Ιογενής
ηπατίτιδα και κύηση
ΙΩΑΝΝΗΣ
Σ. ΕΛΕΥΣΙΝΙΩΤΗΣ
Ειδικός Παθολόγος,
Ηπατογαστρεντερολογική Μονάδα
Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο "Έλενα Βενιζέλου", Αθήνα
Εισαγωγή
Οι
ιογενείς ηπατίτιδες αποτελούν μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας, δεδομένου του
ότι οι χρόνιες μορφές τους αφορούν ποσοστό μεγαλύτερο του 4% του ελληνικού πληθυσμού,
σύμφωνα με παλαιότερες επιδημιολογικές μελέτες, ενώ αυξημένα καταγράφονται και
τα zκρούσματα συγκεκριμένων μορφών οξείας ιογενούς ηπατίτιδας στην εφηβική ηλικία
και την πρώιμη ενήλικο ζωή, ποσοστά τα οποία μεταβάλλονται καθημερινά με ταχείς
ρυθμούς, ιδιαίτερα στη σημερινή εποχή των μαζικών μετακινήσεων πληθυσμών.
Οι τρόποι διασποράς των ιογενών αυτών λοιμώξεων καθιστούν τα άτομα της αναπαραγωγικής
ηλικίας ιδιαίτερα ευάλωτα, ενώ και η πιθανότητα περιγεννητικής (κάθετης) μετάδοσης
είναι ένα γεγονός που τρομοκρατεί και πανικοβάλλει τους μέλλοντες γονείς, καθιστώντας
τη σωστή ενημέρωση και την πρόληψη στα βασικά όπλα στη φαρέτρα της καταπολέμησης
του προβλήματος.
Η σχέση της κυοφορούσας μητέρας με την ιογενή ηπατίτιδα μπορεί να απαντηθεί
με δύο βασικές μορφές στην καθημερινή κλινική πρακτική. Η πρώτη αφορά την έγκυο
γυναίκα που προσβάλλεται και αναπτύσσει οξεία νόσο κατά τη διάρκεια της κυήσεως
και η δεύτερη αφορά τις γυναίκες εκείνες που πάσχουν από χρόνια ιογενή ηπατίτιδα
και επιθυμούν να κυοφορήσουν ή βρίσκονται ήδη σε φάση εγκυμοσύνης, ανησυχώντας
τόσο για την πορεία της νόσου τους αλλά πολύ περισσότερο για την επίδραση αυτής
στο κύημα, εκφράζοντας μια πλειάδα προβληματισμών που απαιτούν σωστές και καλά
τεκμηριωμένες απαντήσεις, προκειμένου να μην αναδυθούν σοβαρά οικογενειακά και
κοινωνικά προβλήματα. Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται μία προσπάθεια παρουσίασης
των κλινικών μορφών ιογενούς ηπατίτιδας που αφορούν την έγκυο γυναίκα, την επίδραση
αυτών στην πορεία της κυήσεως και το κύημα και στις σύγχρονες απόψεις θεραπευτικής
αντιμετώπισης και προφύλαξης που εκτίθενται στη διεθνή βιβλιογραφία.
Α. Οξεία ιογενής
ηπατίτιδα σε έγκυο γυναίκα
Αποτελεί το συχνότερο αίτιο του ίκτερου της εγκυμοσύνης και απαιτεί διαφορική
διάγνωση από το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης, την καλοήθη ενδοηπατική χολόσταση
και τις μορφές ηπατικής δυσλειτουργίας που σχετίζονται με προεκλαμψία/εκλαμψία
καθώς και από άλλα σπανιότερα αίτια ίκτερου της κυήσεως (σύνδρομο ΗΕLLP, Βud
- Chiari κ.ά). Σε γενικές γραμμές, τόσο η κλινική εικόνα όσο και η φυσική εξέλιξη
της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δε διαφέρουν
σημαντικά από ότι αναφέρεται στο γενικό πληθυσμό (με εξαίρεση την οξεία ηπατίτιδα
Ε), ενώ ανάλογες είναι και οι δυνατότητες θεραπευτικής παρέμβασης η οποία είναι
κατά κανόνα συντηρητική[1]. Βασική εξαίρεση αποτελεί η οξεία HCV λοίμωξη, της
οποίας η πρώιμη αντιμετώπιση με χορήγηση α-ιντερφερόνης τροποποιεί σημαντικά
τη φυσική της εξέλιξη, παρέμβαση η οποία αντενδείκνυται απόλυτα στην κατάσταση
της κυοφορίας, στερώντας την έγκυο γυναίκα από τη δυνατότητα αναχαίτισης της
χρόνιας λοίμωξης[2]. Τα δεδομένα αυτά πιθανά να τροποποιηθούν στο μέλλον με
τη λεπτομερέστερη μελέτη της επίδρασης της ιντερφερόνης στην κύηση και το κύημα,
σε ατυχηματικές περιπτώσεις συλλήψεως κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής[3,4].
Η κλινική εικόνα της οξείας ηπατίτιδας Α κατά τη διάρκεια της κύησης καθώς και
η πορεία και η πρόγνωση αυτής δε διαφέρουν από τα στοιχεία που αναφέρονται στον
ενήλικο γενικό πληθυσμό, ενώ η μόλυνση του κυήματος φαίνεται να συμβαίνει περιγεννητικά,
παρά τις σπάνιες αναφορές που πιθανολογούν την ενδομήτρια (διαπλακουντιακή)
μετάδοση. Αυξημένος παρουσιάζεται ο κίνδυνος μόλυνσης του κυήματος όταν η μητέρα
εμφανίζει ιαιμία κατά την περιγεννητική περίοδο, και ιδίως, κατά τον τοκετό,
παρόλο που τα ειδικά προστατευτικά αντισώματα εμφανίζονται νωρίς κατά τη διάρκεια
της λοίμωξης και περνούν τον πλακούντα. Η χορήγηση ανοσοπροφύλαξης στο νεογνό
μητέρας με οξεία ηπατίτιδα Α, ιδίως στο τρίτο τρίμηνο της κυήσεως, είναι απαραίτητη
(εμβόλιο και ανοσοσφαιρίνη), ενώ ασφαλής φαίνεται να είναι και η χορήγηση εμβολίου
στις οροαρνητικές έγκυες γυναίκες οι οποίες πρόκειται να ταξιδεύσουν σε ενδημικές
περιοχές[5]. Η αμνιοκέντηση καλό είναι να αποφεύγεται κατά την κλινική διαδρομή
της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, διότι μπορεί να αποτελέσει
δυνητικώς την πηγή μόλυνσης του εμβρύου, ενώ η γαλουχία δεν αντενδείκνυται όταν
η μητέρα βρίσκεται μακριά από την πρώιμη - ιαιμική φάση της λοίμωξης.
Η κύηση δεν επηρεάζει την κλινική εικόνα, τη φυσική εξέλιξη και την πρόγνωση
της οξείας ηπατίτιδας Β, ενώ ο χρόνος κατά τον οποίο εκδηλώνεται η λοίμωξη στην
έγκυο γυναίκα επηρεάζει σημαντικά την πιθανότητα της περιγεννητικής (κάθετης)
μετάδοσης αυτής στο κύημα. Έτσι, η οξεία ηπατίτιδα Β που παρουσιάζεται στο τρίτο
τρίμηνο της κυήσεως οδηγεί σε ποσοστά κάθετης μετάδοσης στο κύημα της τάξης
του 70%, τα οποία μειώνονται σημαντικά σε ποσοστά μικρότερα του 10% όταν η λοίμωξη
εμφανίζεται στο δεύτερο ή στο πρώτο τρίμηνο της κύησης[6]. Συνιστάται να χορηγείται
ειδική ανοσοσφαιρίνη (ΗΒΙΟ) και να γίνεται άμεση έναρξη σχήματος εμβολιασμού
σε όλα τα νεογνά των οποίων οι μητέρες εμφάνισαν οξεία ηπατίτιδα Β κατά τη διάρκεια
της κύησης, ιδιαιτέρως δε κατά το τρίτο τρίμηνο αυτής ή την περιγεννητική περίοδο.
Επισημαίνεται πως η πιθανότητα ενδομήτριας - διαπλακουντιακής οδού διασποράς
της λοίμωξης, που αναφέρεται σε ποσοστά της τάξης του 3-8% σε διάφορες σειρές,
καθιστά την οποιαδήποτε μορφή ανοσοπροφύλαξης του νεογνού αναποτελεσματική και
αποτελεί τη βασικότερη αιτία αποτυχίας των προφυλακτικών σχημάτων σε παγκόσμια
κλίμακα.
Η οξεία ηπατίτιδα C διαδράμει υποκλινικά και ανικτερικά κατά τη διάρκεια της
εγκυμοσύνης σε ποσοστά υψηλότερα από αυτά που αναφέρονται στο γενικό πληθυσμό,
ενώ εξαιρετικά υψηλά εμφανίζονται τα ποσοστά εξέλιξης της λοίμωξης προς χρονιότητα
(μεγαλύτερα του 90% σε μικρές σειρές ασθενών). Η αντένδειξη χορήγησης ιντερφερόνης
κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στερεί τη δυνατότητα τροποποίησης της δυσμενούς
φυσικής εξέλιξης της λοίμωξης στην κυοφορούσα γυναίκα και επιπρόσθετα, αυξάνει
τα ποσοστά κάθετης μετάδοσης της λοίμωξης στο κύημα, τα οποία όμως εξακολουθούν
να παραμένουν χαμηλά, παρά τους υψηλούς τίτλους ιαιμίας που εμφανίζονται. Αξιοσημείωτη
είναι μάλιστα η πρόσφατη αναφορά ατυχηματικής περίπτωσης ενδομήτριας μετάγγισης
εμβρύου με antiHCV(+) / HCV-RNA(+) αίμα, η οποία οδήγησε σε λοίμωξη της μητέρας
αλλά όχι και του κυήματος, επισφραγίζοντας τη διαφορετική απάντηση στη λοίμωξη
που παρουσιάζουν τα νεογνά, βρέφη και παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες[7].
Ο ιός της ηπατίτιδας Ε είναι ένας μη - φακελωμένος RΝΑ ιός, υπεύθυνος για μεγάλες
επιδημίες υδατογενούς οξείας ηπατίτιδας και για μεγάλο αριθμό σποραδικών περιπτώσεων
στην ΝΑ και Κεντρική Ασία, τη Μέση Ανατολή, σε περιοχές της Αφρικής και του
Μεξικό, ενώ αποτελεί σπάνιο αίτιο στις βιομηχανοποιημένες χώρες του Δυτικού
κόσμου. Η λοίμωξη μεταδίδεται όπως και η ηπατίτιδα Α δια της κοπρανοστοματικής
οδού και χαρακτηρίζεται από ήπια συμπτώματα και μέτριας βαρύτητας ίκτερο στην
πλειονότητα των περιπτώσεων, ενώ αποτελεί μία κατεξοχήν αυτοπεριοριζόμενη μορφή
ιογενούς ηπατίτιδας με μηδενικά ποσοστά εξέλιξης προς χρονιότητα. Τα παιδιά
και οι νεαροί ενήλικες είναι τα συχνότερα απαντώμενα προσβεβλημένα άτομα, στα
οποία τα αναφερόμενα ποσοστά θνησιμότητας κυμαίνονται μεταξύ του 0,5-3% σε διάφορες
σειρές[8]. Παραδόξως, και δίχως επί του παρόντος να έχει εξηγηθεί επαρκώς, η
θνητότητα της οξείας
ΗΕV λοίμωξης κατά τη διάρκεια της κυήσεως ξεπερνά το 20%, αγγίζοντας μέχρι και
τα επίπεδα του 50% όταν η λοίμωξη εμφανίζεται κατά τη διαδρομή του τρίτου τρίμηνου
της εγκυμοσύνης, σύμφωνα με πρόσφατες βιβλιογραφικές αναφορές από μεγάλες επιδημίες
σε χώρες της Μέσης Ανατολής[9]. Τα ανωτέρω καθιστούν την ηπατίτιδα Ε ως μία
από τις πλέον επικίνδυνες λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της κύησης τόσο για τη
μητέρα όσο και για το κύημα, αφού συχνές είναι οι αποβολές, ο πρόωρος τοκετός,
ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου καθώς και η περιγεννητική θνησιμότητα, που
ξεπερνά τα συνήθη αναφερόμενα ποσοστά. Επί του παρόντος και έως της παρασκευής
και διάθεσης ανασυνδυασμένου και αποτελεσματικού εμβολίου, που αναμένεται στο
άμεσο μέλλον, προτείνεται η αποφυγή ταξιδιού σε υπερενδημικές χώρες των εγκύων,
ιδιαιτέρως δε κατά τα τελευταία στάδια της κυήσεως, όπου η κεραυνοβόλος εξέλιξη
της λοίμωξης είναι ιδιαιτέρως πιθανή[10].
Β.
Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα και κύηση
Γυναίκες με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα πολύ συχνά βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία
και με εξαίρεση τις προχωρημένες μορφές χρόνιας ιογενούς ηπατοπάθειας, όπου
η ικανότητα σύλληψης μειώνεται σημαντικά, αυτές ως επί το πλείστον μπορούν να
τεκνοποιήσουν και να φέρουν αποτελεσματικά εις πέρας την εγκυμοσύνη και τον
τοκετό. Ερωτήματα τα οποία ανακύπτουν είναι το κατά πόσον η ηπατοπάθεια επηρεάζει
τη διαδικασία της σύλληψης, της κύησης και του τοκετού, είτε άμεσα είτε μέσω
της πιθανής θεραπευτικής αγωγής που ακολουθείται, την επίδραση της ιογενούς
ηπατοπάθειας στο κύημα σε άμεσο ή απώτερο χρόνο και ασφαλώς, τη δυνητική επίδραση
της εγκυμοσύνης, κατά τη διάρκεια της οποίας συντελούνται μεγάλες ενδοκρινολογικές
και ανοσολογικές μεταβολές στη χρόνια ηπατική νόσο.
Η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα δε φαίνεται να επηρεάζει τη σύλληψη και την έκβαση
της κύησης. Τεκνοποίηση έχει επιτευχθεί ακόμη και σε προχωρημένα στάδια κιρρώσεως
του ήπατος, παρά τα υψηλά αναφερόμενα ποσοστά μητρικής θνησιμότητας και νοσηρότητας
καθώς και τα αυξημένα ποσοστά ποωρότητας και εμβρυικής δυσπραγίας[11]. Η πορεία
της εγκυμοσύνης σε ήπιες - μέτριες μορφές χρόνιας ηπατίτιδας δεν επηρεάζεται,
αν και έχουν αναφερθεί υψηλότερα ποσοστά χολόστασης της κυήσεως σε γυναίκες
με χρόνια ηπατίτιδα C, ιδιαίτερα εάν η χολόσταση αρχίζει νωρίς στη διάρκεια
της εγκυμοσύνης και προτείνεται ο ορολογικός έλεγχος σε αυτή την υποομάδα των
εγκύων[12]. Η επίτευξη εγκυμοσύνης βέβαια αντενδείκνυται σε γυναίκες που βρίσκονται
υπό αγωγή με α-ιντερφερόνη, τόσο κατά τη διάρκεια αυτής όσο και 6 μήνες μετά
τη διακοπή της, διάστημα κατά το οποίο οφείλεται να εφαρμόζεται ασφαλής αντισυλληπτική
μέριμνα, προς αποφυγή ατυχηματικών συμβαμάτων. Επί του παρόντος, τα ίδια μέτρα
λαμβάνονται και κατά τη διάρκεια αγωγής με τα νεότερα νουκλεοσιδικά ανάλογα,
αν και τα πρόσφατα δεδομένα από μελέτες σε ΗΙV και ΗΒV ασθενείς τείνουν να τροποποιήσουν
κάπως τις παρελθούσες παγιωμένες τακτικές.
Η ενεργοποίηση του ΗΒV σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β, κατά τη διάρκεια της
εγκυμοσύνης, και η συνοδός πρόοδος της ηπατικής νόσου είναι γεγονότα εξαιρετικά
σπάνια, λόγω της καταστολής της Τ-κυτταρικής ανοσοαπόκρισης που προκαλούν τα
υψηλά επίπεδα προγεστερόνης στις έγκυες γυναίκες[13], γεγονός που τις καθιστά
ευάλωτες σε συγκεκριμένες λοιμώξεις (ηπατίτιδα Ε, Listeria, Toxoplasma, Coxiella
burnetti κ.ά.). Δυστυχώς, η περιγεννητική μετάδοση της λοίμωξης, η οποία αφορά
ποσοστό μεγαλύτερο του 45% των περιπτώσεων χρόνιας ηπατίτιδας Β σε υπερενδημικές
περιοχές του πλανήτη, είναι εξαιρετικά υψηλή, ιδιαίτερα όταν οι μητέρες εμφανίζουν
ιολογικούς δείκτες ενεργού πολλαπλασιασμού του ιού. Έτσι, τα ποσοστά περιγεννητικής
μετάδοσης στις HbeAg(+) μητέρες, που παρουσιάζουν υψηλούς τίτλους ΗΒV-DΝΑ στον
ορό τους, είναι της τάξης του 80-90%, ενώ μειώνονται θεαματικά όταν η οροθετική
μητέρα είναι antiHbe(+), όπως συμβαίνει με τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών
στη χώρα μας[14]. Επειδή ποσοστό μεγαλύτερο του 90% των νεογνών που μολύνονται
αναπτύσσουν χρόνια λοίμωξη και αποτελούν τη βασική δεξαμενή που συντηρεί τη
λοίμωξη σε παγκόσμια κλίμακα, απαιτείται ταχεία ανοσοπροφύλαξη των νεογνών θετικών
μητέρων με χορήγηση της ειδικής ανοσοσφαιρίνης (ΗΒΙG) εντός του πρώτου 48ώρου
από τον τοκετό και με έναρξη σχήματος εμβολιασμού (η χορήγηση του εμβολίου πρέπει
να γίνεται σε διαφορετική θέση από την ανοσοσφαιρίνη, προς αποφυγή αλληλοεξουδετέρωσης),
μεθοδολογία η οποία αποτρέπει τη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων κάθετης
μετάδοσης της λοίμωξης. Λόγω του υψηλού κόστους της ανοσοσφαιρίνης, έχει δοκιμασθεί
και η αποτελεσματικότητα της χορήγησης μόνο εμβολίου σε νεογνά θετικών μητέρων,
η προστατευτική επίδραση του οποίου ήταν της τάξης του 85% για τις HbeAg(+)
μητέρες και του 100% για τις HbeAg(-), ενώ προτείνεται πως και τα νεογνά τα
οποία τελικώς μολύνθηκαν είχαν μολυνθεί ενδομητρίως (HbeAg(+) / HbsAg(+) από
τον τοκετό), οπότε η κάθε μορφή ανοσοπροφύλαξης θα ήταν αναποτελεσματική[15].
Η παρουσία του HbeAg δεν επηρεάζει την πορεία της κύησης και του τοκετού[16]
ενώ τελευταία, με την εμπειρία στη θεραπεία της HIV λοίμωξης, δοκιμάσθηκε η
χορήγηση λαμιβουντίνης σε έγκυες γυναίκες με χρόνια HBV λοίμωξη και υψηλό ιικό
φορτίο, η οποία απoδείχθηκε ασφαλής και πολύ αποτελεσματική σε ότι αφορά την
πρόληψη της κάθετης μετάδοσης σε αυτή την ομάδα γυναικών υψηλού κινδύνου. Οι
υψηλοί τίτλοι ιαιμίας της μητέρας, ο χαμηλός τίτλος antiHbc αντισωμάτων στον
ορό της και ο φυσιολογικός τοκετός σε σύγκριση με την καισαρική τομή φαίνεται
να αποτελούν ισχυρούς προδιαθεσικούς παράγοντες για την ανάπτυξη κάθετης λοίμωξης,
ενώ για τις οροαρνητικές γυναίκες που έχουν ήδη συλλάβει, ο εμβολιασμός κατά
τη διάρκεια της κυήσεως υπήρξε ασφαλής και αποτελεσματικός, με ανάπτυξη προστατευτικού
τίτλου αντισωμάτων (anti-Hbs) τόσο στο αίμα της μητέρας όσο και σε αυτό του
ομφάλιου λώρου κατά τη διάρκεια του τοκετού[18]. Ο κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης
μετά από αμνιοκέντηση της θετικής μητέρας είναι εξαιρετικά χαμηλός και έτσι
η μέθοδος πραγματοποιείται επί σοβαρών ενδείξεων[19].
Αντίθετα από την HBV λοίμωξη, τα ποσοστά κάθετης μετάδοσης της HCV λοίμωξης
παρουσιάζονται εξαιρετικά χαμηλά, κυμαινόμενα από 1,5% έως 11,9% σε διάφορες
σειρές και σε διάφορες χώρες και συσχετίζονται άμεσα με τα επίπεδα ιαιμίας της
μητέρας, γεγονός που καθιστά επιτακτική τη χορήγηση αγωγής πρώιμα στις θετικές
γυναίκες, όποτε αυτό είναι εφικτό. Η παρουσία σύγχρονης HIV λοιμώξεως στη μητέρα
φαίνεται να πολλαπλασιάζει τα ποσοστά κάθετης μετάδοσης της HCV λοίμωξης (x
3-5 φορές), η οποία συμβαίνει ως επί το πλείστον κατά την περιγεννητική περίοδο
(υπάρχει στη βιβλιογραφία αναφορά περιπτώσεων ενδομήτριας μόλυνσης) και είναι
ανεξάρτητη του είδους του τοκετού[20] (αν και η καισαρική τομή υποστηρίζεται
ότι πλεονεκτεί του κολπικού τοκετού από ορισμένους συγγραφείς)[21]. Επί σύγχρονης
HIV και HCV λοίμωξης της μητέρας (που εμφανίζεται περίπου στο ένα τρίτο των
ΗΙV(+) γυναικών) τα υψηλά ποσοστά κάθετης μετάδοσης περιορίζονται σημαντικά
με τοκετό δια καισαρικής τομής και αποφυγή του θηλασμού, κάτι που δε συμβαίνει
στις ΗCV(+) μόνο γυναίκες[22]. Η ανίχνευση των πυρηνικών οξέων του ιού (ΗCV-RΝΑ)
με ευαίσθητες μεθόδους μοριακής βιολογίας, σε μικρό ποσοστό, τόσο στο αμνιακό
υγρό[23] όσο και στο γάλα[24] των οροθετικών γυναικών με πολύ υψηλούς τίτλους
ιαιμίας, δεν οδήγησε σε λοίμωξη των νεογνών, τα οποία φαίνεται να απαντούν διαφορετικά
στον ιό σε σχέση με τους ενήλικες, σε ότι αφορά τόσο την εξέλιξη προς χρονιότητα
όσο και τη φυσική εξέλιξη και τη θεραπευτική ανταπόκριση της χρόνιας HCV λοίμωξης,
όπως φαίνεται από σειρές χρονίως προσβεβλημένων παιδιών[25,26]. Τα ανωτέρω αναφερόμενα
αποτελέσματα των μελετών οδήγησαν στη συναινετική συμφωνία του Παρισιού, σύμφωνα
με την οποία οι ΗCV(+) γυναίκες δεν αντενδείκνυται ούτε να συλλαμβάνουν και
να κυοφορούν, ούτε πολύ περισσότερο να θηλάζουν τα βρέφη τους, γεγονός ιδιαίτερα
σημαντικό για γυναίκες με ιδιάζοντα ψυχισμό. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι
κατά την περίοδο μετά τον τοκετό όλα τα παιδιά των οροθετικών μητέρων είναι
anti-HCV(+), λόγω των αντισωμάτων της μητέρας που διαπερνούν τον αιματοπλακουντιακό
φραγμό, η κάθαρση των οποίων γίνεται μέσα στους πρώτους 12-18 μήνες της ζωής
ή το αργότερο στους 24 μήνες, για γυναίκες με πολύ υψηλούς τίτλους ιαιμίας[27,28].
Έτσι, οι μητέρες πρέπει να ενημερώνονται σωστά, ώστε να μην πανικοβάλλονται
και να μην υποβάλλουν τα βρέφη τους σε συνεχείς ορολογικούς ελέγχους που δεν
έχουν τίποτε απολύτως να προσφέρουν. Επίσης, αξίζει να αναφερθεί και να τονιστεί
μάλιστα πως η οροθετική μητέρα η οποία μόλυνε το πρώτο της παιδί δεν παρουσιάζει
αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης και των μεταγενεστέρων παιδιών της, σε σύγκριση με
τις υπόλοιπες οροθετικές μητέρες, γεγονός που δεν αποτρέπει την επίτευξη νέας
συλλήψεως από αυτήν.
Η επίδραση της κύησης στη χρόνια HCV ηπατοπάθεια αποτελεί αντικείμενο εκτεταμένου
επιστημονικού ελέγχου και έχει επιφέρει πολλές διχογνωμίες μεταξύ των ερευνητών.
Οι περισσότεροι συμφωνούν πως κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης τα επίπεδα των
αμινοτρανσφερασών ομαλοποιούνται και τα επίπεδα της ιαιμίας μειώνονται σημαντικά,
οδεύοντας από το πρώτο προς το τρίτο τρίμηνο της κύησης, ενώ υπάρχουν και συγγραφείς
που αναφέρουν σημαντικότατη πτώση της ιαιμίας κατά τους πρώτους τρεις μήνες
μετά τον τοκετό, υποδεικνύοντας μάλιστα μια πολύ καλή περίοδο έναρξης θεραπευτικής
αγωγής[30]. Επεισόδια οξείας βιοχημικής παρόξυνσης της νόσου στη χρονική περίοδο
μετά τον τοκετό έχουν αναφερθεί βιβλιογραφικά και έχουν συσχετισθεί τόσο με
μια σημαντικού βαθμού αύξηση του τίτλου της ιαιμίας[31] όσο και με άλλους παράγοντες
(ανοσολογικούς, ορμονικούς κ.ά.) που τροποποιούνται μετά τον τοκετό, ανεξαρτήτως
του επιπέδου της ιαιμίας[32]. Σε γενικές γραμμές, η διεθνής βιβλιογραφία φαίνεται
να συμφωνεί πως η κύηση δεν επηρεάζει την εξέλιξη της χρόνιας ηπατίτιδας C,
ενώ και η λοίμωξη δε φαίνεται να επηρεάζει την πορεία της εγκυμοσύνης και τον
τοκετό, με εξαίρεση βέβαια τις προχωρημένες μορφές χρόνιας ηπατοπάθειας. Υπάρχουν
βέβαια και μελέτες που καταλήγουν πως η κύηση πιθανά επιδεινώνει την ιστοπαθολογία
του ήπατος επί εδάφους χρόνιας ΗCV ηπατοπάθειας, ανεξαρτήτως της βιοχημικής
και ιολογικής ύφεσης που παρατηρείται και σε συνδυασμό με τα υψηλότερα ποσοστά
περιγεννητικής μετάδοσης αυτής επί παρουσίας υψηλών επιπέδων ιαιμίας της μητέρας,
προτείνουν την έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής αγωγής πριν την επίτευξη συλλήψεως[33].
Μάλιστα, πολλοί υποστηρίζουν πως η ανοσοανοχή κατά τη διάρκεια της κύησης οδηγεί
σε αυξημένο ιικό πολλαπλασιασμό και συνοδό βιοχημική ύφεση, η οποία ακολουθείται
από βιοχημική έξαρση και επιδείνωση της νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας και
της ίνωσης σε ιστολογικό επίπεδο, με την αύξηση της δραστηριότητας των ΝΚ-κυττάρων
αμέσως μετά τον τοκετό[35], δεδομένα τα οποία λαμβάνονται σοβαρά υπόψιν, αλλά
αναμένονται εκτενέστερες μελέτες προκειμένου να ελεγχθούν οριστικά συμπεράσματα
για τη σωστή καθοδήγηση του οικογενειακού προγραμματισμού των γυναικών αυτών.
Φαίνεται λοιπόν, πως η επίτευξη σύλληψης και η ολοκλήρωση της κύησης και του
τοκετού δεν αποτελούν ανέφικτα ή επικίνδυνα γεγονότα στη ζωή της γυναίκας με
χρόνια ιογενή ηπατοπάθεια, αρκεί να υπάρχει η σωστή ενημέρωση του οικογενειακού
περιβάλλοντος, η έγκαιρη και αποτελεσματική πρόληψη και προφύλαξη, όπου αυτή
είναι εφικτή, και η τακτική παρακολούθηση της γυναίκας σε οργανωμένο κέντρο
με την αρμονική συνεργασία εξειδικευμένου προσωπικού διαφορετικών ειδικοτήτων.
Μόνον έτσι θα αποφύγουμε τη διάχυτη παραπληροφόρηση που πολλές φορές επικρατεί
πανικοβάλλοντας τον πληθυσμό, θα αντιμετωπίσουμε σωστά τις μέλλουσας μητέρες
με ιογενή ηπατοπάθεια και θα αποτρέψουμε τη μάστιγα της περιγεννητικής μετάδοσης
των λοιμώξεων αυτών, συμβάλλοντας τα μέγιστα στους μελλοντικούς στόχους εκρίζωσης
τους σε εθνικό και διεθνές επίπεδο.
Bιβλιογραφία
1. AASLD 2000, Dallas - Texas. Postgraduate course: Update on viral hepatitis.
2. Watanabe M et al. Congenital anomalies in a child born from a mother with
interferon treated chronic hepatitis B. Am J Gastroenterol 2001; 96(5):1668-1669.
3. Trotter JF et al. Conception and pregnancy during interferon - alpha therapy.
J Glin Gastroenterol 2001; 32(1):76-78.
4. Hiratsuka M et al. Administration of interferon - alpha during pregnancy.
J Perinat Med 2000; 28(5):372-376.
5. Magriples U. Hepatitis in pregnancy. Sem Perinatol 1998; 22:112-117.
6. Αλεξοπούλου A. Ίκτερος στην εγκυμοσύνη. Eλληνική Ιατρική 2001; 67(1):63-69.
7. Geulen Ο, et al. Maternal and fetal hepatitis C virus exposure by intrauterine
transfusion. Lancet 2000; 355(9218):1887-1888.
8. Smith JL. A review of hepatitis E virus. J Food Prot 2001; 64(4):572-586.
9. Jaiswal SP et al. Viral hepatitis during pregnancy. Int J Gyn Obst 2001;
72(2):103-108.
10. Aggarwal R et al. Hepatitis E an overview and recent advances in clinical
and laboratory research. J Gastr Hepatol 2000; 15(1):9-20.
11. Aggarwal N et al. Pregnancy and cirrhosis of the liver. Aust N.Z.J Obstet
Gyn 1999; 39(4):503-506.
12. Locatelli A et al. Hepatitis C virus is associated with a higher incidence
of cholοstasis of pregnancy. Br J Obstet Gyn 1999; 106(5):498-500.
13. Smith JL. Foodborne infections during pregnancy. J Food Prot 1999; 62(7):818-829.
14. Shiraki K. Perinatal transmission of hepatitis B virus and its prevention.
J Gastr Hepatol 2000; 15(suppl): 11-5.
15. Vranckx R, et al. Hepatitis B virus vaccination and antenatal transmission
of HBV markers to neonates. J Viral Hepat 1999; 6(2):135-139.
16. Wong S, et al. Hepatitis B carrier and perinatal outcome in singleton pregnancy.
Am J Perinatol 1999; 16(9):485-488.
17. Van Nunen AB, et al. Lamivudine in the last 4 weeks of pregnancy to prevent
perinatal transmission in highly viremic chronic hepatitis B patients. J Hepatol
2000; 32(6):1040-1041.
18. Ingardia CJ et al. Correlation of maternal and fetal hepatitis B antibody
titers following maternal vaccination in pregnancy. Am J Perinatol 1999:129-132.
19. Alexander JM et al. Risk of hepatitis B transmission after amniocentesis
in chronic hepatitis B carriers. Ιnfect Dis Obstet Gyn 1999; 7(6):283-286.
20. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Mother to infant
transmission. J Hepatol 1999; 31(suppl.1).
21. Okamoto M et al. Prospective reevaluation of risk factors in mother to child
transmission of HCV: high viral load, vaginal delivery and negative anti-NS4
antibody. J Infect Dis 2000; 182(5):1511-1514.
22. European Pediatric HCV Network. Effects of mode of delivery and infant feeding
on the risk of mother to child transmission of HCV. BJOG 2001; 108(4):371-377.
23. Delamare C et al. Detection of HCV-RNA in amniotic fluid: a prospective
study. J Hepatol 1999; 31(3):416-420.
24. Ruiz A et al. Follow-up of transmission of HCV to babies of HIV-negative
women: the role of breast-feeding in transmission. Pediatr Inf Dis J 2000; 19(6):511-516.
25. Schwimmer JB. Transmission natural history and treatment of HCV infection
in the pediatric population. Seminar Liv Dis 2000; 20(1):37-46.
26. Jonas MM. Hepatitis C infection in children. NEJM 1999; 341(12):912-913.
27. Hillemanns P, et al. Obstetric risks and vertical transmission of HCV infection
in pregnancy. Acta Obstet Gyn Scand 2000; 79(7):543-547.
28. Pollati. F, et al. Vertical transmission of HCV and follow-up of newborns
from infected mothers. Minerva Gyn 2000; 52(3):59-62.
29. Resti M, et al. Transmission of hepatitis C virus from infected mother to
offspring during subsequent pregnancies. J Pediatr Gastr Nutr 2000; 30(5):491.
30. Lin HH et al. Hepatitis C virus load during pregnancy and puerperium. BJOG
2000; 107(12):1503-1506.
31. Chen JD et al. Postpartum acute exacerbation of chronic hepatitis in a hepatitis
C - carrier mother. J Gastr Hepatol 2001; 16(6):705-708.
32. Latt NC et al. Hepatitis C in injecting drug using women during and after
pregnancy. J Gastr Hepatol 2000; 15(2):175-181.
33. Fontaine H et al. Effect of pregnancy on chronic hepatitis C: a case-control
study. Lancet 2000; 356(9238):1328-1329.
34. Gervais A et al. Decrease in serum ALT and increase in serum HCV-RNA during
pregnancy in women with chronic hepatitis C. J Hepatol 2000; 32:293-299.
35. Fontaine H et al. Effects of pregnancy on chronic hepatitis C. Lancet 2001;
357:389.
