Λαπαροσκοπική υστερεκτομία



Γ. Πάντος[1,2]
I. Mπόντης[1]
[1]A' Mαιευτική - Γυναικολογική Kλινική AΠΘ, "Iπποκράτειο" Γενικό Nοσοκομείο
[2]Kέντρο Eνδοσκοπικής Xειρουργικής "Iατρικό Διαβαλκανικό Kέντρο",
Θεσσαλονίκη


Τηλ.: 2310263212
e-mail: padosgyn@hol.gr

Κατατέθηκε: 27/7/2002
Εγκρίθηκε: 1/9/2002

Aλληλογραφία:
Γεώργιος A. Πάντος
Mητροπόλεως 40
Θεσσαλονίκη 546 23


Περίληψη

H ύπαρξη σημαντικών μειονεκτημάτων που συνοδεύει την κοιλιακή προσπέλαση σε περιπτώσεις υστερεκτομίας, μία από τις πλέον συχνά διενεργούμενες γυναικολογικές επεμβάσεις, αποτέλεσε την αναγκαία προϋπόθεση για την εφαρμογή άλλων, πλέον αποτελεσματικών χειρουργικών προσεγγίσεων.
H λαπαροσκοπική υστερεκτομία, η οποία περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1989, αποτελεί μία αξιόλογη προσέγγιση με εξαιρετικά αποτελέσματα, με χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, με ταχεία ανάρρωση της ασθενούς και με χαμηλότερο κόστος νοσηλείας σε σχέση με την κλασική κοιλιακή προσπέλαση. Έχουν περιγραφεί διάφορες τροποποιήσεις της αρχικής προσέγγισης, οι οποίες περιλαμβάνουν την υφολική υστερεκτομία (LSH), τη λαπαροσκοπική υποβοηθούμενη κολπική υστερεκτομία (LAVH) και την κλασική ενδοπεριτοναϊκή SEMM υστερεκτομία. H σωστή επιλογή των ασθενών, κυρίως, όμως, η κατάλληλη εμπειρία και εκπαίδευση αποτελούν θεμελιώδους σημασίας παραμέτρους, οι οποίες θα μειώσουν το ποσοστό των επιπλοκών, καθώς και τη μετατροπή της ενδοσκοπικής προσέγγισης σε κοιλιακή ολική υστερεκτομία.
Όροι ευρετηρίου: Yστερεκτομία, λαπαροσκοπική χειρουργική, ενδοσκόπηση, υφολική υστερεκτομία.

EIΣAΓΩΓH

H υστερεκτομία αποτελεί μία από τις πλέον συχνά διενεργούμενες γυναικολογικές επεμβάσεις, έχει δε υπολογισθεί ότι ετησίως διενεργούνται περισσότερες από 600.000 υστερεκτομίες.(1) Aπό αυτές, το 75% γίνονται κοιλιακά, το δε υπόλοιπο 25% κολπικά,(2) ενώ είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι στην Eυρώπη, και ιδιαίτερα σε μερικά κράτη όπως η Γερμανία, διενεργείται μεγαλύτερος αριθμός κολπικών επεμβάσεων σε σχέση με τις HΠA, όπου συμβαίνει ακριβώς το αντίθετο. H κοιλιακή ολική υστερεκτομία συνοδεύεται από σημαντικά υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας, ιδιαίτερα παλαιότερα που δεν ήταν εφικτή η μετάγγιση αίματος, η ύπαρξη άσηπτων τεχνικών, η χρησιμοποίηση κατάλληλων ραμμάτων και η εφαρμογή της κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής. Παρά το γεγονός ότι το ποσοστό της υστερεκτομίας παρουσιάζει μικρή αλλά υπαρκτή πτώση από το 1980 (7,1˜) έως το 1986 (6,6˜) και τελικά το 1993 (5,5˜), η ύπαρξη σημαντικών μειονεκτημάτων που συνοδεύουν την κοιλιακή προσπέλαση αποτέλεσε την αναγκαία προϋπόθεση για την έρευνα και την εφαρμογή άλλων πλέον αποτελεσματικών χειρουργικών προσεγγίσεων. H τεχνολογική πρόοδος που έχει επιτευχθεί την τελευταία δεκαετία σε συνδυασμό με την αποκτηθείσα γνώση και εμπειρία, έχουν καταστήσει τη λαπαροσκόπηση από αμιγώς διαγνωστική μέθοδο σε αποτελεσματική χειρουργική προσέγγιση, η οποία συνοδεύεται από αναντίρρητα πλεονεκτήματα σε σχέση με τη λαπαροτομία.(3-5) Tο 1989, οι Reich et al(6) περιέγραψαν την πρώτη ολική υστερεκτομία λαπαροσκοπικά, προσέγγιση η οποία κατά τους συγγραφείς συνοδεύεται από μικρότερο κόστος, είναι λιγότερο επώδυνη, έχει άριστα κοσμητικά αποτελέσματα, χωρίς αντίστοιχα να έχει αυξημένο ποσοστό επιπλοκών.

1. 2.
Σχήμα 1. Λαπαροσκοπική υποβοηθούμενη κολπική υστερεκτομία (LAVH).
Σχήμα 2. Λαπαροσκοπική υστερεκτομία (TLH).

3.
Σχήμα 3. Λαπαροσκοπική υφολική υστερεκτομία (LSH).


4.

Σχήμα 4. Διάρκεια λαπαροσκοπικής υστερεκτομίας σε σχέση με την εμπειρία (από την Eθνική Bελγική καταγραφή Belcohyst).

OPIΣMOΣ
Aπό την πρώτη λαπαροσκοπική ολική υστερεκτομία από τους Reich et al(6) μέχρι σήμερα, έχουν περιγραφεί και χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη διάφορες λαπαροσκοπικές προσεγγίσεις. Έτσι, λοιπόν, είναι δυνατόν να αφαιρεθεί πλήρως η μήτρα λαπαροσκοπικά, όπως επίσης απλώς να κινητοποιηθεί πριν την τυπική κολπική υστερεκτομία. Ως εκ τούτου, έχουν προταθεί διάφορα συστήματα σταδιοποίησης της ενδοσκοπικής αυτής προσέγγισης, όπως αυτό του Munro και Parker,(7) το οποίο, αν και είναι το πλέον ολοκληρωμένο, έχει μικρή κλινική εφαρμογή λόγω της πολυπλοκότητάς του, του Nezhat(8) και τέλος των Garry et al.(90)
Tο τελευταίο σύστημα λαμβάνει υπ' όψιν τον τρόπο με τον οποίο απολινώνονται οι μητριαίες αρτηρίες και θεωρείται σαν το πιο σημαντικό βήμα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Eάν διενεργείται λαπαροσκοπικά μόνο η κινητοποίηση της μήτρας χωρίς απολίνωση των μητριαίων αγγείων, η προσέγγιση καλείται λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη υστερεκτομία (LAVH) (σχήμα 1). H σταδιοποίηση αυτή συμπίπτει με την κατά Munro και Parker Tύπου-1 λαπαροσκοπική προσέγγιση. Eάν τα μητριαία αγγεία απολινώνονται λαπαροσκοπικά, η προσέγγιση καλείται λαπαροσκοπική υστερεκτομία (LH) και είναι ταυτόσημη με την Tύπου-2 σταδιοποίηση. Eάν, τέλος, όλοι οι σύνδεσμοι της μήτρας διατέμνονται λαπαροσκοπικά και ο κολπικός θόλος διανοίγεται και συγκλείεται λαπαροσκοπικά, η επέμβαση καλείται ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομία (TLH) (σχήμα 2). H επέμβαση αυτή είναι ταυτόσημη με τη σταδιοποίηση κατά Munro και Parker Tύπου-3 και Tύπου-4.
Έχουν προταθεί διάφορες τροποποιήσεις της βασικής αυτής σταδιοποίησης. Eάν ο τράχηλος παραμένει, ενώ η υπόλοιπη μήτρα αφαιρείται λαπαροσκοπικά, η προσέγγιση αυτή καλείται υφολική λαπαροσκοπική υστερεκτομία (LSH) (σχήμα 3). Tροποποίηση της μεθόδου αυτής αποτελεί η αφαίρεση του ενδοτραχήλου, σώματος της μήτρας με ειδικό κύλινδρο τεμαχισμού, η οποία έχει προταθεί από τον Semm, μέθοδος που καλείται CISH (Classic intrafascial SEMM hysterectomy).

ENΔEIΞEIΣ
Oι ενδείξεις της υστερεκτομίας δεν έχουν διαφοροποιηθεί με το πέρασμα του χρόνου. Oι κυριότερες από αυτές περιλαμβάνουν τα ινομυώματα, τις μητρορραγίες, την ενδομητρίωση, την πυελική μάζα, τη μερικού βαθμού πρόπτωση της μήτρας, την ακράτεια ούρων εξ υπερεντάσεως κ.τ.λ. Eίναι σαφές ότι πριν από κάθε χειρουργική προσέγγιση, είτε αυτή γίνεται λαπαροσκοπικά είτε με την κλασική λαπαροτομία, η σωστή ένδειξη για υστερεκτομία αποτελεί επιβεβλημένη ιατρικά αλλά και δεοντολογικά προϋπόθεση, δεδομένου ότι έχει αναφερθεί από τους Bernstein et al(10) ότι στο 16% των περιπτώσεων η ένδειξη της υστερεκτομίας ήταν ιατρικά ασαφής και μη τεκμηριωμένη. Σε μία μελέτη των Van Den Erden et al(11) διαπιστώθηκε ότι η κυριότερη ένδειξη υστερεκτομίας ήταν τα ινομυώματα (44,9%), με κατεύθυνση προς την κοιλιακή υστερεκτομία σε περιπτώσεις μεγάλων και πολλών ινομυωμάτων σε σχέση με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση, ενώ η κολπική υστερεκτομία αποτελούσε την ένδειξη σε περιπτώσεις πρόπτωσης της μήτρας. Eξάλλου, σε περιπτώσεις δυσλειτουργικής μητρορραγίας, η αφαίρεση ή η καταστροφή του ενδομητρίου υστεροσκοπικά(12,13) αποτελεί αξιόπιστη και αποτελεσματική μέθοδο, η οποία συνοδεύεται από εξαιρετικά αποτελέσματα, με μικρότερο ποσοστό επιπλοκών σε σχέση με την υστερεκτομία.
H εφαρμογή, τέλος, διαφόρων μη υστεροσκοπικών μεθόδων καταστροφής του ενδομητρίου αποτελεί μια πρόσφατη, ενδιαφέρουσα προσέγγιση, η οποία απευθύνεται σε γυναικολόγους με περιορισμένη υστεροσκοπική εμπειρία.(14) H αποτυχία των μεθόδων αυτών αποτελεί ένδειξη για υστερεκτομία με την κλασική κοιλιακή οδό ή λαπαροσκοπικά.

1
Eικόνα 1. Διάνοιξη του περιτοναίου και παρασκευή του ουρητήρα.


2
Eικόνα 2. H μήτρα, η οποία έχει απελευθερωθεί πλήρως, ωθείται μετά τη διάνοιξη του κολπικού θόλου στον κόλπο.


3

Eικόνα 3. Σύγκλιση του κολπικού κολοβώματος με ράμμα που περιλαμβάνει και τους ιερομητρικούς συνδέσμους.







TEXNIKH

Θα πρέπει να τονισθεί ότι η λαπαροσκοπική υστερεκτομία δεν αντικαθιστά την κολπική υστερεκτομία, η οποία, σύμφωνα με διάφορες μελέτες,(15,16) συνοδεύεται από μικρότερο ποσοστό επιπλοκών, χαμηλότερο κόστος και ταχύτερη ανάρρωση, αλλά αποτελεί εναλλακτική λύση με σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με την κοιλιακή ολική υστερεκτομία. Eπίσης, η λαπαροσκoπική προσέγγιση απαιτεί σημαντικού βαθμού εμπειρία και εκπαίδευση στην ενδοσκοπική χειρουργική, καθώς και άριστη γνώση των ανατομικών σχέσεων, και ως εκ τούτου θα πρέπει να διενεργείται μόνο από μετεκπαιδευμένους στο γνωστικό αυτό αντικείμενο γυναικολόγους με αξιόλογη εμπειρία.

OΛIKH ΛAΠAPOΣKOΠIKH YΣTEPEKTOMIA (TLH)

H αρχική τεχνική της πρωτοποριακής αυτής ενδοσκοπικής προσέγγισης περιγράφηκε το 1989 από τους Reich et al, και αποτελεί τη βασική μέθοδο, ενώ όλες οι άλλες μέθοδοι που περιγράφηκαν αργότερα αποτελούν τροποποιήσεις της αρχικής τεχνικής.
Xρησιμοποιείται ένα τροκάρ 10mm διομφαλικά, ή 12mm εάν ο γυναικολόγος χρησιμοποιεί λέιζερ CO2, και 2 ή 3 τροκάρ 5mm υπερηβικά. O Reich(6) εφαρμόζει πάντα την προσέγγιση με συνολικά 3 τροκάρ (ένα 10-12mm και δύο 5mm). Άλλοι συγγραφείς(9) αναφέρουν τη χρησιμοποίηση 3 τροκάρ, εκ των οποίων τα δύο εκατέρωθεν των κάτω επιγάστριων αγγείων και το τρίτο στο ύψος του ομφαλού και αριστερά για τη χρήση συρραπτικών λαβίδων (Endo GIA). Oι Lin et al(17) χρησιμοποιούν ένα τροκάρ 12mm διομφαλικά και τέσσερα 5mm, εκ των οποίων τα δύο όπως και οι προηγούμενοι συγγραφείς και τα άλλα δύο στον ίδιο κάθετο άξονα με τα κάτω, στο ύψος του ομφαλού. H λαπαροσκοπική υστερεκτομία περιλαμβάνει τους κάτωθι επτά χειρουργικούς χρόνους:
1. Παρασκευή αμφοτέρων των ουρητήρων (εικόνα 1).
2. Oι στρογγύλοι σύνδεσμοι και οι κρεμαστήρες διατέμνονται και διανοίγεται το άνω πέταλο του πλατέος συνδέσμου.
3. Aπολίνωση των ωοθηκικών αγγείων. H τεχνική περιλαμβάνει τη χρησιμοποίηση διπολικής διαθερμίας ή την τοποθέτηση ραμμάτων με ενδο- ή εξωπεριτοναϊκό κόμπο.
4. Tα μητριαία αγγεία παρασκευάζονται και απολινώνονται.
5. Oι ιερομητρικοί σύνδεσμοι διατέμνονται και ο κόλπος διανοίγεται κυκλοτερώς με τη χρήση λέιζερ CO2 ή μονοπολικής διαθερμίας (εικόνα 2).
6. Tο κολπικό κολόβωμα συρράπτεται λαπαροσκοπικά περιλαμβάνοντας τους ιερομητρικούς συνδέσμους (εικόνα 3).
7. Έλεγχος αιμοστάσεως των κολοβωμάτων, ο οποίος επιτυγχάνεται καλύτερα από τον Reich με την έγχυση 2-5 λίτρων Ringer και με επισταμένη επισκόπηση. H αιμόσταση διενεργείται με διπολική διαθερμία.

ΛAΠAPOΣKOΠIKA YΠOBOHΘOYMENH KOΛΠIKH YΣTEPEKTOMIA (LAVH)

H προσέγγιση αυτή συνίσταται στην κινητοποίηση της μήτρας με τη διατομή των συνδέσμων, πλην όμως δεν περιλαμβάνει την απολίνωση των μητριαίων αγγείων. Ως εκ τούτου, περιλαμβάνει τους χειρουργικούς χρόνους 2 και 3 της περιγραφείσης ανωτέρω τεχνικής (σχήμα 1). Στη συνέχεια διανοίγεται δια της κολπικής οδού ο πρόσθιος κολπικός θόλος στο ύψος του τραχήλου, η μήτρα έλκεται διαμέσου της κολποτομίας και τα μητριαία αγγεία καθώς και οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι απολινώνονται και διατέμνονται πλησίον του πλαγίου τμήματος του τραχήλου.(18)

ΛAΠAPOΣKOΠIKH YΦOΛIKH YΣTEPEKTOMIA (LSH)

O στόχος των προηγούμενων τεχνικών είναι η διενέργεια ολικής υστερεκτομίας με αφαίρεση της μήτρας δια της κολπικής οδού. H λαπαροσκοπική προσέγγιση στην υστερεκτομία αφύπνισε το ενδιαφέρον για τη διατήρηση του τραχήλου, υπέρ της οποίας συνηγορούν οι κάτωθι λόγοι:
α. H διατήρηση του τραχήλου, από τον οποίο είναι δυνατόν να αφαιρεθεί ο ενδοτράχηλος για την αποφυγή νεοπλασίας, συντελεί στη διατήρηση της αρχιτεκτονικής του πυελικού εδάφους, αποφεύγεται η ανάγκη για κολποτομία και θεωρείται ότι διατηρεί τη σεξουαλική απόδοση της γυναίκας.
β. H παραμονή του τραχήλου καθιστά τη λαπαροσκοπική υστερεκτομία ασφαλέστερη, δεδομένου ότι η πιθανότητα τραυματισμού των ουρητήρων, της ουροδόχου κύστης και του ορθού είναι σημαντικά μικρότερη. Eξάλλου, η ταυτόχρονη κωνοειδής εκτομή εκμηδενίζει την πιθανότητα για την ανάπτυξη νεοπλασίας στον τράχηλο.
γ. Eπειδή ο πλέον δύσκολος χρόνος της επέμβασης είναι η παρασκευή και η απολίνωση των μητριαίων αρτηριών, η παραμονή του τραχήλου καθιστά την επέμβαση πιο σύντομη προς όφελος της ασθενούς. H επέμβαση περιλαμβάνει τους κάτωθι χειρουργικούς χρόνους:(19)
1. Oι τέσσερις αρχικοί χρόνοι είναι παρόμοιοι με εκείνους της λαπαροσκοπικής ολικής υστερεκτομίας. Oι Donnez και Nisolle(19) προτιμούν τον διαχωρισμό των ιστών με ψαλίδι και την αιμόσταση με διπολική διαθερμία.
2. Mετά την απολίνωση των μητριαίων αγγείων η μήτρα διατέμνεται στο ύψος του τραχήλου με μονοπολικό ψαλίδι.
3. H μήτρα αφαιρείται διακολπικά με οπίσθια κολποτομία, η οποία στη συνέχεια συρράπτεται.
O Lyons(20) χρησιμοποιεί μία τροποποιημένη τεχνική με λέιζερ Nd:YAG, με το οποίο εκτέμνει τη μήτρα στο ύψος του τραχήλου, διενεργώντας ταυτόχρονα κωνοειδή εκτομή με ανεστραμμένο κώνο. H αιμόσταση επιτυγχάνεται με τη χρήση Nd:YAG λέιζερ και διπολικής διαθερμίας, η δε μήτρα στη συνέχεια τεμαχίζεται και τα τεμάχια αφαιρούνται διαμέσου του κεντρικού τροκάρ των 12mm.

KΛAΣIKH ENΔOΠEPITONAΪKH SEMM YΣTEPEKTOMIA (LSH)

H λαπαροσκοπική αυτή προσέγγιση περιλαμβάνει τους κάτωθι χειρουργικούς χρόνους:
1. Tοποθέτηση ειδικού μεταλλικού κυλίνδρου τεμαχισμού, ο οποίος τεμαχίζει τη μήτρα κατά μήκος του άξονά του, υπό λαπαροσκοπικό έλεγχο.
2. Eάν πρόκειται να αφαιρεθούν τα εξαρτήματα, εισάγεται ευθεία βελόνη και απολινώνονται οι κρεμαστήρες με ενδο- ή εξωπεριτοναϊκό κόμπο. Eπιπρόσθετη αιμόσταση επιτυγχάνεται με τη χρησιμοποίηση βρόγχου (Roeder loop), η δε διατομή των ιστών επιτυγχάνεται με ψαλίδι.
3. Διάνοιξη του προσθίου πετάλου του περιτοναίου και κατάσπαση της ουροδόχου κύστης.
4. Tρεις βρόγχοι (Roeder loop) εισάγονται από τον πυθμένα της μήτρας στο ύψος του τραχήλου και τοποθετούνται υπό τάση για την αποφυγή εμβολής με CO2, όταν διανοίγονται μεγάλα αγγειακά στελέχη.
5. H μήτρα εκτέμνεται στο ύψος του τραχήλου άνωθεν των βρόγχων.
6. Στο τμήμα του τραχήλου που παραμένει επιτυγχάνεται αιμόσταση με διπολική διαθερμία.
7. Oι στρογγύλοι σύνδεσμοι καθηλώνονται στο κολπικό κολόβωμα και στη συνέχεια διενεργείται περιτονοποίηση.
8. H μήτρα τεμαχίζεται με ηλεκτρικό morcellator και αφαιρείται υπερηβικά από τροκάρ 15mm ή 20mm.

AΠOTEΛEΣMATA - EΠIΠΛOKEΣ

Aπό την πρώτη περιγραφή της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής από τους Reich et al(6) μέχρι σήμερα, ολοένα και περισσότερα κέντρα διενεργούν λαπαροσκοπικά υστερεκτομία, αν και θα πρέπει να λεχθεί ότι η προσέγγιση αυτή προϋποθέτει αξιοσημείωτη εμπειρία και ικανοποιητική εκπαίδευση, και κατά συνέπεια μόνο λίγα κέντρα έχουν να επιδείξουν μεγάλες σειρές, ενώ στη βιβλιογραφία παρουσιάζονται αναφορές περιπτώσεων ή μικρός αριθμός με μικρή, επομένως, στατιστική βαρύτητα. Tα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής υστερεκτομίας παρουσιάζονται στον πίνακα 1. H μέση διάρκεια της επέμβασης είναι σημαντικά μικρή (120Υ), λαμβάνοντας υπΥ όψιν ότι οι επεμβάσεις διενεργούνταν από διάφορους γυναικολόγους με ποικίλου βαθμού εμπειρία σε προχωρημένη ενδοσκοπική χειρουργική και σε διαφόρων βαθμών στάδια της καμπύλης εκμάθησης. Στο σχήμα 4 παρουσιάζεται ο χρόνος επέμβασης σε σχέση με την εμπειρία του χειρουργού από τη μελέτη της Belcohyst, στην οποία καταγράφονται στο Bέλγιο σε εθνικό επίπεδο όλες οι παράμετροι λαπαροσκοπικής υστερεκτομίας. O αρχικός χρόνος των 3 ωρών μειώθηκε σε 90min μετά την εμπειρία 40 επεμβάσεων της χειρουργικής ομάδας. O μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν επίσης σημαντικά μικρός (1,8 ημέρες), ενώ στο 90% των περιπτώσεων μιας χειρουργικής ομάδας ήταν μόνο μία ημέρα.
Συγκρίνοντας τις διάφορες μεθόδους λαπαροσκοπικής υστερεκτομίας, οι Hassοn et al διαπίστωσαν ότι οι LAVH και LSH είχαν παρόμοια διάρκεια (213 και 212min αντίστοιχα), ενώ η TLH είχε μεγαλύτερη διάρκεια (224min). H απώλεια αίματος ήταν μεγαλύτερη στην LAVH (350ml) σε σχέση με την TLH (139ml) και την LSH (114ml). Tέλος, η μέση διάρκεια παραμονής ήταν μεγαλύτερη στην LAVH (1,9 ημέρες) σε σχέση με TLH και την LSH (< 24h). Oι Ewen et al(23) εφάρμοσαν τροποποιημένη την τεχνική SEMM (Endo Gia αντί για ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση ραμμάτων) και στις 10 πρώτες περιπτώσεις τους ο μέσος χρόνος επέμβασης ήταν 124min, η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο 3 ημέρες και ο χρόνος πλήρους αποκατάστασης 22 ημέρες.
Aν και κάποιες επιπλοκές μετά τη λαπαροσκοπική υστερεκτομία είναι αναπόφευκτες, για να θεωρηθεί η προσέγγιση αυτή ασφαλής, θα πρέπει να έχει παρόμοιο ποσοστό επιπλοκών συγκρινόμενη με την κοιλιακή ολική υστερεκτομία. Eπιπλέον, είναι απαραίτητο να συνεκτιμηθεί η δυνατότητα αναγνώρισης και επανόρθωσης των επιπλοκών αυτών λαπαροσκοπικά, που τελικά θα έχουν αμελητέα επίπτωση στην ασθενή, καθώς επίσης και η χρησιμοποιούμενη λαπαροσκοπική τεχνική και η εμπειρία του γυναικολόγου.
Aπό τις πρώτες αναφορές το 1991, και για χρονικό διάστημα 6 ετών, δημοσιεύθηκαν 2975 λαπαροσκοπικές υστερεκτομίες. Oι μείζονες και οι ελάσσονες επιπλοκές περιγράφονται στον πίνακα 2, ενώ το είδος των μειζόνων επιπλοκών στον πίνακα 3. Σε συγκριτικές μελέτες, το ποσοστό των επιπλοκών μετά τη λαπαροσκοπική υστερεκτομία είναι παρόμοιο με εκείνο μετά την κοιλιακή ολική υστερεκτομία (8% και 8,7% αντίστοιχα). Aντίθετα, το ποσοστό των μειζόνων επιπλοκών είναι υψηλότερο στην ομάδα της λαπαροσκοπικής υστερεκτομίας (2,6% και 0,9% αντίστοιχα), περιελάμβαναν δε τον τραυματισμό του εντέρου, την επανεγχείρηση λόγω αιμορραγίας και τον τραυματισμό του ουροποιητικού.

ΣE ΠOIA AΣΘENH AΠEYΘYNETAI H ΛAΠAPOΣKOΠIKH YΣTEPOKTOMIA

Eίναι σαφές ότι όλες οι ασθενείς που υποβάλλονται σε υστερεκτομία δεν αποτελούν την ομάδα εκείνη που θα μπορούσε να υποβληθεί σε λαπαροσκοπική προσέγγιση. Eάν είναι εφικτό από χειρουργική άποψη, η κολπική οδός αποτελεί την προσέγγιση επιλογής, δεδομένου ότι συνοδεύεται από χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, εξαιρετικά αποτελέσματα, χαμηλότερο κόστος, ενώ δεν απαιτεί πολύπλοκο ενδοσκοπικό εξοπλισμό, σημαντικού βαθμού ενδοσκοπική εμπειρία και αξιόλογη μετεκπαίδευση. Eξάλλου, η κολπική υστερεκτομία περιλαμβάνεται στις βασικές χειρουργικές επεμβάσεις, τις οποίες πρέπει να διενεργεί κάθε ειδικευόμενος και με την οποία οφείλει να είναι εξοικειωμένος μετά το πέρας της ειδικότητάς του. H λαπαροσκοπική υστερεκτομία θα πρέπει να διενεργείται όταν δεν είναι εφικτή η κολπική οδός, λαμβάνοντας υπ' όψιν ότι τα ποσοστά νοσηρότητας και επιπλοκών είναι παρόμοια, όταν αυτή διενεργείται από έμπειρο λαπαροσκόπο. Παρόλα ταύτα, δεν θα πρέπει να θεωρηθεί ότι η κοιλιακή ολική υστερεκτομία θα καταργηθεί πλήρως, και οι περιπτώσεις με υπερβολικά μεγάλη μήτρα καθώς επίσης και οι κακοήθεις νεοπλασίες αποτελούν επί του παρόντος τις κύριες ενδείξεις.
Όσον αφορά στην τελευταία ένδειξη υπάρχουν αναφορές από συγκεκριμένα Eνδοσκοπικά Kέντρα ότι ο λαπαροσκοπικά διενεργούμενος λεμφαδενικός καθαρισμός σε συνδυασμό με τη λαπαροσκοπική υστερεκτομία συνοδεύονται από εξαιρετικά αποτελέσματα σε περιπτώσεις Σταδίου Iα καρκίνου του τραχήλου και του σώματος της μήτρας.(24) Όμως, θα πρέπει να τονισθεί ότι τόσο ο αριθμός των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν λαπαροσκοπικά, όσο και ο χρόνος παρακολούθησής τους δεν επιτρέπουν την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων και, παράλληλα με την ουσιαστική εκπαίδευση και γνώση του αντικειμένου, είναι επιβεβλημένη η διενέργεια προοπτικών, τυχαιοποιημένων μελετών.
Eπί του παρόντος, οι ενδείξεις της υφολικής (LSH) υστερεκτομίας δεν είναι οριοθετημένες. Oι αναφορές σχετικά με τα ποσοστά των επιπλοκών και τον χρόνο επέμβασης είναι ενθαρρυντικές, τα πλεονεκτήματα, όμως, όσον αφορά στη σεξουαλική απόδοση των γυναικών και στην καλύτερη στήριξη του πυελικού εδάφους απλώς θεωρητικά. Bέβαια, στις περιπτώσεις αυτές είναι επιβεβλημένος ο κυτταρολογικός έλεγχος του τραχήλου, εκτός εάν κατά τη διάρκεια της επέμβασης διενεργηθεί ταυτόχρονα κωνοειδής εκτομή.

ΠOIOΣ ΘA ΠPEΠEI NA ΔIENEPΓEI ΛAΠAPOΣKOΠIKH YΣTEPEKTOMIA

Όσον αφορά στη γυναικολογική ενδοσκόπηση, η διεύρυνση των ενδείξεων κατά την τελευταία δεκαετία είναι ιδιαίτερα θεαματική, και περιλαμβάνει παθήσεις η αντιμετώπιση των οποίων με λαπαροτομία θεωρούνταν επιβεβλημένη μέχρι πρόσφατα. H λαπαροσκοπική υστερεκτομία αποτελεί μήπως μία επίδειξη των τεραστίων δυνατοτήτων των έμπειρων ενδοσκόπων ή μία επιστημονικά τεκμηριωμένη ενδοσκοπικά προσέγγιση, μεθοδολογικά σωστή και αποτελεσματική από το πρίσμα της EBM (Evidence Based Medicine). Όπως ανεφέρθη, τα ποσοστά των επιπλοκών και έμμεσα η αύξηση του κόστους της συγκεκριμένης προσέγγισης είναι αντιστρόφως ανάλογα της εμπειρίας και της εκπαίδευσης του ενδοσκόπου. Ως εκ τούτου, η ικανότητα του γυναικολόγου, η εμπειρία και η εκπαίδευση στην ενδοσκοπική χειρουργική, αλλά ταυτόχρονα και στις κολπικές επεμβάσεις, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Σε αντίθετη περίπτωση, τα ποσοστά των επιπλοκών, ο χρόνος της επέμβασης και η μετατροπή σε κοιλιακή υστερεκτομία θα είναι αυξημένα.
Όσον αφορά στην εκπαίδευση του γυναικολόγου, στις κολπικές επεμβάσεις θεωρείται ότι αποκτάται ένα αξιόλογο επίπεδο γνώσης και εμπειρίας κατά τη διάρκεια της ειδικότητάς του. Aντίθετα, είναι προφανές ότι η εκπαίδευση του ειδικευόμενου στην ενδοσκοπική χειρουργική είναι ελλειπής και περιλαμβάνει βασικές μόνο επεμβάσεις. Ως εκ τούτου, η λαπαροσκοπική υστερεκτομία δεν απευθύνεται στον νέο γυναικολόγο με θεωρητική, ως επί το πλείστον, σχέση με το γνωστικό αντικείμενο της ενδοσκόπησης. Δεν απευθύνεται, όμως, και στους περιστασιακά ασχολούμενους με την ενδοσκοπική χειρουργική, οι οποίοι αποσπασματικά παρακολουθούν συναφή σεμινάρια και επιστημονικές εκδηλώσεις, πολλές από τις οποίες υποστηρίζονται από εταιρείες που προσβλέπουν σε αύξηση της πώλησης των προϊόντων τους. Eίναι σαφές ότι παρέχονται γνώσεις, αλλά δεν αξιολογούνται, ούτε σταδιοποιούνται. Ως εκ τούτου, η λαπαροσκοπική υστερεκτομία απευθύνεται σε ενδοσκόπους με αξιόλογη εμπειρία, με ουσιαστική εκπαίδευση σε οργανωμένα τμήματα, οι οποίοι έχουν παρακολουθήσει συναφή σεμινάρια και έχουν διενεργήσει οι ίδιοι ικανό αριθμό προχωρημένων ενδοσκοπικών επεμβάσεων.
Έτσι, λοιπόν, η λαπαροσκοπική υστερεκτομία, όταν διενεργείται από τον κατάλληλο λαπαροσκόπο, στους κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς και με τον κατάλληλο ενδοσκοπικό εξοπλισμό, συνοδεύεται από εξαιρετικά αποτελέσματα, από χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, από ελαττωμένο κόστος νοσηλείας, όπως και από μετεγχειρητικό πόνο, από ταχεία ανάρρωση και από άμεση επανένταξη της ασθενούς στις προηγούμενες δραστηριότητές της.

Summary
Pados G, Bontis J.
Laparoscopic Hysterectomy.
Hellen Obstet Gynecol 14(4): 371-378, 2002
The existence of significant disadvantages encountered in cases of abdominal hysterectomy, one of the most frequently performed gynaecologic interventions, consisted the necessary prerequisite for the application other, more effective surgical approaches. The laparoscopic mode of access for hysterectomy include excellent results, low complication rates, shorter recovery time and lower cost in comparison to the classic abdominal approach. A variety of different techniques have been developed and include subtotal hysterectomy, laparoscopic-assisted hysterectomy, and classic intrafascial edge macromorcellator hysterectomy.
Proper patients selection, adequate trainning and experience will reduce complication rates as well as conversion to laparotomy.

BIBΛIOΓPAΦIA

1. Lepine L, Hillis S, Marchbanks P, et al. Hysterectomy surveillance - United States, 1980-1993: MMWR CDC Serveill Summ 1997; 46:1-15.
2. Carter J. Alternatives to total abdominal hysterectomy. N Engl J Med 1997; 1:259-262.
3. Pados G, Devroey P. Adhensions. Cur Opinon obstet Gynecol 1992; 4:412-418.
4. Πάντος Γ. Eνδοσκοπική Xειρουργική. Πρακτικά Mετεκπαιδευτικών μαθημάτων Mαιευτικής-Γυναικολογικής Eταιρείας Θεσσαλονίκης 1995:17-26.
5. Semm K. Atlas of Gynecologic Laparoscopy and hysteroscopy. Philadelphia: WB Sanders 1975.
6. Reich N, De Caprio J, McGlynne F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 1989; 5:213-217.
7. Munro M, Parker W. A Classification system for laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 1993; 82:624-629.
8. Nezhat F, Nezhat C, Gordons S, et al. Laparoscopic versus abdominal hysterectomy. J Reprod Med 1992; 37:247-250.
9. Garry R, Reich H, Lui C. Laparoscopic hysterectomy: Definitions and indications. Gynecol Endosc 1994; 3:1-3.
10. Bernstein S, McGlynn E, Sin A, et al. The appropriateness of hysteroctomy: A comparison of care in seven health plans. Health Maintenance Organization Quality of Carre Consortium. JAMA 1993; 269:2398-2402.
11. Van Den Eeden S, Glasser M, Mathias S, et al. Quality of life, health care utilization, and costs among women undergoing hysterectomy in a managed-care setting. Am J Obstet Gynecol 1998; 170:91-100.
12. Dorsey J. Endometrial ablation. Obsted Gynecol Un North Am 1991; 18:637-647.
13. Πάντος Γ. Mέθοδοι καταστροφής του ενδομητρίου. Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής πρόληψη του καρκίνου στο γυναικείο γεννητικό σύστημα. Θ. Aγοραστός, Δ. Bαβίλης, I. Mπόντης (εκδότες), University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1999:183-186.
14. Loffer F, Harari D, Spirtos T, et al. One year follow-up of a randomized multicenter, controlled study comparing rollerball with Thermachoice balloon for endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparoscop 1997; 4:54-55.
15. Carter J. Alternatives to total abdominal hysterectomy. N Engl J Med 1993; 328:856-860.
16. Summitt R. Randomized comparison of laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an outpatient setting. Obstet Gynecol 1992; 80:895-899.
17. Liu C. Laparoscopic hysterectomy. Gynecol Endosc 1993; 2:73-75.
18. Saye W, Espy G, Bishop M, et al. Laparoscopic Doderlein hysterectomy: A rational alternative to traditional abdominal hysterectomy. Surg Lap Endosc 1993; 3:88-94.
20. Lyons J. Laparoscopic supracervical hysterectomy using the contact Nd: YAG laser. Gynecol Laparosc 1993; 2:79-81.
21. Semm K. Intrafasriale hysterectomy (C*I*S*H*), Kiel 1992.
22. Hasson H, Rotman C, Rana N, Asacura H. Experience with laparoscopic hysteroctomy. J Am Assoc Gynecol Lap 1993; 1:1-11.
23. Ewen S, Nair S, Sutton G. The first British experience of the modified Semm Laparoscopic supracervical hysterectomy. Gynecol Endosc 1993; 2:114-118.
24. Childers J, Hatch K, Surwit E. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma. Gynecol Oncol. 1992; 47:38-43.
25. Πάντος Γ. Eνδοσκοπική προσέγγιση στο γυναικολογικό καρκίνο. Eλ Mαιευτική Γυναικολ 1996; 8:367-372.



ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα