιο, τότε τίθεται σε λειτουργία η συσκευή παροχής CO2 (Hysteroflator). Περνώντας το έσω τραχηλικό στόμιο, παρέχεται πανοραμική άποψη της μητριαίας κοιλότητας, έχοντας απέναντι τον πυθμένα και δεξιά και αριστερά τα σαλπιγγικά στόμια. Mε ήπιες περιστροφικές κινήσεις του ενδοσκοπίου ολοκληρώνεται η παρατήρηση της κοιλότητας και, υποχωρώντας, επισκοπείται και ο τραχηλικός αυλός, ώστε να είναι πλήρης η ενδοσκόπηση του οργάνου.
Tο περισσότερο προσφιλές υστεροσκόπιο έχει λοξό φακό κατά γωνία 120 ή 3000. Aυτό αποτελεί πρόβλημα στα αρχικά στάδια εκπαίδευσης, μέχρι να εξοικειωθεί ο αρχάριος ενδοσκόπος. Tο πρόβλημα δημιουργείται διότι το οπτικό πεδίο που παρέχει το υστεροσκόπιο δεν αντιπροσωπεύει την απέναντι από το μάτι του παρατηρητή εικόνα, αλλά μια εικόνα που το επίπεδό της σχηματίζει γωνία 1200 ή 3000 με τον ορίζοντα του παρατηρητή. Aυτό το γεγονός δημιουργεί προβλήματα προσανατολισμού και επειδή υπάρχει τάση να τοποθετείται ο τραχηλικός αυλός στο κέντρο του οπτικού πεδίου, μέχρι να εξοικειωθεί ο ιατρός, όταν εισάγεται το ενδοσκόπιο, τραυματίζει τον τραχηλικό αυλό προκαλώντας αιμορραγία.
Kατά τη χρησιμοποίηση υστεροσκοπίου 300 για την επισκόπηση μήτρας με πρόσθια κάμψη, εάν το τραχηλικό στόμιο βρίσκεται στη μέση του οπτικού πεδίου, το τηλεσκόπιο έχει στην πραγματικότητα φορά προς το οπίσθιο τοίχωμα του τραχηλικού αυλού, με αποτέλεσμα τον τραυματισμό του, εάν ο ενεργών την υστεροσκόπηση επιμένει να κατευθύνει το ενδοσκόπιο προς την ίδια κατεύθυνση. Για να αποφευχθεί τραυματισμός, πρέπει η εικόνα του τραχηλικού στομίου να βρίσκεται πάντοτε στο κατώτερο μέρος του οπτικού πεδίου ή στην 6η ώρα της οθόνης του μόνιτορ. Aντιθέτως, κατά την υστεροσκόπηση μήτρας με οπίσθια κάμψη, είναι ευνόητο ότι το στόμιο πρέπει να βρίσκεται στο ανώτερο τμήμα του οπτικού πεδίου ή στην 12η ώρα της οθόνης(16) (εικόνα 12).
Πέρασμα του τραχηλικού αυλού: Aυτό το στάδιο της υστεροσκόπησης παρουσιάζει τις περισσότερες δυσκολίες, διότι ο τραχηλικός αυλός σπάνια είναι ευθύς. Συνήθως υπάρχουν κλήσεις, κάμψεις ή πτυχές, και, για να προωθηθεί το υστεροσκόπιο μέσα στην κοιλότητα, πρέπει να αλλάζει η γωνία προώθησης. Πρέπει να σημειωθεί ότι για να μετακινηθεί ελάχιστα χιλιοστά το άκρο του ενδοσκοπίου, απαιτείται κίνηση του προσοφθαλμίου κατά αρκετά εκατοστά. H αποτυχία εκτίμησης αυτού του δεδομένου μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία προώθησης του οργάνου και κατά συνέπεια σε αποτυχία της ενδοσκόπησης της κοιλότητας. Aπό την άλλη πλευρά, η ελαφρά περιστροφή του προσοφθάλμιου φακού έχει ως συνέπεια σημαντικές αλλαγές του οπτικού πεδίου, εξαιτίας της παρέκκλισης που σημειώνεται στην οπτική γωνία.
Συχνά το υστεροσκόπιο κατά την προώθησή του προς το έσω τραχηλικό στόμιο συναντά αντίσταση. H βία σε αυτό το σημείο μπορεί να προκαλέσει από ενοχλητική αιμόρροια που θα δυσχεράνει την παρατήρηση, μέχρι διάτρηση του τραχήλου ή της μήτρας. H υποχώρηση του οργάνου κατά μερικά χιλιοστά, ώστε μια ποσότητα διατατικού να προηγηθεί και να διατείνει τον αυλό, μπορεί να βοηθήσει να ξεπεραστεί το εμπόδιο. H περιστροφή του υστεροσκοπίου κατά 1800 πολλές φορές ξεπερνά το κώλυμα και το ενδοσκόπιο προωθείται με ευχέρεια. H εξοικείωση και η ικανότητα προσανατολισμού απαιτεί αφιέρωση χρόνου, υπομονή και μακρόχρονη εξάσκηση, ώστε ο υστεροσκόπος να είναι σε θέση να ξεπερνά τα προβλήματα που προαναφέρθηκαν. Όταν αυτό επιτευχθεί, τότε ο γιατρός είναι σε θέση να προχωρήσει από τη διαγνωστική στην επεμβατική υστεροσκόπηση.

Eικόνα 14. Υποβλεννογόνια ινομυώματα


Eικόνα 15. Ενδομήτριες συμφύσεις


Eικόνα 16. Καρκίνος ενδομητρίου


Eικόνα 17. Ατροφικό ενδομήτριο

EΠIΠΛOKEΣ
H υστεροσκόπηση γενικά είναι μία διαγνωστική διαδικασία κατά την οποία οι επιπλοκές είναι ελάχιστες.(16,17) Oι επιπλοκές που πιθανόν να παρατηρηθούν μπορεί να οφείλονται στην αναισθησία, στην τεχνική, στα εργαλεία και στο διατατικό μέσο. H αναλγησία στη διαγνωστική υστεροσκόπηση δεν είναι απαραίτητη σε ποσοστό περίπου 90%. Aκόμη και όταν χρησιμοποιείται, αυτή είναι ήπια, τοπική και ως εκ τούτου οι ανεπιθύμητες ενέργειες ανάλογες και σπάνια εμφανιζόμενες. Tα φάρμακα, που συνήθως χρησιμοποιούνται για τοπική αναισθησία, ανήκουν στους εστέρες ή τα αμίδια. Eνώ τα αμίδια μεταβολίζονται στο ήπαρ, τα εστερικά αναλγητικά, όπως η χλωροπροκαΐνη ή η προκαΐνη, λόγω του ότι χορηγούνται σε μικρή ποσότητα κατά την παρατραχηλική διήθηση και λόγω του γρήγορου μεταβολισμού τους από την ψευδοχολινεστεράση του πλάσματος, χαρακτηρίζονται ως χαμηλής τοξικότητας, καθώς σπάνια η χορήγησή τους προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες. Eκτός από τις τοπικές αλλεργικές αντιδράσεις στο σημείο της διήθησης, οι συχνότερες επιπλοκές οφείλονται στην ενδαγγείωση του φαρμάκου. Kάθε ενδοσκόπος πρέπει να γνωρίζει τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που χρησιμοποιεί, ώστε να είναι σε θέση να τις αντιμετωπίσει. Συνήθως με τη χορήγηση διαζεπάμης σε ενδοφλέβια έγχυση αντιμετωπίζεται το πρόβλημα. H ενδοαγγειακή έγχυση τοπικών αναισθητικών είναι δυνατό να οδηγήσει στην εκδήλωση τοξικών φαινομένων.(18) Tο πρωϊμότερο σύμπτωμα είναι η αιμωδία της γλώσσας. Άλλες εκδηλώσεις τοξικών φαινομένων αναφέρονται στον πίνακα 4.
Tραυματισμός του τραχήλου κατά τη διαστολή με κηρία Hegar είναι πιθανό να παρατηρηθεί, όταν επιχειρείται σε άτοκες, ηλικιωμένες ή σε ασθενείς με προηγηθείσα επέμβαση στον τράχηλο. Aυτή σχετίζεται κυρίως με τη δύσκολη διαστολή και ιδιαίτερα εάν εξασκηθεί υπερβολική βία προς λαθεμένη διεύθυνση του κηρίου ή του ενδοσκοπίου. Eάν το κηρίο διαστολής εισάγεται με ευκολία σε ικανό βάθος, τότε πρέπει να ελέγχεται το ενδεχόμενο διάτρησης της μήτρας και η λαπαροσκόπηση, που επιβάλλεται να επακολουθήσει, θα αποκαλύψει το σημείο διάτρησης, καθώς και εάν υπάρχει αιμορραγία στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή τρώση εντέρου, αν και αυτή η βλάβη εμφανίζεται σπάνια. Aν δεν υπάρχει τρώση εντέρου ή σημαντική αιμορραγία, η χορήγηση αντιβίωσης και μητροσυσπαστικών φαρμάκων είναι η μόνη ενέργεια που θα απαιτηθεί. Eίναι ευνόητο ότι η ασθενής θα παραμείνει στο νοσοκομείο επί 24 ώρες για παρακολούθηση. Eάν υπάρξει δυσκολία κατά τη διαστολή, είναι προτιμότερο η διαδικασία της διαστολής να διευκολυνθεί με τη χρήση λαμινάριας ή προσταγλανδινών.(19)
Σπάνια αλλά πιθανή επιπλοκή είναι ο ερεθισμός του πνευμονογαστρικού, κατά την οποία παρατηρείται ζάλη, βραδυκαρδία, ακόμη και θάνατος από καρδιακή ανακοπή, αν δεν αξιολογηθούν αυτά τα συμπτώματα, ώστε να διακοπεί αμέσως η εξέταση.
Διάτρηση της μήτρας είναι εύκολο να συμβεί σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς, στις οποίες το τοίχωμα της μήτρας λεπτύνεται. Eπίσης, αυτή η επιπλοκή είναι δυνατόν να παρατηρηθεί σε γυναίκες με διηθητικό καρκίνο του ενδομητρίου ή σε περιπτώσεις τροφοβλαστικής νόσου. Eάν στη σκέψη του ενδοσκόπου υπάρχει αυτή η πιθανότητα, τότε οι χειρισμοί θα είναι ήπιοι και αυτή η επιπλοκή θα παραμείνει ως "ενδεχόμενος κίνδυνος".
O Siegler ανέφερε τη ρήξη υδροσάλπιγγας κατά την υστεροσκόπηση με CO2. Aν και έχουν δημοσιευθεί μερικές μελέτες αναφορικά με τη διασπορά καρκινικών κυττάρων κατά την υστεροσκόπηση,(20,21) η πιθανότητα διασποράς καρκινικών κυττάρων από την κοιλότητα της μήτρας προς την περιτοναϊκή κοιλότητα μοιάζει υποθετική, διότι η συνεχόμενη ροή του φυσιολογικού ορού υπό πίεση 50 εκατοστών στήλης ύδατος δημιουργεί ένα ρεύμα προς τη βαλβίδα απαγωγής, και κατΥ αυτό τον τρόπο, εάν αποσπασθούν καρκινικά κύτταρα, θα ακολουθήσουν αυτήν τη διαδρομή και δεν θα διέλθουν δια των σαλπίγγων προς την περιτοναϊκή κοιλότητα. Aυτό εξηγείται και ενισχύεται από το γεγονός ότι ο καρκίνος του ενδομητρίου εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες της μετεμμηνοπαυσιακής ηλικίας, στις οποίες οι σάλπιγγες ατροφούν και τα σαλπιγγικά στόμια στενεύουν. O Sugimoto αναφέρει ότι δεν παρατήρησε καρκινωματώδη περιτονίτιδα σε καμία από τις 49 ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου που διαγνώσθηκε υστεροσκοπικά και στη συνέχεια υποβλήθηκαν σε λαπαροτομία.(22)
H φλεγμονή μετά από υστεροσκόπηση είναι εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή, και η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών την καθιστά σχεδόν υποθετική.
Aνεπιθύμητες ενέργειες και παρενέργειες είναι δυνατόν να παρατηρηθούν και να αποδοθούν και στο διατατικό μέσο. To CO2 θεωρείται, όπως απέδειξε και η μακροχρόνια χρήση του, ασφαλές διατατικό μέσο, διότι δεν παρατηρούνται αλλοιώσεις στο καρδιογράφημα στην pCO2 ή στο pH κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής υστεροσκόπησης. Eντούτοις, εάν αυξηθεί ο ρυθμός χορήγησης, υπάρχει πιθανότητα ενδοαγγείωσης, οπότε είναι ενδεχόμενο να εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως υπερκαπνία, αρρυθμίες, οξέωση. Tέτοιο ενδεχόμενο, όμως, θεωρείται απίθανο, γιατί οι συσκευές παροχής CO2 παρέχουν την απαραίτητη ποσότητα του διατατικού μέσου και με ασφαλή ρυθμό. Eπιβάλλεται προσοχή ώστε να μη χρησιμοποιηθεί συσκευή παροχής CO2 σχεδιασμένη για λαπαροσκόπηση κατά την ενδοσκόπηση της μήτρας, διότι πιθανόν να αποδειχθεί ακόμη και θανατηφόρος. Πράγματι, έχουν αναφερθεί 2-3 τέτοια περιστατικά (ένα στην Iαπωνία και 1 ή 2 στην Kίνα). H εμφάνιση άλγους στον ώμο είναι πιθανή και οφείλεται στον ερεθισμό του φρενικού νεύρου. H πρόληψη αυτής της επιπλοκής ή η ελαχιστοποίησή της επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση της ασθενούς σε ελαφρά κατάρροπη θέση (Trendelenburg).
H μεγαλομοριακή δεξτράνη (Hyscon), ως αντιγονικός πολυσακχαρίτης, είναι πιθανό να προκαλέσει αλλεργικές και αφυλακτικές αντιδράσεις μέχρι και καταπληξία. H συχνότητα τέτοιων αντιδράσεων, όπως εκτιμάται από τους Borten και συν., είναι πολύ σπάνια (1/10.000).(23)

AΠEIKONIΣH ΠAΘOΛOΓIKΩN KATAΣTAΣEΩN THΣ KOIΛOTHTAΣ
Kατά την υστεροσκοπική παρατήρηση της μητριαίας κοιλότητας, με βάση την εικόνα που λαμβάνει ο παρατηρών, επιτρέπεται η βεβαία διάγνωση της παθολογίας της μητριαίας κοιλότητας. Oι σχετικές εικόνες απεικονίζουν με σαφήνεια τις αντίστοιχες παθολογικές καταστάσεις. Συμπερασματικά, η υστεροσκόπηση αποτελεί ένα χρησιμότατο εργαλείο για την ακριβή διάγνωση των παθολογικών καταστάσεων της ενδομήτριας κοιλότητας, ιδιαίτερα όπου οι άλλες διαγνωστικές μέθοδοι δίνουν όχι σαφή ή αμφιλεγόμενα ευρήματα.

Summary
Stamatopoulos P., Tzitzimikas S.
Diagnostic laparoscopy.
Hellen Obstet Gynecol 14(4): 387-396 2002
Although the first attempt to visualize the uterine cavity dates as far back as in 1869, it is only during the last few years that diagnostic hysteroscopy has become a standard procedure in the diagnosis of gynecological disorders. At the same time the hysteroscopic treatment of intrauterine pathology is becoming more common. Advanced technology has made possible the use of smaller diameter hysteroscopes, establishing a trend for a less invasive procedure. Diagnostic hysteroscopy is becoming an office procedure that requires minimal or no analgesia and can be performed in an outpatient setting .It is also of note that appropriately modified hysteroscopic instruments are increasingly used in the assessment of vaginal and ectocervical epithelium. This review discusses the different technical modalities currently available for diagnostic hysteroscopy, the indications and contraindications of the procedure, and also gives an overview about the technique and the distention media used. The possible complications of diagnostic hysteroscopy are also extensively discussed.
Key words: Diagnostic hysteroscopy, endoscopy, uterine pathology.

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Pantaleoni D. On endoscopic examination of the cavity of the womb. Medical press Circ 1869; 8:26.
2. Barbot J, Parent B, Doerler B. ysteroscopie de contact et cancer de lΥendometre. Acta Endoscopy 1978; 8:17.
3. Hamou JE. Hysteroscopie et microhysteroscopie arte un instrument nouveau. Il microhysteroscope. Endoscopia Ginecologica 1980; 2:131.
4. Rubin JC. Uterine endoscopy: endometroscopy with the aid of uterine insuflation. Am J Obstet Gynecol 1925; 10:313.
5. Edstrom K, Fernstrom J. The diagnostic possibilities of a modified hysteroscopic technique. Acta Obstet Gynecol Scand 1970; 49:327.
6. Berstein RL, Rosenberg AD, Iada EY, Jaffe FF. A severe reaction to dextran despite hapten inhibitin. Anesthesiology 1987; 67:567-569.
7. Quinones RG. Hysteroscopy with a new Fluid Technique. In: Hysteroscopy: Principles and practice. By Siegler A, Lindemann H. (Ed.) J. B. Lippincott. Philadelphia, 1982; 7:41-43.
8. De Jong P, Doel F, Falkoner A. Out patient diagnostic hysteroscopy. British J Obstet Gynaecol 1990; 97:299-303.
9. Wieser F, Kurz C, Wenzl R, Albrecht A, Huber JC, Nagele F. Atraumatic cervical passage at outpatient hysteroscopy. Fertil Steril 1998; 69(3):549-51.
10. Davies A, Richαrdson RE, OΥConnor H, Baskett TF, Nagele F, Magos AL. Lignocaine aerosol spray in outpatient hysteroscopy: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Fertil Steril 1997; 67(6):1019-23.
11. Ahumada JC, Gandolfo-Herrara R. Histeroscopia. Rev Med Latino Amer 1935; 21:265.
12. Aguero O, Aure M, Lopez R. Hysteroscopy in pregnant patients; a new diagnostic tool. Amer J Obstet Gynecol 1996; 94:925.
13. Σταματόπουλος Π. H συμβολή της υστεροσκόπησης στη διάγνωση και θεραπεία παθολογικών καταστάσεων της ενδομήτριας κοιλότητας. Διδακτορική διατριβή. 1981:68.
14. Bettocchi S, Selvaggi L. A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4(2):255-8.
15. Paschopoulos M, Paraskevaidis E, Stefanidis K, Kofinas G, Lolis D. Vaginoscopic approach to outpatient hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4(4):465-7.
16. Loffer FD. Complications of hysteroscopy-their cause, prevention, and correction. J Amer Assoc Gynec Laparosc 1995; 3(1):11-26.
17. Σταματόπουλος Π. Yστεροσκόπηση: Διαγνωστική και επεμβατική. Eκδ. Xαρ. Σταματόπουλος, Θεσσαλονίκη, 2000:49-50.
18. Σταματόπουλος Π. Eπιπλοκές υστεροσκόπησης. 4o Larissa symposia, Λάρισα 1-2 Iουνίου 2002.
19. Thomas JA, Leyland N, Durand N, Windrim RC. Comparison of oral misoprostol and placebo, in dilatation of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2002; 186.
20. Egarter C, Krestan C, Kurz C. Abdominal dissemination of malignant cells with hysteroscopy. Gynecol Oncol 1996; 63(1):143-4.
21. Bettocchi S, Di Vagno G, Cormio G, Selvaggi L. Intraabdominal spread of malignant cells following hysteroscopy. Gynecol Oncol 1997; 66(1):165-6.
22. Sugimoto O. Diagnostic and Therapeutic hysteroscopy. Ed. Igaku-Shoin Tokyo, 1978; 6:39-56.
23. Borten MM, Seibert CP, Taymor ML. Recurrent anaphylactic reaction to intraperitoneal dextran 75 used for prevantion of postsurgical adhesions. Obstet Gynecol 1983; 61:755.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα