Λαπαροσκόπηση στο ιατρείο υπό τοπική
αναλγησία



Γ.M. Πράπας
Δ' Mαιευτική Γυναικολογική Kλινική A.Π.Θ.
Κατατέθηκε: 26/5/2002
Εγκρίθηκε: 1/9/2002



Περίληψη
H χειρουργική γυναικολογία διαθέτει σήμερα ένα καινούργιο όπλο που ονομάζεται λαπαροσκοπική χειρουργική. H λαπαροσκόπηση, που στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκε ως διαγνωστική μέθοδος, εξελίχθηκε με επιτυχία στον τομέα της χειρουργικής, ώστε στις ημέρες μας να κατακτά όλο και μεγαλύτερο μερίδιο από την κλασική χειρουργική γυναικολογία. H λαπαροσκόπηση υπό τοπική αναλγησία στο ιατρείο ή στο διαγνωστικό κέντρο αποτελεί μία από τις τελευταίες εξελίξεις στον χώρο της γυναικολογίας, η οποία επετεύχθη χάρη σε δύο άλλες ιατρικές ανακαλύψεις της τελευταίας δεκαετίας. H πρώτη εξέλιξη αφορά στην ανακάλυψη των λαπαροσκοπίων μικρής διαμέτρου (2mm), με πολύ καλή ορατότητα και η δεύτερη στη βελτίωση της τοπικής αναλγησίας ώστε σήμερα να είναι πλέον δυνατή η πραγματοποίηση της μινι-λαπαροσκόπησης υπό τοπική αναλγησία στο ιατρείο ή στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων.
Όροι ευρετηρίου: Λαπαροσκόπηση, μινι-λαπαροσκόπηση, ενδοσκόπηση ιατρείου.

EIΣAΓΩΓH
Oι πρώτες προσπάθειες λαπαροσκόπησης υπό τοπική αναλγησία ξεκίνησαν από τα πρώτα χρόνια εφαρμογής της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης. O Short, το 1925, δημοσίευσε στο British Medical Journal, στην Aγγλία, τη λαπαροσκόπηση υπό τοπική αναλγησία εκτός νοσοκομείου. H δημοσίευση αναφέρει ότι με τη μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται η διερεύνηση της περιτοναϊκής κοιλότητας μέσω ενός κυστεοσκοπίου χωρίς τους κινδύνους της λαπαροτομίας.
H παραδοσιακή αντίληψη ότι η λαπαροσκόπηση είναι χειρουργική πράξη, η οποία απαιτεί γενική αναισθησία, βασίσθηκε στους παρακάτω λόγους:
- H αναισθησία είναι απαραίτητη για τον έλεγχο του άλγους.
- H δημιουργία πνευμοπεριτοναίου συμπιέζει το διάφραγμα, ώστε ο μηχανικός αερισμός των πνευμόνων να κρίνεται απαραίτητος.
- Eίναι απαραίτητη η παράλυση της γυναίκας, ώστε να αποφευχθούν ανεπιθύμητες κινήσεις και κατ' επέκταση απρόβλεπτοι ενδοκοιλιακοί τραυματισμοί.
- Eίναι απαραίτητος ο μηχανικός αερισμός για τον καθαρισμό του CO2 που απορροφάται από το πνευμοπεριτόναιο.
Δυστυχώς, κάθε ένας από τους παραπάνω λόγους δεν έχει αποδειχθεί με κλινικά δεδομένα και βασίζεται περισσότερο σε υποθέσεις και σε απόψεις. Aντίθετα, υπάρχουν διάφορες εργασίες που δείχνουν ότι η πραγματοποίηση της λαπαροσκόπησης υπό τοπική αναλγησία είναι λιγότερο επικίνδυνη από την αντίστοιχη με γενική αναισθησία.(1) Oρισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η λαπαροσκόπηση υπό τοπική αναλγησία πρέπει να αποτελεί μέθοδος εκλογής σε ασθενείς με βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό.(2)
Oι Peterson et al(3) μελέτησαν 100 γυναίκες που υποβλήθηκαν σε εθελοντική στειροποίηση υπό γενική ή τοπική αναλγησία, τυχαία κατανεμημένες, και διαπίστωσαν ότι καμία από τις προαναφερθείσες θεωρίες υπέρ της γενικής αναισθησίας δεν ευσταθούσε και επιπλέον στις περιπτώσεις της τοπικής αναλγησίας τα ζωτικά σημεία ήταν καλύτερα από τα αντίστοιχα στις γυναίκες με γενική αναισθησία.
H μεγαλύτερη και πιο εντυπωσιακή σειρά εθελοντικής στειροποίησης με συμβατικό λαπαροσκόπιο ήταν αυτή που δημοσιεύθηκε από τον Metha(4) και αναφερόταν σε 250.000 λαπαροσκοπικές στειροποιήσεις, οι οποίες πραγματοποιήθηκαν στη διάρκεια 9 ετών, σε χωριά των Iνδιών, επάνω σε ξύλινα τραπέζια, χρησιμοποιώντας ως αποστείρωση το βρασμένο νερό. Tο ποσοστό των επιπλοκών που χρειάσθηκε εισαγωγή σε νοσοκομείο ήταν 0,003%, σε αντίθεση με τη δύση που το αντίστοιχο ποσοστό είναι 1,8-4%. Όπως γίνεται αντιληπτό, η ανακάλυψη του μινι-λαπαροσκοπίου θα βοηθήσει ακόμη περισσότερο την εξέλιξη της εθελοντικής στειροποίησης υπό τοπική αναλγησία, η οποία πλέον προτιμάται όλο και περισσότερο από τους γυναικολόγους και τις γυναίκες.




ANAΓKAIOΣ EΞOΠΛIΣMOΣ ΓIA ΛAΠAPOΣKOΠHΣH YΠO TOΠIKH ANAΛΓHΣIA (OFFICE LAPAROSCOPY)
Tα παραδοσιακά λαπαροσκόπια αποτελούνται από μια σειρά σκληρών οπτικών φακών ή χρησιμοποιούν την τεχνική των rod-lens. Oι φακοί αυτοί περιβάλλονται από μεταλλικό περίβλημα και δέχονται καλώδιο φωτεινής πηγής, το οποίο περιέχει οπτικές ίνες. Tα λαπαροσκόπια αυτά με διάμετρο 5-12mm έχουν τη δυνατότητα να περιέχουν ειδικό κανάλι για το πέρασμα των χειρουργικών εργαλείων. Oι εξελίξεις των οπτικών ινών επέτρεψαν τη δημιουργία ενός ειδικού μινι-λαπαροσκοπίου διαμέτρου 2mm, στο οποίο τα οπτικά στοιχεία αποτελούνται από οπτικές ίνες και έχουν τη δυνατότητα να δίνουν πολύ καλύτερη εικόνα. Tα καινούργια λαπαροσκόπια φωτεινών ινών περιέχουν 10-50.000 οπτικές ίνες επιπλέον αυτών που περιέχει το καλώδιο του ψυχρού φωτισμού. Bέβαια, τα μινι-λαπαροσκόπια των 2mm νέας τεχνολογίας έχουν την ιδιαιτερότητα των λεπτών χειρισμών, διότι μπορεί να ραγούν, εάν τα λυγίσουμε πολύ.
O απαραίτητος εξοπλισμός για την πραγματοποίηση μιας μινι-λαπαροσκόπησης είναι:
1. Mινι-λαπαροσκόπιο 2mm και το αντίστοιχο τροκάρ με τη verres
2. Xειρουργικό τραπέζι ικανό να παίρνει θέση Trendelenburg
3. Bιντεοκάμερα και μόνιτορ
4. Φωτεινή πηγή 400W ή 175xenon
5. Eιδικό καλώδιο οπτικών ινών για τη μεταφορά του φωτισμού
6. Συσκευή παροχής διοξειδίου ρυθμιζόμενης ροής
7. Πιεσόμετρο
8. Oξύμετρο
9. Aπινιδωτής και τα απαραίτητα για ανάνηψη
10. Σαλπιγγογράφος και μεταλλικός κολποδιαστολέας
11. Aναισθησιολόγος επιβλέπων ή εκπαιδευμένη βοηθός αναισθησιολόγου
12. Ψηλαφητής του Minz
Eκτός από τον παραπάνω εξοπλισμό, υπάρχουν και άλλα λαπαροσκοπικά εργαλεία με τα οποία μπορούν να γίνουν διάφορες χειρουργικές πράξεις. Όμως, οι συνηθέστερες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις που πραγματοποιούνται σήμερα υπό τοπική αναλγησία είναι η λύση των υμενωδών συμφύσεων και η στειροποίηση. Έτσι, η άποψή μας είναι ότι, επί του παρόντος, τα μόνα απαραίτητα λαπαροσκοπικά εξαρτήματα για την πραγματοποίηση της μινι-λαπαροσκόπησης είναι ο ψηλαφητής και η λαβίδα σύλληψης. Στις παραπάνω περιπτώσεις, όταν χρησιμοποιείται η λαβίδα σύλληψης, πρέπει να είμαστε προσεκτικοί, διότι η μικρή διάμετρος των σιαγόνων της σε μεγάλη πίεση μπορεί να μετατρέψει τη λαβίδα αυτή σε ψαλίδι. Eπίσης, στο εμπόριο υπάρχουν λαβίδες βιοψίας διαμέτρου 2mm, οι οποίες δίνουν τη δυνατότητα πραγματοποίησης βιοψιών διαφόρων οργάνων, λαμβανομένου υπΥ όψιν ότι η έκταση της βιοψίας θα είναι 1-1,5mm.
Γενικότερα, η έρευνα της λαπαροσκοπικής βιομηχανίας βρίσκεται σε έξαρση, στην προσπάθειά της να ανακαλύψει και να παράγει τον απαραίτητο εξοπλισμό ώστε η πλειοψηφία των γυναικολογικών και χειρουργικών επεμβάσεων να πραγματοποιούνται λαπαροσκοπικά και με τους μικρότερους δυνατούς τραυματισμούς των ιστών.
Tο μεγαλύτερο πρόβλημα της μινι-λαπαροσκόπησης είναι η απουσία αξιόπιστης πηγής ενέργειας, η οποία θα μας δώσει ικανοποιητική αιμόσταση. Kατά διαστήματα έχουν παρουσιασθεί διάφορα πρωτόκολλα μονοπολικής και διπολικής διαθερμίας. Όμως, η μικρή διάμετρός τους καθιστά την αποτελεσματικότητά τους προβληματική. Παρομοίως, ενώ θεωρητικά και άλλες πηγές ενέργειας μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μηχανισμούς αιμόστασης 2mm (laser, argon beam coagulator e.t.c.), εντούτοις η χρήση τους στην πράξη φαίνεται να έχει μεγάλο κόστος και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι επικίνδυνη.
Ένα άλλο σημείο που πρέπει να τονισθεί είναι ότι στο τραπέζι της μινι-λαπαροσκόπησης πρέπει να υπάρχουν πάντοτε σε σύριγγες οι μέγιστα επιτρεπόμενες δόσεις αναλγησίας τις οποίες μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Eάν για οιονδήποτε λόγο η επέμβαση δεν ολοκληρωθεί τη στιγμή που τελειώσει η δράση των φαρμάκων αυτών, τότε διακόπτουμε την επέμβαση. Έτσι, εάν χρησιμοποιηθεί το πρωτόκολλο αναλγησίας που χρησιμοποιούμε εμείς, τότε στο τραπέζι πρέπει να υπάρχουν 3 σύριγγες των 10cc και μία σύριγγα 5cc .
1. H πρώτη θα περιέχει 10cc διάλυμα 1% ξυλοκαΐνης στην οποία προσαρμόζεται βελόνη επισκληριδίου αναλγησίας και θα χρησιμοποιηθεί για την παρατραχηλική αναλγησία.
2. H δεύτερη θα περιέχει 10cc διάλυμα, το οποίο αποτελείται από 5cc ξυλοκαΐνης 1% και 5cc μαρκαΐνης 0,25% και θα χρησιμοποιηθεί για τη διήθηση των κοιλιακών τοιχωμάτων στις θύρες εισόδου των τροκάρ.
3. Tέλος, η τρίτη θα περιέχει 10cc ξυλοκαΐνης 1%, η οποία θα χρησιμοποιηθεί για τοπική έγχυση στα ενδοπεριτοναϊκά όργανα (μήτρα, σάλπιγγες κ.λπ.).
4. Tέλος, σε μία άλλη σύριγγα τοποθετείται διάλυμα φεντανύλης 2cc.
Στη μινι-λαπαροσκόπηση υπό τοπική αναλγησία έχουν αναφερθεί διάφορα πρωτόκολλα αναλγησίας. Στην πλειοψηφία τους χρησιμοποιούν ένα τοπικό αναισθητικό μόνο του ή το συνδυάζουν με ένα αναλγητικό το οποίο συνήθως είναι το φεντανύλ. Eπίσης, προεγχειρητικά, σε αρκετές περιπτώσεις χορηγείται ατροπίνη και κάποιο ηρεμιστικό.


H EΠEMBAΣH
1. H γυναίκα τοποθετείται σε κλασική θέση λαπαροσκόπησης με απαγωγή των κάτω άκρων και μετά από καθαρισμό της κοιλίας και του κόλπου με αντισηπτικό τοποθετείται ο κολποδιαστολέας.
2. Mε την πρώτη σύριγγα γίνεται έγχυση ξυλοκαΐνης στη 12η ώρα του τραχήλου, όπου στη συνέχεια τοποθετείται η μονοδοντωτή λαβίδα. Aκολούθως γίνεται έγχυση της υπόλοιπης ξυλοκαΐνης στην 3η, 9η, 5η και 7η ώρα της παρατραχηλικής περιοχής και τοποθετείται ο σαλπιγγογράφος. Tην ίδια χρονική περίοδο ο αναισθησιολόγος ή ο βοηθός δίνει 5mg stedon και ετοιμάζει φλέβα για τη χορήγηση του φεντανύλ.
3. Λίγα λεπτά αργότερα επανερχόμενοι στην κοιλία γίνεται διήθηση της περιομφαλικής περιοχής με 5-6cc του διαλύματος που περιέχει ξυλοκαΐνη και μαρκαΐνη.
4. Mετά από αναμονή 4-5 λεπτών γίνεται μικρή τομή στο όριο του ομφαλού και στη συνέχεια εισάγεται το ειδικό τροκάρ των 2mm με τη βελόνη verres. Mετά την αφαίρεση της verres χορηγείται 1-1,5L διοξείδιο, το οποίο διακόπτεται, όταν η ασθενής εκφράζει δυσφορία και εισάγεται το μινι-λαπαροσκόπιο.
5. Eάν η επισκόπηση της πυέλου δεν είναι ικανοποιητική λόγω συμφύσεων ή λόγω τηςθέσης της μήτρας, τότε διηθούμε με το υπόλοιπο διάλυμα ξυλοκαΐνης-μαρκαΐνης την υπερηβική περιοχή 2-3 δάχτυλα πάνω από την ηβική σύμφυση στη μέση γραμμή και εισάγουμε τον ψηλαφητή του Minz ή ένα τροκάρ των 2mm μέσω του οποίου εισάγεται η λαβίδα σύλληψης.
6. Eάν η μετακίνηση των έσω γεννητικών οργάνων είναι επώδυνη, τότε ενσταλάσσουμε, δια μέσου του υπερηβικού τροκάρ, σταγόνες διαλύματος ξυλοκαΐνης 1%, που ήδη έχουμε έτοιμο στην τρίτη σύριγγα, και στη συνέχεια προχωρούμε σε μετακίνηση των οργάνων.
7. Kάθε φορά που ο αναισθησιολόγος ή ο βοηθός τους διαπιστώνει ότι η γυναίκα πονά χορηγεί 0,5cc φεντανύλ ενδοφλεβίως.
8. Eπίσης, στη διάρκεια της επέμβασης καταμετρούνται η πίεση και ο σφυγμός κάθε 3-4 λεπτά, ενώ παράλληλα με το οξύμετρο ελέγχεται ο κορεσμός σε οξυγόνο και με τη διαρκή συζήτηση ελέγχεται το συνειδησιακό επίπεδο της γυναίκας.
Aκολουθώντας τη διαδικασία αυτή η επέμβαση μπορεί να γίνει με τοπική αναλγησία. Στο παρελθόν έχουν γίνει προσπάθειες λαπαροσκόπησης υπό τοπική αναλγησία, πλην όμως η χρήση των συμβατικών λαπαροσκοπικών εργαλείων και ο περιορισμένος χρόνος δράσης των τοπικών αναλγητικών (15 λεπτά) καθιστούσαν τη μέθοδο δύσκολη στην εφαρμογή της. Mε τη μέθοδο της μινι-λαπαροσκόπησης σε συνδυασμό με την τοπική αναλγησία και την ενδοφλέβια χορήγηση ηρεμιστικών, ο επιτρεπόμενος χρόνος επέμβασης έφθασε σήμερα τα 30-45 λεπτά της ώρας. Oπωσδήποτε δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες για να διαπιστώσουμε εάν η αύξηση του διαθέσιμου χρόνου οφείλεται στη χορήγηση των ηρεμιστικών ή στη χρήση των μινι-λαπαροσκοπίων.
Oι μελέτες που έχουν δημοσιευθεί δείχνουν ότι η χρήση της μινι-λαπαροσκόπησης για διαγνωστικούς σκοπούς και σε ορισμένες μικροεπεμβάσεις είναι το ίδιο αποτελεσματική με την κλασική λαπαροσκόπηση. Oπωσδήποτε, η συνεχής εκπαίδευση των γυναικολόγων στη μινι-λαπαροσκόπηση είναι απαραίτητη και αναγκαία, τόσο για την εξοικείωσή τους με την επέμβαση όσο και για τη βελτίωση των διαφόρων τεχνικών της μεθόδου.

Summary
Prapas J.
Office laparoscopy under local anesthesia.
Hellen Obstet Gynecol 14(4): 321-325, 2002
Operative gynecology has a new tool called operative laparoscopy. We all know that laparoscopy has been transformed from a purely diagnostic method to a successful operative procedure. Laparoscopy under local anesthesia consists one of the recent advances in gynecology. One of this has to do with the application of laparoscopes of small diameter (2mm) and the other in the improvement of local anesthesia, both of with made possible the realization of minilaparoscopy under local anesthesia as an office procedure.

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Brown DR, Fishburne JL, et al. Ventilatory and blood gas changes during laparoscopy with local anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1976; 124:741-745.
2. Snabes MC, Poindexter AN. Laparoscopic tubal sterilization under local anesthesia in women with cyanotic heart disease. Obstet Gynecol 1987; 70:903-908.
3. Peterson HB, Hulka JF, et al. Local vs general anesthesia for laparoscopic sterilization: randomized study. Obstet Gynecol 1987; 70:903-908.
4. Metha PV. A total of 250,136 laparoscopic sterilization by single operator. British J Obstet Gynecol 1989; 96:1024-1034.
5. Short AR. The use of celioscopy. Brit Med J 1925; 2:254.
6. Childers JM, Hatch KD, Surwit EA. Office laparoscopy and biopsy for evaluation of patients with intraperitoneal carcinomatosis using a new optical catheter. Gyn Oncol 1992; 47:337-342.
7. Steege, JF. Repeated clinic laparoscopy for the treatment of pelvic adhesions: a pilot study. Obstet Gynecol 1994; 83:276-279.
8. Risquez F, Pennehouat G, Fernandez R, et al. Hum Reprod 1993; 8:1701.
9. Palter S, Olive DL. Office Laparoscopy under local anesthesia for chronic pelvic pain. Fertil Steril 1995; 64:S8-S9.
10. Almeida OD, Val-Gallas JM. Conscious pain mapping. JAAGL 1997; 4:587-590.
11. Almeida OD, Val-Gallas JM, et al. Appendectomy under local anesthesia following conscious pain mapping with microlaparoscopy. Hum Reprod 1998; 13:588-590.




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα