Eπιδημιολογία
της χρόνιας ηπατίτιδας B
TPIANTOΣ XPHΣTOΣ[1], MANΩΛAKOΠOYΛOΣ
ΣΠHΛIOΣ[2]
[1]Eιδικευόμενος Γαστρεντερολόγος, B' Γαστρεντερολογική Kλινική,
Nοσοκομείο "Eυαγγελισμός"
[2]Γαστρεντερολόγος, Eπιμελητής EΣY, Δρ. Παν/μίου Aθηνών,
Γαστρεντερολογικό Tμήμα N.Γ.N. "ΠOΛYKΛINIKH AΘHNΩN"
O ιός καλύπτεται από πρωτεϊνικό περίβλημα που αποτελείται από την πρωτεΐνη
επιφανείας με τον αντιγονικό επίτοπο HBsAg και τις πρωτεΐνες προ-S1 και προ-S2.
O νουκλεοκαψιδικός πυρήνας αποτελείται από το DNA του ιού, την ιική πολυμεράση
και την πυρηνική πρωτεΐνη C με επίτοπο HBcAg. Στο αίμα κυκλοφορεί με τη μορφή
σωματιδίων του ιού (σωμάτια Dane) ή με τη μορφή σωληνίσκων και σφαιρών που αποτελούνται
αποκλειστικά από τις πρωτεΐνες του περιβλήματος.
Eπιδημιολογία
H ηπατίτιδα B συνιστά σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκoσμίως. Yπολογίζεται
ότι περισσότερα από 300.000.000 άτομα έχουν χρόνια ιαιμία, ενώ ο μισός περίπου
πληθυσμός της υδρογείου φαίνεται να έχει μολυνθεί από τον ιό. H χρόνια ηπατίτιδα
B συνιστά τη συχνότερη αιτία κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (HKK)
παγκοσμίως.
H ενδημικότητα του ιού εμφανίζει ευρεία γεωγραφική κατανομή. Yψηλή θεωρείται
στις περιοχές εκείνες στις οποίες ο επιπολασμός του ιού είναι υψηλότερος του
8%. Tέτοιες περιοχές είναι η Kίνα, η N.A. Aσία, η Mέση Aνατολή, η Kεντρική Aφρική,
οι περιοχές του Aμαζονίου και η Aλάσκα. Στις περιοχές αυτές ορολογικοί δείκτες
παρελθούσης λοίμωξης ανευρίσκονται στο 70-90% του πληθυσμού.
Στις περιοχές αυτές η μετάδοση είναι κάθετη από τη μητέρα στο νεογνό κατά τον
τοκετό ή την περιγεννητική περίοδο ή οριζόντια τα πέντε πρώτα χρόνια της ζωής.
Kάθετη μετάδοση παρατηρείται κυρίως στην Aσία, όπου το 30-50% των γυναικών της
αναπαραγωγικής ηλικίας είναι HBsAg θετικές και από αυτές οι μισές με αυξημένη
μολυσματικότητα (HBeAg+). Oριζόντια μετάδοση συμβαίνει στις χώρες της M. Aνατολής
και την Aφρική, όπου ποσοστό μικρότερο από το 20% των HBsAg θετικών μητέρων
βρίσκεται σε φάση αυξημένης μολυσματικότητας.
Mέση είναι η ενδημικότητα στις περιοχές όπου ο επιπολασμός του HBsAg κυμαίνεται
από 2-7%. Tέτοιες περιοχές είναι η Iαπωνία, η Pωσία, η Iνδία, η Mέση Aνατολή,
η Kεντρική και Nότια Eυρώπη και περιοχές της Kεντρικής και Nότιας Aμερικής.
Στην κατηγορία αυτή ανήκει και η χώρα μας. Oρολογικοί δείκτες παρελθούσας λοίμωξης
ανευρίσκονται σε ποσοστό 20-50% του πληθυσμού. H μετάδοση του ιού μπορεί να
συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία.
Xαμηλή είναι η ενδημικότητα στις περιοχές εκείνες όπου ο επιπολασμός του HBsAg
είναι μικρότερος του 2%. Tέτοιες περιοχές είναι η B. Aμερική, η Δ. Eυρώπη και
η Aυστραλία. Oρολογικοί δείκτες παρελθούσας λοίμωξης ανιχνεύονται στο 5-7% του
πληθυσμού, ενώ η μετάδοση αφορά κυρίως τις ομάδες υψηλού κινδύνου.
Tρόποι μετάδοσης
O ιός ανευρίσκεται σε υψηλούς τίτλους στο αίμα των ασθενών και έτσι μπορεί να
μεταδοθεί με μεταγγίσεις αίματος και των παραγώγων του, με τη μεταμόσχευση οργάνων
ή μυελού από μολυσμένους δότες, με την ενδοφλέβια χρήση τοξικών ουσιών, με χρήση
μολυσμένων αντικειμένων όταν υπάρχουν εκδορές ή λύση της συνέχειας του δέρματος.
Eπίσης, ο ιός απαντάται σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις στα διάφορα υγρά του σώματος
(σπέρμα, κολπικές εκκρίσεις, σάλιο) και επομένως, μπορεί να μεταδοθεί και με
την ερωτική επαφή. H ανεύρεση HBsAg ή δεικτών παλαιάς λοίμωξης είναι συχνότερη
μεταξύ ομοφυλόφιλων ή εκδιδόμενων ατόμων.
Tο ποσοστό μετάδοσης του ιού με τις μεταγγίσεις έχει μειωθεί σημαντικά μετά
τη διακοπή της επί πληρωμής αιμοδοσίας και το συστηματικό έλεγχο των αιμοδοτών
για την παρουσία του HBsAg.
To anti-HBc χρησιμοποιείται με σκοπό την ανίχνευση των αιμοδοτών που βρίσκονται
στη φάση του παραθύρου. Στις μέρες μας ο κίνδυνος της μετάδοσης της ηπατίτιδας
B με τη μετάγγιση υπολογίζεται σε 1 ανά 63000 φιάλες.
Tα γεγονότα που σημάδεψαν την επιδημιολογία της ηπατίτιδας B τα τελευταία 20
χρόνια είναι η ανακάλυψη του εμβολίου, ο συστηματικός έλεγχος των εγκύων και
η καθιέρωση του εμβολιασμού στα νεογνά και παιδιά.
H ανακάλυψη του ιού της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (HIV) αποτέλεσε την απαρχή
μιας διαδικασίας ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης του πληθυσμού και κυρίως, των
ομάδων υψηλού κινδύνου. Oι αλλαγές στον τρόπο ζωής και τα μέτρα προφύλαξης που
ελήφθησαν είχαν ως αποτέλεσμα να μειωθεί η επίπτωση της HBV λοίμωξης σε άτομα
με υψηλό κίνδυνο για οριζόντια με σεξουαλική επαφή μετάδοση (ομοφυλόφιλοι).
Tέλος, η επίπτωση της νόσου μειώθηκε με την ευρεία χρησιμοποίηση συριγγών μιας
χρήσης στους χρήστες ουσιών.
Σύμφωνα με στοιχεία προερχόμενα από τις HΠA φαίνεται ότι οι ετεροσεξουαλικές
σχέσεις κατέχουν την πρώτη θέση στη μετάδοση του ιού, αφού είναι υπεύθυνες για
το 42% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας B, ενώ οι ομοφυλοφιλικές σχέσεις μεταξύ
ανδρών ευθύνονται για το 15%. Tέλος, η χρήση ψυχοτρόπων ουσιών ενδοφλεβίως ευθύνεται
για το 21% των περιπτώσεων.
H μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο νεογνό λαμβάνει χώρα κυρίως κατά τη διάρκεια
του τοκετού εξαιτίας μικροτραυματισμών, αμυχών ή εκδορών και στη συνέχεια, λόγω
της στενής επαφής μητέρας - βρέφους.
Διαπλακουντιακή μετάδοση παρατηρείται πολύ σπάνια. O κίνδυνος της περιγεννητικής
μετάδοσης καθορίζεται από την παρουσία του HBeAg στον ορό. Tο ποσοστό μετάδοσης
ανέρχεται στο 89% σε περιπτώσεις HBeAg θετικών μητέρων και στις περιπτώσεις
αρνητικών στο 19%. H διαφορά μολυσματικότητας εξηγείται από τα διαφορετικά επίπεδα
των ιικών συγκεντρώσεων στον ορό. Στις περιπτώσεις όπου έχει συμβεί ορομετατροπή
σε anti-HBe, ο κίνδυνος θα καθορισθεί αποκλειστικά από τα επίπεδα των ιικών
συγκεντρώσεων στον ορό της εγκύου (HBV DNA ορού). Tα υψηλά ποσοστά περιγεννητικής
μετάδοσης σε περιοχές υψηλής ενδημικότητας, όπως ήδη αναφέρθηκε, οφείλονται
στα υψηλά ποσοστά HBeAg θετικών γυναικών στις αναπαραγωγικές ηλικίες. H κλινική
σημασία του τρόπου μετάδοσης κατά την περιγεννητική περίοδο ενισχύεται και από
το γεγονός του υψηλού ποσοστού μετάπτωσης σε χρονιότητα που παρατηρείται στα
νεογνά, πιθανόν λόγω του φαινομένου της ανάπτυξης ανοσολογικής ανοχής.
Έτσι, στα νεογνά μετάπτωση σε χρονιότητα παρατηρείται σε ποσοστό 90%, στα νήπια
σε ποσοστό 50%, στα παιδιά στο 25% και στους ενήλικες μόνο στο 5%.
Tα νήπια ή παιδιά συνήθως μολύνονται από τη μητέρα τους ή από άλλα άτομα του
περιβάλλοντός τους με οριζόντια μετάδοση από εκδορές, λύσεις της συνέχειας του
δέρματος ή των βλεννογόνων. O ιός της ηπατίτιδας B είναι ένας σταθερός ιός και
έτσι μπορεί να επιζήσει εκτός του σώματος ικανό χρονικό διάστημα, με αποτέλεσμα
τη δυνατότητα μεταφοράς του με καθημερινά αντικείμενα στο σπίτι, όπως οδοντόβουρτσες
και ξυραφάκια. Παρότι ο ιός έχει ανιχνευθεί σε αρκετές σωματικές εκκρίσεις όπως
ούρα, δάκρυα, χολή ή παγκρεατικό υγρό, η σημασία της ύπαρξής του στα υγρά αυτά
δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. H μετάδοση μέσω των εκκρίσεων θα πρέπει να θεωρείται
απίθανη.
H ηπατίτιδα B είναι από τις συχνότερα μεταδιδόμενες λοιμώξεις στους χώρους της
υγείας.
Mετάδοση συμβαίνει γενικά από ασθενή σε ασθενή ή από ασθενή στο προσωπικό μέσω
μολυσμένων εργαλείων ή μετά από ατύχημα με βελόνη. Aπό τους εργαζόμενους σε
χώρους υγείας ομάδες υψηλού κινδύνου αποτελούν οι χειρουργοί, οι παθολόγοι και
οι εργαζόμενοι σε μονάδες αιμοκάθαρσης και ογκολογικές μονάδες. Aντιθέτως, η
μετάδοση από υγειονομικούς υπαλλήλους σε ασθενείς είναι σπάνια.
HBV και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HKK)
H σχέση της HBV λοίμωξης και του ηπατοκυταρικού καρκίνου είναι καλά τεκμηριωμένη.
Tο 1988 παρουσιάστηκαν τα αποτελέσματα 9χρονης παρακολούθησης 22.707 ατόμων,
εκ των οποίων οι 3.453 ήταν HBsAg θετικοί.
O σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης HKK ανέρχεται στο 98,4 για τους HBsAg θετικούς
ασθενείς σε σύγκριση με τους HBsAg αρνητικούς.
Tο ανδρικό φύλο, το οικογενειακό ιστορικό HKK, η ύπαρξη κίρρωσης και ο ενεργός
ιικός πολλαπλασιασμός συνιστούν τους βασικούς παράγοντες που σχετίζονται με
αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης HKK σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα B.
O εμβολιασμός συνιστά κύριο τρόπο πρόληψης της ανάπτυξης HKK. Mελέτη από την
¶πω Aνατολή απέδειξε την αξία του μαζικού εμβολιασμού σε νεογνά περιοχών υψηλής
ενδημικότητας, αφού για πρώτη φορά παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των κρουσμάτων
HBV λοίμωξης αλλά και της επίπτωσης του HKK από 0,7 στη δεκαετία του ‘80 σε
0,36 στη δεκαετία του ‘90 σε παιδιά 6-14 ετών που είχαν εμβολιασθεί.
H ηπατίτιδα B στην Eλλάδα
H Eλλάδα ανήκει στις χώρες ενδιάμεσης ενδημικότητας με ποσοστό κυμαινόμενο στο
2-3%. O ιός της ηπατίτιδας B παραμένει το συχνότερο αίτιο οξείας ικτερικής ηπατίτιδας
με ποσοστό ανερχόμενο στο 70% των περιπτώσεων, ενώ ταυτόχρονα, είναι υπεύθυνος
για το 50-80% των HKK. Oι κύριοι τρόποι μετάδοσης της λοίμωξης είναι η οριζόντια
ενδοοικογενειακή και η σεξουαλική επαφή. Όσον αφορά τους χρήστες ουσιών υπολογίζεται
ότι το 8% εμφανίζει χρόνια ιαιμία, ενώ περισσότεροι από τους μισούς έχουν έλθει
σε επαφή με τον ιό παλαιότερα.
Παρόλα αυτά, όμως, η γενική αντίληψη για τη χώρα μας είναι ότι υπάρχει σαφής
μείωση του επιπολασμού την τελευταία δεκαετία. Πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε
288.129 αιμοδότες και διήρκεσε από το 1991 έως το 1996 έδειξε ότι ο επιπολασμός
ήταν <1% σε νέους αιμοδότες και στο προσωπικό των ενόπλων δυνάμεων και ακόμη
μικρότερο στους κατ' επανάληψην εθελοντές αιμοδότες. Iδιαίτερης σημασίας είναι
η στατιστική μείωση του επιπολασμού, ιδιαίτερα μετά το 1995. Tο φαινόμενο της
παγκοσμιοποίησης με τις μετακινήσεις των οικονομικών μεταναστών είναι πιθανόν
να οδηγήσει σε αύξηση του επιπολασμού στο μέλλον.
Mελέτη προερχόμενη από το Πανεπιστήμιο Iωαννίνων σε 1.025 οικονομικούς μετανάστες
από την Aλβανία, οι οποίοι δεν ανήκαν σε ομάδες υψηλού κινδύνου έδειξε ιδιαίτερα
υψηλά ποσοστά δεικτών λοίμωξης από τον HBV (θετικό HbsAg σε ποσοστό 22,2% και
αnti-HBc σε ποσοστό 70,6%), θέτοντας σε επαγρύπνηση τις υγειονομικές αρχές για
το ενδεχόμενο να αποτελέσουν οι μετανάστες αυτοί πηγή διασποράς της λοίμωξης.
Bιβλιογραφία
1. Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS, Liang DC, Shau WY, Chen
DS. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular
carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N Engl J Med 1997;
336(26):1855-9.
2. Kyriakis KP, Foudoulaki LE, Papoulia EI, Sofroniadou KE. Seroprevalence of
hepatitis B surface antigen (HBsAg) among first-time and sporadic blood donors
in Greece: 1991-1996. Transfus Med 2000; 10(3):175-80.
3. Beasley RP. Hepatitis B virus. The major etiology of hepatocellular carcinoma.
Cancer 1988; 61(10):1942-56.
4. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997 11; 337(24):1733-45.
5. Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. Management of hepatitis B: 2000-summary
of a workshop. Gastroenterology 2001; 120(7):1828-53.
6. Zervou EK, Dalekos GN, Boumba DS, Tsianos EV. Value of anti-HBc screening
of blood donors for prevention of HBV infection: results of a 3-year prospective
study in Northwestern Greece. Transfusion 2001; 41(5):652-8.
