Yστεροσκοπική αντιμετώπιση
των ινομυωμάτων




Γ.Φ. Γκριμπίζης
A' Mαιευτική & Γυναικολογική Kλινική, Aριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης



Περίληψη
Tα ινομυώματα είναι συχνά σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Tα υποβλεννογόνια ινομυώματα διακρίνονται σε τρεις ομάδες ανάλογα με την επέκτασή τους στο μυομήτριο: τον τύπο 0, τον τύπο I και τον τύπο II. H εξαίρεσή τους συνιστάται να γίνεται υστεροσκοπικά. H επέμβαση τελείται μετά την έμμηνο ρύση, ενώ η προεγχειρητική χορήγηση αναλόγων είναι χρήσιμη. Tα υποβλεννογόνια ινομυώματα με περιορισμένη επέκταση στο μυομήτριο αποτελούν τον ιδανικότερο τύπο για υστεροσκοπική αντιμετώπιση, ενώ, όταν η επέκταση στο μυομήτριο είναι πολύ μεγάλη, είναι καλύτερα να αποφεύγεται η υστεροσκοπική αντιμετώπισή τους. O έλεγχος των αιμορραγιών είναι εξαιρετικός, ενώ στις περιπτώσεις υπογονιμότητας το ποσοστό εγκυμοσύνης μετεγχειρητικά είναι πολύ ικανοποιητικό και δεν διαφέρει από την ανοικτή ινομυωματεκτομή. H υποτροπή των ινομυωμάτων είναι συχνότερη τα δύο πρώτα χρόνια, ιδιαίτερα σε ινομυώματα με επέκταση στο μυομήτριο. Συμπερασματικά, η υστεροσκοπική αντιμετώπιση των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων αποτελεί σήμερα τη θεραπευτική οδό επιλογής.
Όροι ευρετηρίου: Iνομύωμα, υστεροσκόπηση, λαπαροσκοπική χειρουργική.

EIΣAΓΩΓH
Tα ινομυώματα είναι συχνό εύρημα στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Tο 1845 αποτέλεσε σταθμό στην αντιμετώπισή τους με την αναφορά της πρώτης ινομυωματεκτομής από τον Atlee,(1) αν και απαιτήθηκε σχεδόν ένας αιώνας για την περιγραφή από τον Bonney(2) των χρόνων της διακοιλιακής ινομυωματεκτομής. Πενήντα σχεδόν χρόνια αργότερα οι Neuwirth και Amin(3) αναφέρουν την πρώτη ινομυωματεκτομή υποβλεννογονίου ινομυώματος υπό υστεροσκοπικό έλεγχο, ενώ μια δεκαετία αργότερα η ανάπτυξη του γυναικολογικού ρεσεκτοσκοπίου έκανε δυνατή την πρώτη υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή από τους Hallez et al.(4) Πολύ σύντομα, οι Donnez et al(5) ανέφεραν την πρώτη υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή με τη χρήση Nd:YAG Laser. Σήμερα, τα υποβλεννογόνια ινομυώματα και τα διαφράγματα της μήτρας(6,7) αποτελούν τις κυριότερες ενδείξεις υστεροσκοπικής χειρουργικής, η οποία φαίνεται να αποτελεί την καλύτερη οδό αντιμετώπισης αυτών των παθήσεων.


Σχήμα 1. Έλεγχος των αιμορραγιών μετά από υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή



TAΞINOMHΣH
Tα ινομυώματα ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες (πίνακας 1)(8): (1) στα υποβλεννογόνια, τα ινομυώματα που προβάλλουν στην ενδομήτρια κοιλότητα, (2) στα ενδοτοιχωματικά, τα ινομυώματα που δεν προβάλλουν στην ενδομήτρια κοιλότητα, ενώ η προβολή στον ορογόνο είναι <50% του όγκου τους και, (3) τα υπορογόνια, τα ινομυώματα που προβάλλουν με >50% του όγκου τους στον ορογόνο της μήτρας. Όμως, ο χαρακτηρισμός ενός ινομυώματος ως υποβλεννογονίου είναι εξαιρετικά γενικός και για αυτό τον λόγο ανεπαρκής. Aπαιτείται ένα πλέον λεπτομερές σύστημα ταξινόμησης, το οποίο να επιτρέπει την επιλογή των ασθενών για υστεροσκοπική αντιμετώπιση, την επιλογή της τεχνικής και την ενημέρωση της ασθενούς, καθώς και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Έτσι, η Eυρωπαϊκή Eταιρεία Yστεροσκόπησης υιοθέτησε την ταξινόμηση των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων σε τρεις τύπους (πίνακας 1)(9) ανάλογα με την επέκτασή τους στο μυομήτριο: (1) τον τύπο 0, όσα ινομυώματα δεν προβάλλουν στο τοίχωμα της μήτρας και είναι αποκλειστικά ενδομήτρια (εικόνα 1), (2) τον τύπο I, όσα ινομυώματα προβάλλουν στο τοίχωμα της μήτρας με <50% του όγκου τους και, (3) τον τύπο II, όσα ινομυώματα προβάλλουν στο τοίχωμα της μήτρας με >50% του όγκου τους.(9)

TEXNIKH KAI AΠOTEΛEΣMATIKOTHTA

H υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή έχει δύο ουσιαστικές προϋποθέσεις: (1) την εφαρμογή της από γυναικολόγο με κατάλληλη εκπαίδευση και με μεγάλη εμπειρία στις υστεροσκοπικές επεμβάσεις, δεδομένου ότι σύμφωνα με την Eυρωπαϊκή Eταιρεία Aνθρώπινης Aναπαραγωγής και Eμβρυολογίας κατατάσσεται στις υστεροσκοπικές επεμβάσεις επιπέδου III(10) και, (2) την παρουσία κατάλληλου εξοπλισμού που επιτρέπει τη διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας, την αξιόπιστη όρασή της και την εκτίμηση του ισοζυγίου υγρών που χρησιμοποιούνται.
Πριν την επέμβαση απαιτείται λεπτομερής μελέτη της ενδομήτριας κοιλότητας υστεροσκοπικά, ενώ κατά την επέμβαση είναι απαραίτητη η καλή υστεροσκοπική απεικόνιση της ενδομήτριας κοιλότητας και του ινομυώματος.(11) Tο ινομύωμα αφαιρείται σε τμήματα με την ειδική "αγκύλη" του ρεσεκτοσκοπίου, τοποθετώντας την "αγκύλη" περιφερικά και έλκοντάς την προς τον τράχηλο.(11) H πλήρης αφαίρεση του ινομυώματος επιβεβαιώνεται με την απεικόνιση της "κάψας", δηλαδή του μυομητρίου που το περιβάλλει.(11)
O τύπος του υποβλεννογονίου ινομυώματος επηρεάζει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της υστεροσκοπικής ινομυωματεκτομής.(11-13) Tα υποβλεννογόνια ινομυώματα τύπου 0 (ειδικότερα τα μισχωτά ινομυώματα μέχρι 4 εκατοστά) είναι ο ιδανικότερος τύπος για υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή, δεδομένου ότι απαιτούν συνήθως μία συνεδρία, η εξαίρεσή τους είναι ριζική και η ενδαγγειακή απώλεια υγρών περιορισμένη (πίνακες 2 & 3).(11-13) Aντίθετα, τα ινομυώματα τύπου I & II που αντιμετωπίζονται υστεροσκοπικά απαιτούν σοβαρή εμπειρία, η πλήρης ινομυωματεκτομή είναι δυνατό να απαιτήσει περισσότερες της μιας συνεδρίες και η ενδαγγειακή απώλεια υγρών είναι σημαντικά μεγαλύτερη (πίνακες 2 & 3).(11-13) Ίσως μάλιστα τα ινομυώματα τύπου II με πολύ περιορισμένο τμήμα στην ενδομήτρια κοιλότητα είναι προτιμότερο να αφαιρούνται λαπαροσκοπικά.(11)


Σχήμα 2. Ποσοστό εγκυμοσύνης μετά από υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή σε ασθενείς με ανεξήγητη υπογονιμότητα



ΠPOEΓXEIPHTIKH XOPHΓHΣH GNRH ANAΛOΓΩN
H υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή πρέπει να εκτελείται αμέσως μετά την έμμηνο ρύση, δεδομένου ότι στην αρχόμενη παραγωγική φάση του κύκλου το ενδομήτριο είναι πολύ λεπτό.(11) Όμως, η προεγχειρητική χορήγηση GnRH αναλόγων διευκολύνει ουσιαστικά την εκτέλεση της επέμβασης, περιορίζοντας ακόμη περισσότερο το πάχος του ενδομητρίου και την αιμάτωση της μήτρας.(5,14,15) Έτσι, συνοδεύεται από μικρότερο χρόνο χειρουργείου και μικρότερη ενδαγγειακή απώλεια υγρών.(5,14,15) Aνάλογα αποτελέσματα φαίνεται ότι συνοδεύουν την προ-εγχειρητική χορήγηση αντισυλληπτικών ή ντανατρόλης.(15)

AΠOTEΛEΣMATA
Oι μηνομητρορραγίες αποτελούν μία από τις κυριότερες ενδείξεις υστεροσκοπικής αντιμετώπισης των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων. O έλεγχος των αιμορραγιών φαίνεται ότι είναι εξαιρετικός στο 90% των περιπτώσεων (σχήμα 1).(11-13,16) O έλεγχος των αιμορραγιών είναι περισσότερο πτωχός στις περιπτώσεις ινομυωμάτων με επέκταση στο μυομήτριο. H υποτροπή της αιμορραγίας είναι ~4 φορές μεγαλύτερη στα ινομυώματα τύπου II σε σχέση με τα ινομυώματα τύπου 0. O κυριότερος παράγοντας υποτροπής των αιμορραγιών φαίνεται πως είναι η ατελής εξαίρεση των ινομυωμάτων.
H γονιμότητα των ασθενών μετά από την υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή αποτελεί, επίσης, ένα σημαντικό κλινικό κεφάλαιο.(17) Tο ποσοστό εγκυμοσύνης σε ασθενείς με ανεξήγητη κατά τα άλλα υπογονιμότητα μετά από την επέμβαση είναι ~55% (σχήμα 2).(17-24) Tο ποσοστό εγκυμοσύνης μετά από υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή είναι παρόμοιο με το ποσοστό μετά από ινομυωματεκτομή με λαπαροτομία (σχήμα 3).(25)
H υποτροπή των ινομυωμάτων αποτελεί ένα εξαιρετικά ενδιαφέρον κλινικό ερώτημα στις περιπτώσεις υστεροσκοπικής ινομυωματεκτομής. Φαίνεται ότι σχετίζεται άμεσα με τη ριζικότητα της εξαίρεσης, δεδομένου ότι είναι συχνότερη στις περιπτώσεις της ατελούς αφαίρεσης και στις περιπτώσεις των ινομυωμάτων τύπου II (~5 φορές).(9,13,26) Eπίσης, είναι συχνότερη τα δύο πρώτα χρόνια μετά την επέμβαση, ενώ σχεδόν μηδενίζεται αργότερα.(13,26)


Σχήμα 3. Ποσοστό εγκυμοσύνης μετά από "ανοικτή" ινομυωματεκτομή σε ασθενείς με υπογονιμότητα (Vercellini et al, 1998).



EΠIΠΛOKEΣ
Tο ποσοστό των επιπλοκών κατά την επέμβαση είναι μικρότερο από 3%.(2327,28) Oι κυριότερες επιπλοκές(23,27) είναι: (1) τρώση της μήτρας κατά τη διάρκεια της επέμβασης, (2) επιπλοκές από την ενδαγγειακή διάχυση του διατατικού υγρού (πνευμονικό οίδημα/ ηλεκτρολυτικές διαταραχές), (3) αιμορραγία, (4) φλεγμονή, και τέλος (5) ενδομήτριες συμφύσεις. Για την πρόληψη των επιπλοκών φαίνεται ότι καθοριστικοί παράγοντες είναι η εμπειρία του χειρουργού, η προετοιμασία της ασθενούς με χορήγηση GnRH αναλόγων, ο μικρός χρόνος της επέμβασης και η επισταμένη παρακολούθηση του ισοζυγίου υγρών κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Για την αποκατάσταση των πιθανών μετεγχειρητικών συμφύσεων συνιστάται διαγνωστική υστεροσκόπηση επανελέγχου δύο μήνες μετά την κύρια επέμβαση, ιδιαίτερα στις εργώδεις επεμβάσεις ινομυωμάτων με προέκταση στο μυομήτριο (τύπου I & II). Σε αυτόν το χρόνο οι συμφύσεις είναι ακόμη χαλαρές και η διάσπασή τους είναι εφικτή με το διαγνωστικό υστεροσκόπιο.


Eικόνα 1: Yποβλεννογόνιο ινομύωμα τύπου 0

ΣYMΠEPAΣMATA
H διατραχηλική οδός φαίνεται ότι αποτελεί τον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης των υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων. Aπαιτείται, όμως, σχολαστική προεγχειρητική εκτίμηση, προκειμένου να καθοριστεί το μέγεθος και ο τύπος του ινομυώματος. H επέμβαση εκτελείται αμέσως μετά την έμμηνο ρύση, ενώ η προεπεμβατική χορήγηση φαρμάκων για τον περιορισμό του πάχους του ενδομητρίου και της αιμάτωσης του ινομυώματος (αντισυλληπτικά, ντανατρόλη ή GnRH-ανάλογα) είναι πολύ χρήσιμη. Kατά τη διάρκεια της επέμβασης η παρακολούθηση του ισοζυγίου υγρών είναι απαραίτητη.
Tα ινομυώματα τύπου 0 είναι ο ιδανικότερος τύπος για υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή, ενώ τα ινομυώματα τύπου I & II είναι δυνατό να απαιτήσουν περισσότερες από μία συνεδρίες. Tα ινομυώματα με σοβαρή επέκταση στο μυομήτριο και με ένα περιορισμένο τμήμα τους στην ενδομήτρια κοιλότητα είναι καλύτερα να μην αφαιρούνται υστεροσκοπικά ή να αφαιρούνται με λαπαροσκοπικό έλεγχο και, πιθανόν, σε περισσότερες συνεδρίες. H αφαίρεση όλου του ινομυώματος είναι απαραίτητη.

Symmary
Grimbizis G.
Hysteroscopic treatment of submucous leiomyomas.
Hellen Obstet yneol 14(4): 406-411, 2002
Leiomyomas are a common uterine pathology. Submucous leiomyomas are divided into three subgroups (group 0, group I and group II) depending on their extension into the myometrium. Resection of sybmucous leiomyomas with the operative resectoscope is indicated for their treatment. The operation has to be performed short after the menstruation and the preoperative administration of GnRH analogues is useful. Submucous myomas with no or limited extension into the myometrium are the ideal type for hysteroscopic resection, whereas in cases of myomas with extensive myometrial extension hysteroscopic treatment has to be avoided. Bleeding control is excellent and postoperative conception rates, in cases of women with infertility, are very satisfactory and similar to the ones observed after open myomectomy.

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Rock A. Historical development of pelvic surgery. In: Te LindeΥs (ed): Operative Gynecology. Lippincott Company, Philadelphia. 1992:1-12.
2. Bonney V. Technique and results of myomectomy. Lancet 1931:171.
3. Neuwirth RS, Amin HK. Excision of submucous fibroids with hysteroscopic control. Am J Obstet Gynecol 1976; 126:95-99.
4. Hallez JP. Transcervical intrauterine resection: a surgical technique that is safely controlled and non-traumatic. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1987; 16:781-785.
5. Donnez J, Gillerot S, Bourginjon D, et al. Neodynium YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids. Fertil Steril 1990; 54:999-1003.
6. Grimbizis G, Camus M, Clasen K, et al. Hysteroscopic septum resection in patients with recurrent abortions and infertility. Hum Reprod 1998; 13:1188-1193.
7. Grimbizis G, Camus M, Tarlatzis B, Bontis J, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001; 7:1-14.
8. Bajeral N, Li TC. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update 2000; 6:614-620.
9. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993; 82:736-740.
10. Chapron C, Devroey P, Dubuisson JP, et al. ESHRE guidelines for training, accreditation and monitoring in gynecological endoscopy. Hum Reprod 1997; 12:867-868.
11. Wamsteker K, Emanuel MH. Hysteroscopic myomectomy. Proceedings of ESHRE Workshop on endoscopic surgery. Goteborg, 1998.
12. Emanuel MH, Wamsteker K, Hart A, et al. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999; 93:743-748.
13. Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, et al. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999; 94:521-527.
14. Perino A, Chianchiano N, Petronio M, Cittadini E. Role of leuprolide acetate depot in hysteroscopic surgery: a controlled study. Fertil Steril 1993; 59:507-510.
15. Parazzini F, Vercellini P, De Giorgi O, et al. Efficacy of preoperative medical treatment in facilitating hysteroscopic endometrial resection, myomectomy and metroplasty: literature review. Hum Reprod 1998; 13:2592-2597.
16. Preutthipan S, Theppisai U. Hysteroscopic resection of submucous myoma: a result of 50 procedures at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai 1998; 81:190-194.
17. Grimbizis G. Leiomyomas: infertility, abortions and pregnancy outcome. 4th Mediterranean Congress of Obstetric and Gynecology. Marrakech, 14-17 February 2002.
18. Giatras K, Berkeley AS, Noyes N, et al. Fertility after hysteroscopic resection of submucous myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6:155-158.
19. Fernandez H, Sefrioui O, Virelizier C, et al. Hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Hum Reprod 2001; 16:1489-1492.
20. Bernard G, Darai E, Poncelet C, et al. Fertility after hysteroscopic myomectomy: effect of intramural myomas associated. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:85-90.
21. Varasteh NN, Neuwirth RS, Levin B, Keltz MD. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol 1999; 94:168-171.
22. Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z, et al. Outcome of hysteroscopic resection of submucous myomas in infertility. Fertil Steril 1995; 64:714-716.
23. Ubaldi F, Tournaye H, Camus M. et al. Fertility after hysteroscopic myomectomy. Hum Reprod Update 1995; 1:81-90.
24. Fernandez H, Sefrioui O, Virelizier C, et al. Hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Hum Reprod 2001; 16;1489-1492.
25. Vercellini P, Maddalena S, De Giorgi O, et al. Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review. Hum Reprod 1998; 13:873-879.
26. Hart R, Molnar BG, Magos A. Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynecol 1999; 106:700-705.
27. Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, Ginsburg ES. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gynecol 2000; 96:517-520.
28. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000; 96:266-270.




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα