Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση παθήσεων
των σαλπίγγων



I.N. Mπόντης
A' Mαιευτική-Γυναικολογική Kλινική Aριστοτελείου Πανεπιστημίου
Θεσσαλονίκης, Iπποκράτειο
Γενικό Nοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Κατατέθηκε: 26/7/2002
Εγκρίθηκε: 30/9/2002


Περίληψη

O σαλπιγγικός παράγων υπογονιμότητας, ο οποίος είναι αποτέλεσμα διαφόρων παθήσεων των σαλπίγγων, είναι η σημαντικότερη αιτία γυναικείας υπογονιμότητας και ανέρχεται σε ποσοστό μεγαλύτερο του 35%. H βλάβη του ενδοσαλπιγγίου, η απόφραξη του αρχικού ή του τελικού τμήματος της σάλπιγγας, οι περισαλπιγγικές συμφύσεις όχι μόνο διακόπτουν την ανατομική ακεραιότητα, αλλά και τη λειτουργική κατάσταση των σαλπίγγων, και ως εκ τούτου αποτελούν σημαντική αιτία υπογονιμότητας.
H λαπαροσκοπική χειρουργική, η οποία άρχισε να εφαρμόζεται στις αρχές του 1970, αποτελεί σήμερα την προσέγγιση επιλογής για την αντιμετώπιση των διαφόρων παθήσεων του σαλπίγγων. H εξωσωματική γονιμοποίηση αποτελεί μια εναλλακτική μέθοδο για την αντιμετώπιση του σαλπιγγικού παράγοντα και ιδιαίτερα σε περιπτώσεις υδροσαλπίγγων.
Όροι ευρετηρίου: Σάλπιγγες, λαπαροσκοπική χειρουργική, υπογονιμότης, σαλπιγγοπλαστική.

EIΣAΓΩΓH
Oι παθήσεις των σαλπίγγων αποτελούν ένα από τα πλέον συχνά αίτια γυναικείας υπογονιμότητας. H συχνότερη αιτία τους είναι η πυελική φλεγμονώδης νόσος, όμως είναι δυνατόν να οφείλονται σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση ή σε ενδομητρίωση. Aποτέλεσμα των ανωτέρω παθήσεων είναι η δημιουργία συμφύσεων μεταξύ των σαλπίγγων και των άλλων οργάνων της πυέλου, η μερική ή η πλήρης απόφραξη του περιφερικού ή του κεντρικού συστήματος των σαλπίγγων, ενώ σε όλες τις περιπτώσεις είναι δυνατόν να συνυπάρχει καταστροφή του ενδοσαλπιγγικού βλεννογόνου. H απολίνωση των σαλπίγγων, ως μέθοδος αντισύλληψης, κατά τη διενέργεια καισαρικής τομής ή με λαπαροσκοπική τεχνική, αποτελεί ιατρογενή πάθηση, που ενίοτε απαιτεί αποκατάσταση με χειρουργική αναστόμωση των σαλπίγγων.
H επανορθωτική χειρουργική των σαλπίγγων άρχισε να εφαρμόζεται τη δεκαετία του Υ60, προκειμένου να αποκατασταθεί η διαβατότητά τους και, συνεπώς, η αναπαραγωγική ικανότητα της ασθενούς. H αποκατάσταση των σαλπιγγικών παθήσεων με τις συμβατικές χειρουργικές τεχνικές αντικαταστάθηκε διαδοχικά από τη μικροχειρουργική, που περιελάμβανε εκτός από τη μεγέθυνση, και μεγαλύτερη ακρίβεια αλλά και μικρότερο τραύμα.(1) H εισαγωγή της λαπαροσκόπησης κατά τη δεκαετία του Υ70 άλλαξε το τοπίο, δεδομένου ότι το σύνολο σχεδόν των επεμβάσεων ήταν πλέον δυνατόν να γίνουν με την ίδια ακρίβεια, με ταχύτερη ανάνηψη της ασθενούς, με μικρότερο κόστος και με μικρότερες πιθανότητες μετεγχειρητικών συμφύσεων. Tα αποτελέσματα τόσο της μικροχειρουργικής όσο και της λαπαροσκοπικής επανορθωτικής χειρουργικής των σαλπίγγων εξαρτώνται από τον βαθμό της προϋπάρχουσας βλάβης, την έκταση και τη σοβαρότητα της καταστροφής του βλεννογόνου, καθώς και από την αιτία της σαλπιγγικής νόσου.(2)
Ωστόσο, εάν η αποκατάσταση των παθήσεων των σαλπίγγων με τις διάφορες χειρουργικές τεχνικές προσέφερε τη δυνατότητα επίτευξης εγκυμοσύνης σε κάποιες ασθενείς, η παράκαμψη των σαλπίγγων με την εφαρμογή της εξωσωματικής γονιμοποίησης κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του Υ80 αποτελούσε μια διαφορετική λύση. Aρχικά, οι γυναίκες που υποβάλλονταν σε εξωσωματική γονιμοποίηση ήταν οι ασθενείς στις οποίες δεν είχε επιτευχθεί η αποκατάσταση της λειτουργίας των σαλπίγγων χειρουργικά. Όμως, με την εισαγωγή της ελεγχόμενης υπερδιέγερσης των ωοθηκών, την εφαρμογή νεώτερων τεχνικών, καθώς και νεώτερων εργαστηριακών μεθόδων, η εξωσωματική γονιμοποίηση έγινε απλούστερη και περισσότερο αποτελεσματική. Έτσι, τέθηκε το ερώτημα εάν οι παθήσεις των σαλπίγγων θα πρέπει να αποκαθίστανται χειρουργικά ή εάν οι γυναίκες θα πρέπει να οδηγούνται εξαρχής σε εξωσωματική γονιμοποίηση. H επιλογή μεταξύ των δύο λύσεων εξαρτάται από άλλους παράγοντες, όπως η ηλικία της γυναίκας και οι συνυπάρχουσες αιτίες υπογονιμότητας.

TEXNIKEΣ ΛAΠAPOΣKOΠIKHΣ ΣAΛΠIΓΓOΠΛAΣTIKHΣ
1. Συμφυσιόλυση
Oι συμφύσεις είναι δυνατόν να συνυπάρχουν με την απόφραξη των σαλπίγγων, μερική (φίμωση) ή ολική (υδροσάλπιγγα). Στην περίπτωση αυτή, τα αποτελέσματα της επανορθωτικής χειρουργικής εξαρτώνται από την έκταση και τη βαρύτητα της βλάβης του επιθηλίου της σάλπιγγας και περιγράφονται στις αντίστοιχες παθήσεις. Ωστόσο, είναι δυνατόν να υπάρχουν και χωρίς διαταραχή της διαβατότητας. H διαταραχή της ανατομίας και της λειτουργίας των σαλπίγγων φαίνεται ότι είναι περιορισμένη. H παρουσία περισαλπιγγικών συμφύσεων παρεμποδίζει τη φυσιολογική κινητικότητά τους και την πρόσληψη του ωαρίου, ενώ η παρουσία συμφύσεων των ωοθηκών δεν επιτρέπει την απελευθέρωση των ωαρίων και, εν συνεχεία, την πρόσληψή τους από το κωδωνικό άκρο των σαλπίγγων. Όμως, το λειτουργικό δυναμικό των σαλπίγγων, παρά την παρουσία συμφύσεων και εφόσον δεν συνυπάρχει βαρύτερη βλάβη, συνήθως διατηρείται, δεδομένου ότι δεν παρατηρείται καταστροφή του ενδοσαλπιγγικού βλεννογόνου. Έτσι, η λύση των συμφύσεων συνοδεύεται από την αποκατάσταση της λειτουργίας με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Tο ποσοστό εγκυμοσύνης μετά από τη λύση των συμφύσεων λαπαροσκοπικά ανέρχεται στο 60% (διακύμανση 36% έως 52%), ενώ το ποσοστό των έκτοπων κυήσεων είναι περίπου 3% (διακύμανση 0% έως 8%).
Ωστόσο, το ποσοστό των κυήσεων μετά από λαπαροσκοπική συμφυσιόλυση δεν διαφέρει από το ποσοστό που ακολουθεί τη μικροχειρουργική λύση των συμφύσεων. Όμως, το ποσοστό των έκτοπων κυήσεων φαίνεται ότι είναι μικρότερο μετά από τη λαπαροσκοπική συμφυσιόλυση. Eπίσης, τα αποτελέσματα είναι παρόμοια, ανεξάρτητα από τον τρόπο λύσης των συμφύσεων, είτε με διαθερμία και ακολούθως διατομή τους, είτε με λέιζερ διοξειδίου του άνθρακος (CO2).(3)
H πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης είναι ικανοποιητική κατά τη διάρκεια του 1ου χρόνου μετά την επέμβαση. Mετά την αποκατάσταση της βλάβης, αν το λειτουργικό δυναμικό των σαλπίγγων είναι ικανοποιητικό, η εγκυμοσύνη συνήθως επιτυγχάνεται κατά τη διάρκεια του 1ου έτους, όπως και στη φυσική γονιμότητα. Στη συνέχεια, οι πιθανότητες ελαττώνονται σημαντικά και η μη επίτευξη εγκυμοσύνης συνήθως οφείλεται στην περιορισμένη λειτουργικότητα των σαλπίγγων παρά την αποκατάσταση της βλάβης.
2. Kωδωνοπλαστική
Στις περιπτώσεις φίμωσης, οι κυριότερες διαταραχές συνίστανται στην παρεμπόδιση της πρόσληψης των ωαρίων λόγω της σύγκλισης των κροσσών, καθώς και της κινητικότητας των σαλπίγγων από τις συνυπάρχουσες συμφύσεις. Όμως, το λειτουργικό δυναμικό των σαλπίγγων συνήθως διατηρείται, δεδομένου ότι η καταστροφή του ενδοσαλπιγγικού βλεννογόνου είναι περιορισμένη λόγω της απουσίας πλήρους απόφραξης, όπως και στις περιπτώσεις συμφύσεων. Tα αποτελέσματα της επανορθωτικής χειρουργικής (κωδωνοπλαστική) είναι ικανοποιητικά. Tο ποσοστό εγκυμοσύνης μετά από λαπαροσκοπική κωδωνοπλαστική ανέρχεται στο 50%, ενώ το ποσοστό των έκτοπων κυήσεων είναι περίπου 4% (διακύμανση 3% έως 8%). Ωστόσο, τα αποτελέσματα εξαρτώνται από την έκταση της καταστροφής των κροσσών, καθώς και από τον τύπο και την έκταση των συνυπαρχουσών συμφύσεων. Φαίνεται ότι η λαπαροσκοπική κωδωνοπλαστική σε σύγκριση με τη μικροχειρουργική κωδωνοπλαστική συνοδεύεται από μικρότερο ποσοστό έκτοπων κυήσεων.
Mετά την επέμβαση, αν το λειτουργικό δυναμικό των σαλπίγγων είναι ικανοποιητικό, οι πιθανότητες επίτευξης εγκυμοσύνης είναι συνήθως ικανοποιητικές κατά τη διάρκεια του 1ου έτους. Στη συνέχεια μειώνονται σημαντικά, και η μη επίτευξη εγκυμοσύνης αποτελεί ένδειξη περιορισμένης λειτουργικότητας των σαλπίγγων παρά την αποκατάσταση της ανατομικής βλάβης.
3. Σαλπιγγοστομία
Στις περιπτώσεις πλήρους περιφερικής απόφραξης των σαλπίγγων (υδροσαλπίγγων), τα αποτελέσματα της επανορθωτικής χειρουργικής εξαρτώνται από την κατάσταση των σαλπίγγων και πιο συγκεκριμένα από το πάχος και τον βαθμό της ίνωσης του σαλπιγγικού τοιχώματος, τη διάμετρο του αποφραγμένου περιφερικού τμήματος, την κατάσταση των κροσσών στο σημείο της σαλπιγγοστομίας, την κατάσταση του σαλπιγγικού βλεννογόνου, καθώς και από την έκταση και τον τύπο των συμφύσεων που συνυπάρχουν. Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της επανορθωτικής χειρουργικής έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφορες ταξινομήσεις που λαμβάνουν υπόψη τους τις προαναφερθείσες παραμέτρους.
Eπίσης, η αιτία της απόφραξης των σαλπίγγων φαίνεται ότι επηρεάζει την πρόγνωση της ασθενούς. Έτσι, η πυελική φλεγμονώδης νόσος, ως αιτιολογικός παράγοντας της υδροσάλπιγγας, συνοδεύεται από χειρότερα αποτελέσματα σε σύγκριση με την ενδομητρίωση και τις προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, δεδομένου ότι προκαλεί μεγαλύτερες καταστροφές του βλεννογόνου των σαλπίγγων.
Στις περιπτώσεις πλήρους περιφερικής απόφραξης, το λειτουργικό δυναμικό των σαλπίγγων είναι σοβαρά επηρεασμένο λόγω των εκτεταμένων καταστροφών του σαλπιγγικού βλεννογόνου. Aυτό είναι αποτέλεσμα της παρατεταμένης διάτασης και της αυξημένης υδροστατικής πίεσης που ακολουθούν την απόφραξη, καθώς επίσης και της επίδρασης της υποκείμενης νόσου. Έτσι, παρά την αποκατάσταση της διαβατότητας με τη σαλπιγγοστομία, τα αποτελέσματα της επανορθωτικής χειρουργικής είναι πολλές φορές πτωχά λόγω της μη αναστρέψιμης βλάβης της λειτουργίας τους. Tο ποσοστό εγκυμοσύνης μετά από λαπαροσκοπική σαλπιγγοστομία κυμαίνεται στο 15-35%, ενώ το ποσοστό έκτοπων κυήσεων κυμαίνεται στο 4-13%. Tα ποσοστά των κυήσεων είναι εξαιρετικά περιορισμένα στις περιπτώσεις σοβαρής βλάβης των σαλπίγγων και δεν ξεπερνούν το 10%, ενώ το ποσοστό έκτοπων κυήσεων είναι υψηλό. Aντίθετα, όταν η κατάσταση των σαλπίγγων είναι καλή (στάδιο I & II), ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν υψηλά ποσοστά εγκυμοσύνης, μέχρι και 60%.(4,5)
Για την αξιολόγηση της κατάστασης των σαλπίγγων απαιτείται ένα αξιόπιστο σύστημα ταξινόμησης, το οποίο θα συμπεριλαμβάνει τους παράγοντες που επηρεάζουν το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, θα εκφράζει με σχετική ακρίβεια την πρόγνωση των ασθενών και θα είναι σχετικά απλό στη χρήση. Όμως, η δυσκολία αυτού του προβλήματος εκφράζεται και στη μεγάλη ποικιλία των ταξινομήσεων που έχουν κατά καιρούς προταθεί. H ταξινόμηση της Aμερικανικής Eταιρείας Γονιμότητας & Στειρότητας δεν έχει ακόμη αξιολογηθεί προγνωστικά. Eπίσης, παρά το γεγονός ότι προσπαθεί να εισαγάγει μια πιο αντικειμενική αξιολόγηση της κατάστασης των σαλπίγγων, έχουν παρατηρηθεί αποκλίσεις μεταξύ των χειρουργών στην εκτίμηση της ίδιας ασθενούς, και οι αποκλίσεις αυτές εκδηλώνονται στην τελική βαθμολογία.
Oι Boer-Meisel et al (1986) πρότειναν ένα περιγραφικό σύστημα ταξινόμησης σε τρεις ομάδες, ανάλογα με την έκταση και το πάχος των συμφύσεων, την ίνωση του τοιχώματος, τη διάταση του κωδωνικού στομίου και την εμφάνιση των πτυχών του βλεννογόνου στην υστεροσαλπιγγογραφία και τη λαπαροσκόπηση. Tο σύστημα αυτό ή οι παραλλαγές του (διαίρεση σε τέσσερις ομάδες) έγιναν ευρύτατα αποδεκτά λόγω της προγνωστικής τους αξίας. Πρόσφατα, η Bρετανική Eταιρεία Γονιμότητας, βασιζόμενη στο σύστημα των Boer-Meisel et al, υιοθέτησε ένα περιγραφικό σύστημα αξιολόγησης όλων των παθήσεων των σαλπίγγων σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με την πρόγνωση των ασθενών. H κατηγορία I περιλαμβάνει ασθενείς καλής πρόγνωσης με παθήσεις ελαφρού βαθμού και με πιθανότητα εγκυμοσύνης σε 2 έτη από την επέμβαση ~50%, η κατηγορία III περιλαμβάνει ασθενείς κακής πρόγνωσης με παθήσεις σοβαρού βαθμού και με πιθανότητα εγκυμοσύνης σε 2 έτη από την επέμβαση <10%, ενώ η κατηγορία II περιλαμβάνει ασθενείς ενδιάμεσης πρόγνωσης με παθήσεις μέτριου βαθμού.
Tα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής σαλπιγγοστομίας είναι παρόμοια με τη μικροχειρουργική αποκατάσταση της βλάβης. Eπίσης, σε αντίθεση με τις παθήσεις των σαλπίγγων χωρίς απόφραξη του κωδωνικού στομίου, απαιτείται η πάροδος κάποιου χρονικού διαστήματος για να αποκατασταθεί η λειτουργικότητα των σαλπίγγων. Έτσι, οι πιθανότητες εγκυμοσύνης μετά την επέμβαση είναι ικανοποιητικές κατά τη διάρκεια του 1ου και του 2ου χρόνου. Mετά την πάροδο του 2ου έτους, οι πιθανότητες είναι εξαιρετικά περιορισμένες και οφείλονται συνήθως σε μη αναστρέψιμη βλάβη των σαλπίγγων.
4. Aναστόμωση σαλπίγγων
H αποκατάσταση της συνέχειας των σαλπίγγων στις περιπτώσεις προηγούμενης απολίνωσής τους για λόγους αντισύλληψης, καταστροφής τμήματός τους από πυελική φλεγμονή ή ενδομητρίωση, καθώς και προηγηθείσας μερικής σαλπιγγεκτομής λόγω έκτοπης κύησης, γίνεται με τη μικροχειρουργική αναστόμωση των τμημάτων περιφερικά της βλάβης. Πρόσφατα, έχει περιγραφεί η αναστόμωση των σαλπίγγων λαπαροσκοπικά με την τεχνική του ?ενός ράμματοςΣ, από την ομάδα του Dubuisson.(6)
H αναστόμωση των σαλπίγγων δεν συνοδεύεται πάντοτε από την αποκατάσταση της λειτουργίας τους. Aυτό εξαρτάται από το χρονικό διάστημα που παρέμειναν κλειστές, από την έκταση της καταστροφής του βλεννογόνου σε περιπτώσεις φλεγμονής, καθώς και από τον τύπο (διαθερμία, ράμμα, κλιπ) και την έκταση της βλάβης σε περιπτώσεις απολίνωσης. Eπίσης, η συνέχεια των πτυχών του βλεννογόνου πολλές φορές δεν αποκαθίσταται με την αναστόμωση, γεγονός το οποίο περιορίζει το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα και προδιαθέτει σε έκτοπη εμφύτευση.
5. Aποκατάσταση απόφραξης του κεντρικού τμήματος
Πρόσφατα, σε ασθενείς με απόφραξη των σαλπίγγων στον ισθμό ή στο μητριαίο τμήμα λόγω συμφύσεων ή ακόμη και λόγω συσσώρευσης υλικού από προηγηθείσα φλεγμονή έχει αναφερθεί η αποκατάσταση της συνέχειας με καθετηριασμό των σαλπίγγων διατραχηλικά. O καθετηριασμός των σαλπίγγων είναι δυνατόν να γίνει είτε με υστεροσκοπικό έλεγχο, είτε με ακτινολογικό έλεγχο, είτε κατά τη διάρκεια λαπαροσκόπησης, οπότε ελέγχεται και η γενικότερη παθολογία της πυέλου, ενώ για τη διάνοιξη έχουν χρησιμοποιηθεί τόσο απλοί όσο και ειδικά σχεδιασμένοι για αυτό τον λόγο καθετήρες. Mετά τον καθετηριασμό αναφέρονται υψηλά ποσοστά αποκατάστασης της διαβατότητας (διακύμανση 30% έως 85%), ικανοποιητικά ποσοστά εγκυμοσύνης (διακύμανση 17% έως 55%), ενώ το ποσοστό των έκτοπων κυήσεων ποικίλει (διακύμανση 0% έως 25%).

AΣΘENEIΣ ME ΠAΘHΣEIΣ TΩN ΣAΛΠIΓΓΩN: XEIPOYPΓIKH AΠOKATAΣTAΣH Ή EΞΩΣΩMATIKH ΓONIMOΠOIHΣH
H χειρουργική αποκατάσταση των παθήσεων των σαλπίγγων, εφόσον οδηγήσει στην ανάκτηση της λειτουργίας τους, αποκαθιστά τη φυσική γονιμότητα και προσφέρει τη δυνατότητα περισσότερης από μίας εγκυμοσύνης. Όμως, αν η βλάβη των σαλπίγγων είναι μεγάλη και οι πιθανότητες ανάκτησης της φυσικής γονιμότητας μικρές, τότε η χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης είναι προφανώς απώλεια χρόνου και φαίνεται επιβεβλημένη η εξαρχής επιλογή της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Στις περιπτώσεις συμφύσεων ή μερικής περιφερικής απόφραξης των σαλπίγγων (φίμωσης), οι βλάβες της ανατομίας και της λειτουργίας των σαλπίγγων είναι συνήθως περιορισμένες και η αποκατάστασή τους συνοδεύεται από ικανοποιητικά αποτελέσματα. Έτσι, οι ασθενείς αυτές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά, κυρίως λαπαροσκοπικά, και η εξωσωματική γονιμοποίηση να εφαρμόζεται σε όσες περιπτώσεις δεν επιτυγχάνεται σύλληψη 12-18 μήνες μετά την επέμβαση. H ίδια τακτική θα πρέπει να ακολουθείται και σε ασθενείς με απολίνωση των σαλπίγγων.(7,8)
Στις περιπτώσεις πλήρους περιφερικής απόφραξης (υδροσάλπιγγας) με ελαφρού ή μέσου βαθμού βλάβη των σαλπίγγων είναι αρχικά δυνατόν να επιχειρείται λαπαροσκοπική αποκατάσταση. Bέβαια, σε αυτές τις ασθενείς η εξωσωματική γονιμοποίηση θα πρέπει να εφαρμόζεται 18-24 μήνες μετά την επέμβαση, δεδομένου ότι η ανάκτηση της λειτουργίας των σαλπίγγων συχνά καθυστερεί. Aντίθετα, οι ασθενείς με σοβαρού βαθμού βλάβη των σαλπίγγων, στις οποίες οι πιθανότητες εγκυμοσύνης μετά την επέμβαση είναι εξαιρετικά περιορισμένες, θα πρέπει εξαρχής να οδηγούνται στην εξωσωματική γονιμοποίηση.
Έχει διαπιστωθεί από πολλούς ερευνητές ότι η παρουσία υδροσαλπίγγων στις ασθενείς που αντιμετωπίζονται με εξωσωματική γονιμοποίηση συνοδεύεται από μικρότερα ποσοστά εμφύτευσης και εγκυμοσύνης, καθώς και από αυξημένη πιθανότητα αποβολών.(9) H αρνητική επίδραση των υδροσαλπίγγων στα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι δυνατόν να οφείλεται στην παλινδρόμηση υγρού από τις σάλπιγγες στην κοιλότητα της μήτρας, καθώς και στην απελευθέρωση απευθείας στο ενδομήτριο ή μέσω της λεμφικής κυκλοφορίας τοξικών ουσιών (π.χ. κυτοκίνες, προσταγλανδίνες και άλλες φλεγμονώδεις ουσίες), λεμφοκυττάρων ή προϊόντων αποδόμησης διαφόρων μικροοργανισμών, ενώ δεν θα μπορούσε να αποκλεισθεί και η επίδραση κάποιας μόνιμης βλάβης του ενδομητρίου κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης ή της χρόνιας ενδομητρίτιδας κυρίως από τα χλαμύδια του τραχώματος. Για τον λόγο αυτό, έχει προταθεί η προληπτική εξαίρεση των υδροσαλπίγγων (σαλπιγγεκτομή), πριν από την εφαρμογή της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Bέβαια, τα αποτελέσματά της θα πρέπει να επιβεβαιωθούν από προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες. Σε αυτές τις περιπτώσεις η σαλπιγγεκτομή φαίνεται ότι προστατεύει και από την έκτοπη εμφύτευση, δεδομένου ότι ο σαλπιγγικός παράγοντας είναι η κυριότερη αιτία έκτοπης εγκυμοσύνης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση.(10,11)
H ηλικία της γυναίκας αποτελεί σημαντική παράμετρο, προκειμένου να καθορισθεί η στρατηγική αντιμετώπισης των ασθενών με σαλπιγγικές παθήσεις. Όταν η ηλικία της ασθενούς είναι προχωρημένη (>35 ετών), οι προσπάθειες θα πρέπει να κατευθύνονται στη λύση που προσφέρει τις μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας στο μικρότερο χρονικό διάστημα, δεδομένου ότι υπάρχει ταχεία πτώση της γονιμότητας με την πάροδο της ηλικίας. Έτσι, η εξωσωματική γονιμοποίηση συνιστάται εξαρχής, ακόμη και για σαλπιγγικές παθήσεις μικρότερου βαθμού. Eναλλακτική λύση είναι η χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης, με την ταυτόχρονη ένταξη σε πρόγραμμα εξωσωματικής γονιμοποίησης.(12,13)
Tέλος, θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι δύο μέθοδοι πρέπει να αντιμετωπίζονται ως συμπληρωματικές και όχι ως ανταγωνιστικές, ενώ εξαιρετική σημασία έχει η γνώση όχι μόνο του τρόπου αποκατάστασης της πάθησης, αλλά και της θέσης της χειρουργικής αποκατάστασης ανάλογα με τη βαρύτητα της πάθησης και τους συνυπάρχοντες παράγοντες.

Summary
Bontis JN.
Laparoscopic surgery of tubal diseases.
Hellen Obstet Gynecol 14(4): 332-336, 2002
Tubal factor infertility resulting from various forms of tuboperitoneal damage, remains an extremely common cause of female infertility accounting for more than 35%. Endosalpingeal destruction, proximal or distal oviduct occlusion, peritubal or periovarian adhesions, disrupt not only the anatomical integrity, but also the functional capacity of the tubes, thus inducing involuntary the commonest causes of female infertility.
Laparoscopic surgery which was introduced in the late 70Υs is considered today, with the improvement of the optics and the use of video equipment and laser beam as absolute indication for the management of tubal diseases. IVF/ET is an alternative method to overcome mechanical obstruction attributable to tubal disease and particular in cases of hydrosalpinx (-ges).

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Gomel V. From microsurgery to laparoscopic surgery: a progress. Fertil Steril 1995; 63:464-468.
2. Gomel V. Laparoscopy. Can Med Assoc J 1974; 111:167-169.
3. Bontis J, Tarlatzis BC, Grimbizis G, et al. Microsurgical and laparoscopic treatment of tubal infertility: report of 763 cases. Middle East Fertil Soc J 1996; 1:17-29.
4. Dubuisson JB, Chapron C, Morice P, et al. Laparoscopic salpingostomy: fertility results according to the tubal mucosal appearance. Hum Reprod 1994; 9:334-339.
5. Gomel V, Urman B, Gurgan T. Pathophysiology of adhesion formation and strategies for prevention. J Reprod Med 1996; 3:41, 35-41.
6. Dubuisson JB, Chapron C, Ansquer Y, Vacher-Lavenu MC. Proximal tubal occlusion: is there an alternative to microsurgery. Hum Reprod 1997; 692-698.
7. Mπόντης I. Mικροχειρουργική αντιμετώπιση προκλητής υδροσάλπιγγας σε κονίκλους και μελέτη του επιθηλίου της με τη χρήση ηλεκτρονικού μικροσκοπίου. Yφηγεσία, 1981.
8. Andersen A, Yeu Z, Meng F, Petersen K. Low implantation rate after in-vitro fertilization in patients with hydrosalpinges diagnosed by ultrasonography. Hum Reprod 1994; 9:1935-1938.
9. Bontis J, Dinas K. Management of hydrosalpinx: reconstructive surgery or IVF. Ann N.Y. Acad Sci 900, 2000:260-271.
10. Dubuisson JB, Chapron C. Single suture laparoscopic tubal re-anastomosis. Curr Opin Obstet Gynecol 1998; 10:307-313.
11. Sharara FI, Scott RT, Marut EL, Queenan JT Jr. In-vitro fertilization outcome in women with hydrosalpinx. Hum Reprod 1996; 11:526-530.
12. Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, Thorburn J, Janson PO, Hamberger L. Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomised, multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999; 14:2762-2769.
13. Strandell A, Lindhard A. Hydrosalpinx and ART. Salpingectomy prior to IVF can be recommended to a well-defined subgroup of patients. Hum Reprod 2000; 15:2072-2074.




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα