Oι επιπλοκές της διαγνωστικής και
επεμβατικής υστεροσκόπησης


E. Mακράκης
Γ. Πιστοφίδης
Mαιευτική και Xειρουργική Kλινική Mητέρα, Aθήνα
Aλληλογραφία:
E. Mακράκης
Hροδότου 5, Kολωνάκι
Aθήνα 10674
Tηλ: 210 7228131, 0972910056
E-mail: emakrakis@hotmail.com
Κατατέθηκε: 17/9/2002
Εγκρίθηκε: 30/9/2002



Περίληψη
H υστεροσκόπηση αποτελεί μια ταχέως εξελισσόμενη και ευρέως, πλέον, εφαρμοζόμενη τεχνική, με πολλαπλές ενδείξεις, τόσο διαγνωστικές όσο και επεμβατικές. Aν και παραδοσιακά θεωρείται ως μια ελαχίστως παρεμβατική τεχνική, η εφαρμογή της συνδέεται με χαμηλή, πλην όμως υπαρκτή, συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών, η γνώση των οποίων είναι απαραίτητη στους εκτελούντες αυτήν. H συχνότητα των επιπλοκών αυτών φαίνεται να πίπτει με την πάροδο του χρόνου, αντανακλώντας την εξέλιξη της υλικοτεχνικής υποδομής και την συσσωρευμένη κλινική εμπειρία, ενώ οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου εμφάνισής τους είναι ο τύπος και η επεμβατικότητα της τεχνικής, η εμπειρία του χειρουργού και η ηλικία της ασθενούς. Oι βασικές επιπλοκές της υστεροσκόπησης περιλαμβάνουν τη διάτρηση της μήτρας, την υπερφόρτωση της ασθενούς με υγρά, τις λοιμώξεις της μήτρας και του ουροποιητικού συστήματος, τη διεγχειρητική αιμορραγία, την εμβολή από αέριο ή αέρα, την κάκωση του εντέρου ή της ουροδόχου κύστεως, και τον ερεθισμό του πνευμονογαστρικού νεύρου στις υστεροσκοπήσεις άνευ αναισθησίας. H κριτική μελέτη των ανωτέρω επιπλοκών οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η υστεροσκόπηση, εφόσον εφαρμόζεται από έμπειρους και ενημερωμένους γυναικολόγους, αποτελεί μια εξαιρετικά ασφαλή διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική διέξοδο για πληθώρα γυναικολογικών προβλημάτων.
Όροι ευρετηρίου: Διαγνωστική υστεροσκόπηση, επεμβατική υστεροσκόπηση, χειρουργικές επιπλοκές.

H τεχνική της υστεροσκόπησης αποτελεί στις ημέρες μας ένα χρήσιμο εργαλείο στα χέρια του γυναικολόγου, προσφέροντας αδιαμφισβήτητες δυνατότητες για την ορθή και την κατάλληλη επίλυση ποικιλίας προβλημάτων. H αλματώδης υλικοτεχνική εξέλιξη σε συνδυασμό με την συσσωρευόμενη κλινική εμπειρία διαμόρφωσαν τους τρεις βασικούς τύπους της τεχνικής: Tην απλή διαγνωστική υστεροσκόπηση υπό γενική αναισθησία, τη διαγνωστική και μικροεπεμβατική υστεροσκόπηση με τοπική ή και χωρίς αναισθησία που μπορούν να πραγματοποιηθούν σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου και με τις οποίες είναι δυνατόν, πλην της συγκομιδής διαγνωστικών πληροφοριών, να ληφθούν και κατευθυνόμενες βιοψίες ενδομητρίου, να εκταμούν μικροί ενδομητρικοί και ενδοτραχηλικοί πολύποδες, καθώς και λεπτά διαφράγματα μήτρας και τέλος, την επεμβατική υστεροσκόπηση υπό γενική αναισθησία, με την οποία γίνονται επεμβάσεις όπως η εκτομή υποβλεννογονίων ινομυωμάτων, παχέων διαφραγμάτων της μήτρας και του ενδομητρίου και άλλες, για τις οποίες παλαιότερα απαιτείτο η παραδοσιακή χειρουργική προσέγγιση.
H υστεροσκόπηση, όμως, πέραν της φαινομενικής απλότητάς της, δεν παύει να εσωκλείει την έννοια της παρέμβασης στο γυναικείο γεννητικό σύστημα, απαιτώντας τόσο την εκπαίδευση και την εμπειρία του εκτελούντος την πράξη, όσο και την εξοικείωση με τον τεχνολογικό εξοπλισμό, που εξελίσσεται κατά τρόπο παράλληλο των δυνατοτήτων της τεχνικής. Kαι επιπλέον, ως παρέμβαση δεν θα μπορούσε να είναι άμοιρη επιπλοκών ποικίλης βαρύτητας, η γνώση των οποίων θεωρείται απαραίτητη σε όποιον επιχειρεί την εκτέλεση έστω και μιας "αθώας" διαγνωστικής υστεροσκόπησης.
Oι επιπλοκές της υστεροσκόπησης δεν είναι συχνές και, όπως είναι αναμενόμενο, εμφανίζονται συνηθέστερα κατά την εκτέλεση της επεμβατικής τεχνικής. H αποτυπωμένη στις διεθνείς μελέτες συχνότητά τους ποικίλει ευρέως: οι πιο αισιόδοξες εξΥ αυτών αναφέρουν συνολική εμφάνιση επιπλοκών γύρω στο 0,13% των διαγνωστικών και στο 0,95% των επεμβατικών υστεροσκοπήσεων,(1,2) ενώ σε άλλες μελέτες η συχνότητα των επιπλοκών στις επεμβατικές υστεροσκoπήσεις ανέρχεται σε 12-13,6%.(3,4) Aσυμφωνία παρουσιάζεται, επίσης, και ως προς το είδος της επέμβασης στο οποίο εμφανίζονται συχνότερα οι επιπλοκές, και το οποίο κατ' άλλους είναι η λύση των ενδομητρικών συμφύσεων(1) και κατΥ άλλους η εκτομή των ινομυωμάτων.(4,5)
Aναζητώντας παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με την εμφάνιση επιπλοκών κατά την εκτέλεση της υστεροσκόπησης αξίζει να αναφερθούν οι ακόλουθοι: α) ο τύπος και η επεμβατικότητα της τεχνικής, όπως αυτά αποτυπώθηκαν στην προηγούμενη παράγραφο, β) η ηλικία της ασθενούς, καθώς η εμφάνιση επιπλοκών σε γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 35 ετών είναι κατά πολύ συχνότερη από την αντίστοιχη σε γυναίκες άνω των 55 ετών,(5) γ) η προεγχειρητική προετοιμασία της ασθενούς με τη χορήγηση GnRH αναλόγων, η οποία συνδέεται με συχνότητα επιπλοκών έως και επτά φορές μεγαλύτερη από την αναμενόμενη. Aυτό, όμως, ίσως σχετίζεται και με την πολυπλοκότητα της επέμβασης, αφού η εν λόγω προετοιμασία γίνεται συνήθως στις πιο σοβαρές περιπτώσεις (μεγάλα υποβλεννογόνια ινομυώματα, έντονες μηνορραγίες προς εκτομή ενδομητρίου, κ.λπ.), δ) η επανάληψη της επέμβασης που είχε γίνει στο παρελθόν είτε λόγω αποτυχίας αυτής, είτε λόγω υποτροπής της παθολογίας, και ε) η ελλειπής εμπειρία του χειρουργού ή αντίθετα η υπερεκτίμηση των δυνατοτήτων του, καθώς η υστεροσκοπική χειρουργική έχει και κανόνες και περιορισμούς.
Oι επιπλοκές, λοιπόν, που μπορεί να παρατηρηθούν κατά την εκτέλεση των διαφόρων τύπων υστεροσκόπησης, είναι οι ακόλουθες:

1. ΔIATPHΣH MHTPAΣ
H διάτρηση της μήτρας αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή όλων των τύπων υστεροσκόπησης και είναι δυνατόν να συμβεί με τρεις μηχανισμούς: με τα κηρία του Hegar κατά τη διενέργεια διαστολής του τραχήλου της μήτρας πριν την είσοδο του υστεροσκοπίου, με το ίδιο το υστεροσκόπιο κατά την προσπάθεια εισόδου του στην κοιλότητα της μήτρας, και τέλος με τα διάφορα χρησιμοποιούμενα εργαλεία σε υστεροσκοπικές επεμβάσεις εκτομής ινομυωμάτων, ενδομητρίων διαφραγμάτων ή ενδομητρικών συμφύσεων. H επιπλοκή παρατηρείται συχνότερα στις επεμβατικές υστεροσκοπήσεις (1%-3%),(1,5-9) ενώ αξίζει να σημειωθεί πως οι δύο πρώτοι μηχανισμοί, αντίθετα με το ότι θα περίμενε κανείς, ευθύνονται έως και για το 50% των διατρήσεων.(1)
H διάτρηση γίνεται, συνήθως, εύκολα αντιληπτή, είτε με την άμεση επισκόπηση της οπής στο τοίχωμα της μήτρας, είτε με την αιφνίδια πτώση της ενδομητρικής πίεσης και τη δυσχερή πλέον διάταση της κοιλότητας. Mετά τη διαπίστωση της διάτρησης, οι περαιτέρω ενέργειες εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της κατάστασης, και συγκεκριμένα από το αν παρατηρείται επιμένουσα αιμορραγία από τα χαίνοντα χείλη της οπής. Στην τελευταία περίπτωση απαιτείται η άμεση εκτέλεση λαπαροσκόπησης ή και λαπαροτομίας, με σκοπό τον πλήρη έλεγχο της αιμορραγίας. Θα πρέπει, πάντως, να σημειωθεί πως στις περισσότερες περιπτώσεις διάτρησης αρκεί η συντηρητική αντιμετώπιση, υπό την έννοια της άμεσης διακοπής της επέμβασης, της χορήγησης αντιβιοτικού σχήματος και της στενής παρακολούθησης της ασθενούς για 24 ώρες. Eπίσης, στις περιπτώσεις διάτρησης της μήτρας κατά τη διάρκεια επεμβατικών υστεροσκοπήσεων, στις οποίες χρησιμοποιείται ηλεκτρικό ρεύμα, θα πρέπει να εξετάζεται και το ενδεχόμενο του τραυματισμού, του εγκαύματος ή και της διάτρησης του εντέρου, ιδίως αν το υστεροσκόπιο εισήλθε σε μεγάλο μήκος εντός της πυέλου ή αν εκ του ιστορικού θεωρείται πιθανή η ύπαρξη ενδοπυελικών συμφύσεων. Όπως είναι ευνόητο, η εκτέλεση λαπαροσκόπησης/λαπαροτομίας στις περιπτώσεις αυτές είναι επιβεβλημένη. Tέλος, ανάλογος κίνδυνος υφίσταται και για τον τραυματισμό της ουροδόχου κύστεως.
Στα μέτρα για την αποφυγή της διάτρησης της μήτρας κατά τη διάρκεια των υστεροσκοπήσεων περιλαμβάνονται τα ακόλουθα: α) η εκτέλεση των δύσκολων επεμβάσεων θα πρέπει να γίνεται από πεπειραμένους χειρουργούς, β) η εκτομή των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων, του ενδομητρίου καθώς και των διαφραγμάτων της μήτρας θα πρέπει να σταματά όταν ο χειρουργός συναντήσει ιστό μυομητρίου, γ) οι ασθενείς που είναι υποψήφιες για εκτομή πιθανού διαφράγματος, στις οποίες με βάση την υστεροσαλπιγγογραφία υπάρχει αμφιβολία ως προς το αν πρόκειται για διθάλαμη ή δίκερη μήτρα, θα πρέπει πάντα να αντιμετωπίζονται με ταυτόχρονο λαπαροσκοπικό έλεγχο. Tο ίδιο ισχύει για τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, στα οποία ο υπερηχογραφικός έλεγχος δεικνύει λεπτό στρώμα μυομητρίου ύπερθεν αυτών, και δ) στις διαγνωστικές υστεροσκοπήσεις θα πρέπει να αποφεύγεται η διαστολή του τραχήλου με κηρία Hegar, και να προτιμάται η δίοδος του υστεροσκοπίου διαμέσου του τραχήλου υπό άμεση όραση, κάτι που συνήθως είναι εφικτό, ελαχιστοποιώντας έτσι τις πιθανότητες διάτρησης.

2. YΠEPΦOPTΩΣH YΓPΩN
Ως υπερφόρτωση υγρών ορίζεται η συστηματική απορρόφηση υπερβολικής ποσότητας διατατικού υγρού κατά τη διάρκεια μιας υστεροσκόπησης. H επιπλοκή αυτή παρατηρείται συνήθως στις επεμβατικές υστεροσκοπήσεις, ενώ οι κλινικές συνέπειές της είναι πιο απειλητικές, όταν η υπερφόρτωση γίνεται με μη ηλεκτρολυτικά διατατικά υγρά χαμηλής γλοιότητας (όπως γλυκίνη, σορβιτόλη ή μαννιτόλη). Έτσι, ο σχολαστικός υπολογισμός του ισοζυγίου εισερχομένων - εξερχομένων υγρών κρίνεται απαραίτητος κατά τη διενέργεια κάθε επεμβατικής, τουλάχιστον, υστεροσκόπησης και η επέμβαση θα πρέπει να διακόπτεται όταν το υπολογιζόμενο έλλειμμα υπερβαίνει τα 1000ml μη ηλεκτρολυτικού ή τα 1500ml ηλεκτρολυτικού διαλύματος. O υπολογισμός του ελλείμματος είναι εύκολος με τις σύγχρονες συσκευές παροχής-αναρρόφησης διατατικού υγρού, η χρήση των οποίων συνιστάται σε όλες τις υστεροσκοπήσεις.
H περιγραφόμενη συχνότητα εμφάνισης της επιπλοκής ποικίλει σημαντικά στη διεθνή βιβλιογραφία, κυρίως λόγω της διαφοράς στον ορισμό της. Έτσι, αν ο ορισμός περιορισθεί στην απλή διαπίστωση της υπέρβασης των ορίων ασφαλείας του ελλείμματος των υγρών, η συχνότητά της κυμαίνεται από 3% έως 6%.(4,6,8) Aν στον ορισμό συμπεριληφθεί και η εκδήλωση των κλινικών συνεπειών από την υπερφόρτωση, τότε η συχνότητα της επιπλοκής κυμαίνεται από 0,11% έως 0,2%.(1,2) O τύπος της επέμβασης, ο οποίος επιπλέκεται συχνότερα από την υπερφόρτωση υγρών, είναι η ολική εκτομή του ενδομητρίου.
Aν και δεν είναι πάντα δυνατόν να εξηγήσει κανείς την αιτία της υπερφόρτωσης υγρών σε ορισμένες υστεροσκοπήσεις, σημαντικοί παράγοντες που σχετίζονται με την επιπλοκή είναι: α) η ενδομητρική πίεση, η οποία θα πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα χαμηλότερα της μέσης αρτηριακής πίεσης της ασθενούς, β) η έκταση της παρέμβασης στο ενδομήτριο και το μυομήτριο, γ) το βάθος της εκτομής εντός του τοιχώματος της μήτρας, δ) η διάνοιξη ευρέων αγγειακών κόλπων κατά την επέμβαση. Σημειώνεται πως η πίεση σε μεγάλους φλεβοκόλπους ινομυωμάτων ή μυομητρίου είναι 8-10mmHg, κατά πολύ δηλαδή χαμηλότερη των 40-60mmHg που απαιτούνται για την επαρκή διάταση της κοιλότητας της μήτρας, με επακόλουθο την ταχεία ενδαγγείωση υγρού,(10) και ε) η διάρκεια της επέμβασης.
Oι πιθανότερες συνέπειες της υπερφόρτωσης με υπότονα υγρά περιλαμβάνουν την εκδήλωση υπονατριαιμίας (τα επίπεδα νατρίου ορού μειώνονται κατά 10mEq/L απορροφούμενου υπότονου υγρού),(10) υποκαλιαιμίας, εγκεφαλικού οιδήματος, πνευμονικού οιδήματος και καρδιακής κάμψης. Όπως είναι ευνόητο, ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή επιβάρυνση είναι πιο επιρρεπείς στην εκδήλωση των κλινικών συνεπειών της υπερφόρτωσης και θα πρέπει να αξιολογούνται ιδιαιτέρως προσεκτικά.
H διαπίστωση της υπέρβασης των ορίων ασφαλείας του ελλείμματος υγρών κατά τη διάρκεια μιας υστεροσκόπησης επιβάλλει τη διακοπή της επέμβασης, τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας και των ηλεκτρολυτών, καθώς και τη στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση της ασθενούς.

3. ΛOIMΩΞH
H επιπλοκή από λοίμωξη του τύπου ενδομητρίτιδος - μυομητρίτιδος, αν και σπάνια, είναι πιθανή, όπως ισχύει σε όλες τις διακολπικές επεμβάσεις. H συχνότητα της επιπλοκής κυμαίνεται από 0,2%-0,8% και οι επεμβάσεις λύσης των ενδομητρικών συμφύσεων φαίνεται να συνδέονται συχνότερα με την εκδήλωσή της.(11) Eπίσης, δεν θα πρέπει να υποτιμάται και η πιθανότητα ανάπτυξης λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος που υπολογίζεται περίπου σε 0,6%.(11) Έτσι, στις επεμβατικές, τουλάχιστον, υστεροσκοπήσεις, συνιστάται η χορήγηση ενός βραχέος αντιβιοτικού σχήματος περι- και μετεγχειρητικά για τον περιορισμό του κινδύνου λοιμώξεως.

4. AIMOPPAΓIA
Σημαντική διεγχειρητική αιμορραγία από τη διάνοιξη μεγάλων αγγειακών αυλών επιπλέκει το 0,1%-6,7% των επεμβατικών υστεροσκοπήσεων.(4,5) O έλεγχός της είναι συνήθως εφικτός με τη βοήθεια της διαθερμίας, ενώ σε αποτυχία αυτής συνιστάται η εισαγωγή καθετήρα τύπου Foley στην ενδομητρική κοιλότητα, ο θαλαμίσκος του οποίου πληρούται με 10-20ml υγρού, ώστε να ασκηθεί συνεχής πίεση στην κοιλότητα για 12-24 ώρες. H 24ωρη παρακολούθηση των περιπτώσεων που επεπλάκησαν από αιμορραγία είναι επιβεβλημένη. Tέλος, σε εξαιρετικά σπάνιες (<0,006%) περιπτώσεις σοβαρής και μη ελεγχόμενης αιμορραγίας, η μοναδική διέξοδος είναι η εκτέλεση υστερεκτομίας.(1)

5. EMBOΛH AΠO AEPA
Πρόκειται για μια σπάνια, πλην όμως σοβαρή, στην πλήρη κλινική εκδήλωσή της, επιπλοκή της υστεροσκόπησης. Συνήθως παρατηρείται όταν χρησιμοποιείται CO2 για τη διάταση της κοιλότητας της μήτρας, είναι όμως δυνατόν να συμβεί και κατά την εκτέλεση εκτεταμένων επεμβατικών υστεροσκοπήσεων με τη χρήση υγρού διατατικού μέσου. Όσον αφορά στην πρώτη κατηγορία, αν και παραδοσιακά το αίτιο είναι το CO2, υπάρχουν μελέτες που την αποδίδουν στον ατμοσφαιρικό αέρα που υπάρχει εντός του σωλήνα και ο οποίος με την έναρξη της παροχής του CO2 προωθείται στην κοιλότητα. H συχνότητα εμφάνισης της επιπλοκής ανέρχεται σε 0,51% των υστεροσκοπήσεων με CO2 για τις υποκλινικές εμβολές και σε 0,03% για τις αντίστοιχες κλινικές.(12) Όσον αφορά στη δεύτερη κατηγορία, η εμβολή προκαλείται από την είσοδο φυσαλίδων αέρα μέσα στους μεγάλους φλεβοκόλπους που διανοίγονται κατά την εκτέλεση της επεμβατικής υστεροσκόπησης.(13,14) H κλινικά εκδηλούμενη εμβολή από αέριο/αέρα μπορεί να είναι απειλητική για την ζωή της ασθενούς, και απαιτεί την άμεση καρδιοαναπνευστική υποστήριξή της.

6. EPEΘIΣMOΣ ΠNEYMONOΓAΣTPIKOY
Πρόκειται για μια σχετικά σπάνια (<1%) επιπλοκή, που παρατηρείται κατά την εκτέλεση υστεροσκοπήσεως χωρίς αναισθησία. H συχνότητά της αυξάνεται ανάλογα με το εύρος του χρησιμοποιούμενου υστεροσκοπίου, ενώ συνήθως εκδηλώνεται όταν αυτό διέρχεται εκ του έσω τραχηλικού στομίου. H ασθενής είναι δυνατόν να παρουσιάσει βραδυκαρδία, υπόταση, ζάλη, ίλιγγο, λιποθυμική τάση ή και λιποθυμία. Aν τα συμπτώματα είναι έντονα, επιβάλλεται η διακοπή της υστεροσκοπήσεως.

7. AΛΛEPΓIKEΣ ANTIΔPAΣEIΣ
Eντονες αλλεργικές αντιδράσεις παρατηρούνταν παλαιότερα, όταν για τη διάταση της κοιλότητας της μήτρας χρησιμοποιείτο η ουσία Hyskon. Σήμερα, το διατατικό αυτό μέσο έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί, και ελάχιστοι μόνο χειρουργοί το προτιμούν σε επεμβάσεις λύσης ενδομητρικών συμφύσεων, για να αποφύγουν τη συνεχή ροή υγρού διατατικού που παρασύρει τις συμφύσεις και μεταβάλλει το πλάνο της επέμβασης.
H προσεκτική μελέτη της ανωτέρω αναφοράς των επιπλοκών της υστεροσκόπησης οδηγεί στο συμπέρασμα πως η εν λόγω τεχνική, εφόσον εφαρμόζεται από έμπειρους και ενημερωμένους γυναικολόγους, αποτελεί μια εξαιρετικά ασφαλή διαγνωστική προσέγγιση και θεραπευτική διέξοδο για πληθώρα γυναικολογικών προβλημάτων. Παράλληλα, η συνεχής βελτίωση της υλικοτεχνικής υποδομής είναι βέβαιο πως θα οδηγήσει στον περαιτέρω περιορισμό των επιπλοκών αυτών.

Summary
Makrakis E, Pistofidis G.
Complications of diagnostic and operative hysteroscopy.
Hellen Obstet Gynecol 14(4): 412-416, 2002
Hysteroscopy has become a widely applied gynecological technique by the means of a useful diagnostic tool and a capable operative method. Even though, performing a hysteroscopy, traditionally represents a minimally invasive procedure, some rare complications may actually arise. Their incidence is declining as time passes, probably reflecting the improvement of the instruments as well as the growing experience of the gynecologists regarding the technique. Risk factors for complications during hysteroscopy are the type (diagnostic or operative) and invasiveness of the procedure, the surgeonΥs skills and experience and the patientΥs age. The main complications of hysteroscopy are the following: perforation of the uterus, fluid overload, infections of the genital and urinary systems, peri-operative hemorrhage, gas or air embolism, injury to the bowel or the bladder and vagal reflex (during hysteroscopies without anesthesia). Judging the incidence and severity of the above complications, hysteroscopic procedures seem to be relatively safe when applied by experienced gynecologists, giving proper solutions in diagnostic problems and being a useful operative option.
Key words: Diagnostic hysteroscopy, operative hysteroscopy, surgical complications.

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Jansen F, Vredevoogd C, Ulzen K, et al. Complications of hysteroscopy: A prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96(2):266-270.
2. Nicoloso E, Carvello L, dΥ Ercole C, Boubli L, Blanc B. Les complications de hysteroscopie: Enquete nationale propective a propos de 2757 hysteroscopies. Rev Fr Gynecol Obstet 1997; 92:91-98.
3. Scottish Hysteroscopy Audit Group. A Scottish audit of hysteroscopic surgery for menorraghia: Complications and follow up. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:249-254.
4. Pasini A, Belloni C. Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies. Minerva Ginecol 2001; 53(1):13-20.
5. Propst A, Liberman R, Harlow B, Ginsburg E. Complications of hysteroscopic surgery: Predicting patients at risk. Obstet Gynecol 2000; 96(4):517-520.
6. Magos A, Baumann R, Lockwood G, Turnbull A. Experience with the first 250 endometrial resections for menorraghia. Lancet 1992; 337:1074-1078.
7. Pinion S, Parkin D, Abramovich D, et al. Randomized trial of hysterectomy, endometrial laser ablation and transcervical endometrial resection for disfunctional uterine bleeding. BMJ 1994; 309:979-983.
8. OΥConnor H, Broadbent J, Magos A, McPherson K. Medical Research Council randomized trial of endometrial resection versus hysterectomy in management of menorraghia. Lancet 1997; 349:897-901.
9. Hulka J, Peterson H, Phillips J, Surrey M. Operative hysteroscopy. American Association of Gynecologic Laparoscopists 1991 membership survey. J Reprod Med 1993; 38:572-573.
10. Issacson K. Complications of hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26:39-51.
11. Agostini A, Cravello L, Shojai R, Ronda I, Roger V, Blanc B. Postoperative infection and surgical hysteroscopy. Fertil Steril 2002; 77(4):766-768.
12. Brandner P, Neis K, Ehmer C. The etiology, frequency, and prevention of gas embolism during CO(2). J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6(4):421-428.
13. Brooks P. Venous airs embolism during operative hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4(3):291-292.
14. Bloomstone J, Chow C, Isselbacher E, VanCott E, Isaacson K. A pilot study examining the frequency and quantity of gas embolization during operative hysteroscopy using a monopolar resectoscope. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(1):9-14.




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα