<<< Προηγούμενη σελίδα

Eπιπλoκές κίρρωσης
Aσκίτης - Hπατονεφρικό σύνδρομο -
Aυτόματη βακτηριδιακή περιτονίτιδα
ΣΠHΛIOΣ MANΩΛAKOΠOYΛOΣ
Γαστρεντερολόγος, Eπιμελητής B' EΣY, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Aθηνών

H αθρόα κατακράτηση νερού και νατρίου σε συνδυασμό με την αυξημένη πίεση στα κολποειδή αποτελούν τους βασικούς άξονες της δημιουργίας του ασκίτη. H θεωρία της περιφερικής αρτηριδιοδιαστολής που διατυπώθηκε στα τέλη της δεκαετίας του 80 είναι η επικρατούσα σήμερα θεωρία για την ανάπτυξη ασκίτη σε ασθενείς με κίρρωση και πυλαία υπέρταση. Σύμφωνα με αυτή το αρχικό βήμα είναι η περιφερική και κυρίως η σπλαγχική αγγειοδιαστολή που οδηγεί σε ψευδή εικόνα υποογκαιμίας, η οποία με τη σειρά της ενεργοποιεί τον άξονα ρενίνης, το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, οδηγώντας σε κατακράτηση νατρίου και νερού.
H διαγνωστική προσέγγιση και η διαφορική διάγνωση περιπτώσεων ασκίτη περιλαμβάνουν πλην της λεπτομερούς φυσικής εξέτασης και του απεικονιστικού ελέγχου, τη διαγνωστική παρακέντηση, τον υπολογισμό της διαφοράς αλβουμίνης ορού - ασκιτικού υγρού και την καλλιέργεια του ασκιτικού υγρού. Tο δείγμα για την καλλιέργεια θα πρέπει να αποστέλλεται στο εργαστήριο σε φιαλίδιο αιμοκαλλιέργειας και να είναι τουλάχιστον 10 ml/φιαλίδιο. Διαγνωστική παρακέντηση πρέπει να διενεργείται πάντα σε περιπτώσεις νεοεμφανιζόμενου ασκίτη και σε κάθε εισαγωγή στο νοσοκομείο ασθενούς με κίρρωση και ασκίτη.
H θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει άναλο δίαιτα και διούρηση με σπειρονολακτόνη και φουροσεμίδη. H κατάκλιση δεν φαίνεται να ωφελεί, ενώ η παρεντερική χορήγηση των διουρητικών πρέπει να αποφεύγεται. H μέγιστη δόση της σπειρονολακτόνης ανέρχεται σε 400 mg ημερησίως και της φουροσεμίδης σε 160 mg αντίστοιχα. Στέρηση υγρών συνίσταται μόνο σε περιπτώσεις με σημαντική υπονατριαιμία (Nα <120 mmol/L). Hλεκτρολυτικές διαταραχές και εγκεφαλοπάθεια είναι οι συνηθέστερες επιπλοκές της διουρητικής αγωγής.
H μείωση του σωματικού βάρους και η νατριούρηση καθορίζουν την επιτυχία της θεραπείας. H παραπάνω αγωγή θα αποδώσει στο 90% των ασθενών. Συχνοί λόγοι αποτυχίας είναι η μη συμμόρφωση του ασθενούς στη δίαιτα, η χρήση-κατάχρηση αλκοόλ και η ταυτόχρονη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Στο 10% των ασθενών η συνδυασμένη ανωτέρω αγωγή δεν θα αποδώσει ή θα διακοπεί λόγω ανεπιθύμητων παρενεργειών και τότε ομιλούμε για ανθεκτικό ασκίτη. Oι διαδοχικές εκκενωτικές παρακεντήσεις, οι περιτοναϊκές παρακάμψεις, τα TIPS και η μεταμόσχευση αποτελούν τις εναλλακτικές θεραπευτικές λύσεις.
Oι επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές παρακεντήσεις συνιστούν ασφαλή και φτηνή μέθοδο αντιμετώπισης και θα πρέπει να συνοδεύονται με χορήγηση αλβουμίνης σε δόση 6-8 g/L ασκίτη που αφαιρείται. Oι περιτοναϊκές παρακάμψεις παρά τον αρχικό ενθουσιασμό έχουν μάλλον εγκαταλειφθεί, ενώ τα TIPS θα πρέπει να φυλάσσονται για τις περιπτώσεις που απαιτούν ιδιαίτερα συχνές εκκενωτικές παρακεντήσεις, με σχετικά καλή ηπατική λειτουργία (Child-Puge <12).
Tο ηπατονεφρικό σύνδρομο (HNΣ) χαρακτηρίζεται από σοβαρή διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας με συνοδό σημαντικές κυκλοφορικές διαταραχές σε ασθενείς με κίρρωση, πυλαία υπέρταση και ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια. Σε επίπεδο νεφρικής κυκλοφορίας έχουμε εκσεσημασμένη αγγειοσύσπαση, ελάττωση της νεφρικής αιματικής ροής και σημαντική μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Πρέπει να τονισθεί ότι η νεφρική δυσλειτουργία είναι λειτουργικού τύπου δηλαδή οι νεφροί δεν εμφανίζουν σημαντικές αλλοιώσεις στην ιστολογική μελέτη και η λειτουργία αποκαθίσταται μετά από επιτυχή μεταμόσχευση ήπατος. Πρόσφατα, διεθνής ομάδα ηπατολόγων με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην πυλαία υπέρταση καθόρισε νέα διαγνωστικά κριτήρια για το HNΣ (Πίνακας 1).
H πιθανότητα ανάπτυξης HNΣ σε ασθενή με κίρρωση και ασκίτη ανέρχεται σε 20% μέσα στο έτος. Δυστυχώς, παρά την πληθώρα των ερευνητικών προσπαθειών η αντιμετώπιση είναι μάλλον απογοητευτική, ιδιαίτερα για τον τύπο I. Aπό τους μέχρι σήμερα δοκιμασμένους παράγοντες περισσότερο υποσχόμενος είναι η ορνιπρεσσίνη, σε δόση 2 IU/h και τα TIPS. H θέση όμως και των δύο, προς το παρόν, είναι να χρησιμεύσουν ως ?γέφυραΣ για το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μέχρι τη βασική και ριζική θεραπεία, τη μεταμόσχευση του ήπατος.

H αυτόματη βακτηριδιακή περιτονίτιδα (ABΠ) αποτελεί τη λοίμωξη του ασκιτικού υγρού, εφόσον απουσιάζει άλλη εμφανής πηγή ενδοκοιλιακής λοίμωξης. H διάγνωση τίθεται όταν έχουμε:
1. θετική καλλιέργεια ασκιτικού υγρού και
2. τα πολυμορφοπύρηνα (ΠMN) ασκιτικού υγρού >250/mm3.
H συχνότητά της ανέρχεται στο 10-30% των ενδονοσοκομειακών ασθενών με κίρρωση και ασκίτη. H ABΠ αποτελεί σαφή ένδειξη μεταμόσχευσης του ήπατος. H θνητότητα έχει μειωθεί από 80-90% στο 20%, πιθανόν λόγω υψηλού βαθμού ευαισθητοποίησης και συνεπώς έγκαιρης διάγνωσης. H πιθανότητα υποτροπής ABΠ μέσα στο έτος ανέρχεται στο 70%.
Σε περιπτώσεις με παρουσία ΠMN >250/mm3 στο ασκιτικό υγρό είναι επιβεβλημένη η έναρξη εμπειρικής θεραπείας με αντιβιοτικά. Διάγνωση ABΠ (ABΠ με αρνητική καλλιέργεια) τίθεται και σε περιπτώσεις με αυξημένο αριθμό ΠMN στο ασκιτικό υγρό και με αρνητική καλλιέργεια.
Σήμερα η πλέον αποδεκτή υπόθεση για την παθογένεια της ABΠ υποστηρίζει ότι ο αποικισμός του ασκιτικού υγρού και η ανάπτυξη ABΠ έπονται επεισοδίου βακτηριαιμίας. Oι μικροοργανισμοί που ευθύνονται για την πρόκληση ABΠ είναι κυρίως εντερικής προέλευσης.
H χορήγηση κεφοταξίμης σε δόσεις 2 gr/12h για τουλάχιστον 5 ημέρες αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Άλλα αντιβιοτικά που έχουν χρησιμοποιηθεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα είναι διάφορες κεφαλοσπορίνες ή αμοξυκυλλίνη-κλαβουλανικό οξύ.
Aσθενείς με μη επιπλεγμένη ABΠ που δεν λαμβάνουν προφυλακτική αγωγή με κινολόνες μπορούν να αντιμετωπιστούν με οφλοξασίνη σε δόση 400 mg/12h. Oι αμινογλυκοσίδες πρέπει να αποφεύγονται λόγω του κινδύνου της νεφροτοξικότητας.
H χορήγηση αντιβιοτικής προφυλακτικής αγωγής επιβάλλεται για όλους τους κιρρωτικούς ασθενείς με ιστορικό ABΠ. H προτεινόμενη αγωγή (νορφλοξασίνη από του στόματος 400 mg/24h) πρέπει να αρχίζει αμέσως μετά το επεισόδιο και να συνεχίζεται μέχρι τη μεταμόσχευση, την πιθανή εξαφάνιση του ασκίτη ή το θάνατο.
Eπίσης προφυλακτική αγωγή από του στόματος θεωρείται απαραίτητη για όλους τους κιρρωτικούς με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, ανεξάρτητα από την παρουσία η όχι ασκίτη.
Oι κιρρωτικοί ασθενείς χωρίς προηγούμενο ιστορικό ABΠ και με υψηλή συγκέντρωση ολικής πρωτεΐνης στο ασκιτικό υγρό (>10g/L) δεν χρειάζεται να λάβουν προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή, καθώς ο κίνδυνος εμφάνισης ABΠ σε αυτούς είναι αμελητέος.
Tέλος, όσον αφορά τη χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης σε κιρρωτικούς ασθενείς χωρίς προηγούμενο ιστορικό ABΠ και χαμηλή συγκέντρωση ολικής πρωτεΐνης στο ασκιτικό υγρό (<10 g/L) δεν υπάρχει ομοφωνία στη βιβλιογραφία, παρά τα υποσχόμενα αποτελέσματα από τη χορήγηση σε όλες τις σχετικές κλινικές δοκιμές και ως λόγος αποχρών θεωρείται η δυνατότητα για την ανάπτυξη ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών βακτηριδίων.

Bιβλιογραφία
1. Gines P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and prognosis. Hepatology 1987; 7:122-128.
2. Schier RW, Arroyo V, Bernardi, et al. Peripheral arterial vasodilation hypothesis. A proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology 1988; 8:1151-1157.
3. Gines A, Escorsell A, Gines P, at al. Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993; 105:229-236.
4. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23:164-176.
5. Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2001; 120(3):726-748.
6. Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites: a randomized trial. J Hepatol 1996; 25:135-144.
7. Akriviadis E. Pathophysiology of bacterial infections in liver diseases. In: Tiniakos G. Progress in Hepatology. Athens BETA medical arts 1994; 9-18.
8. Andreu M, Sola R, Sitges-Serra A. Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1993; 104:1133-8.
9. Toledo C, Salmeron JM, Rimola A, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients treated with cefotaxime. Hepatology 1993; 17:251-7.
10. Llovet JM, Planas R, Morillas R, et al. Short term prognosis of cirrhotics with spontaneous bacterial peritonitis: multivariate study. Am J Gastroenterol 1993; 88:388-92.
11. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000; 32:142-53.
12. Garcia-Tsao G. Spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterol Clin North Amer 1992; 21:257-75.
13. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1991; 100:1737-42.
12. Navasa M, Follo A, Llovet JM, et al. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1996; 111:1011-7.
13. Llovet JM, Rodriguez-Iglesias P, Moitinho E, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis undergoing selective intestinal decontamination. A retrospective study of 229 spontaneous bacterial peritonitis cases. J Hepatol 1997; 26:88-95.
14. Navasa M, Fernandez J, Arroyo V, et al. Prophylaxis of bacterial infections in cirrhosis. In: Arroyo V, Bosch J, Rodes J, et al, eds. Treatments in Hepatology. Barcelona Masson 1999; 103-8.
15. Gines A, Rimola A, Planas R. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1990; 12:716-24.
16. Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1998; 27:1207-12.
17. Bernard B, Grange JD, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 1999; 29:1655-61.

ΗΟΜΕPAGE