<<< Προηγούμενη σελίδα

Ανασκόπηση Βιβλιογραφίας
ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΙΔΗΣ
Α' Γαστρεντερολογική Κλινική, Νοσοκομείο "Ευαγγελισμός"

Είναι αναγκαία η χορήγηση αλβουμίνης σε ασθενείς με ηπατική νόσο;
Gines P, Arrayo V. Gut 2000; 46:588-590.
Η πορεία των ασθενών με κίρρωση επιπλέκεται συχνά από διαταραχές της ομοιόστασης των υγρών τόσο του ενδοαγγειακού όσο και του εξωαγγειακού χώρου. Οι διαταραχές οδηγούν στη συσσώρευση μεγάλων ποσοτήτων εξωαγγειακού υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα και στον ενδιάμεσο ιστό. Από μελέτες που έγιναν τη δεκαετία του '40, ο σχηματισμός του ασκίτη και των οιδημάτων αποδόθηκε σε διαταραχή του νόμου του Starling, δηλαδή σε αύξηση της υδροστατικής και ελάττωση της κολλοειδοσμωτικής πίεσης λόγω της ελάττωσης της παραγόμενης αλβουμίνης από το κιρρωτικό ήπαρ.
Αργότερα, μελέτες έδειξαν ότι κιρρωτικοί ασθενείς με ασκίτη παρουσιάζουν εκσεσημασμένη κυκλοφορική δυσλειτουργία (circulatory dysfunction, CD), που χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη ολική συστηματική αντίσταση και αρτηριακή πίεση, ανακατανομή του ολικού όγκου αίματος και διέγερση των αγγειοσυσπαστικών μηχανισμών και του αντινατριουρητικού συστήματος (άξονας ρενίνης - αγγειοτενσίνης - αλδοστερόνης, συμπαθητικό νευρικό σύστημα). Η κυκλοφορική δυσλειτουργία και η ανακατανομή του όγκου αίματος μπορούν να οδηγήσουν σε νεφρική ισχαιμία, κατάσταση γνωστή ως ηπατονεφρικό σύνδρομο. Δεν εκπλήσσει λοιπόν το γεγονός ότι επί δεκαετίες, ο κύριος θεραπευτικός άξονας στην αντιμετώπιση του ασκίτη και της CD ήταν η χορήγηση αλβουμίνης. Το παρόν άρθρο ανασκοπεί τη χρησιμότητα χορήγησης αλβουμίνης σε κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη, με βάση τις σύγχρονες γνώσεις γύρω από την παθογένεια του ασκίτη και της CD στους ασθενείς αυτούς.

Παθογένεια του ασκίτη και της νεφρικής δυσλειτουργίας σε κίρρωση: Ο ρόλος της κυκλοφορικής δυσλειτουργίας
Η CD χαρακτηρίζεται από ελάττωση της ολικής συστηματικής αγγειακής αντίστασης, αρτηριακή υπόταση και υψηλό κλάσμα εξώθησης. Ο ολικός όγκος αίματος των κιρρωτικών ασθενών είναι αυξημένος σε σύγκριση με υγιή άτομα. Η ελάττωση της ολικής συστηματικής αγγειακής αντίστασης είναι αποτέλεσμα εκσεσημασμένης αρτηριακής αγγειοδιαστολής του σπλαγχνικού αγγειακού δικτύου και αγγειοσύσπασης στο μη σπλαγχνικό αγγειακό δίκτυο (δέρμα, μύες, άνω και κάτω άκρα, εγκέφαλος, νεφροί). Η ανακατανομή του όγκου αίματος στα αγγειακά αυτά δίκτυα έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση του ενεργού αγγειακού όγκου (effective arterial blood volume), δηλαδή του όγκου αίματος στον κεντρικό αρτηριακό κορμό (καρδιά, πνεύμονες, αορτή). Η διέγερση πιεσο- και τασεοϋποδοχέων οδηγεί τελικά, στην ενεργοποίηση αγγειοσυσπαστικών και αντινατριουρητικών παραγόντων, με αποτέλεσμα την κατακράτηση νατρίου σε κιρρωτικούς ασθενείς. Ο σχηματισμός του ασκίτη είναι αποτέλεσμα συνδυασμού: α) της υψηλής υδροστατικής πίεσης στον πυλαίο άξονα (πυλαία υπέρταση), β) της σπλαγχνικής αρτηριακής αγγειοδιαστολής και γ) της αύξησης του συντελεστή διήθησης στα σπλαγχνικά τριχοειδή.

Αποτελεσματικότητα της αλβουμίνης στην αντιμετώπιση της νεφρικής δυσλειτουργίας σε κιρρωτικούς
ασθενείς με ασκίτη
Η αλβουμίνη χρησιμοποιήθηκε παραδοσιακά στην κίρρωση με δύο στόχους: α) την αντιμετώπιση του ασκίτη και των οιδημάτων και β) τη βελτίωση της κυκλοφορικής και νεφρικής δυσλειτουργίας που προκαλεί, λόγω αύξησης του ολικού όγκου αίματος. Ο πρώτος στόχος διερευνήθηκε εκτεταμένα από μελέτες της δεκαετίας του 40-60, οι οποίες έδειξαν ότι παρά τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων αλβουμίνης, η ανταπόκριση του νεοσχηματιζόμενου ασκίτη δεν ήταν ανάλογη. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι: 1) η χορήγηση αλβουμίνης για το σκοπό αυτό δεν είχε το αναμενόμενο αποτέλεσμα και 2) η ελάττωση της κολλοειδοσμωτικής πίεσης δεν είναι ο κύριος παθοφυσιογενετικός παράγοντας στο σχηματισμό του ασκίτη.
Για το δεύτερο στόχο, δηλαδή τη βελτίωση της νεφρικής δυσλειτουργίας, χρησιμοποιήθηκαν και χρησιμοποιούνται ογκωτικοί διαστολείς πλάσματος (plasma expanders, PE), ένας από τους οποίους είναι και η αλβουμίνη. Η αλβουμίνη χαρακτηρίζεται από δύο πλεονεκτήματα σε σχέση με τα άλλα τεχνητά σκευάσματα: 1) έχει μεγαλύτερη ογκωτική δραστικότητα και 2) έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής. Η χορήγηση αλβουμίνης σε κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη οδηγεί σε αύξηση του ολικού όγκου αίματος και ελάττωση (αλλά όχι μέχρι τα φυσιολογικά επίπεδα) της δραστικότητας του αγγειοσυπαστικού και αντινατριουρητικού μηχανισμού. Οι μεταβολές αυτές περιορίζονται όμως, μόνο σε ασθενείς με φυσιολογική ή ελαφρά επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και δεν παρατηρούνται σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική δυσλειτουργία. Ο λόγος για τον οποίο η αλβουμίνη αποτυγχάνει να βελτιώσει την κυκλοφορική και νεφρική δυσλειτουργία στους τελευταίους, δεν είναι απολύτως γνωστός. Πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα του περιορισμένου χρόνου ζωής της αλβουμίνης και της διαφυγής της από τoν ενδοαγγειακό χώρο (transvanscular escape). Κυρίως όμως αποδίδεται στο γεγονός ότι παρά την αύξηση του ολικού όγκου αίματος που προκαλεί, αυτός παραμένει "εγκλωβισμένος" στο σπλαγχνικό αγγειακό δίκτυο λόγω της εκσεσημασμένης αγγειοδιαστολής που τον χαρακτηρίζει. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζεται από την παρατήρηση ότι η ταυτόχρονη χορήγηση αλβουμίνης και ορνιπρεσσίνης (παράγωγο της αντιδιουρητικής ορμόνης) οδηγεί σε βελτίωση τόσο της κυκλοφορικής όσο και της νεφρικής δυσλειτουργίας, λόγω της αγγειοσύσπασης που προκαλεί η τελευταία στο σπλαγχνικό αγγειακό δίκτυο.

Αποτελεσματικότητα της αλβουμίνης στην πρόληψη της νεφρικής δυσλειτουργίας σε κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη
Αναγνωρίζονται δύο καταστάσεις που οδηγούν σε περαιτέρω αποσταθεροποίηση της CD σε κιρρωτικούς ασθενείς: α) οι μεγάλες εκκενωτικές παρακεντήσεις και β) η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα.
Η αφαίρεση ασκιτικού υγρού σε κιρρωτικούς ασθενείς, ενώ αρχικά επιδρά αιμοδυναμικά ευνοϊκά, (δηλαδή προκαλεί καταστολή του αγγειοσυσπαστικού και αντινατριουρητικού μηχανισμού και αύξηση των νατριουρητικών πεπτιδίων στο πλάσμα) ακολουθείται από μια δεύτερη φάση με αντίθετα αποτελέσματα (διέγερση της αντινατριούρησης και αγγειοσύσπαση). Το “rebound” αυτό φαινόμενο εκδηλώνεται ιδιαίτερα σε μεγάλες εκκενωτικές παρακεντήσεις, δεν αναστρέφεται αυτόματα και οδηγεί σε νεφρική δυσλειτουργία και ελαττωμένη επιβίωση. Αντιμετωπίζεται επιτυχώς με τη χορήγηση αλβουμίνης κατά την παρακέντηση (8 gr /l αφαιρούμενου ασκίτη).
Η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται από διαπίδυση μικροβιακού υλικού από τον εντερικό αυλό στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Οι αιμοδυναμικές μεταβολές που επιφέρει οδηγούν ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών σε νεφρική ανεπάρκεια (περίπου 30%). Οι μεταβολές αυτές εμμένουν, παρά την επιτυχή αντιβιοτική αντιμετώπιση της λοίμωξης, και οφείλονται κυρίως, σε κινίνες και αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες είτε μικροβιακής προέλευσης είτε προϊόντων της ανοσολογικής απάντησης του ασθενούς. Από μελέτες διαπιστώθηκε ότι η ταυτόχρονη χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας και αλβουμίνης οδηγεί σε βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και αυξημένη επιβίωση σε σύγκριση με μονή αντιβιοτική θεραπεία.

Η θέση της αλβουμίνης στη θεραπεία του ηπατονεφρικού συνδρόμου
Το ηπατονεφρικό σύνδρομο αποτελεί ακραία έκφραση της κυκλοφορικής δυσλειτουργίας στους ασθενείς με κίρρωση. Η κλασσική θεραπευτική τακτική με plasma expanders (όπως η αλβουμίνη) επιφέρει περιορισμένα αποτελέσματα. Η αύξηση της αιμάτωσης των νεφρών και της σπειραματικής διήθησης είναι οριακή. Παρόμοια αποτελέσματα ανακοινώθηκαν και από τη χρήση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων. Δύο πρόσφατες μελέτες όμως, αναφέρουν ότι η παρατεταμένη χορήγηση αλβουμίνης και αγγειοσυσπαστικών ουσιών οδηγεί σε βελτίωση τόσο της κυκλοφορικής όσο και της νεφρικής δυσλειτουργίας σε βαθμό μέχρι επαναφοράς στα φυσιολογικά επίπεδα τόσο των παραγόντων του αγγεισυσπαστικού μηχανισμού όσο και της κρεατινίνης. Ενδιαφέρον είναι ότι το ηπατονεφρικό σύνδρομο δεν υποτροπίασε μετά τη σταδιακή απομάκρυνση του ασθενούς από το θεραπευτικό σχήμα.

Συμπέρασμα
Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι ο σχηματισμός του ασκίτη και η εμφάνιση του ηπατονεφρικού συνδρόμου είναι αποτέλεσμα κυκλοφορικής δυσλειτουργίας σε κιρρωτικούς ασθενείς.
Οι καταστάσεις στις οποίες η χορήγηση αλβουμίνης έχει αποδεδειγμένα θετικό αποτέλεσμα είναι: α) οι μεγάλες εκκενωτικές παρακεντήσεις ασκιτικών συλλογών και β) η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα. Η επιβίωση αυξάνεται και στις δύο περιπτώσεις. Η χορήγηση αλβουμίνης μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση νεφρικής δυσλειτουργίας σε καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από οξεία διαταραχή του κυκλοφορικού συστήματος, όπως αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω. Το γεγονός ότι ο συνδυασμός αλβουμίνης και αγγειοσυσπαστικών παραγόντων βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία στο ηπατονεφρικό σύνδρομο προσθέτει ακόμη μια ένδειξη στη χορήγηση της αλβουμίνης σε ασθενείς με νόσο του ήπατος.

Δυσπλασία σε ασθενείς με εντερική μεταπλασία στον κατώτερο οισοφάγο και τη γαστρική καρδία
Sharma P, Weston AP, Morales T, Topalovski M, Mayo MS, Sampliner RE. Gut 2000; 46:9-13.
Βιοψίες που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης του ανώτερου πεπτικού από την περιοχή της καρδιοοισοφαγικής συμβολής αποκαλύπτουν συχνά την ύπαρξη εντερικής μεταπλασίας. Μελέτες ανάγουν την πιθανότητα αυτή σε ποσοστό 6-25% σε τυχαίο πληθυσμιακό δείγμα που υποβάλλεται σε οισοφαγογαστροσκόπηση. Η αποκάλυψη εντερικής μεταπλασίας στην περιοχή αυτή παρουσιάζει μεγάλο ενδιαφέρον, λόγω της ολοένα αυξανόμενης επίπτωσης του καρκίνου στις συγκεκριμένες αυτές θέσεις. Κακοήθειες που εξορμώνται από την περιοχή της γαστρικής καρδίας διαφέρουν από τα κακοήθη νεοπλάσματα του υπόλοιπου στομάχου, διότι παρουσιάζουν κοινά επιδημιολογικά χαρακτηριστικά με το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου (προερχόμενο από οισοφάγο Βarrett). Και ενώ η αλληλουχία εντερικής μεταπλασίας - δυσπλασίας έχει σαφώς προσδιορισθεί για τον οισοφάγο Βarrett, αυτή παραμένει αδιευκρίνιστη για την εντερική μεταπλασία που εντοπίζεται στη γαστρική καρδία. Σκοπός της μελέτης είναι να προσδιορίσει τον κίνδυνο δυσπλασίας σε ασθενείς με εντερική μεταπλασία στον κατώτερο οισοφάγο ή στην καρδιακή μοίρα του στομάχου.

Υλικό και μέθοδος
Χρησιμοποιήθηκαν δύο πληθυσμιακές ομάδες, μία με βραχύ οισοφάγο Βarrett (SSΒΟ) και μία με εντερική μεταπλασία στη γαστρική καρδία (CIM). Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ένα συγκεκριμένο πρωτόκολλο βιοψιών. Ελήφθησαν τέσσερις βιοψίες, σε απόσταση δύο εκατοστών η κάθε μία, σε ασθενείς με κυκλοτερή SSΒΟ. Σε περιπτώσεις γλωχινών ελήφθησαν τουλάχιστον δύο βιοψίες για κάθε εκατοστό κυλινδρικού επιθηλίου στον κατώτερο οισοφάγο. Από τη γαστρική καρδία ελήφθησαν τουλάχιστον τέσσερις βιοψίες. Η διάγνωση της μεταπλασίας εντερικού τύπου τεκμηριώθηκε με την ανάδειξη κυττάρων goblet στο υλικό. Ο βαθμός της δυσπλασίας προσδιορίσθηκε σε: 1) απουσία δυσπλασίας, 2) ενδιάμεση-ή χαμηλού βαθμού δυσπλασία και 3) υψηλού βαθμού δυσπλασία, ανάλογα με τη διαταραχή της αρχιτεκτονικής των κυττάρων και τον κυττολογικό έλεγχο. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν προοπτικά και ενδοσκοπήθηκαν με λήψη βιοψιών ανά έτος, αναλόγως με τα αρχικά ευρήματα, τα συμπτώματα και το βαθμό δυσπλασίας. Στο follow up της μελέτης συμπεριλήφθηκαν όσοι ασθενείς είχαν εντερική μεταπλασία σε δύο διαδοχικές ενδοσκοπήσεις σε διάστημα τουλάχιστον έξι μηνών.

Αποτελέσματα
Το αρχικό δείγμα περιλάμβανε:
- 177 ασθενείς με SSΒΟ (μέσο μήκος οισοφάγου Βarrett 1,4 cm, μέση ηλικία ασθενών 62 έτη, 92% λευκοί). Ανευρέθηκαν 20 δυσπλασίες, 17 χαμηλού βαθμού και 3 υψηλού. Ο επιπολασμός της δυσπλασίας στην ομάδα αυτή ήταν 11,3%.
- 76 ασθενείς με CΙΜ (μέση ηλικία 67 έτη, 81% λευκοί). Μόνο ένας ασθενής είχε δυσπλασία και μάλιστα, χαμηλού βαθμού. Ο επιπολασμός της δυσπλασίας ήταν 1,3% στην ομάδα αυτή.
Στο follow up της μελέτης συμπεριλήφθηκαν 78 ασθενείς με SSΒΟ και 34 με CIΜ. Κατά την περίοδο αυτή, εννέα ασθενείς της πρώτης ομάδας ανέπτυξαν δυσπλασία (7 χαμηλού βαθμού και 2 υψηλού) και μόνο ένας της δεύτερης ομάδας (χαμηλού βαθμού). Η επίπτωση της δυσπλασίας λοιπόν στην πρώτη ομάδα (SSΒΟ) ήταν 4,6% ανά έτος και στην δεύτερη (CΙΜ) 1,5%. Ο χρόνος εμφάνισης της δυσπλασίας ήταν σαφώς συντομότερος στην πρώτη ομάδα σε σύγκριση με τη δεύτερη.
Διαπιστώθηκε ότι δέκα ασθενείς είχαν ταυτόχρονα αλλοιώσεις εντερικής μεταπλασίας στον κατώτερο οισοφάγο και στη γαστρική καρδία (μέση ηλικία 63 έτη, μέσο μήκος οισοφάγου Βarrett 1.4 cm, όλοι λευκοί άρρενες). Τρεις από αυτούς παρουσίασαν δυσπλασία (δύο χαμηλού βαθμού και ένας υψηλού) στον κατώτερο οισοφάγο και κανείς στο καρδιακό τμήμα του στομάχου.

Συζήτηση
Ο επιπολασμός του βραχέος οισοφάγου Βarrett σε τυχαίο δείγμα ασθενών που υποβάλλονται σε οισοφαγογαστροσκόπηση αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία με ποσοστό 2-12%, και αυτός της εντερικής μεταπλασίας στη γαστρική καρδία με 5-23%. Η πιθανότητα ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος σε οισοφάγο Βarrett προσδιορίζεται 30-50 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.Από τα στοιχεία της μελέτης (διαφορές των δύο ομάδων ως προς τον επιπολασμό, την επίπτωση, τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών) προκύπτει ότι πρόκειται για δύο διαφορετικές κλινικές και παθοφυσιολογικές οντότητες. Πρόσφατες μελέτες αποδεικνύουν ότι η CΙΜ είναι αποτέλεσμα μάλλον ΗΡ λοίμωξης του στομάχου και ότι δεν έχει σχέση με τη γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο. Μελέτες του Goldblum σε ασθενείς με καρδίτιδα απέδειξαν ότι η CΙΜ είναι αποτέλεσμα χρόνιας ΗΡ λοίμωξης και συσχετίζεται με την εμφάνιση πολλαπλών εστιών εντερικής μεταπλασίας σε όλη την έκταση του στομάχου. Είναι λοιπόν συχνό το εύρημα της CΙΜ, εφόσον ληφθούν πολλές βιοψίες από την καρδιακή μοίρα στους ασθενείς αυτούς.

Συμπέρασμα
- Η εντερική μεταπλασία στην περιοχή της ΚΟΣ περιλαμβάνει δύο διαφορετικές οντότητες (τον οισοφάγο Βarrett και την CΙΜ).
- Ο κίνδυνος δυσπλασίας είναι διαφορετικός στις δύο αυτές οντότητες.
- Οι ασθενείς με CΙΜ παρουσιάζουν μικρότερο επιπολασμό και μικρότερη επίπτωση δυσπλασίας, παρόλο που είναι μεγαλύτερης ηλικίας.
- Ο κίνδυνος καρκινικής εξαλλαγής παραμένει αβέβαιος, παρόλο που υπάρχει δυνητική συσχέτιση καρκίνου και CΙΜ. Φαίνεται όμως, ότι είναι πολύ χαμηλός, δεδομένου ότι η CΙΜ ως τυχαίο εύρημα είναι αρκετά συχνή.

Είναι η ελάττωση των φυσικών αντιπηκτικών πρωτεϊνών C, S και της αντιθρομβίνης σε πυλαία θρόμβωση δευτερογενές φαινόμενο;
Fisher ΝC, Wilde JT, Roper J, Elias E. Gut 2000; 46:534-539.
Κύρια κλινικά σημεία της θρόμβωσης της πυλαίας φλέβας είναι η κιρσορραγία και η σπληνομεγαλία με συνοδό κυτταροπενία στο περιφερικό αίμα. Συνήθως αναφέρεται η λήψη αντισυλληπτικών φαρμάκων ή συνυπάρχει ιστορικό ενδοκοιλιακής φλεγμονής. Οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη θρομβοφιλικού υποστρώματος (π.χ. μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα). Κληρονομική θρομβοφιλία που μπορεί να οδηγήσει σε πυλαία θρόμβωση (Πθ), περιλαμβάνει συγκεκριμένες μεταλλάξεις του παράγοντα V της πήξης ή ελάττωση των φυσικών αντιπηκτικών παραγόντων C, S και της αντιθρομβίνης. Η διάγνωση ωστόσο της κληρονομικής "ανεπάρκειας" των τελευταίων σε ασθενείς με ηπατική νόσο είναι δυσχερής. Μελέτες αναφέρουν ότι η ελάττωση των παραγόντων αυτών σε Πθ και φυσιολογική ηπατική βιοχημεία είναι δευτερογενής και επιφαινόμενο της Πθ. Στόχος της παρούσας μελέτης είναι να διερευνήσει τα πηκτολογικά προφίλ ασθενών με Πθ, να προσδιορίσει εάν η ελάττωση των αντιπηκτικών παραγόντων είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής και να εξακριβώσει τον πιθανό μηχανισμό παθογένειας τους.

Υλικό
Στη μελέτη εντάχθηκαν 29 ασθενείς, 26 από τους οποίους είχαν εξωηπατική Πθ και 3 ενδοηπατική πυλαία σκλήρυνση. Όλοι οι ασθενείς ήταν ορολογικά αρνητικοί για ιογενή ή αυτοάνοση ηπατίτιδα, αιμοχρωμάτωση, νόσο του Wilson και αλκοολική ηπατοπάθεια (διάγνωση με βιοψία). Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες: ομάδα 1 - παιδική ηλικία με ή χωρίς ιστορικό σήψης της ομφαλικής φλέβας (n = 5), ομάδα 2 - ενήλικες χωρίς ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην κοιλία ή ενδοκοιλιακής φλεγμονής (n = 13) και ομάδα 3 - ενήλικες με ιστορικό χειρουργείου κοιλίας ή ενδοκοιλιακής φλεγμονής (n = 11).
Τα κλινικά σημεία της Πθ ήταν: κιρσορραγία (n = 21), σπληνομεγαλία με ή χωρίς κυτταροπενία (n = 5), ασκίτης (n = 2) και παροδικός ίκτερος (n = 1). Μερικοί ασθενείς παρουσίαζαν περισσότερα του ενός κλινικά σημεία. Διαγνωστικά χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι επεμβατικές (αγγειογραφία) και μη επεμβατικές (Doppler sonsography). Οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με σκληροθεραπεία ή banding (n = 12), σπληνονεφρική αναστόμωση (n = 3), σπληνονεφρική ή πυλαιοσυστηματκή αναστόμωση και σπληνεκτομή (n = 1 εκάστη), σπληνεκτομή (n = 3), ΤΙΡSS (n = 2) και φαρμακευτική θεραπεία ή καμία παρέμβαση (n = 7). Σε όσους ασθενείς παρατηρήθηκε ελάττωση των φυσικών αντιπηκτικών παραγόντων, μελετήθηκαν τα πλήρη πηκτολογικά προφίλ και των δύο γονέων (όσων ήταν δυνατό).
Σε επτά ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επεμβατική πράξη (ΤΙΡSS, shunt κ.ά.) έγινε ταυτόχρονη καταγραφή των συγκεντρώσεων των παραγόντων αυτών σε τρία φλεβικά δίκτυα: το ηπατικό, το σπληνικό και το περιφερικό. Σε τρεις ασθενείς που υποβλήθηκαν σε σπληνονεφρικό shunt μελετήθηκε η φυσική πορεία της συγκέντρωσης των παραγόντων αυτών μέχρι και δύο μήνες μετά την επέμβαση.

Αποτελέσματα
Σε 18 ασθενείς (62%) από τους 29 διαπιστώθηκε ελάττωση ενός ή περισσοτέρων φυσικών αντιπηκτικών παραγόντων (ΦΑΠ). Ελάττωση της πρωτεΐνης C και της αντιθρομβίνης διαπιστώθηκε σε 12 ασθενείς, ενώ ελάττωση της πρωτεΐνης S σε 11. Συνδυασμένη ελάττωση της C και S παρατηρήθηκε σε 8 ασθενείς, της πρωτεΐνης C και αντιθρομβίνης σε 9 και τέλος, της αντιβρομβίνης και πρωτεΐνης S σε 7 ασθενείς. Στους λοιπούς ασθενείς με φυσιολογικές τιμές ΦΑΠ, αυτές κυμαίνονταν στα κατώτερα φυσιολογικά όρια.
Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις συγκεντρώσεις των πρωτεϊνών μεταξύ ασθενών των τριών ομάδων που προαναφέρθηκαν.
Πλήρης έλεγχος του πηκτολογικού προφίλ των γονέων έγινε σε εννέα περιπτώσεις. Σε τρία μόνο άτομα από τον πληθυσμό των γονέων διαπιστώθηκε ελάττωση κάποιας εκ των ΦΑΠ (φυσικών αντιπηκτικών παραγόντων), δύο φορές ανευρέθηκε ελάττωση της αντιθρομβίνης και μία φορά της πρωτεΐνης C. Οι συγκεντρώσεις των ΦΑΠ στους ασθενείς ήταν σαφώς μικρότερες συγκρινόμενες με αυτές των αντίστοιχων γονέων.
Συγκρίνοντας τις τιμές των αντιπηκτικών παραγόντων των τριών φλεβικών δικτύων ανευρέθηκαν χαμηλότερες συγκεντρώσεις στο ηπατικό δίκτυο σε σύγκριση με το περιφερικό και υψηλότερες στο σπληνικό δίκτυο σε σχέση με το περιφερικό. Καταγράφοντας την πορεία των συγκεντρώσεων των ΦΑΠ χρονικά μετά από σπληνονεφρικό stent, διακρίνεται τάση προς ελάττωση αυτών στους δύο μήνες μετά την εγχείρηση.

Συζήτηση
Η μελέτη αυτή επιβεβαιώνει την υπόθεση ότι η μεμονωμένη ή σε συνδυασμό ελάττωση των φυσικών αντιπηκτικών παραγόντων σε ασθενείς με Πθ είναι επίκτητη, πιθανώς απότοκη της πυλαίας θρόμβωσης και όχι κληρονομική. Σε ένα μικρό ποσοστό ίσως συνυπάρχει και κληρονομικός παράγοντας, του οποίου η επιβεβαίωση όμως, επιβάλλει πλήρη έλεγχο και των δύο γονέων. Θέλοντας να κατανοήσουμε το μηχανισμό με τον οποίον προκαλείται ελάττωση των ΦΑΠ σε πυλαία θρόμβωση καταλήγουμε στα εξής: α) Η ελάττωση της ροής του αίματος στο ήπαρ σε Πθ οδηγεί σε κάποιο βαθμό ηπατικής ατροφίας. Αυτό πιθανόν έχει ως αποτέλεσμα την ελαττωμένη σύνθεση τόσο των παραγόντων της πήξης όσο και των αντιπηκτικών πρωτεϊνών. β) Η εκτροπή του αίματος από το ήπαρ λόγω του shunting μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση των παραγόντων της πήξης λόγω κατανάλωσης. Επομένως, η επιπλέον ελάττωση των ΦΑΠ μετά από σπληνονεφρική αναστόμωση που παρατηρήθηκε θα πρέπει να θεωρηθεί αποτέλεσμα του shunting perse. Σαφείς ενδείξεις διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης δεν παρατηρήθηκαν. Διαπιστώθηκε ωστόσο, ήπια καλά αντιρροπούμενη κατανάλωση των παραγόντων της πήξης. Η παρατήρηση ότι η συγκέντρωση των ΦΑΠ έτεινε να είναι χαμηλότερη στο ηπατικό δίκτυο σε σύγκριση με την περιφέρεια, έρχεται σε αντίθεση με την υπόθεση ότι οι πρωτεΐνες αυτές παράγονται αποκλειστικά στο ήπαρ. Υποστηρίζεται η πιθανότητα κατανάλωσης ή κάθαρσης αυτών μέσα στο πυλαίο σύστημα, υπόθεση όμως που πρέπει να αποδειχθεί. Ασθενείς με πυλαία θρόμβωση και κιρσορραγία παρουσιάζουν διλήμματα θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η συνήθη, πρακτική μας είναι να αντιμετωπίζουμε τους κιρσούς και ταυτόχρονα, να χορηγούμε προπρανολόλη. Σε βαριές περιπτώσεις επιλέχθηκε κάποια τεχνική πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης. Ο ρόλος της βαρφαρίνης είναι αντικρουόμενος. Δε χρησιμοποιήσαμε συστηματικά βαρφαρίνη στους ασθενείς μας, πλην εκείνων που είχαν θρομβοφιλικό υπόστρωμα (μυελοϋπερπλαστικό σύνδρομο κ.ά.). Είναι εξαιρετικά σπάνιο να επεκταθεί η θρόμβωση στο σπλαγχνικό δίκτυο ή να παρατηρηθεί θρομβοεμβολική νόσος. Πρόσφατες σειρές δεν ανέδειξαν κάποιο πλεονέκτημα στη χορήγηση βαρφαρίνης σε Πθ και επιπλέον μελέτες χρειάζονται για να διευκρινισθεί ο ρόλος των αντιπηκτικών.

ΗΟΜΕPAGE