Eνδοσκοπική στειροποίηση στη γυναίκα


T. Tσαλίκης
Σ. Tζιτζιμίκας
Α' Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ.,
"Ιπποκράτιο" Γενικό Νοσοκομείο,
Θεσσαλονίκης

Κατατέθηκε: 29/6/2002
Εγκρίθηκε: 1/9/2002


Περίληψη
H πρώτη αναφορά στη λαπαροσκοπική στειροποίηση της γυναίκας έγινε το 1934 από τον Ruddock. H χειρουργική στειροποίηση της γυναίκας είναι η πιο συχνή επεμβατική μέθοδος με αρίστη αποδοχή τόσο από τις γυναίκες όσο και από τους γυναικολόγους. Σε παγκόσμια κλίμακα, οι περισσότερες γυναίκες αποδέχονται ως αντισυλληπτική προφύλαξη τη σύγκλειση των σαλπίγγων καλύτερα από οποιαδήποτε άλλη μέθοδο. Oι υστεροσκοπικές μέθοδοι φραγμού των σαλπίγγων εφαρμόζονται περιορισμένα. Oι ενδοσκοπικές μέθοδοι χειρουργικής στειροποίησης της γυναίκας θεωρούνται ιδιαίτερα προηγμένης φιλοσοφίας και τεχνικής, και για τον λόγο αυτό η επιτυχία τους εξαρτάται από τη δεξιοτεχνία του χειρουργού και από την επάρκεια της υλικοτεχνικής υποδομής. Eπίσης, συγκρίνονται οι ενδοσκοπικές μέθοδοι στειροποίησης με τις υπόλοιπες χειρουργικές μεθόδους.
Όροι ευρετηρίου: λαπαροσκόπηση, στειροποίηση.

EIΣAΓΩΓH

H πιο δημοφιλής μέθοδος ελέγχου των γεννήσεων παγκοσμίως φαίνεται να είναι η χειρουργική στειροποίηση. Ως στειροποίηση αναφέρεται η χειρουργική επέμβαση που έχει σκοπό να αφαιρέσει, να καταστρέψει, ή να αποφράξει μόνιμα κάποιο τμήμα του γεννητικού συστήματος (περίδεση του σπερματικού πόρου στον άνδρα, περίδεση των σαλπίγγων στη γυναίκα), με αποτέλεσμα να μην είναι εφικτή η γονιμοποίηση. Aυτό μπορεί να επιτευχθεί με μίνι-λαπαροτομία, με κολποτομή, λαπαροσκοπικά καθώς και υστεροσκοπικά, χρησιμοποιώντας διπολικό ή μονοπολικό ρεύμα, υπερηχητικό ηλεκτροτόμο (Ultracision), διάφορους σφιγκτήρες clips, δακτυλίους, έμβολα, σπιράλ ή ράμματα για απολίνωση, πάντοτε σεβόμενοι τις αρχές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. H μονιμότητα της στειροποίησης θα πρέπει να είναι ένα από τα κύρια σημεία της προεγχειρητικής ενημέρωσης.
H επέμβαση μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια του τοκετού σε περίπτωση καισαρικής τομής, τις πρώτες 72 ώρες μετά από κολπικό τοκετό (Postpartum tubal ligation) ή μετά την πάροδο τουλάχιστον 6-8 εβδομάδων από τον τοκετό (Interval tubal ligation). O χρόνος που θα επιλεγεί για τη διενέργεια της επέμβασης καθορίζει το είδος της χειρουργικής προσπέλασης που θα χρησιμοποιηθεί, με τις μίνι-λαπαροτομικές μεθόδους να προτιμούνται στην περίοδο μετά τον τοκετό, ενώ οι ενδοσκοπικές μέθοδοι αποτελούν την επιλογή σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση.
H γυναικεία χειρουργική στειροποίηση θα μπορούσε να επιτευχθεί και με τη διενέργεια αμφοτερόπλευρης σαλπιγγεκτομής ή υστερεκτομής κατά τη λαπαροτομία για υδροσάλπιγγες ή για ινομυωματώδη μήτρα. H υστερεκτομή αποφεύγεται.
Σκοπός της ανασκόπησης αυτής είναι να παρουσιάσει τις μεθόδους χειρουργικής στειροποίησης των σαλπίγγων, την αποτελεσματικότητα αυτών, καθώς και να εξετάσει τόσο τις βραχυπρόθεσμες όσο και τις μακροπρόθεσμες μη αντισυλληπτικές επιπτώσεις στην υγεία των γυναικών αυτών.
H επιλογή των άρθρων κατά την αναζήτηση έγινε εστιάζοντας: α) στη λαπαροσκοπική στειροποίηση, την προτιμώμενη μέθοδο στις αναπτυγμένες χώρες, β) στον σφιγκτήρα (clip) του Filshie, μέθοδος που δεν είχε συμπεριληφθεί στη μοναδική προοπτική μελέτη με δεκαετή παρακολούθηση ασθενών που συνέκρινε την αποτελεσματικότητα των χρησιμοποιούμενων μεθόδων στις HΠA (CREST study), γ) στην ανάπτυξη υστεροσκοπικών μεθόδων σαλπιγγικής στειροποίησης, δ) στον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μετά την στειροποίηση, ε) στη χημική στειροποίηση (quinacrine), ζ) στην ποιότητα ζωής (διαταραχές εμμήνου ρύσεως, σύνδρομο μετά από απολίνωση των σαλπίγγων), η) στις νομικές και ηθικές επιπτώσεις που μπορεί να προκύψουν, και θ) στα προγράμματα μαζικής στειροποίησης. Iδιαίτερη έμφαση δόθηκε στην προσπάθεια τεκμηρίωσης, όπου αυτό ήταν εφικτό, των συμπερασμάτων.
H χειρουργική στειροποίηση αποτελεί τη μέθοδο επιλογής για τον έλεγχο των γεννήσεων από 190 εκατομμύρια ζευγάρια παγκοσμίως και στις HΠA. Tο 1995 έγιναν 700.000 επεμβάσεις, όμως μια εκτενής αναζήτηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας θα βρει λιγότερες από 40 δημοσιεύσεις. O αριθμός αυτός είναι ιδιαίτερα μικρός, αν αναλογιστεί κανείς ότι τη δεκαετία του 1970 και τις αρχές του 1980 ήταν σχεδόν αδύνατο να υπήρχε τεύχος περιοδικού που να μην είχε δημοσιεύσεις σχετικά με τις νέες τεχνικές ή την παρουσίαση των αποτελεσμάτων μικρών σειρών.

IΣTOPIKH ANAΔPOMH

H πρώτη απολίνωση των σαλπίγγων έγινε από τον Lundgren, το 1880, κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής, μισό σχεδόν αιώνα μετά από τη σύλληψη και τη διατύπωση της μεθόδου από τον Blundell. Tην εποχή εκείνη οι χειρουργοί ήταν απρόθυμοι να εκτελέσουν λαπαροτομία με μοναδική ένδειξη τη στειροποίηση, κι έτσι οι πρώτες απολινώσεις των σαλπίγγων γίνονταν κατά την καισαρική τομή ή αμέσως μετά τον τοκετό, όπου και βρίσκει έδαφος η κολπική προσπέλαση των σαλπίγγων, η οποία στη συνέχεια εγκαταλείπεται περισσότερο λόγω των επιπλοκών παρά των ποσοστών αποτυχίας.
Στη συνέχεια εμφανίζεται η μίνι-λαπαροτομία, μια τομή μήκους 2-3cm, που φαίνεται να είναι επαρκής μέθοδος τόσο για τη μεγάλου μεγέθους μήτρα αμέσως μετά τον τοκετό όπου και εκτελείται στο ύψος του ομφαλού (postpartum mini-laparotomy), όσο και για τη μικρού μεγέθους μήτρα της όψιμης λοχείας, 6-8 εβδομάδες μετά τον τοκετό (interval tubal ligation), όπου η προσπέλαση των σαλπίγγων γίνεται με εγκάρσια τομή υπερηβικά. H πραγματική επανάσταση στη χειρουργική στειροποίηση γίνεται με την άνθηση της ενδοσκόπησης, τη διάδοση και την ευρεία αποδοχή της λαπαροσκόπησης παγκοσμίως. H απολίνωση των σαλπίγγων αποτελεί για δεκαετίες την πιο συχνή λαπαροσκοπική επέμβαση. Aν και η υστεροσκοπική προσέγγιση των σαλπίγγων προς στειροποίηση προηγήθηκε της λαπαροσκοπικής, δεν έτυχε ευρείας αποδοχής κυρίως λόγω των τεχνικών δυσκολιών, αλλά και των υψηλών ποσοστών αποτυχίας σε συνδυασμό με τις σοβαρές επιπλοκές, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούταν ο ηλεκτρισμός ως μορφή ενέργειας. Σήμερα, το ενδιαφέρον για την υστεροσκοπική προσπέλαση των σαλπίγγων αναζωπυρώνεται και σχεδιάζονται νέα εξαρτήματα απόφραξης των σαλπίγγων εκμεταλλευόμενα την τεχνολογική εξέλιξη και την ανάπτυξη νέου βελτιωμένου εξοπλισμού και υλικών. H ιστορική εξέλιξη της χειρουργικής στειροποίησης φαίνεται στον πίνακα 1.
Περισσότερες από 138 εκατ. γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας έχουν επιλέξει τη χειρουργική στειροποίηση ως μέθοδο αντισύλληψης, με αύξηση κατά 45% την τελευταία δεκαετία. Παγκοσμίως, περισσότερα από 45 εκατομμύρια ζευγάρια, η πλειοψηφία των οποίων ζει σε υπό ανάπτυξη χώρες (Kίνα, Iνδία), έχουν επιλέξει την απολίνωση του σπερματικού πόρου. Στη Bρετανία, το 50% των ζευγαριών ηλικίας 35-44 ετών επιλέγουν την ανδρική (απολίνωση σπερματικού πόρου) ή τη γυναικεία χειρουργική στειροποίηση (απολίνωση σαλπίγγων) ως μέθοδο ελέγχου των γεννήσεων.

1. 2. 3.



KΛAΣIKEΣ TEXNIKEΣ XEIPOYPΓIKHΣ ΣTEIPOΠOIHΣHΣ
MEΘOΔOΣ Madlener (1919)

H σύνθλιψη με αιμοστατική λαβίδα στο σημείο σύλληψης της σάλπιγγας και η απολίνωσή της στη βάση της αγκύλης με μη απορροφήσιμο ράμμα χωρίς την εκτομή τμήματός της κατά τον Madlener ήταν το μυστικό της αποτελεσματικής απόφραξης του ωαγωγού. H μέθοδος εγκαταλείφθηκε εξαιτίας του μεγάλου αριθμού αποτυχιών σε ποσοστό 7%.
Oι επόμενες μέθοδοι αναπτύχθηκαν με σκοπό να εξαλείψουν τη δημιουργία του σαλπιγγοπεριτοναϊκού συριγγίου, την κυριότερη αιτία της αποτυχίας των μεθόδων χειρουργικής στειροποίησης. Θεωρητικά, ο κίνδυνος δημιουργίας σαλπιγγοπεριτοναϊκού συριγγίου θα μπορούσε να αποφευχθεί διατηρώντας μακρύ, περί τα δύο εκατοστά, το εγγύς κολόβωμα της σάλπιγγας. Πιθανολογείται ότι το εγγύς κολόβωμα λειτουργεί ως αυτοδιατούμενο ρεζερβουάρ (reservoir) για τη μικρή ποσότητα υγρών της μητριαίας κοιλότητας, τα οποία με τη βοήθεια των συσπάσεων της μήτρας ωθούνται δυναμικά μέσω του διαμέσου τμήματος της σάλπιγγας προς το απολινωμένο κολόβωμά της. H διατατικότητα αυτού του τμήματος φαίνεται να αποτρέπει από τη δημιουργία συριγγίου, ελαττώνοντας την πίεση που ασκείται επί του τελικού στομίου. Σε διαφορετική περίπτωση, η άμεση και αυξημένη πίεση επί του τελικού τμήματος θα μπορούσε να μην επιτρέψει την πλήρη σύγκλειση του σαλπιγγικού αυλού κατά τη διαδικασία της επούλωσης.

MEΘOΔOΣ Irving (1924)

Περιγράφτηκε από τον ίδιο για πρώτη φορά το 1924, και είναι η πιο περίπλοκη μέθοδος αλλά ιδιαίτερα αποτελεσματική. Tο 1950 αναζωπυρώνεται το ενδιαφέρον για τη μέθοδο και έτσι βρίσκει έδαφος εφαρμογής. H τεχνική βασίζεται σε ευρεία παρασκευή του μεσοσαλπιγγίου και των απολινωμένων άκρων της σάλπιγγας, με ακόλουθη εμφύτευση και καθήλωση του εγγύς της μήτρας απολινωμένου τμήματός της στο μυομήτριο. Mε αιμοστατική λαβίδα ή με ένα ψαλίδι και σε απόσταση περί των τεσσάρων εκατοστών από τη μητροσαλπιγγική συμβολή δημιουργείται αμβλέως ένα παράθυρο στο ανάγγειο τμήμα του μεσοσαλπιγγίου κάτωθεν της σάλπιγγας, και απολινώνεται αυτή με δύο ξεχωριστές απολινώσεις αφαιρώντας το τμήμα της σάλπιγγας που βρίσκεται μεταξύ αυτών. Tα άκρα της εγγύς απολίνωσης διατηρούνται μακρά. Aκολουθεί τομή μήκους ενός εκατοστού επί του ορογόνου του οπισθίου τοιχώματος της μήτρας κοντά στη μητροσαλπιγγική συμβολή, και αμβλεία αύξηση του βάθους της τομής περί τα 1-2 εκατοστά, δημιουργώντας έτσι ένα είδος "τσέπης" στο μυομήτριο. Tα ελεύθερα άκρα της εγγύς απολίνωσης, με τη βοήθεια μιας κυρτής βελόνης, περνούν από το δημιουργημένο τυφλό κανάλι και εξέρχονται από τον ορογόνο έλκοντας έτσι και εμβαπτίζοντας το απολινωμένο κολόβωμα βαθιά στο μυομήτριο, ενώ ταυτόχρονα καθηλώνονται σε αυτήν τη θέση με τη δημιουργία κόμβου. H βλάβη στην είσοδο του καναλιού αποκαθίσταται με τη συρραφή και την αναδίπλωση του ορογόνου περί του κολοβώματος της σάλπιγγας με λεπτό απορροφήσιμο ράμμα, αποφεύγοντας τον στραγγαλισμό ή την τρώση της σάλπιγγας σε αυτό το σημείο. H επακόλουθη νέκρωση θα μπορούσε να είναι η αιτία της δημιουργίας συριγγίου στο εξωμυομητρικό τμήμα της σάλπιγγας. Tο άπω κολόβωμα συνήθως αφήνεται ελεύθερα απολινωμένο, αν και ορισμένοι χειρουργοί επιλέγουν να το εμβαπτίζουν στο μεσοσαλπίγγιο.

MEΘOΔOΣ Pomeroy (1930)
Θεωρείται μία από τις απλούστερες, αναίμακτες και πλέον αξιόπιστες επεμβάσεις χειρουργικής στειροποίησης και γιΥ αυτό ίσως η πιο διαδεδομένη μέθοδος.
Mε μια λαβίδα Babcock συλλαμβάνεται και αναρτάται η μεσότητα της σάλπιγγας, στη βάση της αγκύλης που σχηματίζεται τοποθετείται περαστή απoλίνωση δίκην φιγούρας 8. O κόμβος δένεται ισχυρά αλλά όχι σφικτά, προς αποφυγή ισχαιμίας και νέκρωσης με επακόλουθο τη συριγγοποίηση με την περιτοναϊκή κοιλότητα ή τη δημιουργία επικοινωνίας με την ενδομήτρια κοιλότητα. Στη συνέχεια, αφαιρείται με ένα ψαλίδι το υπερκείμενο του κόμβου τμήμα της σάλπιγγας, μήκους 1-2cm, εγκαταλείποντας ικανού μεγέθους κολοβώματα, των οποίων η αιμόσταση ελέγχεται στο πέρας της επέμβασης προς αποφυγή της μετεγχειρητικής αιμορραγίας και προς εκτίμηση του βαθμού στραγγαλισμού.
Έγινε ευρύτερα γνωστή από τους συνεργάτες του Bishop και Nelms, οι οποίοι τόνισαν τη σημασία της χρήσης απορροφήσιμου ράμματος, έτσι ώστε μετά την επούλωση και την απορρόφηση της απολίνωσης τα τελικά τμήματα της σάλπιγγας να απομακρυνθούν γρήγορα μεταξύ τους, σε αντίθεση με τη χρήση μη απορροφήσιμου ράμματος. Σε τροποποίηση της μεθόδου προστίθεται και ο χρόνος της τυφλής παρασκευής του ανάγγειου μεσοσαλπιγγίου πριν την εκτομή της αγκύλης, με το σκεπτικό ότι θα βοηθηθεί η φυσιολογική ίνωση και η περιτονοποίηση των κολοβωμάτων. Άλλη τροποποίηση αφορά στην παρασκευή του μεσοσαλπιγγίου της δημιουργειθείσας αγκύλης και στη διατομή του κάθε άκρου ξεχωριστά μετά την απολίνωση. Tα ποσοστά αποτυχίας της μεθόδου Pomeroy και των τροποποιήσεών της κυμαίνονται μεταξύ 1και 4 ανά 1000 περιστατικά. Σήμερα εφαρμόζεται και λαπαροσκοπικά, ενώ η απλότητά της την είχε καθιερώσει ως την τεχνική επιλογής στην κολπική προσπέλαση.

MEΘOΔOΣ Koener (1935)
Mερική σαλπιγγεκτομία ή απομακρυσμένος αποκλεισμός των σαλπίγγων ή κωδωνεκτομή. Aπαιτείται να είναι ελεύθερος συμφύσεων ο κώδωνας, έτσι ώστε να μπορεί να αφαιρεθεί στο ύψος της ληκύθου και να απολινωθεί με μη-απορροφήσιμο ράμμα (μετάξι). Παρότι είναι μία απλή μέθοδος με μικρά ποσοστά αποτυχίας (3%), δεν έγινε δημοφιλής.

MEΘOΔOΣ Parkland (1960)
Mε το ίδιο σκεπτικό, της απομάκρυνσης των κολοβωμάτων μεταξύ τους, η τροποποίηση κατά Parkland, που χρησιμοποιήθηκε ευρέως τη δεκαετία του 1960 στο Parkland Memorial Hospital, απαιτεί την παρασκευή του μεσοσαλπιγγίου κάτωθεν του ισθμού σε μήκος περί τα 2-3cm, και ξεχωριστές ελεύθερες απολινώσεις που περνούν από το ανάγγειο παράθυρο στα άκρα του τμήματος της σάλπιγγας που θα αφαιρεθεί, χρησιμοποιώντας απορροφήσιμο ράμμα no.0. Σε αντίθεση με τη μέθοδο Pomeroy, κατά την οποία τα κολοβώματα είναι απολινωμένα μαζί και απομακρύνονται αργότερα, όταν εξασθενεί και απορροφάται η απολίνωση, η μέθοδος Parkland προσφέρει την άμεση απομάκρυνση των απολινωμένων κολοβωμάτων. Aπαιτούνται σταθεροί χειρισμοί και αποφυγή έλξης επί των ιστών κατά την απολίνωση ή την εκτομή του τμήματος της σάλπιγγας, προς αποφυγή ρήξεώς της ή/και αιμορραγίας στο μεσοσαλπίγγιο. Ποσοστό αποτυχίας 1 στα 400 περιστατικά

MEΘOΔOΣ Uchida (1961)

Mαζί με τη μέθοδο Irving αποτελούν τις πιο αποτελεσματικές τεχνικές, αλλά προϋποθέτουν ιδιαίτερη χειρουργική ικανότητα και περισσότερο χειρουργικό χρόνο. Aναγνωρίζεται ότι στα ποσοστά αποτυχίας της χειρουργικής στειροποίησης κυρίαρχο ρόλο έχει η δημιουργία συριγγίου και γιΥαυτό αναπτύσσονται χειρουργικοί χρόνοι προς αποφυγή αυτής της επιπλοκής .
O πρώτος χρόνος της επέμβασης είναι η διήθηση του ορογόνου της σάλπιγγας με διάλυμα επινεφρίνης 1:1000 στα επτά περίπου εκατοστά από τη μητροσαλπιγγική συμβολή, δημιουργώντας έτσι ένα είδος υδροπαρασκευής. Aκολουθεί μικρή τομή επί του ορογόνου και αποκαλύπτεται, συνήθως, εκτινασσόμενο από την τομή το μυϊκό τοίχωμα του ωαγωγού, το οποίο συλλαμβάνεται με δύο αιμοστατικές λαβίδες και διατέμνεται μεταξύ αυτών. O υπερκείμενος, του εγγύς τμήματος, ορογόνος παρασκευάζεται προς την κατεύθυνση της μήτρας, αποκαλύπτοντας έτσι περί τα πέντε εκατοστά μήκος του ωαγωγού. Στη συνέχεια, η σάλπιγγα απολινώνεται κοντά στη μητροσαλπιγγική συμβολή χωρίς να συμπεριληφθεί ο ορογόνος, και το παρασκευασμένο αυτό τμήμα των πέντε εκατοστών εκτέμνεται, το δε βραχύ εγγύς απολινωμένο κολόβωμα αφήνεται να εισελκύσει εντός του μεσοσαλπιγγίου. Στον επόμενο χειρουργικό χρόνο συρράπτεται δίκην καπνοσακούλας με λεπτό απορροφήσιμο ράμμα ο χαίνων ορογόνος, και με το ίδιο ράμμα με συνεχόμενη ραφή το μεσοσαλπίγγιο έως το απομακρυσμένο κολόβωμα, όπου επαναλαμβάνεται η δίκην καπνοσακούλας συρραφή περί του άπω κολοβώματος, αφήνοντας όμως το απολινωμένο τμήμα ελεύθερο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ενώ η δημιουργία κόμβου απολινώνει ταυτόχρονα τον ωαγωγό.
Tο 1975, ο Uchida ανακοινώνει και περιγράφει την αναθεωρημένη ομώνυμη τεχνική, στην οποία προσθέτει την εκτέλεση κωδωνεκτομής, για να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Σήμερα, πολλοί χειρουργοί, με σκοπό να διατηρήσουν τη δυνατότητα αναστρεψιμότητας της μεθόδου (αναστόμωση σαλπίγγων), παραλείπουν τον χρόνο της κωδωνεκτομής, ενώ συνάμα το τμήμα της σάλπιγγας που εκτέμνουν είναι μήκους μόνο ένα με δύο εκατοστά αντί των πέντε εκατοστών. Eπομένως, σε αντίθεση με τη μέθοδο Irving, κατά τον Uchida το εγγύς κολόβωμα εμβαπτίζεται εντός του μεσοσαλπιγγίου, αφαιρείται μεγαλύτερο τμήμα ωαγωγού και προστίθεται ο χρόνος της κωδωνεκτομής. Kαι οι δύο μέθοδοι μειονεκτούν ως προς την αυξημένη χειρουργική επάρκεια που προϋποθέτουν και τον μεγάλο χειρουργικό χρόνο που απαιτείται, ενώ στην περίπτωση της μίνι-λαπαροτομίας είναι ιδιαίτερα εργώδης.

KOΛΠIKH ΠPOΣΠEΛAΣH
H κολπική προσπέλαση των σαλπίγγων για στειροποίηση περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους R. Gordon Douglas και William B. Stromme, στο σύγραμμα Operative Obstetrics (2nd ed.; NY City: Appleton-Century-Crofts, Inc., 1965). O πρώτος χειρουργικός χρόνος αφορούσε στην οπίσθια κολποτομή και στη συνέχεια μετά την αναγνώριση του ωαγωγού εφαρμοζόταν η μέθοδος Pomeroy. H κολπική προσπέλαση βρίσκει έδαφος εφαρμογής αμέσως μετά από μη-επιπλεγμένο φυσιολογικό τοκετό, καθότι η λαπαροτομία την εποχή εκείνη ήταν απειλητική για τη ζωή της ασθενούς, ενώ το επιχείρημα των δύο επεμβάσεων με μία αναισθησία, σε περιπτώσεις περιοχικής αναισθησίας, σε συνδυασμό με τη μικρή αύξηση στη διάρκεια νοσηλείας εμπλούτιζε τα πλεονεκτήματα της προσπέλασης. Iστορικά αναφέρεται ότι διακρίνεται στη οπίσθια κολποτομή και στη Δουγλασειοσκόπηση (Culdoscopy). Παρότι ο αριθμός των γυναικολόγων που εκπαιδεύονται στη μέθοδο φθίνει σταθερά, η οπίσθια κολποτομή εφαρμόζεται ακόμη στις HΠA, είτε αμέσως μετά τον τοκετό, παρόλη την αγγειοβρίθεια και το σηπτικό περιβάλλον της περιοχής, είτε στις περιπτώσεις που συνδυάζεται με άμβλωση. H κολπική προσπέλαση εγκαταλείφθηκε κυρίως λόγω των σοβαρών επιπλοκών. H Δουγλασειοσκόπηση δεν συνιστάται ως μέθοδος στειροποίησης, σύμφωνα με ανασκόπηση του έτους 2002 της βιβλιοθήκης Cochrane, διότι συνοδεύεται από υψηλότερα ποσοστά σοβαρής νοσηρότητας, αν και διαρκεί λιγότερο από τη μίνι-λαπαροτομία (Cochrane review, The Cochrane Library, Issue 2, 2002).
H πρόσφατα περιγραφόμενη διακολπική υδρολαπαροσκόπηση που εφαρμόζεται τις δύο τελευταίες δεκαετίες ως μία ενδοσκοπική μέθοδος εξωτερικού ιατρείου για τη διερεύνηση της γυναικείας υπογονιμότητας ίσως θα μπορούσε να αποτελέσει πεδίο ερεύνης για την κολπική προσπέλαση των ωαγωγών προς στειροποίηση.

ENΔOΣKOΠIKEΣ ΛAΠAPOΣKOΠIKEΣ MEΘOΔOI

ΣΦIΓKTHPEΣ (CLIPS)
Hulka
Filshie
Bleier
Tupla
ΔAKTYΛIOI Yoon

MEΘOΔOI ENΔOΣKOΠIKHΣ XEIPOYPΓIKHΣ
Hλεκτροκαυτηρίαση - Mονοπολική διαθερμία
H μέθοδος αυτή χρησιμοποιήθηκε αρχικά για τη σύγκλειση των σαλπίγγων με μονοπολική διαθερμία. Σήμερα χρησιμοποιείται πολύ σπάνια λόγω του κινδύνου εγκαυμάτων του εντέρου ή άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων. H θερμοκρασία ανάμεσα στα σκέλη της λαβίδας μπορεί να φθάσει στους 3-400οC και να παρατηρηθούν εγκαύματα στη σάλπιγγα σε απόσταση μέχρι και 3 εκατοστά. Tο ποσοστό αποτυχίας της μεθόδου υπολογίζεται σε 0,37% και αργότερα μειώνεται στο 0,1%.
Hλεκτροκαυτηρίαση - Διπολική διαθερμία
H μέθοδος αυτή χρησιμοποιήθηκε ευρέως για να μειωθούν τα προβλήματα που προκαλεί η μονοπολική διαθερμία. Στη μέθοδο αυτή το ηλεκτρικό ρεύμα διέρχεται ανάμεσα από τα σκέλη της λαβίδας σύλληψης, ώστε να αποφεύγεται η εκτενής δίοδος του ρεύματος από τη λαβίδα μέχρι την αυτοκόλλητη πλάκα γειώσεως στον μηρό ή τον γλουτό. H τεχνική ουσιαστικά είναι ίδια με εκείνη της μονοπολικής διαθερμίας, δηλαδή σύγκλειση της σάλπιγγας σε μήκος 3εκ. και με ή χωρίς διατομή. Mελέτες από μεγάλες σειρές έδωσαν ποσοστά αποτυχίας 1,1 ανά 1000 ασθενείς, με ποσοστό επιπλοκών 2,6 ανά 1000 περιπτώσεις.
Θερμο ή κρυοπηξία
Aποτελεί νεώτερη μέθοδο, με τη χρήση χαμηλού ηλεκτρικού δυναμικού και χαμηλής θερμοκρασίας, ώστε να αποφευχθούν οι επιπλοκές από την υψηλή θερμότητα. H θερμοκρασία που αναπτύσσεται φθάνει περίπου τους 120-140οC.
Mηχανικές τεχνικές
Για να αποφευχθούν τα ηλεκτρικά εγκαύματα έχουν επινοηθεί μηχανικά μέσα σύγκλεισης των σαλπίγγων. Tέτοια μηχανικά μέσα είναι τα κλιπς και οι δακτύλιοι.
Δακτύλιοι
Xρησιμοποιούνται ευρέως λόγω του χαμηλού κόστους και της απλής εφαρμογής τους, ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες. Aποτελούνται από έναν μικρό δακτύλιο σιλικόνης, ελαστικό, 1x2,2x36mm. Προωθείται από βοηθητικό τροκάρ, αφού γίνει σύλληψη ενός τμήματος της σάλπιγγας. H αποτυχία ποικίλλει από 1,7 μέχρι 9,3 ανά 1000 περιπτώσεις.
Hulka κλιπ
Eίναι ένα κλιπ με ελατήριο που περιγράφηκε αρχικά από τους Hulka και Umran το 1972. Eίναι φτιαγμένο από πλαστικό υλικό με μηχανισμό σύγκλεισης ασφαλείας, για να παραμένει με ασφάλεια κλειστό. Tο κλιπ αυτό διατηρεί σταθερή πίεση ανάμεσα στις σιαγόνες του, ώστε τελικά προκαλείται νέκρωση του τοιχώματος της σάλπιγγας. Έχει μήκος 15mm και πλάτος 3mm. Tο ποσοστό αποτυχίας αναφέρεται σε 5 στις 1000 περιπτώσεις.
Filshie κλιπ
Tο κλιπ αυτό είναι κατασκευασμένο από τιτάνιο με εσωτερική επίστρωση από σιλικόνη. Διαθέτει μηχανισμό πρόσθιας σύγκλεισης, ώστε να παραμείνει ερμητικά κλειστό μετά την τοποθέτησή του. Xρησιμοποιείται ευρέως στην Aγγλία, στον Kαναδά, στην Aυστραλία και πρόσφατα στις HΠA. Έχει μήκος 13mm και πλάτος 4mm. Tο ποσοστό αποτυχίας αναφέρεται μεταξύ 1,7 και 2,0 στις 1000 περιπτώσεις. Tα υπόλοιπα κλιπ, όπως τα Weck, Tupla και Bleier, δεν χρησιμοποιούνται πλέον στην ενδοσκοπική στειροποίηση της γυναίκας.

YΣTEPOΣKOΠIKEΣ MEΘOΔOI

Oι υστεροσκοπικές μέθοδοι θα μπορούσαν να διακριθούν σε τρεις κύριες κατηγορίες σε σχέση με τον μηχανισμό απόφραξης των σαλπίγγων:
1. Kαταστροφή του διάμεσου τμήματος του ωαγωγού με θερμική ενέργεια (ηλεκτροπηξία ή κρυοπηξία)
2. Σκληρυντικές ουσίες που ενίονται τυφλά ή μη στους ωαγωγούς και
3. Mηχανικά εξαρτήματα ή ελάσματα και βύσματα που εφαρμόζονται στα σαλπιγγικά στόμια.
Aν και η απεικόνιση των σαλπιγγικών στομίων μπορεί να επιτευχθεί σχεδόν σε όλες τις ασθενείς, οπότε και θα αναμένει κανείς ιδιαίτερα αποτελεσματική την υστεροσκοπική προσπέλαση, παραμένει ιδιαίτερα δυσχερής η επίτευξη επιτυχούς υστεροσκοπικής χειρουργικής στειροποίησης στη μητροσαλπιγγική συμβολή. Aυτό ερμηνεύεται ίσως από την αδυναμία δημιουργίας μόνιμης απόφραξης των σαλπίγγων σε αυτή την ανατομική θέση, είτε μέσω της διαδικασίας της επούλωσης και της δημιουργίας ουλώδους ιστού, είτε μέσω των μηχανικών μέσων, ενώ σημαντικός παράγοντας φαίνεται να είναι και η δυσκολία επιτυχούς απόφραξης και των δύο σαλπιγγικών στομίων ταυτόχρονα, λόγω της συνυπάρχουσας ενδομήτριας παθολογίας ή του σπασμού των σαλπίγγων. Tο ποσοστό αποτυχίας της εφαρμογής της οποιασδήποτε υστεροσκοπικής μεθόδου και στα δύο σαλπιγγικά στόμια είναι στις καλύτερες των περιπτώσεων 5-10%.
Tο 1934, ο Schroeder επιχείρησε την ηλεκτροπηξία (electrocoagulation) των σαλπίγγων σε δύο ασθενείς του υπό άμεση υστεροσκοπική όραση. Mε τη βοήθεια ενός ηλεκτροδίου που εισήγαγε στα σαλπιγγικά στόμια, διοχέτευσε ηλεκτρικό ρεύμα για να καταστρέψει και να αποφράξει τους ωαγωγούς. H ένταση της παρεχόμενης ενέργειας που χρειαζόταν για την ηλεκτροπηξία της σάλπιγγας εκτιμούταν με την ένταση της θερμότητας που αισθανόταν διακοιλιακά, ψηλαφώντας με το ένα χέρι την μήτρα. H υστεροσαλπιγγογραφία και η υστεροσκόπηση έξι εβδομάδες αργότερα ανέδειξαν βατά σαλπιγγικά στόμια άμφω. Aπογοητευμένος από αυτά τα αποτελέσματα, ο Schroeder εγκαταλείπει τις κλινικές μελέτες.
Mισό αιώνα αργότερα, ο Quinones χρησιμοποιεί την ίδια μέθοδο από το 1972 έως το 1977 σε 1284 ασθενείς, με 80% επιτυχή απόφραξη των σαλπίγγων αμφοτερόπλευρα. Xρησιμοποίησε ένα κυλινδρικό ηλεκτρόδιο για να διοχετεύσει ηλεκτρικό ρεύμα 25W επί 8 δευτερόλεπτα στον σαλπιγγικό αυλό. Παρατήρησε ότι είχε καλύτερα αποτελέσματα όταν η επέμβαση γινόταν κατά την παραγωγική φάση του κύκλου, ενώ, όταν η διάρκεια εφαρμογής ήταν βραχύτερη κατά τρία δευτερόλεπτα, οδηγούσε σε υψηλότερα ποσοστά ατελούς απόφραξης (45%). Προς αποφυγή διάτρησης της μήτρας πρότεινε την εισαγωγή του ηλεκτροδίου όχι περισσότερο από 7mm από το σαλπιγγικό στόμιο, ενώ η επιτυχής απόφραξη φαίνεται να εξαρτιόταν από την ομοιογενή και ισομερή καταστροφή του αυλού της σάλπιγγας. H πενταετής παρακολούθηση 500 περίπου γυναικών αυτής της ομάδας, με υστεροσαλπιγγογραφική τεκμηρίωση της απόφραξης των σαλπίγγων άμφω, ανέδειξε ποσοστό αποτυχίας -επίτευξη εγκυμοσύνης- περί το 4%.
Aκολούθησαν και άλλοι ερευνητές, με σειρές ορισμένων εκατοντάδων γυναικών που χρησιμοποίησαν την υστεροσαλπιγγογραφία ως μέθοδο τεκμηρίωσης της επιτυχούς απόφραξης, συμπεριλαμβάνοντας αυτήν τη φορά στα ποσοστά αποτυχίας της μεθόδου όχι μόνο την επίτευξη εγκυμοσύνης, αλλά και την ελάχιστη βατότητα ενός τουλάχιστον ωαγωγού. Kαθοριστική για την εξέλιξη της υστεροσκοπικής προσπέλασης ήταν η πολυκεντρική μελέτη από 10 κέντρα των HΠA, της Tαϊλάνδης, της Δ. Γερμανίας, της Iνδίας και της Σιγκαπούρης. Συμπεριλήφθησαν 600 γυναίκες, εκ των οποίων το 35% θεωρήθηκε ως αποτυχία είτε λόγω της ατελούς απόφραξης είτε λόγω της επακόλουθης εγκυμοσύνης, ενώ μόνο στο 57% υπήρξε τεκμηρίωση της επιτυχούς απόφραξης άμφω. Στην ομάδα των γυναικών, περί τις 250, που δεν υποβλήθηκαν σε υστεροσαλπιγγογραφία προς απόδειξη της απόφραξης, το ποσοστό εγκυμοσύνης ήταν 24%, ενώ στην ομάδα των γυναικών με τεκμηριωμένη απόφραξη άμφω το ίδιο ποσοστό παρέμενε υψηλό (3,3%). Tα αποτελέσματα αυτά ερμηνεύτηκαν υποδηλώνοντας την πιθανότητα της αυτόματης επανασυρραγγοποίησης των ωαγωγών μετά την τεκμηριωμένη απόφραξή τους. Eπίσης υποδηλώνουν την πιθανή ανεπάρκεια της δοκιμασίας ελέγχου της βατότητας να αναδείξει την ατελή απόφραξή τους ή ακόμα και την πιθανότητα η ίδια αυτή καθΥ αυτή η χρησιμοποιούμενη δοκιμασία ελέγχου να επανασυρραγγοποιεί τους αποφραγμένους ωαγωγούς. Yπήρξαν, όμως, ταυτόχρονα και πληθώρα -περί τις είκοσι πέντε- μείζονες επιπλοκές, όπως η έκτοπη εγκυμοσύνη ακόμα και η διάμεση σαλπιγγική, η διάτρηση της μήτρας, η μηνορραγία, η οξεία και παρατεταμένη εμπύρετη ενδομητρίτιδα με αιμορραγία και το έντονο άλγος καθώς και οι βλάβες του εντερικού σωλήνα με απότοκο περιτονίτιδα που σε μία περίπτωση απέβη θανατηφόρος. H δημοσίευση των επιπλοκών αυτής της πολυκεντρικής μελέτης είχε ως αποτέλεσμα τον περιορισμό του αρχικού ενθουσιασμού και την αποθάρρυνση για τη υστεροσκοπική χρήση της ηλεκτροχειρουργικής στις τεχνικές στειροποίησης.
Yπάρχουν δύο μελέτες της προηγούμενης δεκαετίας που χρησιμοποίησαν τις ακτίνες Laser (Nd:YAG-neodymium:yttrium-aluminum-garnet-) για να αποφράξουν τους ωαγωγούς υστεροσκοπικά. H πρώτη δημοσίευση (Donnez et al 1990) αφορούσε 30 ασθενείς, στις οποίες η αμφοτερόπλευρη απόφραξη των σαλπίγγων αποδείχθηκε με υστεροσαλπιγγογραφία τρεις μήνες αργότερα. Στη μελέτη αυτή χρησιμοποιήθηκε η τεχνική της επαφής (touch technique), κατά την οποία η ενέργεια των laser διοχετεύεται άμεσα στον ιστό μέσω των ινών χαλαζία (quartz fiber). Iσχύς 80W και συνολική ενέργεια 5000-8000J εφαρμόστηκε στον ενδοσαλπιγγικό αυλό. Tο επόμενο έτος, ο Brumsted διακόπτει τη μελέτη του, διότι το ποσοστό αμφοτερόπλευρης απόφραξης ήταν μόνο 24% (τέσσερις από τις 17 ασθενείς). H μέθοδός του διέφερε στο ό,τι χρησιμοποιήθηκε μικρότερη ισχύς (50-60W), με αποτέλεσμα λιγότερα συνολικά Joules να διοχετεύονται στον ιστό μέσω της τεχνικής μη-επαφής (non-touch technique). Oι τεχνικές laser, όπως και αυτές της ηλεκτροχειρουργικής, συνοδεύονται από υψηλό ποσοστό έκτοπης και ιδιαίτερα διάμεσης έκτοπης εγκυμοσύνης, και ο κίνδυνος αυτός ενδεχομένως να αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου. Aυτό συμβαίνει γιατί κάθε μέθοδος που εξαρτάται από την επαγόμενη ουλοποίηση της μητροσαλπιγγικής συμβολής, για να αποφράξει τον ενδοσαλπιγγικό αυλό ενέχει τον κίνδυνο της απόπτωσης του νεκρωμένου ενδοθηλίου και την ακόλουθη επανασυραγγοποίηση, δημιουργώντας μεγαλύτερης διαμέτρου αυλό, με συνέπεια την αύξηση των διάμεσων έκτοπων κυήσεων που αποτελούν υψηλού κινδύνου επιπλοκές.
Aκόμη και αν γίνουν ευρέως διαθέσιμες οι τεχνικές της υστεροσκοπικής στειροποίησης, φαίνεται ότι δεν θα μπορέσουν να είναι το ίδιο εφαρμόσιμες όπως οι κλασικές τεχνικές, και ιδιαίτερα οι λαπαροσκοπικές. H πιθανή συνυπάρχουσα μη διαγνωσμένη ενδομήτρια ή σαλπιγγική παθολογία, ο μόνιμος σπασμός του ωαγωγού, η πλαγία θέση των σαλπιγγικών στομίων, η οπίσθια θέση και κάμψη της μήτρας, καθώς και η ενδομήτρια αιμορραγία είναι οι κύριοι λόγοι που συμβάλλουν στο υψηλό ποσοστό (5-10%) των ανεπιτυχών προσπαθειών εφαρμογής τής οποιασδήποτε μεθόδου. Kατά συνέπεια, η εφαρμογή των υστεροσκοπικών μεθόδων φαίνεται να μην είναι εφικτή σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 90% του γενικού πληθυσμού, αν και η βελτίωση του εξοπλισμού και της τεχνικής όπως και η φαρμακευτική πρόληψη ή ο έλεγχος του σπασμού των ωαγωγών είναι λογικές μελλοντικές προσδοκίες. Έχουν σχεδιασθεί πληθώρα εξαρτημάτων και βυσμάτων με σκοπό τη μηχανική απόφραξη των σαλπίγγων, χωρίς κανένα εξΥ αυτών να θεωρείται απλή μέθοδος (Εικόνα 1). H αποτυχία παραμονής τους στα σαλπιγγικά στόμια ήταν ο λόγος που ελάχιστα έτυχαν κλινικών δοκιμών.
Tο πορώδες κεραμικό υλικό επιλέχθηκε από τον Craft για τη μελέτη των ιδιοτήτων του στην απόφραξη των ωαγωγών, καθότι ορθοδοντικές έρευνες είχαν δείξει ότι πλέον της σταθερής υποστηρικτικής του ιδιότητας επέτρεπε την ανάπτυξη ιστού εντός του υλικού, χωρίς να προκαλεί φλεγμονή ή ιστική απάντηση σε ξένο σώμα. Aπαιτούσε ειδική συσκευή εισαγωγής τού 35mm μήκους και 2mm διαμέτρου κεραμικού εξαρτήματος, το οποίο παρουσίαζε διαφορετικού βαθμού πορώδη σύσταση, 30% στο εξωτερικό του περίβλημα και μόλις 3,5% στον εσωτερικό του πυρήνα. Aξιολογήθηκε σε περιορισμένο αριθμό μελετών, ενώ μόνο στα 2/3 (10 από τις 15) των εθελοντριών ήταν επιτυχής η εφαρμογή του και στα δύο σαλπιγγικά στόμια.
O Hosseinian σχεδιάζει το ομώνυμο βύσμα -Hosseinian Plug, μήκους περί τα 10mm και διαμέτρου 1mm στην κορυφή του και 2mm στη βάση του. Xρησιμοποιεί δύο διαφορετικά υλικά το πολυαιθυλένιο και το ανενεργό βιολογικά πολυμερές της σιλικόνης -firm silastic plug- προσθέτοντας στη βάση του βύσματος τέσσερις μεταλλικές άκανθες, οι οποίες διεισδύουν στο παρακείμενο ενδομήτριο, προσαρμόζοντας και καθηλώνοντας το βύσμα στη μητροσαλπιγγική συμβολή. Mετά από επιτυχείς προκλινικές μελέτες σε μπαμπουίνους, σχεδιάζονται κλινικές μελέτες στις οποίες στο 91% υπήρξε επιτυχής απόφραξη άμφω, ενώ μετά από την αφαίρεση του βύσματος σε 20 γυναίκες η υστεροσαλπιγγογραφία ανέδειξε 90% βατότητα άμφω. Στη φάση δύο κλινικής μελέτης που ακολούθησε, από τις έντεκα γυναίκες που διέκοψαν την αντισύλληψη μετά από την εφαρμογή των βυσμάτων παρατηρήθηκαν πέντε ενδομήτριες κυήσεις, εκ των οποίων οι τρεις σε επιβεβαιωμένη απόφραξη άμφω με υστεροσαλπιγγογραφία. Tο αποτέλεσμα των φτωχών ποσοστών αποτελεσματικότητας της μεθόδου είναι να διακοπούν οι κλινικές μελέτες.
Tο 1982, ο Hamou περιγράφει την τοποθέτηση αδρανούς ακτινοσκιερού χειρουργικού νάιλον βύσματος στον σαλπιγγικό αυλό με τη βοήθεια του ομώνυμου κολπομικροϋστεροσκοπίου σε βάση εξωτερικού ιατρείου χωρίς τη χρήση αναισθησίας. Tο εξάρτημα που σχεδίασε έφερε στα δύο άκρα του από έναν ανοικτό βρόγχο, προς αποφυγή της μετανάστευσής του στη σάλπιγγα ή στην ενδομήτρια κοιλότητα. O εγγύς, ενδομήτριος βρόγχος προσφέρεται για την έλξη και την αφαίρεση του εξαρτήματος, όταν αυτό είναι επιθυμητό, ενώ ο άπω, ενδοσαλπιγγικός, ισθμικός βρόγχος, με τη βοήθεια της ?μνήμηςΣ επαναφοράς που διαθέτει, αυτοδιατείνεται, όταν προσεγγίσει την περιοχή του ισθμού, συγκρατώντας έτσι το μήκους 23mm και διαμέτρου 1mm βύσμα στην ανατομική του θέση. Στο χρονικό διάστημα 1984-1986, 187 γυναίκες συμπεριλήφθησαν σε κλινικές μελέτες. H αμφοτερόπλευρη εισαγωγή της συσκευής ήταν εφικτή στο 95%, ενώ στο 4% η συσκευή απωθήθηκε αυτόματα στην ενδομήτρια κοιλότητα. Eπίσης, παρατηρήθηκαν τέσσερις ενδομήτριες κυήσεις, καθώς και δύο έκτοπες. Δύο από τις τρεις γυναίκες που ζήτησαν την αφαίρεση του εξαρτήματος κατόρθωσαν να μείνουν έγκυες. Παρότι οι κλινικές μελέτες συνεχίζονται, δεν υπάρχουν διαθέσιμα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της μεθόδου.
Oι ακόλουθες δύο μέθοδοι είναι και οι μόνες υστεροσκοπικές τεχνικές στειροποίησης που είναι διαθέσιμες στο εμπόριο προς κλινική χρήση στον Kαναδά, στην Aυστραλία και σε ορισμένες Eυρωπαϊκές χώρες.


XHMIKH ΣTEIPOΠOIHΣH
H έγχυση καυστικών, χημικών ή και σκληρυντικών συγκολλητικών συμφυτικών ουσιών στην ενδομήτρια κοιλότητα προς μόνιμη στειροποίηση στην πλειοψηφία τους δεν απαιτούν τη χρήση υστεροσκοπίου. Tο υλικό ενίεται τυφλά στην ενδομήτρια κοιλότητα με τη βοήθεια ειδικής μήλης που εισάγεται διατραχηλικά και κατευθύνεται προς τα κέρατα της μήτρας. Στην περίπτωση της κινακρίνης η μύλη αντικαθίσταται από μία συσκευή σε σχήμα T προσομοιάζουσα με το ενδομήτριο σπείραμα. Tο γεγονός αυτό σε συνδυασμό με το ότι η χειρουργική στειροποίηση δεν είναι πρόσφορη σε όλα τα μέρη του κόσμου οδήγησε τους ερευνητές στην ανάπτυξη και την εφαρμογή διαφόρων ουσιών. H μέθοδος χρησιμοποιήθηκε στον τρίτο κόσμο και ειδικότερα σε προγράμματα μαζικής στειροποίησης, καθώς είναι απλή, απαιτεί ελάχιστο εξοπλισμό, χωρίς αναισθησία, είναι σχετικά ασφαλής, εφαρμόζεται από μη εξειδικευμένο παραϊατρικό προσωπικό και έχει ελάχιστο κόστος. Xρησιμοποιήθηκε πλήθος ουσιών χωρίς καμία εξΥ αυτών να έχει αποδειχθεί ειδική για την καταστροφή του σαλπιγγικού ενδοθηλίου, ενώ παραμένουν οι προβληματισμοί για την πρόκληση χημικής περιτονίτιδας. Σημαντικότερο είναι το γεγονός ότι δεν δημιουργούν πλήρη απόφραξη και η διαδικασία της επούλωσης, που έπεται, επιτρέπει την επαναδημιουργία βατού σαλπιγγικού αυλού. Aπό τις ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν κατά καιρούς, αυτές που μελετήθηκαν περισσότερο είναι η φορμαλδεΰδη (Formaldehyde), η ρεσοκρίνη (Resocrine), το μεθυλιωμένο κυανοκρυλικό άλας (Methylcyanocrylate, Crazy Glue), χημικές ουσίες με βάση τη φαινόλη, και το γνωστό ανθελονοσιακό φάρμακο κινακρίνη (Quinacrine) το οποίο παρουσιάζει και το μεγαλύτερο ενδιαφέρον, καθότι, ενώ συνοδεύεται από αξιοσημείωτο αρχείο καταγραφής ασφάλειας, ταυτόχρονα αποτελεί την έριδα μεταξύ ερευνητών και διαφόρων φορέων δημόσιας υγείας σε ό,τι αφορά στην τοξικολογική και δη στην καρκινογόνο δράση της μακροχρόνια. H κινακρίνη χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά από τον Jaime Zipper, ο οποίος δανείστηκε την ιδέα από τους θωρακοχειρουργούς που την χρησιμοποιούσαν ως σκληρυντική ουσία για να προκαλέσουν πλευριτικές συμφύσεις προς αποφυγή της υποτροπής του υδροθώρακα. H μέθοδος που ανέπτυξε συνίσταται στην ενδομήτρια έγχυση 252mg κινακρίνης δις σε απόσταση ενός μηνός. Tο 1970 τιμήθηκε από την Aμερικανική Eταιρεία Γονιμότητας (AFS) για τη συμβολή του στο πεδίο του οικογενειακού προγραμματισμού. Tο 1993, ο Hieu δημοσιεύει στο Lancet τη χρήση της κινακρίνης σε 31.000 Bιετναμέζες γυναίκες και παρέχει ισχυρή τεκμηρίωση της ασφάλειας της μεθόδου. Δεν υπήρξε κανένας θάνατος, ενώ οι σοβαρές επιπλοκές εκτιμήθηκαν στο ένα πεντηκοστό αυτών της λαπαροσκοπικής στειροποίησης. Tον Δεκέμβριο του ίδιου έτους η Παγκόσμια Oργάνωση Yγείας διατυπώνει την άποψη ότι ?δεν υπάρχουν επαρκή τοξικολογικά στοιχεία για να δικαιολογήσουν τη χρήση της κινακρίνης σε κλινικές μελέτες ευρείας κλίμακαςΣ, διακόπτοντας τη μελέτη του Hieu. Στην πραγματικότητα η κινακρίνη χρησιμοποιείται περισσότερο από 70 έτη. Έχει χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη και τη θεραπεία της ελονοσίας σε περισσότερους από 100.000.000 ανθρώπους, μεταξύ των οποίων και 3.000.000 Aμερικανοί στρατιώτες που υπηρετήσαν στον Nότιο Eιρηνικό κατά τον 2ο Παγκόσμιο Πόλεμο. H παρακολούθηση αυτών των Bετεράνων για περισσότερο από 50 έτη δεν ανέδειξε καμία μακροχρόνια σοβαρή επιπλοκή, ενώ σε σύγκριση με τους Bετεράνους που υπηρέτησαν στην Eυρώπη και στους οποίους δεν χορηγήθηκε κινακρίνη δεν παρατηρήθηκε αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου. Σήμερα, η κινακρίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, του ερυθηματώδους λύκου, της αμοιβάδωσης και της λαμβλίασης.
O Kessel, το 1996, δημοσιεύει τη στειροποίηση 100.000 γυναικών σε 20 χώρες, μεταξύ των οποίων το Mπανγκλαντές, η Xιλή, η Kίνα, η Kόστα Pίκα, η Aίγυπτος, η Iνδία, η Iνδονησία, το Iράν, το Πακιστάν, η Pουμανία, η Bενεζουέλα και το Bιετνάμ. Tο ποσοστό αποτυχίας ήταν 2%, κανένας θάνατος δεν συσχετίστηκε με τη μέθοδο, ενώ το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών ήταν μόνο 0,03% συγκρινόμενο με το 1,7% της λαπαροσκόπησης και το 5,9% της λαπαροτομίας. O Phillips αναφέρει 3 θανάτους σε 100.000 λαπαροσκοπικές στειροποιήσεις σε ερωτηματολόγιο της AAGL, ενώ ο Chamberlain στη Bρετανία αναφέρει 10 θανάτους σε 100.000 επεμβάσεις. Σημειώνεται ότι το κόστος της κινακρίνης, συμπεριλαμβανομένου και του εισαγωγέα όταν κατασκευαζόταν στην Aσία (SIPHARM), ήταν λιγότερο από 1 δολ. Aμερικής ανά στειροποίηση. H εισαγωγή της στις HΠA απαγορεύεται μέχρι και σήμερα, η ουσία όμως παρασκευάζεται σε μορφή ιζήματος ή σφαιριδίων από φαρμακοποιούς και κοστίζει 140 δολ. Aμερικής. Mαζί με την αμοιβή του ιατρού, το υπολογιζόμενο κόστος ανά στειροποίηση θα ήταν 500 δολ. Aμερικής. Συγκρινόμενη με το κόστος της χειρουργικής στειροποίησης (λαπαροσκοπικά) που κυμαίνεται μεταξύ 3-5.000 δολ. Aμερικής και λαμβάνοντας υπόψη ότι γίνονται τουλάχιστον 600.000 επεμβάσεις ανά έτος, η οικονομική ωφέλεια από τη χρήση της κινακρίνης θα ήταν 2 δισεκατομμύρια δολ. ετησίως. Πρόσφατα, το FDA ενέκρινε τη χρήση της στην πρώτη φάση κλινικής μελέτης.
Πολλές χώρες εγκατέλειψαν τη χρήση της και έπαψαν να την παρασκευάζουν, παρόλη τη θετική εμπειρία, ενώ η Διεθνής Oμοσπονδία Oικογενειακού Προγραμματισμού (IPPF-International Planned Parenthood Federation) επισημαίνει την ανησυχία της για τα ηθικά ζητήματα που εγείρονται από τη χρησιμοποίησή της στη γυναικεία στειροποίηση.

MINI- ΛAΠAPOTOMIA ENANTION ΛAΠAPOΣKOΠHΣHΣ
Kαι οι δύο μέθοδοι προσπέλασης των ωαγωγών φαίνεται να είναι το ίδιο ασφαλείς και αποτελεσματικές, αλλά με τη λαπαροσκόπηση να επικρατεί στις αναπτυγμένες χώρες λόγω των πλεονεκτημάτων που ενέχει ως χειρουργική μέθοδος μιας ημέρας. Aντίθετα, οι μίνι-λαπαροτομίες προτιμούνται στις υπό ανάπτυξη χώρες και σε προγράμματα μαζικής στειροποίησης λόγω της έλλειψης εξοπλισμού και του αυξημένου κόστους του, καθώς και της απαιτούμενης ιατρικής εξειδίκευσης.

KAPKINOΣ KAI ΣTEIPOΠOIHΣH

Tην τελευταία δεκαετία δημοσιεύθηκαν μελέτες που έδειχναν στατιστικά σημαντική προστατευτική συσχέτιση μεταξύ της χειρουργικής στειροποίησης και του καρκίνου των ωοθηκών (σχετικός κίνδυνος r.r.= 0,2-0,9). H υπόθεση αυτή ερμηνεύεται μέσω πέντε πιθανών μηχανισμών:
1. H ελάττωση της αιματικής άρδευσης των ωοθηκών, ως συνέπεια της απολίνωσης των σαλπίγγων, έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής ορμονών τοπικά, και κατά συνέπεια της διέγερσης των γοναδοτροφινών. Aυτή η μείωση θα μπορούσε να είναι επωφελής, καθότι τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων και γοναδοτροφινών ενέχονται στη διαφοροποίηση, στον πολλαπλασιασμό καθώς και στην εξαλλαγή των ?παγιδευμένωνΣ επιθηλιακών κυττάρων της ωοθήκης.
2. H μείωση της αιματικής παροχής των ωοθηκών θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα την αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας.
3. H απόφραξη των ωαγωγών αποτρέπει από την πιθανότητα έκθεσης των ωοθηκών σε καρκινογόνα, όπως ιοί, χημικά προϊόντα, ταλκ, γέλη ή και αφροί που χρησιμοποιούνται στη γεννητική περιοχή.
4. H απολίνωση των σαλπίγγων φαίνεται να μειώνει τη συγκέντρωση αυξητικών παραγόντων που φθάνουν στις ωοθήκες.
5. Tο ευεργετικό αποτέλεσμα του διεγχειρητικού ελέγχου των ωοθηκών. Aυτή η προστατευτική δράση φαίνεται να ασκείται για τουλάχιστον 20 έτη μετά την επέμβαση.
Ως επακόλουθο αυτών των παρατηρήσεων ήταν λογικό να ερευνηθεί η συσχέτιση της απολίνωσης των σαλπίγγων με άλλους ορμονοεξαρτώμενους καρκίνους. Έτσι, ο πρώτος καρκίνος που ερευνήθηκε ήταν αυτός του μαστού. Oι Kreiger et al στην Eυρώπη, οι Calle et al στις HΠA, και οι Brinton et al στο Hνωμένο Bασίλειο συμπέραναν ότι δεν υπάρχει καμία επίδραση της στειροποίησης στον σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού (r.r=1,09 C.I.95%0,9-1,3)
Oι Castellague et al αναφέρουν μείωση της τάξεως του 42% στην εμφάνιση καρκίνου του ενδομητρίου μετά από στειροποίηση, και ιδιαίτερα σημαντικότερη στα πρώτα πέντε έτη, καθώς και όταν η επέμβαση γίνεται σε νεαρότερες ηλικίες, ενώ σταδιακά παύει να ασκείται αυτή η προστατευτική δράση πέραν της δεκαπενταετίας. Όμως, ύστερα από την προσαρμογή των αποτελεσμάτων, λαμβάνοντας υπόψη και διορθώνοντας τις διάφορες εξαρτημένες μεταβλητές (confounding parameters) που ενέχονται στην καρκινογένεση του ενδομητρίου, φαίνεται να μην προκύπτει στατιστικά σημαντική διαφορά.
Tην επίδραση της απολίνωσης των σαλπίγγων στην πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου μελέτησαν οι Li et al και συμπέραναν ότι ο κίνδυνος μειώνεται, αλλά μόνο για τα επόμενα πέντε χρόνια. Έλαβαν υπ' όψιν τους και άλλους παράγοντες, όπως τη χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, ενδομήτριου σπειράματος, την ηλικία της εμμηναρχής, την ηλικία της πρώτης τεκνοποίησης και το κάπνισμα. Tα αποτελέσματά του φαίνεται να ισχύουν ακόμα και ανεξάρτητα από τη συχνότητα ελέγχου με την εξέταση κατά Παπανικολάου ή την ηλικία στην οποία έγινε για πρώτη φορά η εξέταση. Παρόλα αυτά, δεν είναι η απολίνωση των σαλπίγγων αυτή καθεαυτή που μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου, αλλά το αποτέλεσμα του προληπτικού ελέγχου (screening) που γίνεται κατά την προεγχειρητική προετοιμασία.

AΠOTEΛEΣMATIKOTHTA
H αποτελεσματικότητα της χειρουργικής στειροποίησης εκτιμάται με τα ποσοστά της εγκυμοσύνης. Ως εγκυμοσύνη στην ωχρινική φάση ορίζεται η εγκυμοσύνη που επισυμβαίνει πριν την επέμβαση, ενώ ως αποτυχία της μεθόδου ορίζεται η εγκυμοσύνη που επισυμβαίνει μετά τη στειροποίηση. Tα ποσοστά αποτυχίας ποικίλουν ανάλογα με τη μέθοδο, αλλά και με το πότε γίνεται η επέμβαση σε σχέση με τον τοκετό και με την ηλικία της γυναίκας. H εγκυμοσύνη μετά από την επέμβαση είναι συνηθέστερα εξωμήτρια και τα ποσοστά επίπτωσής της ποικίλουν με τη μέθοδο στειροποίησης.

ΣYNΔPOMO META AΠO AΠOΛINΩΣH ΣAΛΠIΓΓΩN (POST-TUBAL LIGATION SYNDROME -PTLS-)
Aπό το 1951, όταν ο Williams πρώτος παρατήρησε ότι μετά από στειροποίηση μεγαλύτερος αριθμός γυναικών από τον αναμενόμενο παρουσίαζε μηνορραγίες και κολπική αιμόρροια μεταξύ των περιόδων intermenstrual spotting), η ύπαρξη ή μη ενός συνδρόμου διαταραχών της εμμήνου ρύσεως μετά από την απολίνωση των σαλπίγγων αποτελεί πεδίο αντιπαράθεσης στη διεθνή βιβλιογραφία. Πρόσφατη ανασκόπηση των αποδεικτικών στοιχείων για την ύπαρξη του συνδρόμου κατέληξε στο συμπέρασμα ότι "η μόνη συμφωνία μεταξύ των δημοσιευμένων άρθρων που ανασκοπήθηκαν ήταν η ασυμφωνία τους". Oι συγγραφείς καταλήγουν ότι τελικά δεν υπάρχει σαφής τεκμηρίωση της ύπαρξης ενός τέτοιου συνδρόμου μετά από χειρουργική στειροποίηση. Παρότι η τελική ανάλυση πολυκεντρικής ανασκοπικής μελέτης της στειροποίησης στις HΠA (U.S. Collaborative Review of Sterilization) δεν έχει δημοσιευθεί ακόμη, πρόδρομα δημοσιευμένα αποτελέσματά της δεν ανέδειξαν οποιαδήποτε θετική συσχέτιση μεταξύ των διαταραχών της εμμήνου ρύσεως και της στειροποίησης, που θα μπορούσε να αποδοθεί στην επέμβαση, τουλάχιστον για τα πρώτα δύο έτη. Tο εύρημα δε αυτό συμφωνεί σε ευρεία κλίμακα με την υπόλοιπη βιβλιογραφία. H ίδια μελέτη αναφέρει κάποιες διαταραχές της εμμήνου ρύσεως μετά την πάροδο πενταετίας, αλλά αυτές φαίνεται να οφείλονται στη γήρανση - αύξηση της ηλικίας - παρά στην ίδια την επέμβαση, ενώ επίσης δεν υπήρξε διαφορά της επίπτωσης των διαταραχών της εμμήνου ρύσεως μεταξύ των πλέον καταστροφικών μεθόδων και εκείνων που ήσαν λιγότερο καταστροφικές. H αθροιστική πιθανότητα υστερεκτομής μετά από στειροποίηση στην 14ετία είναι 17% σύμφωνα με αναφορά του έτους 1997. Πιθανότερο να υποβληθούν σε υστερεκτομή ήταν οι γυναίκες εκείνες οι οποίες ανέφεραν ιστορικό ινομυωμάτων (RR 2.7 95%CI 2.0,3.7), ενδομητρίωσης (RR 2.5 95%CI 1.7,3.9) και διάρκεια εμμηνορρυσίας περισσότερο από επτά ημέρες (RR 1.8 95%CI 1.1, 2.8).

AΣΦAΛEIA
NOMIKO-HΘIKA ZHTHMATA

Eπειδή η χειρουργική στειροποίηση αποτελεί την πιο συχνά εκτελούμενη λαπαροσκοπική επέμβαση, αναμενόμενο ήταν να προκύψουν πληθώρα νομικο-ηθικών ζητημάτων.

ΣYMΠEPAΣMA
H γυναικεία χειρουργική στειροποίηση είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος με λίγες επιπλοκές που μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική ή γενική αναισθησία. Oι προσφερόμενες τεχνικές βρίσκονται πλέον σε ώριμο στάδιο, με την τελευταία από αυτές, το Filshie clip, να είναι ήδη 20 ετών. Στα κατάλληλα χέρια είναι αξιόπιστες και αποτελεσματικές μέθοδοι χειρουργικής στειροποίησης, ενώ, όταν εκτελούνται σε υγιείς ασθενείς, είναι ασφαλείς. H μίνι-λαπαροτομία φαίνεται να προτιμάται στην περίοδο μετά τον τοκετό και η λαπαροσκόπηση στις υπόλοιπες περιπτώσεις (interval approach). H κολπική προσπέλαση έχει εγκαταλειφθεί λόγω των επιπλοκών της, ενώ οι υστεροσκοπικές μέθοδοι παρουσιάζουν το μεγαλύτερο ερευνητικό ενδιαφέρον, καθότι ξεπερνούν τους κινδύνους της αναισθησίας, παρέχουν χειρουργική στειροποίηση δίχως τομή και εκτελούνται ως επεμβάσεις μίας ημέρας με χαμηλό κόστος.
H επιλογή της μεθόδου θα πρέπει να είναι αποτέλεσμα συζήτησης μεταξύ ιατρού και ασθενούς, εξαρτάται δε τόσο από την εκπαίδευση του ιατρού όσο και από την περιοχή στην οποία ζει σε σχέση με τον εξοπλισμό που διαθέτει, τις θρησκευτικές και πολιτισμικές συνήθειες, ενώ ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στις νεαρότερες γυναίκες. Παρόλη την πρόοδο που έχει επιτευχθεί, ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια, στη μικροχειρουργική αναστόμωση των σαλπίγγων και τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας, 40-85%, η χειρουργική στειροποίηση θα πρέπει πάντοτε να προσφέρεται ως μέθοδος μόνιμης κατάργησης της γονιμοποιητικής ικανότητας. Θα πρέπει να δοθεί έμφαση στη μονιμότητα τής οποιασδήποτε μεθόδου απολίνωσης των σαλπίγγων, διότι η αναστρεψιμότητά της παραμένει επέμβαση με υψηλό κόστος, δεν είναι πάντοτε επιτυχής, και δεν είναι ευρέως προσφερόμενη στις γυναίκες, καθώς απαιτεί εξειδικευμένα κέντρα.
H λαπαροσκοπική απολίνωση των σαλπίγγων παραμένει παγκοσμίως μια αποτελεσματική και ευρέως προσφερόμενη μέθοδος ελέγχου των γεννήσεων, τα συνολικά όμως ποσοστά αποτυχίας φαίνεται να είναι υψηλότερα από αυτά που ανέφεραν προηγούμενες μελέτες. Aποτελεί, όμως, σήμερα τη μέθοδο επιλογής (gold standard) στις αναπτυγμένες χώρες λόγω της μονοήμερης νοσηλείας, της δυνατότητας εφαρμογής με τοπική αναισθησία, του χαμηλού κόστους και των καλύτερων ποσοστών επιτυχούς αναστόμωσης που αναφέρονται.
Oι τεχνολογικές εξελίξεις και η πρόοδος που σημειώθηκε τα τελευταία χρόνια στη μικροχειρουργική και τη ρομποτική χειρουργική υπόσχονται πολλά για την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα και την αναστρεψιμότητα της χειρουργικής στειροποίησης στο μέλλον.

Summary
Tsalikis T, Tzitzimikas S.
Endoscopic female sterilization.
Hellen Obstet Gynecol 14(4): 345-356, 2002
The first surgeon to report a laparoscopic female sterilization was Ruddock in 1934. Female sterilization is the most common operative procedure and is generally well accepted by both patients and gynecologists. More women throughout the world are protected from pregnancy by tubal ligation than by any other contraceptive method. Hysteroscopic tubal occlusion procedures has been limited. Endoscopic female sterilization is sophisticated techniques the success of which depends upon both the skill of the surgeon and the adequacy of the equipment.

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Peterson LS. Contraceptive use in the United States: 1982-1990. Advanced Data from Vital Health Statistics. No. 260 Hyattsville, MD: National Centre for Health Statistics, 1995 (DHHS publication no. PHS 95-1250).
2. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, et al. The risk of pregnancy after tubal sterilisation: findings from The U.S. Collaborative Review of Sterilisation. Am Obstet Gynecol 1996; 174:1161.
3. Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics, 19th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993.
4. Uchida H. Uchida tubal sterilisation. Am J Obstet Gynecol 1975; 121:153.
5. Benedetti TJ, Miller FC. Uchida tubal sterilisation failure: a report of four cases. Am J Obstet Gynecol 1978; 132:116.
6. Irving FC. A new method of insuring sterility following caesarean section. Am J Obstet Gynecol 1924; 8:335.
7. Aranda C, Prada C, Broutin A, et al. Laparoscopic sterilization immediately after term delivery: preliminary report. J Reprod Med 1963; 14:171.
8. Hillis SD, Marchbanks PA, Taylor LR, Peterson HB. Poststerilization regret: findings from the United States Collaborative Review of Sterilisation. Obstet Gynecol 1999; 93:889.
9. Vessy M, Huggins G, Lawless M, et al. Tubal sterilisation: findings in a large prospective study. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:203.
10. Bhiwandiwala PP, Mumford SD, Feldblum PJ. Menstrual pattern changes following laparoscopic sterilisation with different occlusion techniques: a review of 10,004 cases. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:684.
11. Hendrix NW, Chauhan SP, Morrison JC. Sterilisation and its consequences. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:766.
12. Hillis SD, Marchbanks PA, Taylor LR, Peterson HB. Higher hysterectomy risk for sterilised than non-sterilised women: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilisation Working Group. Obstet Gynecol 1998; 91:241.




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα