<<< Προηγούμενη σελίδα

Ο ρόλος των φυτικών ινών στην πρόληψη
του καρκινώματος και των αδενωματ
ωδών
πολυπόδων του παχέος εντέρου

Θ. ΚΑΝΑΓΚΙΝΗΣ
Αν. Καθηγητής Γαστρεντερολογίας
Πανεπιστήμιο Αθηνών

Ο καρκίνος του κόλου είναι ο 4ος σε σειρά συχνότητας μετά τον καρκίνο του μαστού, του προστάτη και του πνεύμονα. Οι αιτιολογικοί παράγοντες και οι παθογενετικοί μηχανισμοί του δεν είναι ακόμη γνωστοί, πιστεύεται όμως ότι εμπλέκονται γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Επίσης, είναι γνωστό ότι τα αδενώματα του κόλου και του ορθού είναι προκαρκινικές καταστάσεις και στις πληθυσμιακές ομάδες όπου αυτά αφαιρέθηκαν προληπτικά μειώθηκε δραματικά η νοσηρότητα και η θνητότητα από καρκίνο του κόλου και του ορθού (ΚΚΟ). ¶λλες προκαρκινικές καταστάσεις που οδηγούνται στην κακοήθεια μέσω δυσπλασίας του βλεννογόνου είναι η χρόνια ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (ΙΦΝΕ) και η οικογενής πολλαπλή πολυποδίαση. Μεταξύ των ετών 1950 και 1990 η θνησιμότητα από ΚΚΟ μειώθηκε κατά 29% περισσότερο στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες λόγω: α) της έγκαιρης διάγνωσης και προληπτικής παλυπεκτομής των αδενωματωδών πολυπόδων, ιδίως κατά την τελευταία 20ετία και β) της αλλαγής των διαιτητικών συνηθειών και του εν γένει τρόπου ζωής (life style) που υιοθετήθηκαν από εμπειρικές και επιδημιολογικές παρατηρήσεις, οι οποίες όμως απέβη δύσκολο να καθορισθούν και να αναλυθούν ειδικότερα.
Μεταξύ των ενοχοποιηθέντων στην καρκινογένεση παραγόντων σημαντικότεροι θεωρήθηκαν η δίαιτα και ο τρόπος ζωής. Υπολογίστηκε ότι το 35% (10-70%) όλων των καρκίνων μπορεί να αποδοθεί στη διατροφή και ότι το 50-75% όλων των ΚΚΟ μπορεί να προληφθεί με διαιτητικές ρυθμίσεις, όπως φάνηκε με τη μεγάλη μείωση του ΚΚΟ τις τελευταίες δεκαετίες. Οι εμπλεκόμενοι στην καρκινογένεση παράγοντες διατροφικοί και μη είναι η μεγάλη κατανάλωση ερυθρού κρέατος, ζωικού κεκορεσμένου λίπους και κεκαθαρμένων (χωρίς φυτικές ίνες) υδατανθράκων, το οινόπνευμα, η υπερθερμιδική δίαιτα, η καθιστική ζωή και η παχυσαρκία. Αντίθετα, η κατανάλωση φυτικών ινών από δημητριακά (πίτουρο), λαχανικά, φρούτα, όσπρια και σπόρους και τροφών πλούσιων σε ασβέστιο, φυλλικό οξύ και αντιοξειδωτικές βιταμίνες θεωρήθηκε προστατευτική για την ανάπτυξη ΚΚΟ.
Η συζήτηση και η υπόθεση της προφυλακτικής δράσης των φυτικών ινών κατά του ΚΚΟ προέκυψε για πρώτη φορά το 1965 από τον Denis Burkitt, Βρετανό ιεραπόστολο χειρουργό, και έκτοτε, μελετήθηκε επιδημιολογικά και πειραματικά επί ζώων, χωρίς ποτέ να τεκμηριωθεί εντελώς και παραμένοντας πάντα μία υπόθεση (Fiber hypothesis). Στο διάστημα των 32 ετών έκτοτε, και ενώ η βιβλιογραφία υπήρξε πλουσιότατη η υπόθεση των φυτικών ινών δημιούργησε έντονες ως θυελλώδεις συζητήσεις και πέρασε από διάφορες αντιτιθέμενες απόψεις, εκτός των άλλων, διότι όπως θα δούμε και τα αποτελέσματα των μελετών δεν ήταν πάντοτε σε ομοφωνία. Ο Burkitt επισκέφθηκε περιοχές της τροπικής κάτω από τη Σαχάρα Αφρικής και αγροτικές περιοχές γύρω από το Γιοχάνεσμπουργκ και παρατήρησε ότι οι ιθαγενείς που διατρέφονταν με φυτικές ίνες εμφάνιζαν σπάνια ΚΚΟ, ενώ η εκκολπωμάτωση ήταν άγνωστη. Αυτά ήταν σε αντίθεση με τα υψηλά ποσοστά των παθήσεων αυτών στις Δυτικές κοινωνίες και σε Αφροαμερικανούς των ΗΠΑ που ελάμβαναν το ίδιο διαιτολόγιο με τους λευκούς. Στις παθήσεις που σχετίζονται με διατροφή πτωχή σε φυτικές ίνες περιλήφθηκε αργότερα η οξεία σκωληκοειδίτιδα των παιδιών και η αιμορροϊδοπάθεια. Επιπλέον, ο Cleave και η ομάδα του έδειξαν ότι και άλλα νοσήματα έχουν σχέση με τη διατροφή δυτικού τύπου (διατροφή πλούσια σε υπερκεκαθαρμένους υδατάνθρακες -over refined CΉΟ-, με αφαίρεση της μη απορροφήσιμης κυτταρίνης).
Τέτοια νοσήματα περιλαμβάνουν τη στεφανιαία νόσο, το σακχαρώδη διαβήτη, τους κιρσούς των κάτω άκρων κ.ά. Με τη μελέτη και τις παρατηρήσεις αυτές το θέμα των φυτικών ινών αναδείχθηκε ως ένας πιθανός μείζων αιτιολογικός παράγοντας διαφόρων νοσημάτων, μεταξύ των οποίων και ο ΚΚΟ.
Από τους δύο παραπάνω ερευνητές ο Burkitt έδωσε έμφαση στην προστατευτική δράση των φυτικών ινών ως φυσικού καθαρτικού, άποψη που είχε μεγάλη απήχηση.
Αντίθετα, ο Cleave ανέπτυξε τη θεωρία ότι οι φυτικές ίνες περιέχουν πολύτιμες ουσίες που δρουν προστατευτικά τις οποίες αποκαλούσε φυτοπροστατευτικές (phytoprotectans) για μία σειρά παθήσεων, τις οποίες η διατροφή του δυτικού ανθρώπου, χαμηλή σε φυτικές ίνες, τις στερεί. Ανεξαρτήτως πάντως του ότι ο ακριβής μηχανισμός παρέμενε άγνωστος, οι επιδημιολογικές παρατηρήσεις θεωρήθηκαν τόσο ισχυρές, ώστε μας επέβαλαν να αποδεχθούμε την πλούσια σε φυτικές ίνες διατροφή ως προστατευτική της καρκινογένεσης του ΚΚΟ, χωρίς να περιμένουμε απτές μείζονες αποδείξεις, όπως κάνουμε και για το κάπνισμα και το καρκίνωμα του πνεύμονα.
Η ωφελιμότητα της πλούσιας σε φυτικές ίνες διατροφής αμφισβητήθηκε κατά τα μέσα της δεκαετίας του 90. Υπήρξαν μάλιστα μερικοί που ισχυρίστηκαν ότι η αλόγιστη εφαρμογή της μπορεί να είναι και επιβλαβής, ενισχύοντας την καρκινογένεση του κόλου. Σκοπός της ανασκόπησης αυτής είναι η περιγραφή των σημαντικότερων δεδομένων και του ιστορικού της συζήτησης γύρω από την υπόθεση των φυτικών ινών στη διεθνή βιβλιογραφία και η κατάληξη στις σημερινές κρατούσες αντιλήψεις και καθοδηγητικές γραμμές (guidelines) που γίνονται καθολικά αποδεκτές.

Τι αποκαλούμε φυτικές ίνες
Πηγές και κατανάλωση

Ο ορισμός της έννοιας των φυτικών ινών υπήρξε δυσχερής, εξ αρχής δε δεν υπήρξε ομοφωνία. Οι Burkitt και Trowel αποκάλεσαν φυτικές ίνες τους σύνθετους πολυσακχαρίτες από φυτικές τροφές που διαφεύγουν την ενζυμική διάσπαση στο λεπτό έντερο. Αργότερα, από ομάδα ειδικών καθορίστηκαν ως φυτικές ίνες συστατικά φυτικής προέλευσης που είναι ανθεκτικά στη διάσπαση από παγκρεατικά και εντερικά ένζυμα του ανθρώπου. Αναλυτικότερα, περιελήφθησαν εδώ οι μη-αμυλώδεις πολυσακχαρίτες καθώς και μη πολυσακχαριτικές ουσίες όπως οι λιγνίνες (lignins). Στις πρώτες υπάγονται η κυτταρίνη (σελλουλόζη) και οι μη κυτταρινούχοι πολυσακχαρίτες, όπως οι ημισελλουλόζες, οι πηκτίνες, τα κόμμεα και οι κολλοειδείς ουσίες (mucilages). Επιπλέον, διαπιστώθηκε αργότερα από τους Stephen και συν. (1983) ότι το 5-10% του αμύλου της δίαιτας φθάνει στο κόλον αδιάσπαστο αποκαλούμενο “ανθεκτικό άμυλο”. Ο ορισμός αυτός εξαιρεί άλλες φυτικές ίνες που φθάνουν αδιάσπαστες στο κόλον όπως οι λεκτίνες, ορισμένες πρωτεΐνες, σαπωνίνες, σιλικόνη και άλλες οργανικές ουσίες. Τέλος, αδιάσπαστες στο κόλον φθάνουν ενδογενείς ουσίες από το λεπτό έντερο, όπως εντερικές βλεννίνες και αποπεπτοκότα επιθήλια. Όλες αυτές οι ουσίες συμπεριφέρονται όπως οι φυτικές ίνες (Fiber Like Substances).
Οι φυτικές ίνες αναλόγως της διαλυτότητας τους στο νερό διαχωρίζονται σε διαλυτές όπως η πεκτίνη, η ημισελλουλόλη, τα κόμμεα και οι βλεννίνες και σε αδιάλυτες όπως η σελλουλόζη (κυτταρίνη), ορισμένες ημισελλουλόζες και η λιγνίνη.
¶λλη σημαντική διάκριση των φυτικών ινών είναι σε εκείνες που υφίστανται ζύμωση στο κόλον από τη βακτηριδιακή χλωρίδα και στις μη ζυμούμενες. Ο αριθμός των βακτηριδίων στο κόλον είναι τεράστιος, σχεδόν όσο και ο αριθμός των κυττάρων του σώματος και αποτελεί σημαντικό μέρος του στέρεου μέρους της κενώσεως. Οι φυτικές ίνες των φυτικών τροφών υφίστανται μικρότερη ενζυμική διάσπαση στο κόλον από τις ειδικά παρασκευασμένες φυτικές ίνες των συμπληρωμάτων (fiber supplementation). Η ταχύτερη και εντονότερη ζύμωση δεν είναι επιθυμητή διότι προκαλεί μεγάλη κατανάλωση του υποστρώματος της χλωρίδας και θάνατο των βακτηριδίων. Για το λόγο αυτό και για άλλους που θα αναπτύξουμε η χρησιμοποίηση επεξεργασμένων συμπληρωμάτων φυτικών ινών για εμπλουτισμό αυτών δε συνιστάται.
Οι πηγές των φυσικών φυτικών ινών είναι κυρίως τα λαχανικά, οι σπόροι, τα δημητριακά, τα φρούτα, τα όσπρια, οι ξηροί καρποί, το πίτουρο, το Ρsillion κ.ά.Όπως υπολογίστηκε από ειδική μελέτη στις ΗΠΑ (1976-1980), η μέση κατανάλωση φυτικών ινών σε άτομα άνω των 19 ετών είναι 11-13 g/24ωρο. Γενικώς, το 50% του πληθυσμού αναφέρει κατανάλωση μικρότερη των 10 g/24ωρο και μόνο το 10% κατανάλωση άνω των 20 g. Οι γυναίκες λαμβάνουν περισσότερες φυτικές ίνες (6.5 g/1000 Κcal) από τους άνδρες (5.5 g/1000 Κcal) και οι Αφροαμερικανοί λιγότερες από τους λευκούς. Η σύσταση σήμερα στις ΗΠΑ είναι να αυξηθεί η κατανάλωση σε 25-35 g/24ωρο ή σε 5 μερίδες λαχανικών και φρούτων, ενώ οι Βρετανοί αρκούνται σε χαμηλότερες ποσότητες.

Πίνακας Ι.
Μηχανισμοί δράσης των φυτικών ινών στη φυσιολογία του εντέρου
1. Αύξηση του όγκου της κένωσης
- Αραίωση των δυνητικά καρκινογόνων ουσιών.
- Ελάττωση του χρόνου διάβασης του περιεχομένου.
- Μείωση του χρόνου επαφής των καρκινογόνων με το βλεννογόνο.
2. Σύνδεση και προσρόφηση των φυτικών ινών με καρκινογόνες ουσίες
3. Σύνδεση των φυτικών ινών με χολικά οξέα-άλατα

- Πρόληψη της μετατροπής των πρωτογενών σε δευτερογενή χολικά οξέα.
- Μείωση των ελεύθερων χολικών οξέων στο κόλον.
4. Μείωση του pΗ των κοπράνων
- Ελάττωση της διαλυτότητας των χολικών οξέων.
- Ελάττωση της ενζυμικής μετατροπής των πρωτογενών σε δευτερογενή χολικά οξέα
(αναστολή 7 α διυδροξυλάσης).
- Αναστολή της βακτηριδιακής διάσπασης άλλων συστατικώ
ν των κοπράνων προς
καρκινογόνα.
5. Αλλοίωση της μικροβιακής χλωρίδας του κόλου
- Αλλαγή στα είδη της χλωρίδας.
- Αναστολή των μικροβιακών ενζύμων που συμβάλλουν στην ενεργοποίηση των
καρκινογόνων ουσιών.
- Διέγερση του βακτηριδιακού πολλαπλασιασμού και αύξηση του όγκου των κοπράνων.
6. Πρόληψη της ανθεκτικότητας στην ινσουλίνη και της υπερινσουλιναιμίας
7. Ζύμωση των φυτικών ινών και του ανθεκτικού αμύλου προς SCFΑ

- Ενίσχυση της απόπτωσης του επιθηλίου.
- Ενίσχυση της διαφοροποίησης του αναγεννούμενου επιθηλίου.
- Ρύθμιση της ορθής έκφρασης των γονιδίων.
- Αναστολή της αύξησης των νεοπλασματικών κυττάρων.

Δράση των φυτικών ινών στην εντερική φυσιολογία
Έχουν περιγραφεί πάνω από 40 δράσεις, μερικές από τις οποίες είναι πιο σημαντικές:
1. Καθαρά μηχανικές. Αύξηση του όγκου του εντερικού περιεχομένου και του μη απορροφούμενου υπολείμματος, διέγερση της εντερικής κινητικότητας και της ταχύτητας διαβάσεως του λεπτού και κυρίως του παχέος έντερου, με ανάλογη δράση στη διάπλαση του μυικού χιτώνα.
2. Αραίωση των καρκινογόνων ουσιών, προσρόφηση τους και ταχύτερη αποβολή τους με τα κόπρανα. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται ο χρόνος επαφής τους με το βλεννογόνο.
3. Σύνδεση των φυτικών ινών με τα χολικά οξέα και άλατα και άλλες βλαπτικές ουσίες, παρεμπόδιση της βακτηριδιακής τους διάσπασης σε πλέον τοξικά προϊόντα και αποβολή τους στα κόπρανα.
Η μετατροπή των πρωτογενών σε δευτερογενή χολικά οξέα από τη βακτηριδιακή χλωρίδα προλαμβάνεται και έτσι αποβάλλονται χωρίς να δράσουν επί του επιθηλίου.
4. Οι φυτικές ίνες μειώνουν το pΗ των κοπράνων, ελαττώνοντας τη διαλυτότητα των χολικών οξέων και την παραγωγή δευτερογενών χολικών οξέων που δρουν τοξικά επί του βλεννογόνου και προάγουν την ανάπτυξη των όγκων.Η οξινοποίηση των κοπράνων παρέχει περισσότερα ιόντα ασβεστίου που προσδένονται επί των ελεύθερων χολικών και λιπαρών οξέων, προϊόντων τοξικών και ίσως καρκινογόνων για το εντερικό επιθήλιο. Επιδημιολογικές μελέτες επί πληθυσμών έδειξαν ότι το χαμηλό pΗ των κοπράνων συμπίπτει με χαμηλότερη επίπτωση ΚΚΟ. Αν και δεν επιβεβαιώνεται σε πειραματικά μοντέλα πιστεύεται ότι με την οξινοποίηση των κοπράνων αναστέλλεται η βακτηριδιακή διάσπαση συστατικών των κοπράνων σε δυνητικά καρκινογόνα.
5. Οι φυτικές ίνες είναι πλούσιες σε αντιοξειδωτικές βιταμίνες Α, C, D, Ε και Κ και άλλες πολύτιμες ουσίες (micro nutrients). Οι φυτικές ίνες προστατεύουν τις ουσίες αυτές από ενζυμική διάσπαση στο λεπτό έντερο και τις απελευθερώνουν στο κόλον (phytoprotectants).
6. ¶λλο πλεονέκτημα της πλούσιας σε φυτικές ίνες διατροφής είναι η χαμηλή θερμιδική περιεκτικότητα και η μικρή περιεκτικότητα σε λιπαρά, έτσι όπως πρέπει να εφαρμόζεται για την αποφυγή και της παχυσαρκίας. Αυτή είναι η διατροφή των αγροτικών αφρικανικών πληθυσμών, αλλά και σε κάποια παραλλαγή και η σωστή μεσογειακή δίαιτα.
7. Οι φυτικές ίνες των λαχανικών έχουν πολλαπλάσιο ποσό γαλακτόζης από τα δημητριακά. Η γαλακτόζη έχει την ιδιότητα να προσδένεται σε μιτογόνους λεκτίνες (όπως εκείνες του γεωκαρπού), οι οποίες διεγείρουν την υπερπλασία του επιθηλίου του κόλου. Οι φυτικές ίνες δρουν επίσης στο ιξώδες περιβάλλον του εντέρου, το οποίο αλλοιώνει την αυξητική ανταπόκριση του εντερικού επιθηλίου.
8. Η βακτηριδιακή ζύμωση των φυτικών ινών και του ανθεκτικού αμύλου στο κόλον από τα ένζυμα της βακτηριδιακής χλωρίδας παράγει βραχείας αλύσεως λιπαρά οξέα (short chain fatty acids: SCFΑ) κατά τα 95% βουτυρικό, οξικό και προπιονικό που αποτελούν την κύρια πηγή ενέργειας των επιθηλιακών κυττάρων του κόλου (colonocytes). Συγχρόνως, ενισχύουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του επιθηλίου και τη διχοτόμηση των κρυπτών, δρουν δηλαδή ως αυξητικοί παράγοντες του βλεννογόνου. Από αυτά, το βουτυρικό έχει αποδειχθεί σε μοντέλα πειραματόζωων ότι καταστέλλει και πάντως, δεν ενισχύει την ανάπτυξη ΚΚΟ. Ειδικότερα, το βουτυρικό οξύ διεγείρει την ανάπτυξη του φυσιολογικού βλεννογόνου, αναστέλλει την αύξηση των νεοπλασματικών κυττάρων, ενισχύει τη διαφοροποίηση των αναπαραγόμενων κυττάρων και την απόπτωση. Σε μοριακό επίπεδο αυξάνει την ακετυλοποίηση των ιστονών και ενισχύει τη διαθεσιμότητα του DΝΑ στους παράγοντες που ρυθμίζουν τη φυσιολογική έκφραση των γονιδίων.
Το πρόβλημα της δράσης των SCFΑ επί διαφόρων μοντέλων πειραματόζωων έχει εκτεταμένα μελετηθεί, οδηγώντας σε αντιτιθέμενες απόψεις. Μία από τις πρώτες εργασίες των Pell και συν. (1995) επί δύο ομάδων ποντικών, μιας με φυσιολογική χλωρίδα και μιας χωρίς μικροβιακή χλωρίδα (germ-face mice), έδειξε τα εξής:
α. Η χορήγηση ολικής παρεντερικής ή εντερικής διατροφής προκάλεσε ατροφία του βλεννογόνου του κόλου και στις δύο ομάδες.
β. Η έγχυση στο έντερο SCFA προκαλεί αναγέννηση του βλεννογόνου και στις δύο ομάδες.
γ. Η χορήγηση ζυμούμενων φυτικών ινών σε ποντίκια με φυσιολογική χλωρίδα προκαλεί αναγέννηση και υπερπλασία του βλεννογόνου.
δ. Οι φυτικές ίνες σε ζώα χωρίς χλωρίδα (germ - free mice) δεν προκαλούν αναγεννητική δράση. Γενικώς, υφίσταται δοσοεξαρτώμενη δόση μεταξύ SCFΑ και αναγεννητικής αντιδράσεως του βλεννογόνου που εκδηλώνεται με αύξηση του πολλαπλασιασμού του επιθηλίου και διχοτόμηση των επιθηλιακών κρυπτών.
Εδώ πρέπει να τονισθεί ότι η σχέση μεταξύ πολλαπλασιασμού των κυττάρων (cell proliferation) και σχάσεως των κρυπτών με την καρκινογένεση δεν είναι σαφώς καθορισμένη. Είναι όμως γνωστό ότι η σχέση αυτή αλλοιώνεται από καρκινογόνες ουσίες και αυξάνει επί αδενωματωδών πολύποδων του κόλου. Η δράση αυτή των SCFA στο βλεννογόνο διαπιστώθηκε επί μοντέλων πειραματόζωων, χωρίς να είναι βέβαιο ότι το ίδιο ισχύει και για τον άνθρωπο. Παρά ταύτα, ορισμένοι ερευνητές (Goodland 1989 και Ratcliff συν. 1995), στηριζόμενοι στα παραπάνω ευρήματα επί ζώων, διατύπωσαν την άποψη ότι η αυξημένη ζύμωση φυτικών ινών στο κόλον οδηγεί σε υψηλούς ρυθμούς αναπαραγωγής του επιθηλίου και τα εν ηρεμία κύτταρα αυτού καθίστανται πιο επιρρεπή σε βλάβη του DΝΑ, ευνοώντας τη σωματική αναδιάταξη του DΝΑ. Επέρχεται έτσι δυνητικά καρκινογόνος μετάλλαξη των κυττάρων και εξέλιξη αυτών σε νεοπλασματικά.
Ο R.Α. Goodland και η ομάδα του, από τη Μονάδα Ιστοπαθολογίας του Ιmperial Cancer Research Fund, με βάση τις παραπάνω εργασίες, σειρά δικών τους δημοσιεύσεων και το γεγονός ότι οι επιδημιολογικές προοπτικές και παρεμβατικές μελέτες δε συμφωνούν στην προστατευτική δράση των φυτικών ινών κατά του καρκίνου, διατύπωσαν το 1996 τη σύσταση να παύσει η χορήγηση δίαιτας πλούσιας σε φυτικές ίνες ως δυνητικά επιβλαβής. Η άποψη αυτή ξεσήκωσε θύελλα απαντητικών επιστολών στο Lancet (1996) από Αμερικανούς και ¶γγλους ερευνητές που κατηγόρησαν τον Goodland ότι προσφέρει χείριστη υπηρεσία στο κοινό, διαδίδοντας απόψεις που προβλήθηκαν αμέσως από τα ΜΜΕ δημιουργώντας μεγάλη σύγχυση. Μεταξύ των πολλών επιχειρημάτων κατά των απόψεων του Goodland ήταν τα εξής:
α) Δεν έχει καθόλου αποδειχθεί η σχέση υπερπλασίας και αναγέννησης του βλεννογόνου και των κρυπτών αφενός και του καρκίνου αφετέρου.
β) Ότι ισχύει στο πειραματόζωο δεν αποδεικνύεται ότι ισχύει και στον άνθρωπο.
γ) Για να ανατραπεί η υπόθεση της ευεργετικής δράσης των φυτικών ινών απαιτούνται μεγάλες τυφλές προοπτικές μελέτες μακροχρόνιας διάρκειας με διάφορες δίαιτες και διάκριση διαφόρων άλλων ουσιών του διαιτολογίου, πράγμα ιδιαίτερα δυσχερές.
δ) Μνημονεύονται 52 ανασκοπήσεις από τη βιβλιογραφία που επιβεβαιώνουν την προστατευτική δράση των φυτικών ινών.
ε) Διαφοροποιείται η ευεργετική δράση των φυσικών φυτικών ινών του σίτου, των λαχανικών και των φρούτων από την ουδέτερη ή ίσως αρνητική σχέση των επεξεργασμένων φυτικών ινών (highly processed fibers). Οι πρώτες δείχνουν σαφώς ευεργετική δράση (Κeurfeld 1996).
9. Τελευταία, οι Μckeown - Εyssen και Giovannucci ανέπτυξαν μία θεωρία για το πώς η δίαιτα και ο τρόπος ζωής παρεμβαίνουν στην καρκινογένεση του κόλου-ορθού. Σύμφωνα με αυτήν οι διάφοροι διαιτητικοί παράγοντες και ο τρόπος ζωής που συνδέονται με τον κίνδυνο ΚΚΟ προκαλούν αντοχή στην ινσουλίνη και υπερινσουλιναίμια. Η ινσουλίνη αποτελεί σημαντικό αυξητικό παράγοντα του επιθηλίου του κόλου, ενώ συγχρόνως είναι μιτογόνος ουσία in vitro των καρκινικών κυττάρων του κόλου. Τα καρκινικά κύτταρα φέρουν υποδοχείς της ινσουλίνης και του αυξητικού παράγοντα που προσομοιάζει στην ινσουλίνη (insuline - like growth factor ή I IGF). Η δέσμευση των υποδοχέων αυτών με μία πρωτεΐνη αναστέλλει την αυξητική δράση της IGF-I επί των νεοπλασματικών κυττάρων του κόλου. Παρά ταύτα, παραμένει ακόμη χωρίς απόδειξη αν η ινσουλίνη διεγείρει τα νεοπλασματικά κύτταρα του κόλου in vivo.

Επιδημιολογικές μελέτες της σχέσης μεταξύ της πλούσιας σε φυτικές ίνες διατροφής και της προφύλαξης από ΚΚΟ
Το θέμα απασχολεί από 20ετίας και πλέον την έρευνα με πλουσιότατη βιβλιογραφία. Η λεπτομερής ανάπτυξη του ξεφεύγει από τα πλαίσια της ανασκόπησης αυτής. Θα αναφερθούμε όμως στα σημαντικότερα σχετικά δεδομένα που έχουν μεγάλο ενδιαφέρον, προκειμένου να καταλήξουμε στον καθορισμό κατευθύνσεων στην υγιεινή διατροφή.
Α. Οι συγκριτικές μελέτες εξετάζουν τη συσχέτιση μεταξύ της κατά κεφαλήν κατανάλωσης ενός διαιτητικού παράγοντα και της επίπτωσης, συχνότητας και θνησιμότητας από ΚΚΟ στο συγκεκριμένο πληθυσμό. Συνήθως εξετάζεται η σχέση μεταξύ πληθυσμών διάφορων χωρών ή ομάδων εντός μίας χώρας σε μία δεδομένη στιγμή ή χρονική περίοδο. Η αξία τους είναι σχετική και αφορά μόνο στη διατύπωση μιας υπόθεσης, παρέχοντας τα αρχικά στοιχεία για περαιτέρω έρευνα. Από 28 τέτοιες μελέτες οι 23 (82%) έδειξαν ισχυρή ή μέτρια προστατευτική δράση της πλούσιας σε φυτικές ίνες διατροφής (που αφορά στη λήψη λαχανικών, φρούτων, σπόρων και δημητριακών με το φλοιό τους). Μερικές έδειξαν αμφίβολη επίδραση ή δεν έδειξαν καμία ενεργητική δράση, ενώ μία μελέτη έδειξε αύξηση του κινδύνου ΚΚΟ. Οι μελέτες αυτές δεν ερευνούν ούτε ξεχωρίζουν άλλα επιμέρους συστατικά της διατροφής.
Β. Διπλές τυχαιοποιημένες αναδρομικές μελέτες περιπτώσεων (Case-cοntrol studies). Αυτές συγκρίνουν την προηγούμενη κατανάλωση φυτικών ινών σε άτομα που εμφάνισαν ΚΚΟ, σε αντιπαράθεση με ομάδα αναλόγου ηλικίας και φύλου χωρίς ΚΚΟ. Οι αναδρομικές αυτές μελέτες έχουν πλεονεκτήματα αλλά και μειονεκτήματα που δε θα αναλύσουμε. Γενικώς, οι περισσότερες δείχνουν προστατευτική δράση κατά του ΚΚΟ, ελάχιστες δε δείχνουν καμία διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων, ενώ μία δείχνει επιβλαβή δράση.
Γ. Στις προοπτικές μελέτες προσδιορίζονται οι δίαιτες μίας μεγάλης ομάδας υγιών ατόμων ως προς την κατανάλωση φυτικών ινών και τα άτομα αυτά παρακολουθούνται επί μακρό χρόνο κατά τον οποίο ένας αριθμός θα αναπτύξει ΚΚΟ ή αδενώματα στο κόλον. Ακολουθεί ανάλυση της σχέσης ΚΚΟ με τα ειδικά χαρακτηριστικά των διαφόρων ειδών δίαιτας, κυρίως ως προς το ποσό και το είδος των φυτικών ινών. Υπερτερούν διότι αποφεύγουν πολλά μεθοδολογικά σφάλματα των ανωτέρω μελετών και μπορούν να διορθώσουν συνυπάρχοντες παράγοντες επαρκέστερα από τις προηγούμενες μελέτες. Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται μερικές από τις μεγαλύτερες και καλύτερα σχεδιασμένες πρόσφατες μελέτες των δύο τελευταίων ετών για τον ΚΚΟ, καθώς και αντίστοιχες μελέτες για τα αδενώματα του κόλου - όρθρου. Η πρώτη είναι των Fuchs και συν. (1999) σε 88.757 γυναίκες αδελφές, ηλικίας 35-59 ετών που παρακολουθήθηκαν επί 16 έτη (1980-1996). Εξαιρέθηκαν άτομα με ΙΦΝΕ, ιστορικό ΚΚΟ και πολλαπλή πολυποδίαση. Οι ασθενείς αυτές συμπλήρωσαν το 1980 ένα διαιτητικό ιστορικό που καταβλήθηκε προσπάθεια να μη μεταβάλλουν στο διάστημα παρακολούθησης. Παρουσίασαν σε διάστημα 16 ετών 787 ΚΚΟ και 1.012 ευμεγέθη αδενώματα που διαγνώσθηκαν μεταξύ 27.530 ατόμων που υποβλήθηκαν σε κολονοσκοπικό έλεγχο. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων μετά από διόρθωση για άλλους παράγοντες κινδύνου (π.χ. το σύνολο της λαμβανόμενης ενέργειας, η παχυσαρκία κ.ά.) δεν απεκάλυψε άξια λόγου προστασία των φυτικών ινών. Όταν έγινε ανάλυση των διαφόρων υποομάδων ως προς τους άλλους παράγοντες όπως: ηλικία, οικογενειακό ιστορικό, χρήση ασπιρίνης, φυσική άσκηση, λήψη λίπους, αλκοόλ ή κρέατος, δείκτη μάζας σώματος, ασβεστίου, βιταμίνης D και μεθειονίνης δε βρέθηκε επίσης θετική ή αρνητική σχέση στην εμφάνιση ΚΚΟ ή πολυπόδων. Εντούτοις, βρέθηκε αντίστροφη σχέση μεταξύ της ολικής ποσότητας των φυτικών ινών και ΚΚΟ σε σχέση με τη λήψη φυλλικού οξέος και δη, στην ομάδα που ελάμβανε περισσότερα φρούτα. Σημειώνουμε την παρατήρηση αυτή περί φυλλικού οξέος η οποία έγινε και από άλλους ερευνητές αν και με μικρή επίδραση.
Η δεύτερη μεγάλη εργασία του ίδιου τύπου αφορά σε 16.448 άνδρες. Και στην περίπτωση αυτή δεν αποδείχθηκε αξιόλογη προστατευτική δράση της συνολικής ποσότητας φυτικών ινών κατά του ΚΚΟ ή των αδενωμάτων. Εντούτοις, παρατηρήθηκε μικρή μείωση του κινδύνου κατά την αύξηση τον προσλαμβανομένου ποσού φυτικών ινών από φρούτα.
¶λλες μεγάλες προοπτικές μελέτες που περιλάμβαναν 1 εκατομμύριο άτομα έδειξαν αξιόλογη μείωση του κίνδυνου ΚΚΟ ως και 30% στην ομάδα που λαμβάνει υψηλότερη ποσότητα φυτικών ινών σε σχέση με εκείνη που λαμβάνει τη χαμηλότερη.
Συμπερασματικά, είναι προφανές ότι τα συμπεράσματα των μεγάλων προοπτικών μελετών υπήρξαν αμφιλεγόμενα. ¶λλοι συγγραφείς νομίζουν ότι αν και δε βρέθηκαν σαφείς ενδείξεις προστασίας από ΚΚΟ και αδενώματα από τις άφθονες φυτικές ίνες, υφίστανται ικανοί λόγω χορηγήσεως διατροφής πλούσιας σε φυτικές ίνες σε συνδυασμό με περιορισμό του λίπους και της ολικής θερμιδικής ενέργειας, διότι αυτό εκτός των άλλων προστατεύει και από άλλα νοσήματα όπως η στεφανιαία νόσος και ο σακχαρώδης διαβήτης. ¶λλοι πάλι επιμένουν στη χορήγηση φυτικών ινών σε ποσότητα μεγαλύτερη των 35-50 g το 24ωρο με άφθονα φρούτα, οπότε υφίσταται προστατευτική δράση κατά του ΚΚΟ. Βεβαίως, τέτοιες ποσότητες φυτικών ινών δεν είναι πρακτικά εφαρμόσιμες.

Παρεμβατικές μελέτες επί ανθρώπων (Human intervention studies)
Στις μελέτες αυτές μελετώνται ομάδες ασθενών στους οποίους χορηγούνται δίαιτες με υψηλή και σε άλλους χαμηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες και οι ομάδες παρακολουθούνται κολονοσκοπικά για την εμφάνιση καρκίνου ή πολυπόδων. Οι ομάδες ήταν ομάδες υψηλού κινδύνου που υπέστησαν πολυπεκτομή για ευμεγέθεις πολύποδες άνω του 1εκ. και υποβάλλονταν σε κολονοσκοπική παρακολούθηση για να προσδιορισθεί η συχνότητα υποτροπής των πολυπόδων σε συνάρτηση με τη χορηγούμενη δίαιτα. Σήμερα συνεχίζονται πολλές από τις μελέτες αυτές. Από τις έξι τέτοιες παρεμβατικές μελέτες που έχουν περατωθεί και δημοσιευθεί με παρακολούθηση από 8 μήνες έως 4 έτη οι 4 αφορούν σε ασθενείς με αδενωματώδεις πολύποδες, μία σε προηγούμενο ΚΚΟ και μία σε οικογενή πολλαπλή πολυποδίαση με υφολική κολεκτομή και ειλεορθική αναστόμωση. Οι δίαιτες ήταν υψηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες, άλλοτε με χαμηλή περιεκτικότητα σε λίπος και μερικές επιπλέον με άφθονο ασβέστιο, βιταμίνη D και Ε ή Β - καροτίνη. Από αυτές, οι 4 έδειξαν μετρίως προστατευτική δράση ως προς την υποτροπή του αδενώματος ή διαφόρων άλλων προνεοπλασματικών δεικτών και οι δύο δεν έδειξαν καμία επίδραση των φυτικών ινών. Η πιο ισχυρή ένδειξη της προστατευτικής δράσης της διατροφής με αυξημένες φυτικές ίνες προέρχεται από την Αυστραλία (1995). Στη μελέτη αυτή ενώ η διατροφή μόνο με άφθονες φυτικές ίνες ή μόνο με χαμηλά λιπαρά δεν έχει επίδραση, ο συνδυασμός των δύο είχε σημαντική επίδραση στην ελάττωση επανεμφάνισης ευμεγεθών άνω των 10 χιλ. αδενωματωδών πολυπόδων.

Συστάσεις και κατευθυντήριες γραμμές
Συστάσεις διατυπώθηκαν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, το Εθνικό Αντικαρκινικό Ινστιτούτο των ΗΠΑ και την Αμερικάνικη Αντικαρκινική Εταιρεία. Για να διατυπωθούν οι προτάσεις των οργανισμών αυτών ελήφθησαν υπόψιν τα εξής στοιχεία:
α) Η έλλειψη πλήρους και αδιάσειστης επιστημονικής τεκμηρίωσης που καθιστά δυσχερή τη συμβουλή με απόλυτη βεβαιότητα.
β) Η αβεβαιότητα των τύπων και πηγών φυτικών ινών και άλλων παρόντων αντικαρκινογόνων στοιχείων-ουσιών. Έτσι, οι κατευθυντήριες γραμμές που διατυπώνονται εδώ στηρίζονται στα μέχρι σήμερα υπάρχοντα στοιχεία και στα εύλογα εξ αυτών συμπεράσματα. Επιπλέον, οι συστάσεις γίνονται με την παραδοχή ότι απροσδιόριστες ακόμα αλληλεπιδράσεις μεταξύ στοιχείων της τροφής και άλλων παραγόντων του τρόπου ζωής έχουν ένα μεγαλύτερο ρόλο από ότι μεμονωμένοι διαιτητικοί παράγοντες ή μεμονωμένοι παράγοντες του τρόπου ζωής στην προφύλαξη κατά της καρκινογένεσης του κόλου - ορθού.
Οι συστάσεις συνοπτικά ενθαρρύνουν τους κανόνες υγιεινής διατροφής και τροποποιούν τον τρόπο ζωής. Έτσι συνιστάται:
1. Η λήψη κρέατος γαλακτοκομικών, σπόρων, φρούτων και λαχανικών.
2. Η σπανιότερη λήψη κόκκινου κρέατος και η συχνότερη λήψη ψαριού και κοτόπουλου χωρίς το πετσί.
3. Η μείωση του ολικού προσλαμβανόμενου λίπους σε ποσό κάτω του 25-30% των συνολικά λαμβανόμενων θερμίδων και του κεκορεσμένου λίπους σε ποσό κάτω του 10% των συνολικών ημερήσιων θερμίδων.
4. Η λήψη 5 ή περισσότερων μερίδων νωπών λαχανικών και φρούτων, καλύτερα ωμών παρά μαγειρεμένων, περιλαμβάνοντας σκούρα πράσινα και κίτρινα λαχανικά. Η συνολική ημερήσια ποσότητα πρέπει να ανέρχεται σε 20-30-35 g σε μορφή πλήρους προϊόντος με το φλοιό των δημητριακών, φρούτων, λαχανικών, όσπριων, σπόρων και ξηρών καρπών.
5. Η αποφυγή της παχυσαρκίας.
6. Η αποφυγή των παστών, των καπνιστών και των τροφίμων με νιτρώδη.
7. Η μέτρια χρήση οινοπνεύματος.
8. Η αποφυγή του καπνίσματος.
Γενικά, η αύξηση των φυτικών ινών σε 30 g/24ωρο από 10 g που είναι ο μέσος όρος της δυτικής δίαιτας (με χαμηλά λιπαρά και δη κεκορεσμένα) βελτιώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη, ελαττώνει την αρτηριακή πίεση και προλαμβάνει την ισχαιμική καρδιοπάθεια.

Βιβλιογραφία
1. Burkitt DP. Related disease-related cause? Lancet 1969; 2:1229-1331.
2. Goodland RA, Ratcliffe B, Fordaham SP et al. Does dietary fiber stimulate epithelial cell proliferation in germ free rats. Gut 1989; 30:820-825.
3. Wasan H, Goodland RA. Fibre supplemented foods may damage your health. Lancet 1996; 348:319-320.
4. Letters on the above article: Lancet 1996; 348:319-20, 957, 957-8, 958.
5. Mc Cullough JS, Ratcliffe B, Mandir N, et al. Dietary fiber and intestinal microflora, effects on intestinal morphometry and crypt branching. Gut 1998; 42:799-806.
6. Association AG. AGA medical position statement: impact of dietary fiber on colon cancer occurrence. Gastroenterology 2000; 118:1233-1234.
7. AGA Techical Review. Impact of Dietary fiber on Colon Cancer Occurrence. Review of literature and recommendations. Gastroenterology 2000; 118:1235-1257.
8. Goodland RA. Dietary fiber and risk of Colorectal cancer. Leading article. Gut 2001; 48:587-589.

 

ΗΟΜΕPAGE