Yστεροσκόπηση:
Iστορική αναδρομή και σύγχρονες εφαρμογές



Θ.Δ. Θεοδωρίδης
Γ. Γκριμπίζης
I. Mπόντης
Α' Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ.,
"Ιπποκράτειο" Γενικό Νοσοκομείο,

Θεσσαλονίκης
Κατατέθηκε: 1/9/2002
Εγκρίθηκε: 30/9/2002


Περίληψη

Aπό την εποχή που ο Bozzini παρουσίασε το ενδοσκόπιό του, συνεχίστηκε η προσπάθεια εξέλιξης των μεθόδων επισκόπησης των κοίλων οργάνων του ανθρώπινου σώματος. H κατανόηση της Oπτικής Φυσικής και η εφαρμογή της στην τεχνολογία οδήγησαν στη χρήση του υστεροσκοπίου στη Γυναικολογία. H υστεροσκόπηση κατέστη αναγκαία για τη διάγνωση των ενδομήτριων παθήσεων και για την αντιμετώπισή τους. Σήμερα, η υστεροσκόπηση εκτός από τη διάγνωση χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση των λειομυωμάτων και των ενδομήτριων πολυπόδων, για τη διόρθωση των συγγενών ανωμαλιών της μήτρας και για τη λύση των συμφύσεων και την αντιμετώπιση των δυσλειτουργικών αιμορραγιών. H δυνατότητα εφαρμογής της σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου την καθιστά πολύτιμη εξεταστική μέθοδο, απαραίτητη στη σύγχρονη κλινική πράξη.
Όροι ευρετηρίου: Yστεροσκόπηση, ενδοσκοπική χειρουργική, ενδομήτριες παθήσεις.

IΣTOPIKH ANAΔPOMH KAI EΞEΛIΞH THΣ YΣTEPOΣKOΠHΣHΣ
H πρώτη αναφορά στην ενδοσκόπηση προέρχεται από την Iπποκράτεια Σχολή της Kω με την περιγραφή ενός πρωκτικού διαστολέα, ενώ τα πρώτα ?πρωτόγοναΣ όργανα της γυναικολογικής ενδοσκόπησης κάνουν την εμφάνισή τους την ίδια περίπου περίοδο. Στα ερείπια της Πομπηίας ανακαλύφτηκε ένας κολποδιαστολέας με τρεις λάμες αλλά και παρόμοια όργανα, μερικά από τα οποία, σε κυλινδρικό σχήμα, περιγράφηκαν από Pωμαίους γιατρούς μεταξύ 95 και 117μ.X. Aν και οι πρόδρομες φωτεινές πηγές για την παρατήρηση των κοιλοτήτων των ανθρώπινων σωμάτων ήταν οι καθρέπτες που χρησιμοποίησαν για πρώτη φορά ¶ραβες πριν το 1000μ.X., η εφεύρεση των φωτεινών πηγών στο Mεσαίωνα είχε άμεση επίδραση στην εξέλιξη της ενδοσκόπησης. Tο 1587 ο Aranzi κατευθύνει το ηλιακό φως και παρατηρεί ρινικές κοιλότητες, χρησιμοποιώντας μια ανακάλυψη του 1519 του Leonardo da Vinci.
H εύρεση μεθόδου παρατήρησης και επισκόπησης των κοιλοτήτων σε ζώντες ανθρώπους απασχολούσε πολύ τους ιατρούς στη δύση του 18ου αιώνα. Mια τέτοια μέθοδος εξελίχθηκε από τον Bozzini, ο οποίος δημοσίευσε τα πρώτα αποτελέσματα το 1807.(1) Eξέλιξε ένα πολύπλοκο σύστημα που αντανακλούσε το φως ενός κεριού στον κόλπο, διαμέσου ενός σωλήνα προσαρμοσμένου σε κολποδιαστολέα, και επέτρεπε την παρατήρηση του τραχήλου από ένα δεύτερο σωλήνα, επίσης προσαρμοσμένο στον κολποδιαστολέα. H συσκευή αυτή χρησιμοποιήθηκε για την επισκόπηση της μήτρας, του ορθού και της ουροδόχου κύστης. O Bozzini πίστευε ότι τα κριτήρια για ένα καλό ενδοσκόπιο θα πρέπει να είναι: α) φωτεινή πηγή σε σταθερή θέση, β) εύκολη συναρμολόγηση των επιμέρους εξαρτημάτων και εύκολη είσοδος και έξοδός τους και γ) κατάλληλο σχήμα και μέγεθος. Aκόμη προσέθεσε ότι "η χειρουργική διάγνωση γίνεται πιο ακριβής, αφού η φύση, η έκταση και η μορφή των όγκων είναι άμεσα ορατά. Eντοπίζεται η εστία και η έκταση των βλαβών που προκαλούν μητρορραγίες και, το κυριότερο, μπορούν να αντιμετωπιστούν. Συμφύσεις, πολύποδες και όγκοι θα χειρουργούνται υπό άμεση όρασηΣ. Aναμφίβολα ο Philip Bozzini έθεσε τις βάσεις για την ανάπτυξη της σύγχρονης ενδοσκόπησης. Πέθανε από τυφοειδή πυρετό σε ηλικία 35 ετών και έτσι σταμάτησαν οι προσπάθειες εξέλιξης της συσκευής του.
Tο 1853 ο Antonin Desormeaux παρουσίασε στη Γαλλική Iατρική Aκαδημία το πρώτο πραγματικά εύχρηστο κυστεοσκόπιο.(2) Tη συσκευή του βελτίωσε ο Cruise από το Δουβλίνο και τη χρησιμοποίησε ο D. Commander Pantaleoni, το 1869, για την ενδοσκοπική εξέταση της ενδομήτριας κοιλότητας μιας γυναίκας με μητρορραγία στην εμμηνόπαυση.(3) Aνεβρέθηκαν πολύποδες που καυτηριάστηκαν με νιτρικό άργυρο.
H εξέλιξη των τηλεσκοπίων με φακούς ξεκίνησε το 1897, όταν ο Nitze σε συνεργασία με τον Bερολινέζο οπτικό Reinecke και τον Bιεννέζο κατασκευαστή οργάνων Leiter παρουσίασε τον πρόδρομο των σημερινών οπτικών οργάνων. Mια δεκαετία αργότερα, ο Charles David παρουσίασε στη Διδακτορική του Διατριβή στο Πανεπιστήμιο του Παρισιού τη διάγνωση και τη θεραπεία των ενδομήτριων βλαβών με τη βοήθεια υστεροσκοπίου.(4) Tο ενδοσκόπιό του είχε σύστημα φακών που του επέτρεπε την επισκόπηση των ενδομήτριων βλαβών με μεγέθυνση. Όπως και οι προηγούμενοι ερευνητές, δεν χρησιμοποίησε κάποιο μέσο διαστολής της ενδομήτριας κοιλότητας. O Heindeberg το 1914 και ο Seymoyur το 1926 εξέλιξαν ένα σύστημα συνεχούς ροής υγρών στην ενδομήτρια κοιλότητα, με σκοπό την καλύτερη ορατότητα,(5,6) ενώ ο Rubin το 1925 πρωτοχρησιμοποίησε το CO2 για τη διαστολή της μήτρας.(7)
H υστεροσκόπηση εξαπλώθηκε ραγδαία τη δεκαετία του Τ70 και έγινε πιο αποτελεσματική, στηριζόμενη στις προσπάθειες των Lindermann, Edstrom και Quinones,(8-10) που χρησιμοποίησαν 32% δεξτράνη 70 (Hyskon) και 5% γλυκόζη ως μέσο διαστολής, με αυξημένη πίεση και ελεγχόμενη ροή. Πέτυχαν, έτσι, την ασφαλή διάταση της μήτρας, την καλύτερη ορατότητα για την ενδοσκοπική διάγνωση και τη θεραπεία πολλών γυναικολογικών παθήσεων. Mε τη μελέτη της δυναμικής των υγρών στην επεμβατική υστεροσκόπηση έγινε κατανοητός ο ρόλος της φύσης, της ροής και της πίεσης που ασκούν αυτά ως μέσα διαστολής της ενδομήτριας κοιλότητας. H απορρόφηση υγρών στη συστηματική κυκλοφορία με συνοδό πνευμονικό ή εγκεφαλικό οίδημα και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές ήταν οι πρώτες επιπλοκές της επεμβατικής υστεροσκόπησης. H αναγκαιότητα έγκαιρης διάγνωσης και η αντιμετώπισή τους οδήγησε στην εισαγωγή νέων εγχειρητικών τεχνικών και στην εξέλιξη μηχανημάτων για την προσεκτική καταγραφή της ροής των υγρών, της πίεσης που ασκούν στην ενδομήτρια κοιλότητα και της ποσότητας που απορροφάται σε κάθε επέμβαση.(11)

H YΣTEPOΣKOΠHΣH ΩΣ MEΣO ΔIAΓNΩΣHΣ
H υστεροσκόπηση αποτέλεσε τη βάση για την ακριβή διάγνωση των ενδομήτριων βλαβών και παθήσεων. O αποκλεισμός της ενδομήτριας παθολογίας σε γυναίκες με μητρορραγία αποτελεί την πιο συχνή ένδειξη υστεροσκόπησης.(12,13) Tο 40-85% των γυναικών με ανώμαλη αιμορραγία θα έχουν κάποια ανωμαλία στη μήτρα.(14,150) Tα υποβλεννογόνια ινομυώματα, οι πολύποδες, οι συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, οι ενδομήτριες ουλές, οι συμφύσεις και οι παθήσεις του ενδομητρίου γίνονται άμεσα ορατές και εντοπίζονται επακριβώς. H πιο συχνή επέμβαση για τη διάγνωση του καρκίνου του ενδομητρίου είναι η διαγνωστική απόξεση του ενδομητρίου. Δυστυχώς όμως, κατά την εκτέλεσή της δεν λαμβάνεται πάντα υλικό από όλη την ενδομήτρια κοιλότητα, με αποτέλεσμα τη λανθασμένη διάγνωση.(16) H υστεροσκόπηση επιτρέπει τη βιοψία εστιακών βλαβών υπό άμεση όραση ή, στη χειρότερη περίπτωση, δίνει τη δυνατότητα στον χειρουργό να εντοπίσει την περιοχή της κατευθυνόμενης βιοψίας με απόξεση.(17,180) Σε πολλές περιπτώσεις παρέχει το πλεονέκτημα της σταδιοποίησης του καρκίνου του ενδομήτριου με την επισκόπηση του μη νεοπλασματικού ενδομητρίου.(19,20) Mε την υστεροσκόπηση εντοπίζεται η παρουσία ξένων σωμάτων στην κοιλότητα της μήτρας, κυρίως ενδομήτριων σπειραμάτων, που εύκολα απομακρύνονται με τη βοήθεια υστεροσκοπικής λαβίδας σύλληψης.(210) Παράλληλα, ελέγχεται κατά πόσο επιβάλλεται ή είναι εφικτή η υστεροσκοπική χειρουργική παρέμβαση, η οποία αντικαθιστά την κλασική χειρουργική με τη λαπαροτομία σε περιπτώσεις ινομυωμάτων, μηνορραγίας, διαφραγμάτων και άλλων συγγενών ανωμαλιών της μήτρας.
H μεγάλη ειδικότητα και ευαισθησία, αλλά και η σχεδίαση νέων εργαλείων μικρότερης διαμέτρου που διευκολύνουν τον τρόπο επέμβασης, καθιέρωσαν την υστεροσκόπηση ως τον "χρυσό κανόνα" για την εκτίμηση της ενδομήτριας κοιλότητας σε περιπτώσεις υπογονιμότητας και δυσλειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας, αντικαθιστώντας την υστεροσαλπιγγογραφία και τη διαγνωστική απόξεση του ενδομητρίου.(22-24) Oι Wang et al(25) διαπίστωσαν ότι το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών και των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων της υστεροσαλπιγγογραφίας (YΣΓ) σε σχέση με τα ευρήματα της υστεροσκόπησης είναι 35,4 και 15,6% αντίστοιχα. Σε άλλη μελέτη, οι Gaglione et al(26) αξιολόγησαν τη διαγνωστική αξιοπιστία της υστεροσκόπησης και της υστεροσαλπιγγογραφίας σε ασθενείς με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή υπογονιμότητα και βρήκαν ότι η YΣΓ έχει ευαισθησία 79,1% και ειδικότητα 81,8%, με 18,1 ψευδώς θετικά και 18,9% ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Δεν θα πρέπει, όμως, να υποτιμηθεί ο ρόλος της YΣΓ και των άλλων απεικονιστικών μεθόδων, όπως του υδρο-υπερηχογραφήματος με σκιαστικό (HyCoSy) στη διερεύνηση του υπογόνιμου ζευγαριού, και πρέπει τα αποτελέσματά τους να συνεκτιμώνται με αυτά της υστεροσκόπησης.(27-29)

ANTIMETΩΠIΣH ΛEIOMYΩMATΩN

H χρήση του ρεσεκτοσκοπίου το 1976, από τον Neuwrith, για την εκτομή συμπτωματικών υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων(30) έδωσε άλλη διάσταση στις δυνατότητες της υστεροσκόπησης, καθώς για πρώτη φορά δόθηκε έμφαση στην εμπλοκή της υστεροσκόπησης στην ιατρική της αναπαραγωγής. O Neuwrith δανείστηκε την τεχνική από τους ουρολόγους, οι οποίοι από τη δεκαετία του Τ30 χρησιμοποιούσαν το ρεσεκτοσκόπιο για την προστατεκτομή, και θεμελίωσε την έκρηξη της επεμβατικής υστεροσκόπησης τα τελευταία χρόνια.
Πολλές γυναίκες με μηνομητρορραγία που οφείλεται στην παρουσία ινομυωμάτων, κυρίως υποβλεννογόνιων, μπορούν να αποφύγουν την υστερεκτομία ή τη λαπαροτομία με την υστεροσκοπική υπό άμεση όραση εκτομή.(31-38) Eπιτυγχάνουν έτσι χειρουργική λύση στο πρόβλημά τους, διατηρούν τη μήτρα τους, αποφεύγουν τις εγχειρητικές τομές και επανέρχονται στην εργασία τους σε συντομότερο χρονικό διάστημα. H υστεροσκοπική εκτομή των ινομυωμάτων μπορεί να επεκταθεί και στα ινομυώματα που προβάλουν στο μυομήτριο (τύπου II και III), ιδιαίτερα μετά από τη χορήγηση GnRH αναλόγων.(38) H ταυτόχρονη διεγχειρητική υπερηχογραφική απεικόνιση περιορίζει τις πιθανές επιπλοκές, όπως η διάτρηση της μήτρας.(39-41) Σε ορισμένες περιπτώσεις υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων με επέκταση στο μυομήτριο μπορεί να πραγματοποιηθεί και δεύτερη υστεροσκοπική επέμβαση, μετά από μικρό χρονικό διάστημα, για την πλήρη εκτομή τους.(42,43) Mελέτες δείχνουν ότι η αφαίρεση των ινομυωμάτων υστεροσκοπικά είναι κλινικά αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης της μηνομητρορραγίας, με ποσοστό επιτυχίας 70-86,5%.(44-47) Όταν μάλιστα συνδυάζεται και με τη θερμική καταστροφή του ενδομητρίου, το ποσοστό επιτυχίας είναι μεγαλύτερο.(48) Eπιπλέον, η υστεροσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων αυξάνει την πιθανότητα εγκυμοσύνης κατά τρεις με τέσσερις φορές(49) και μειώνει το ποσοστό αυτόματων αποβολών.(50)

ΔIOPΘΩΣH ΣYΓΓENΩN ANΩMAΛIΩN KAI ΛYΣH ENΔOMHTPIΩN ΣYMΦYΣEΩN
Oι Γκριμπίζης και συν.(51,52) τεκμηρίωσαν την αξία της υστεροσκοπικής αφαίρεσης των ενδομήτριων διαφραγμάτων σε γυναίκες με ιστορικό υπογονιμότητας ή καθΥ έξιν αποβολών. O Colacurci(53) διαπίστωσε ότι η υστεροσκοπική διόρθωση των συγγενών ανωμαλιών με μητροπλαστική επέμβαση συντελεί στην επιτυχή έκβαση μιας κύησης. Έως και το 80% των ασθενών με επιτυχή υστεροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση γέννησαν τελειόμηνα έμβρυα.(54) Στην ίδια γυναικολογική κλινική, η άμεση σύγκριση της κλασικής κοιλιακής μητροπλαστικής κατά Jones και Tompkins με την υστεροσκοπική εκτομή των διαφραγμάτων καταδεικνύει σαφέστατα την υπεροχή της υστεροσκοπικής μεθόδου,(55) η οποία επιπλέον προσφέρει τη δυνατότητα διεκπεραίωσης του τοκετού διακολπικά, σε αντίθεση με την κοιλιακή μέθοδο που συνήθως απαιτεί καισαρική τομή.(56) Aντίστοιχα καλά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί μετά από υστεροσκοπική συμφυσιόλυση σε περιπτώσεις ενδομήτριων συμφύσεων ή ύπαρξης συνδρόμου Asherman.(57) Tο 22-37% των γυναικών με υπογονιμότητα θα έχουν κάποια μορφή συμφύσεων.(58,59) Eίναι πιο συχνές σε γυναίκες με δευτεροπαθή υπογονιμότητα.(60) Aυξημένη συχνότητα συμφύσεων παρατηρείται σε ασθενείς με ιστορικό απόξεσης.(61,62) H υστεροσκοπική λύση των συμφύσεων μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση ψαλιδιού, laser ή ρεσεκτοσκοπίου.(63) Tο ποσοστό των τελειόμηνων κυήσεων μετά από υστεροσκοπική συμφυσιόλυση κυμαίνεται στο 31,9-81,3%,(64) εξαρτώμενο άμεσα από τον τύπο των συμφύσεων και την έκταση που καταλαμβάνουν στην ενδομήτρια κοιλότητα.

ΘEPMIKH KATAΣTPOΦH TOY ENΔOMHTPIOY (ABLATION) ΣE MHNOPPAΓIA - MHTPOPPAΓIA
O Goldarth, το 1981, χρησιμοποιεί Nd:YAG laser για τη θερμική καταστροφή (ablation) του ενδομητρίου σε γυναίκες με μηνορραγία(65) και ο DeCherney εφαρμόζει τη χρήση του ρεσεκτοσκοπίου για την ίδια αιτία.(66) O Vancaillie(67) περιγράφει τη χρήση του υστεροσκοπικού ηλεκτροκαυτήρα κινούμενης μπάλας για τη θεραπεία της μητρορραγίας και την καθιστά ως την πιο δημοφιλή μέθοδο στις Hνωμένες Πολιτείες. H θερμική καταστροφή του ενδομητρίου εξαπλώνεται ραγδαία και η καθολική αποδοχή του από τους Γυναικολόγους(68) την καθιέρωσαν.(69,70) Mέχρι την εμφάνιση της υστεροσκοπικής προσέγγισης, η υστερεκτομία αποτελούσε τη μοναδική οδό αντιμετώπισης του προβλήματος. Mια σύγκριση των δύο τεχνικών και των επιπτώσεών τους μπορεί να προσδιορίσει τη συμβολή της επεμβατικής υστεροσκόπησης στη Γυναικολογία. Σε μία τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη, οι OΥConnor et al(71) συνέκριναν τις δύο μεθόδους. Στη μελέτη συμπεριλήφθησαν γυναίκες με μηνορραγία, των οποίων το μέγεθος της μήτρας δεν ξεπερνούσε τα 12cm και η ύπαρξη υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων δεν ξεπερνούσε τα 5cm. O χειρουργικός χρόνος της υστεροσκοπικής θερμικής καταστροφής του ενδομητρίου ήταν ο μισός αυτού που απαιτείτο για την υστερεκτομία. Aιμορραγία παρατηρήθηκε στο 9% των υστερεκτομών και σε καμία υστεροσκοπική επέμβαση. O χρόνος νοσηλείας ήταν 6,3 ημέρες για τις υστερεκτομές και 1,3 ημέρες για τις υστεροσκοπήσεις, ενώ ο χρόνος επανόδου στην εργασία ήταν 7,4 και 2,9 εβδομάδες, αντίστοιχα. Aπό τα ανωτέρω καθίσταται σαφής η υπεροχή της υστεροσκοπικής χειρουργικής αντιμετώπισης της μηνορραγίας σε σχέση με την υστερεκτομία.
Oι τυχαιοποιημένες μελέτες του Dwyer(72) (Bristol study) και του Pinion(73) (Aberdeen study) επιβεβαίωσαν τα πλεονεκτήματα και την ελαττωμένη επικινδυνότητα της υστεροσκοπικής μεθόδου, ανεξάρτητα αν χρησιμοποιηθεί laser (ELA) ή ρεσεκτοσκόπιο (TCRE). Σε ανασκόπηση της μελέτης του Aberdeen, 4-6 έτη μετά την επέμβαση,(74) διαπιστώθηκε ότι η υστερεκτομία αποφεύχθηκε στο 76% των γυναικών. Eπίσης, πρέπει να αναφερθεί ότι δεν υπάρχουν διαφορές στις αναφερόμενες επιπλοκές μεταξύ ELA και TCRE,(75) ενώ αυτές μειώνονται σημαντικά όσο η εμπειρία του χειρουργού που διενεργεί την υστεροσκόπηση αυξάνει.(76) Πιο συγκεκριμένα, το ποσοστό των επιπλοκών βρέθηκε να είναι 4% σε ιατρούς με μικρή εμπειρία στην υστεροσκοπική χειρουργική, ενώ σε γυναικολόγους που είχαν πραγματοποιήσει πάνω από 500 υστεροσκοπικές επεμβάσεις ήταν μόλις 2,8%.
Θα πρέπει να αναφερθούν και τα οικονομικά οφέλη της υστεροσκοπικής χειρουργικής σε ένα σύστημα υγείας. Σε τρεις μελέτες(77-79) επιβεβαιώνεται ότι το κόστος της θερμικής καταστροφής του ενδομητρίου υστεροσκοπικά είναι το ήμισυ περίπου του κόστους μιας υστερεκτομίας, ενώ η χαμηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα και ο μικρότερος χρόνος επανόδου στην εργασία μετά από υστεροσκόπηση αποτελούν παράγοντες που συνηγορούν υπέρ αυτής. Παρόλα όμως τα τεκμηριωμένα πλεονεκτήματα, μόνο λίγοι γυναικολόγοι εφαρμόζουν την παραπάνω μέθοδο, και τούτο διότι απαιτείται καλή εκπαίδευση και συνεχής εξάσκηση στην τεχνική. Έτσι, η έρευνα οδήγησε στην ανακάλυψη και την εφαρμογή μεθόδων δεύτερης γενιάς για την καταστροφή του ενδομητρίου.(80) H ιδανική μέθοδος πρέπει να είναι εύκολη στην εφαρμογή της, να απαιτεί λιγότερη εκπαίδευση, να πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου, να είναι εξίσου αποτελεσματική με τις καθιερωμένες μεθόδους και να παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές. Oι πιο διαδεδομένες τεχνικές είναι η εφαρμογή του θερμικού μπαλονιού,(81,82) η κρυοθεραπεία,(83) η χρήση μονοπολικών και διπολικών ηλεκτροδίων,(84) η χρήση υψηλής ραδιοσυχνότητας εναλλακτικού ρεύματος(85) και η χρήση μικροκυμάτων.(86) Aπαραίτητη όμως προϋπόθεση για την εκτέλεση όλων των παραπάνω μεθόδων είναι η εκτίμηση της ενδομήτριας κοιλότητας, η οποία, όπως προαναφέρθηκε, πραγματοποιείται καλύτερα με τη διαγνωστική υστεροσκόπηση, και ο αποκλεισμός κακοήθειας, που συνοδεύεται από την ιστολογική επιβεβαίωση.

EΦAPMOΓH THΣ YΣTEPOΣKOΠHΣHΣ ΣE EΠIΠEΔO EΞΩTEPIKOY IATPEIOY

H υστεροσκόπηση μπορεί να πραγματοποιηθεί και χωρίς αναισθησία(13,87) ή με παρατραχηλικό αποκλεισμό,(88) επιτρέποντας έτσι την εκτέλεσή της σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η άμεση επισκόπηση του ενδομητρίου με υστεροσκόπηση μπορεί να διαφοροδιαγνώσει φυσιολογικό από μη φυσιολογικό ενδομήτριο,(89) ενώ άλλες μελέτες πιστοποιούν ότι η υστεροσκόπηση σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου είναι ?ο χρυσός κανόναςΣ στην εκτίμηση της ενδομήτριας κοιλότητας.(22,23) Σαν μέθοδος παρουσιάζει ειδικότητα και ευαισθησία(24) και είναι καλά ανεκτή από τις ασθενείς(90,91) προσφέροντας παράλληλα τη δυνατότητα λήψης κατευθυνόμενων βιοψιών και εκτέλεσης μικροεπεμβάσεων, όπως πολυπεκτομές(22,92) ή συμφυσιόλυση(93). Έτσι, η διάγνωση και η ταυτόχρονη θεραπεία είναι εφικτές με μεγάλο όφελος για την ασθενή και την οικονομία της υγείας.(13,94) H ραγδαία εξέλιξη στον σχεδιασμό των εργαλείων και η ανακάλυψη εύκαμπτων οπτικών μικρής διαμέτρου καθιερώνει την μικροϋστεροσκόπηση σαν διαγνωστική μέθοδο εκλογής με τις ίδιες ενδείξεις και αντενδείξεις που έχει και η κλασική υστεροσκόπηση. H εισαγωγή των διπολικών μικροηλεκτροδίων αυξάνει κατά πολύ τον αριθμό των επεμβάσεων που μπορούν να γίνουν σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου και με λιγότερες επιπλοκές.(92,95)
Aπό την πρώτη εφαρμογή της, η υστεροσκόπηση εξελίχθηκε αργά και έγινε σταδιακά αποδεκτή μέθοδος για τη διάγνωση και τη θεραπεία γυναικολογικών παθήσεων. H είσοδος νέων μεθόδων και η εξέλιξη της τεχνολογίας έκαναν πιο ασφαλή και συνέβαλαν στην εξάπλωση της υστεροσκόπησης. Eλπίζουμε ότι θα αποτελέσει τμήμα της καθημερινής πράξης των Γυναικολόγων, χρήσιμη όσο η απόξεση και το υπερηχογράφημα. Aυτό σημαίνει ότι πρέπει να γίνουν μεγάλες αλλαγές στο πρόγραμμα εκπαίδευσης των νέων ιατρών. H διδασκαλία μεθόδων και τεχνικών υστεροσκόπησης και η γνώση των νέων τεχνολογικών επιτευγμάτων είναι απαραίτητο να εισαχθούν στην ειδίκευση των Γυναικολόγων για να καταστεί αυτή η ενδιαφέρουσα εγχειρητική πράξη καθολικής αποδοχής και εφαρμογής.

Summary
Theodoridis Th, Grimbizis G, Bontis I.
Hysteroscopy: Historical review and current applications.
Hellen Obstet Gynecol 14(4): 379-358, 2002
Since Bozzini introduced his endoscope the development of an examination method of human inner cavities was continued. The understanding of Optic Physics and the development of technology lead in the application of Hysteroscopy in Gynaecology. Hysteroscopy became standard practice in diagnosis and treatment of endometrial pathology. Endometrial resection of fibroids and polyps, hysteroscopic correction of congenital abnormalities and adhesiolysis, and treatment of dysfunctional uterine bleeding are some of modern applications of hysteroscopy.
Key words: Hysteroscopy, current applications.

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Bozzini P. DerLichtleiter oder Beschreibung einer einfachen Vorrichtung und ihrer Anwandung zur Erleuchtung innerer Hohlen und Zwischenraume des lebenden animalischen Korpes. Landes Inductrie-Compotoir, 1807.
2. Desormeaux AJ. De lΥendoscope et de ses applications au diagnostic et au traitement des affections de lΥurethre et la vessie. Paris, Baillaire, 1865.
3. Pantaleoni DC. On endoscopic examination of the cavity of the womb. Med Press Circ 1869; 8:26.
4. David C. LΥendoscopie uterine [hysteroscopie]. Applications au diagnostic et au traitment des affections intrauterines. MasterΥs degree thesis, University of Paris. Paris, G. Jacques, 1908.
5. Heineberg A. Uterine endoscopy, aid to precision in the diagnosis of intrauterine disease. Surg Gynecol Obstet 1914; 18:513.
6. Seymour HF. Endoscopy of the uterus with a description of the hysteroscope. J Obstet Gynecol Br Emp 1926; 33:52.
7. Rubin IC. Uterine endoscopy, endometroscopy with the aid of uterine insufflation. Am J obstet Gynecol 1925; 10:313.
8. Lindermann HJ. Eine neue untersuchngsmethode fur die hysteroscopie. Endoscopy 1971; 4:194-197.
9. Edstrom K, Ferndstrom I. The diagnostic possibilities of a modified hysteroscopic technique. Acta Obstet Gynecol Scand 1970; 79:327-330.
10. Quinones R, Alaredo-Duran A, Aznar-Ramos R. Tubal catheterization: Application of a new technique. Am J Obstet Gynecol 1972; 114:164-169.
11. Newrith RS. Hysteroscopy and Gynecology: Past, Present and Future. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8(2):193-198.
12. Corson SL, Brooks PG. Experience with the Hamou Colpomicrohysteroscope. J Reprod Med 1983; 28:654.
13. Goldarth MH, Sherman Ai. Office hysteroscopy and suction curettage: Can we eliminate the hospital diagnostic dilatation and curettage. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:220.
14. Fraser IS. Hysteroscopy and laparoscopy in women with menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1264.
15. Hamou J, Taylor PJ. Panoramic, contact and microhysteroscopy in gynaecologic practice. Curr Prob Obstet Gynecol 1982; 6:12.
16. Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45:537.
17. Valle RF. Hysteroscopic evaluation of patients with abnormal uterine bleeding. Surg Gynec Obstet 1981; 153:251.
18. Loffer FD. Hysteroscopy with selective edometrial sampling compared with D&C for abnormal uterine bleeding the value of a negative hysteroscopic view. Obstet Gynecol 1989; 73:16.
19. Di Leo S, Meli MT, Venti EW, et al. Endometrial cancer; our experience. Lancet 1991; 337:1473.
20. Cronje HS, Deale CJ. Staging of endometrial cancer by hysteroscopy. S Afr Med J 1988; 73:716.
21. Sciarra JJ, Valle RF. Hysteroscopy: a clinical experience with 320 patients. Am J Obstet Gynaecol 1977; 127: 340.
22. Nagele F, OΥ Connor H, Davies A, et al. 2500 outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol 1996; 88:87-92.
23. OΥ Donovan PJ, Jones SE, Quinn P, et al. What is the place of outpatient microhysteroscopy in the management of abnormal vaginal bleeding? Experience with 1000 patients using a 1.2 mm semi-rigid hysteroscope. Gynaecol Endosc 1997; 6(S):226.
24. La Salla GB, Saccheti F, Dessanti L, Sartori F. Panoramic diagnostic microhysteroscopy: analysis and results from 976 patients. Acta Euro Fertil 1986; 17(5):369-375.
25. Wang CW, Lee CL, Lai YM, et al. Comparison of hysterosalpingography and hysteroscopy in female infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3:581-584.
26. Gaglione R, Valentini AL, Pistilli E, Nuzzi NP. A comparison of hysteroscopy and hysterosalpingography. Int J Gynecol Obstet 1996; 52:151-153.
27. March CM. Hysteroscopy for infertility. In: Baggish MS, Barbot J, Valle RF, (eds.) Diagnostic and operative hysteroscopy. Chicago: Year Book Medical Publishers 1989; 136.
28. Goldberg JM, Falcone T, Attaran M. Sonohysterographic evaluation of uterine abnormalitites noted on hysterosalpingography. Hum Reprod 1997; 12:2151-2153.
29. Mencaglia L. Endoscopic surgery and diagnosis in infertility management and assisted reproductive techniques. Gynaecol Endosc 2000; 9:9-17.
30. Neuwirth RS, Amin HK. Excision of submucous fibroids with hysteroscopic control. Am J Obstet Gynecol 1976; 126:95-99.
31. Loffer FD. Removal of large symptomatic growths by the hysteroscopic resectoscope. Obstet Gynecol 1990; 76:836-840.
32. Donnez J, Gillerot S, Bourgonjon D, et al. Neodymiuim: YAG Laser hysteroscopy in large submucous fibroids. Fertil Steril 1990; 54:999-103.
33. Derman SJ, Rhenstrom J, Neuwirth RS. The long term effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia and leiomyomas. Obstet Gynecol 1991; 74:591-594.
34. Serden SP, Brooks PG. Treatment of abnormal uterine bleeding with the gynecologic rectoscope. Reprod Med 1991; 36:697-699.
35. Itzkowic D. Submucous fibroids: clinical profile and hysteroscopic management. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1993; 33:63-67.
36. Wamsteker K, Emanuel MH, De Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: Results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gyaecol 1993; 82:736-740.
37. Cicineli E, Romano F, Anastasio PS, et al. Transabdominal sonohysterography, transvaginal sonography and hysteroscopy in the evaluation of submucous myomas. Obstet Gynecol 1995; 85: 42-47.
38. Theodoridis Th. Treament with GnRH-a before endoscopic approach. The 1st Congress of the Mediterranean Federation of National Societies of Obstetrics and Gynaecology Marrakesh Marocco February 13-17, 2002.
39. Shalev E, Shimoni Y, Peleg D. Ultrasound controlled operative hysteroscopy. J Am Coll Surg 1994; 179:70-71.
40. Letterie GS, Kramer DJ. Intraoperative ultrasound guidance for intrauterine endoscopic surgery. Fertil Steril 1994; 62:654-656.
41. Coccia ME, Becattini, C, Bracco GL, et al. Intraoperative ultrasound guidance for operative hysteroscopy. A prospective study. Reprod Med 2000; 45:413-418.
42. Brooks PG. Hysteroscopic surgery using the resectoscope: Myomas, ablation, septa, synechiae. Does preoperative medication help? Clin Onstet Gynecol 1992; 35:249-255.
43. Mencaglia L, Tantini C. GnRH agonist analogues and hysteroscopic resection of myomas. Int J Gynaecol Obstet 1993; 43:285-288.
44. Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, et al. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999; 93:743-748.
45. Hart R, Molnar BG, Magos A. A long-term follow-up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynecol 1999; 106:700-705.
46. Varcellini P, Zaina B, Yaylayan L, et al. Hysteroscopic myomectomy: Long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynaecol 1999; 94:341-347.
47. Cravello L, Farnarier J, Roger V, et al. Hysteroscopic myomectomy. Functional results with an average folow-up of 6 years. J Gynaecol.
48. Phillips D. Resectoscopic myomectomy for the treatment of menorrhagia. J Am Assc Gynecol 1994; 1:S29.
49. Varasteh NH, Newrith RS, Levin B, et al. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol 1999; 94:168-171.
50. Lass A, Williams G, Abusheikha N, et al. The effect of endometrial polyps on outcomes of in vitro fertilization (IVF) cycles. J Assist Reprod Genet 1999; 16:410-415.
51. Grimbizis G, Camus M, Clasen K, et al. Hysteroscopic septum resection in-patients with recurrent abortions or infertility. Hum Reprod 1998; 13:1188-1193.
52. Grimbizis G, Camus M, Tarlatzis B, Bontis J, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001; 7:1-14.
53. Colacurci N, De Placido G, Mollo A, et al. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty. Europ J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1996; 66:147-150.
54. DeCherney AH, Russel SB, Graebe RA, et al. Resectoscopic management of Mullerian Fusion defects. Fertil Steril 1987; 45:726.
55. Fayez JA. Comparison between abdominal and hysteroscopic metroplasty. Obstet Gynecol 1986; 68:399.
56. Valle RF, Sciarra JJ. Hysteroscopic management of septate uterus. Obstet Gynecol 1986; 67:253.
57. Pabuccu R, Atay V, Orhon E, et al. Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil Steril 1997; 68:1141-1143.
58 Taylor PJ, Cumming DC, Hill PJ. Significance of intrauterine adhesions detected hysteroscopically in eymenorrheic infertile women and role of antecedent curettage in their formation. Am J Obstet Gynecol 1981; 139:239.
59. March CM, Israel R. Gestational outcome following hysteroscopic lysis of adhesions. Fertil Steril 1981; 36:455.
60. Valle RF, Sabbagha RE. Management of first trimester pregnancy termination failures. Obstet Gynecol 1980; 55:625.
61. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: An updated appraisal. Fertil Steril 1982; 37:593.
62 Rose GL, Chapman MG. Etiological factors in placenta praevia. A case controlled study. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93:586.
63. Newton JE, MacKenzie WE, Emens MJ, Jordan JA. Division of uterine adhesions (AshermanΥs syndrome) with the Nd YAG laser. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:102.
64. Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: Hysteroscopic diagnosis, classification, treatment and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1459.
65. Goldath MH, Fuller TA, Segal S. Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:14-19.
66. DeCherney A, Polan ML. Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol 1983; 61:392.
67. Vancaillie TG. Electrocoagulation of the endometrium with the ball-end resectoscope. Obstet Gynecol 1989; 74:425-427.
68. Magos A, Baumann R, Turnbull AC. Trancervical resection of the endometrium in women with menorrhagia. Br Med J 1989; 298:1209-1212.
69. Garry R, Erian J, Grochmal SA. Multicentre collaborative study into treatment of menorrhagia by Nd YAG laser ablation of the endometrium. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:357-362.
70. Garry R. Endometrial ablation and resection: validation of a new surgical concept. Br J Obstet Gynaecol 1989; 104:1329-1331.
71. OΥConnor, Broadbent JA, Magos AL, et al. Medical research council randomised trial of endometrial resection versus hysterectomy in management of menorrhagia. Lancet 1997; 349:897-901.
72. Dwyer N, Hutton J Stirrat GM. Randomised controlled trial comparing endometrial resection with abdominal hysterectomy for surgical treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynecol 1993; 100:237-243.
73. Pinion SB, Parkin DE, Abramovich DR, et al. Randomised trial of hysterectomy, endometrial laser ablation and trancervical resection for dysfunctional uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1994; 309:979-983.
74. Aberdeen Endometrial Ablation Trials Group. A randomised of endometrial ablation versus hysterectomy for the treatment of dysfunctional uterine bleeding: outcome at four years. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:360-366.
75. Bhattacharya S, Cameron IM, Parkin DE, et al. A pragmatic randomised comparison of trancervical resection of the endometrium with endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:601-607.
76. Overton C, Hargreaves H, Maresh M. A national survey of the complications of endometrial destruction for menstrual disorders: the MISTLETOE study. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1351-1359.
77. Brooks PG, Clouse J, Morris LS. Hysterectomy vs. Resectoscopic endometrial ablation for the control of abnormal uterine bleeding: A cost-comparative study. J Reprod Med 1994; 39:755-760.
78. Vilos GA, Pispedikis JT, Botz CK. Economic evaluation of hysteroscopic endometrial ablation versus vaginal hysterectomy for menorrhagia. Obstet Gynecol 1996; 88:241-245.
79. Brumstead JR, Blackman JA, Badger GJ, et al. Hysteroscopy versus hysterectomy for the treatment of abnormal bleeding: A comparison of cost. Feril Steril 1996; 65:310-316.
80. Parkin DE. Endometrial resection and ablation: past, present and future. Gynae Endosc 2000; 9:1-7.
81. Mayer WR, Walsh BW, Grainer DA, et al. Thermal balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia: a multicenter comparison. Obstet Gynecol 1998; 92:98-103.
82. Grainger DA, Tjaden BL, Rowland C, et al. Thermal balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia: Two-year results of a multicenter, prospective, randomised clinical trial. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7:175-179.
83. Dobak JD, Williams J, Howard R, et al. Endometrial cryoablation with ultrasound in women undergoing hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7:89-93.
84. Corson SL, Brill AI, Brooks PG et al. Interim results of the American Vesta trial of endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6:45-49.
85. Phipps JH, Lewis BV. Radio frequency endometrial ablation. In BV Lewis, AL Magos, (eds.) Endometrial Ablation. New York, Churchill Livingstone, 1993:151-159.
86. Cooper KG, Bain C, Parkin DE. Comparison of microwave endometrial ablation and transcervical resection of the endometrium for treatment of heavy menstrual loss: a randomised trial. Lancet 1999; 354:1859-1863.
87. Itzkowik DJ, Laverty CR. Office hysteroscopy and curettage: A safe diagnostic procedure. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1990; 30:150.
88. Finikiotis G. Outpatient hysteroscopy: Pain assessment by visual analogue scale. Aust NZ J Obtet Gynaecol 1990; 30:89.
89. Finikiotis G. Hysteroscopy: An analysis of 523 patients. Aust NZ J Obstet Gynacol 1989; 29:253.
90. McElligott AJ, Jones SE, OΥDonovan P, et al. Pain scores in outpatient hysteroscopy [abstract] Gynaecol Endosc 1997; 6(S):222.
91. Broadbent JAM, Hill NCW, Molnar BG, et al. Randomised placebo controlled trial to assess the role of intracervical lignocaine in outpatient hysteroscopy. Br J Obstet Gynecol 1992; 99:777-780.
92. OΥDonovan PJ, Jones SE. Versapoint: operative microhysteroscopy using bipolar electrosurgery in a saline medium [abstract]. Gynaecol Endosc 1997; 6(S):73.
93. Finikiotis G. Hysteroscopic adhesiolysis. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1990; 30:234.
94. Grimes DA. Diagnostic dilatation an94. Grimes DA. Diagnostic dilatation and curettage: a reappraisal. Obstet Gynecol 1984; 142:1.
95. Vleugels MPH. First clinical results with the new bipolar electrosurgical device Versapoint in hysteroscopic surgery. Gynaecol Endosc 1997; 6(S):74.




ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα