<<< Προηγούμενη σελίδα

ΔΟΡΥΦΟΡΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ 22ου ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΥ
ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ
Η λαμιβουντίνη στην αντιμετώπιση της
χρόνιας ηπατίτιδας Β:
Παρελθόν, παρόν και μέλλον

ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΧΑΤΖΗΓΙΑΝΝΗΣ
OMOTIMOΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ




Η λαμιβουντίνη αποτελεί το πρώτο από του στόματος νουκλεοσιδικό ανάλογο που εγκρίθηκε και χορηγήθηκε παγκοσμίως για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της χρόνιας ηπατίτιδας Β (CHB). Το φάσμα των ενδείξεών της υπήρξε ευρύ, από την HBeAg θετική φάση της χρόνιας λοιμώξεως με τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) μέχρι την ηπατίτιδα από προπυρηνικά μεταλλαγμένο HBV, την κίρρωση και τη μεταμόσχευση ήπατος. Η αγωγή με λαμιβουντίνη άλλαξε την μέχρι τότε επικρατούσα θεραπευτική αντιμετώπιση της CHB με τα καθορισμένης διάρκειας σχήματα ιντερφερόνης-α (ανοσοτροποποιητικής και μερικώς αντιικής δράσεως), στη μακροχρόνια θεραπεία ιικής καταστολής. Ο νέος στόχος ήταν επιτυχής στην περίπτωση της HBeAg θετικής χρόνιας ηπατίτιδας Β με πλήρη απόκριση (ιολογική - βιοχημική) διατηρούμενη και μετά τη διακοπή της θεραπείας σε πολλούς ασθενείς. Στην ΗΒeAg-αρνητική ηπατίτιδα, η επίτευξη διατηρούμενης ιικής καταστολής και βιοχημικής υφέσεως αποδείχθηκε εξαιρετικά δυσχερής έως αδύνατη. Ωστόσο, η έλλειψη ανεπιθύμητων ενεργειών και η τεκμηριωμένη ασφάλεια της μακροχρόνιας λήψεως του φαρμάκου επέτρεψαν την εφαρμογή μακροχρονίων σχημάτων μονοθεραπείας με λαμιβουντίνη. Η επιτυχία υπήρξε σημαντική, με ικανό ποσοστό μακροχρόνιας υφέσεως στην HBeAg αρνητική CHB και την κίρρωση, υπό συνεχή όμως χορήγηση του φαρμάκου επί 3-5 ή και περισσότερα χρόνια. Η ανάπτυξη ιικής αντοχής, φαινόμενο γενικώς αναμενόμενο σε κάθε μακροχρόνια μονοθεραπεία, είχε ως φυσικό αποτέλεσμα τη διάσπαση της ιολογικής και της βιοχημικής αποκρίσεως σε σημαντικό αριθμό ασθενών. Η αντιμετώπιση της ιικής αντοχής με συνδυασμό φαρμάκων και νέα νουκλεοσιδικά ανάλογα αποτελεί το νέο μέτωπο, στο οποίο κινείται σήμερα η θεραπεία των διαφόρων τύπων, μορφών και σταδίων της χρόνιας HBV λοιμώξεως με λαμιβουντίνη.
Οι ομιλητές καλύπτουν τα θέματα αυτά με βάση τα διεθνή και τα ελληνικά δεδομένα, κάνοντας ταυτόχρονα κριτική ανασκόπηση και αναφερόμενοι με κριτική ανάλυση των στοιχείων στην αντιμετώπιση με λαμιβουντίνη της: α) HBeAg (+) χρόνιας ηπατίτιδας Β, β) της HBeAg (-) χρόνιας ηπατοπάθειας, γ) της μη αντιρροπούμενης κιρρώσεως και ηπατικής μεταμοσχεύσεως και, τέλος, δ) της κεντρικής θέσεως της λαμιβουντίνης στα νέα θεραπευτικά σχήματα και τους θεραπευτικούς συνδυασμούς.

Αντιμετώπιση της HBeAg (+) χρόνιας ηπατοπάθειας
ΣΠ. ΜΑΝΩΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ
Γαστρεντερολόγος / Ηπατολόγος, Επιμελητής ΕΣΥ, Πολυκλινική Αθηνών

Η λαμιβουντίνη αποτελεί το δεύτερο εγκεκριμένο φαρμακευτικό παράγοντα για τη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας Β. Η έγκριση στηρίχθηκε στα αποτελέσματα τεσσάρων κλινικών μελετών, από τις οποίες προέκυψε ότι η λαμιβουντίνη διαθέτει ισχυρή αντιιική δράση επιφέροντας, μετά από 12μηνη θεραπεία:
* φυσιολογικές τιμές τρανσαμινασών στο 50-70% των ασθενών
* απώλεια του HBeAg στο 20-30% περίπου και ορομετατροπή σε αντι-Hbe στο 16-18% των ασθενών και τέλος
* ύφεση της νεκροφλεγμονώδους εξεργασίας στη βιοψία στο 50-80% των ασθενών περίπου.
Οι πιθανότητες ανταπόκρισης σχετίζονται με τα επίπεδα των τρανσαμινασών πριν από τη θεραπεία. Το 47% των ασθενών με ALT 5 φορές μεγαλύτερη του ανώτερου φυσιολογικού πριν από την έναρξη της θεραπείας εμφάνισε ορομετατροπή σε σύγκριση με μόνο το 2% εκείνων με φυσιολογικές τρανσαμινάσες και το 9% εκείνων με τιμές 2 φορές μεγαλύτερες του ανώτερου φυσιολογικού. Η λαμιβουντίνη σε όλες τις μελέτες ήταν καλά ανεκτή και οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν ήταν παρόμοιες με εκείνες του εικονικού φαρμάκου. Η άριστη ανοχή του φαρμάκου σε συνδυασμό με την ασφάλεια χορήγησής του οδήγησαν σε μακρόχρονες θεραπείες, που κατέληξαν στην αύξηση του ποσοστού ορομετατροπής. Συγκεκριμένα, μετά από 3 έτη συνεχούς χορήγησης, ορομετατροπή επετεύχθη στο 40% των ασθενών.
Η ορομετατροπή κατά τη διάρκεια της θεραπείας συνιστά τον επιθυμητό στόχο, όπως εξάλλου προκύπτει από τρεις μελέτες, οι οποίες ανέδειξαν ότι το 60-85% από τους 100 συνολικά ασθενείς που παρακολουθήθηκαν μετά από αυτήν δεν υποτροπίασε. Η συνέχιση της θεραπείας μετά την ορομετατροπή φαίνεται να αποτελεί τον κύριο παράγοντα που σχετίζεται με τη διάρκεια αυτής, χωρίς ωστόσο να έχει προσδιορισθεί ακόμη σαφώς το απαραίτητο χρονικό διάστημα.
Η διακοπή της θεραπείας μπορεί να συνοδευτεί με τον παροξυσμό της ηπατικής νόσου σε ποσοστό 10-20%, ενώ υπερχολερυθριναιμία παρατηρείται στο 0-4% των ασθενών. Η έξαρση της νόσου είναι παροδική και αυτοπεριοριζόμενη, ενώ στις πιο σοβαρές περιπτώσεις η επαναχορήγηση της λαμιβουντίνης συνοδεύτηκε με ικανοποιητική ανταπόκριση. Προσοχή απαιτείται κατά τη χορήγηση της λαμιβουντίνης σε κιρρωτικούς ασθενείς, λόγω του κινδύνου απορύθμισης της ηπατικής λειτουργίας.
Σημαντικό πρόβλημα της θεραπείας με λαμιβουντίνη είναι η ανάπτυξη του φαινομένου αντοχής, που οφείλεται σε ανθεκτικά στη λαμιβουντίνη στελέχη. Τα στελέχη αυτά δημιουργούνται εξαιτίας μεταλλαγών στην περιοχή της ιικής πολυμεράσης. Από in vitro μελέτες προκύπτει ότι έχουν 10.000 φορές ανθεκτικότητα στη λαμιβουντίνη, γεγονός που δεικνύει ότι η αντιιική της δράση δεν μπορεί να βελτιωθεί με την αύξηση της δοσολογίας. Η συχνότητα εμφάνισής τους σχετίζεται με τη διάρκεια της θεραπείας. Μετά από συνεχή θεραπεία 1, 2, 3 και 4 ετών, η συχνότητα ανίχνευσης μεταλλαγμένων στελεχών ανέρχεται στο 14-32%, 42%, 53% και 67%, αντιστοίχως. Η κλινική πορεία των ασθενών με ανθεκτικά στελέχη τελεί υπό διερεύνηση. Τα μέχρι σήμερα δεδομένα δείχνουν ότι στους περισσότερους ασθενείς οι τρανσαμινάσες και το HBV DNA παραμένει σε επίπεδα χαμηλότερα από τα προ θεραπείας, πιθανόν λόγω της μειωμένης ικανότητας πολλαπλασιασμού των στελεχών. Από την άλλη πλευρά, έχει περιγραφεί παροξυσμός της νόσου σε ασθενείς που ανέπτυξαν ανθεκτικά στελέχη, η οποία συνοδεύτηκε από ορομετατροπή. Τέλος, από πρόδρομες μελέτες βιοπτικού υλικού φάνηκε ότι η ανάπτυξη αντοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λαμιβουντίνη συνοδεύεται προοδευτικά από επιδείνωση των βλαβών.
Σύμφωνα με τα ανωτέρω, η λαμιβουντίνη αποτελεί βασικό θεραπευτικό όπλο στην αντιμετώπιση της χρόνιας HBeAg (+) ηπατίτιδας Β στους ασθενείς με ενεργό ιικό πολλαπλασιασμό και με απόδειξη ηπατοκυτταρικής βλάβης. Η πορεία των ασθενών με μεταλλαγμένα στελέχη και τα αποτελέσματα των θεραπειών με προσθήκη άλλων αντιιικών παραγόντων ελέγχεται από μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη.

Αντιμετώπιση της HBeAg (-) xρόνιας ηπατοπάθειας
Γ. ΓΕΡΜΑΝΙΔΗΣ
Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής, Α' Παθολογική Κλινική, ΓΠΝ Θεσσαλονίκης "Παπαγεωργίου"


Στη Βόρεια Αμερική και την Βόρεια Ευρώπη, η πλειονότητα των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β χαρακτηρίζονται ορολογικά από την παρουσία του αντιγόνου HBe (HBeAg) και των υψηλών τιμών ιικού φορτίου του HBV-DNA στον ορό του αίματος κατά τη διάρκεια της ενεργού νόσου. Στην Ελλάδα, όπως και σε άλλες περιοχές της Μεσογείου και της Ασίας, απαντάται η ιδιαίτερη οντότητα της χρόνιας ηπατίτιδας Β, με αρνητικό HBe αντιγόνο, με ενεργό πολλαπλασιασμό του HBV και με παρουσία του HBV-DNA στον ορό σε επίπεδα χαμηλότερα του μέσου ιικού φορτίου ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β, με θετικό HBe αντιγόνο.
Οι ασθενείς αυτοί έχουν συνήθως λοίμωξη με ένα στέλεχος γονότυπου B, C και D του HBV (T-1858) μεταλλαγμένο στην προπυρηνική περιοχή (Pre-core) του γονιδιώματος. Η μετάλλαξη αυτή (G - A 1896) αναστέλλει την παραγωγή του HBeAg. Υπολογίζεται ότι στην Ελλάδα το 80% έως 95% των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β είναι αρνητικοί στο HBeAg. O στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης στην XHB (HBeAg) είναι η μακροχρόνια και συνεχής καταστολή του πολλαπλασιασμού οιουδήποτε στελέχους του HBV, με σκοπό τη μακροχρόνια βιοχημική και ιστολογική ύφεση και πρόληψη ή καθυστέρηση της εξέλιξης του σταδίου της ηπατοπάθειας Β.
Η πλήρης ανταπόκριση (απώλεια του HBsAg) είναι σπάνια, ενώ η μακροχρόνια - εμμένουσα μετά τη διακοπή της θεραπείας ανταπόκριση επιτυγχάνεται σε μικρό μόνο ποσοστό των ασθενών μετά τη χορήγηση της θεραπείας με IFN - α. Ο κυριότερος λόγος είναι η εμμένουσα ύπαρξη του κυκλικού ομοιοπολικά κλειστού DNA (cccDNA) και η βραδέως μεταβαλλόμενη δυναμική κατάστασή του στον πυρήνα των ηπατοκυττάρων με HBV.
Αν και η θεραπεία με λαμιβουντίνη (lamivudine) δεν μπορεί να συντελέσει στην πλήρη ανταπόκριση ή εκρίζωση της HBV (HBeAg-) λοίμωξης, εντούτοις μπορεί να είναι αποτελεσματική στην επαγωγή της βιοχημικής, της ιολογικής και της ιστολογικής (συνδυασμένης) υπό θεραπεία ανταπόκρισης. Για τον σκοπό αυτό απαιτείται μακροχρόνια - παρατεταμένη θεραπεία με λαμιβουντίνη, αν και σήμερα δεν υπάρχουν κριτήρια καθορισμού του χρόνου της θεραπείας. Η διακοπή της θεραπείας συντελεί στην επαναφορά του πολλαπλασιασμού του HBV και στην αναζωπύρωση της χρόνιας ηπατοπάθειας Β. Η μακροχρόνια θεραπεία με λαμιβουντίνη έχει ως αποτέλεσμα τη χρονοεξαρτώμενη έκθυση - ανάδυση ανθεκτικών στο φάρμακο - μεταλλαγμένων (στην αλληλουχία YMDD) στελεχών του HBV, με ιδιότητες ιολογικής διαφυγής υπό θεραπεία. Η ανάδυση των στελεχών μπορεί να συντελέσει στην αναζωπύρωση της ηπατίτιδας, η οποία σε κάποιο ποσοστό ασθενών είναι δυνατόν να έχει σε σημαντικό βαθμό εμφανή κλινική εικόνα.
Η κλινική σημασία των αναζωπυρώσεων της ηπατοπάθειας από τα ανθεκτικά - μεταλλαγμένα στελέχη μπορεί να είναι προεξάρχουσα σε ασθενείς με κίρρωση HBV, εξαρτώμενη σε μεγάλο βαθμό από τις υπάρχουσες ηπατικές εφεδρείες (Child A-C κίρρωση). Υπάρχουν σε εξέλιξη κλινικές μελέτες θεραπευτικών συνδυασμών με λαμιβουντίνη σε ασθενείς με XHB (HBeAg-), με σκοπό την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής παρέμβασης και την πρόληψη της ανάδυσης YMDD μεταλλαγμένων στελεχών κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Η λαμιβουντίνη στη μη αντιρροπούμενη κίρρωση και την ηπατική μεταμόσχευση
Ι. ΚΟΣΚΙΝΑΣ
Επ. Καθηγητής Παθολογίας Παν. Αθηνών, Β' Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσ. Αθηνών

Η χρόνια λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β αποτελούσε σχετική ή απόλυτη αντένδειξη για τη μεταμόσχευση ήπατος λόγω της υποτροπής του ιού στο μόσχευμα και της προοδευτικής και ταχείας εξέλιξης της ηπατικής νόσου. Τα τελευταία χρόνια, με τις θεραπευτικές παρεμβάσεις προ και μετά τη μεταμόσχευση, άλλαξε η φυσική πορεία της συσχετιζόμενης με τον HBV ηπατικής νόσου. Προ της μεταμοσχεύσεως, η χορήγηση λαμιβουντίνης σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση επιφέρει εξαφάνιση του HBV-DNA στον ορό σε ποσοστό 62-100%. Η κλινική βελτίωση των ασθενών επιτυγχάνεται μετά από χρονικό διάστημα 6 μηνών και ενίοτε είναι τόσο δραματική που ο ασθενής δεν πληροί πλέον τα κριτήρια της μεταμόσχευσης και εξέρχεται της λίστας.
Την κλινική και ιολογική αποτελεσματικότητα του φαρμάκου επισκιάζει η ανάπτυξη μεταλλαγμένων στελεχών, σε ποσοστό 10-25%. Η ανάδυση μεταλλαγμένων στελεχών YMDD συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αναμόλυνσης του μοσχεύματος. Επιπλέον, λόγω της επικάλυψης του γονιδιώματος της πολυμεράσης του ιού με εκείνο της πρωτεΐνης επιφανείας, οι μεταλλαγές στην πρώτη μπορεί να επιφέρουν μεταλλαγές στον αντιγονικό επίτοπο της δεύτερης, με αποτέλεσμα να μην είναι αποτελεσματική η χορήγηση εξουδετερωτικών αντισωμάτων μετά τη μεταμόσχευση.
Ο κατάλληλος χρόνος χορήγησης της λαμιβουντίνης προ της μεταμόσχευσης δεν είναι γνωστός. Σήμερα όμως, η διάθεση ενός άλλου νουκλεοσιδικού αναλόγου, της αδεφοβίρης, σε περιπτώσεις διαφυγής του ιού στη λαμιβουντίνη, καθιστά πλέον το πρόβλημα αυτό θεωρητικό.
Μετά τη μεταμόσχευση, η χορήγηση λαμιβουντίνης έχει δύο ενδείξεις. Πρώτον την πρόληψη της επαναμόλυνσης του μοσχεύματος και δεύτερον τη θεραπεία της υποτροπής του ιού. Ως προς την πρόληψη, η χορήγηση λαμιβουντίνης ως μονοθεραπεία δεν είναι αποτελεσματική. Η υποτροπή του ιού και η εμφάνιση του HBsAg παρατηρείται σε ποσοστό 18-32% τον 1ο χρόνο και 41-45% τον 3ο χρόνο. Η υποτροπή βεβαίως εξαρτάται και από την παρουσία ή μη μεταλλαγμένων στελεχών προ της μεταμόσχευσης. Η λαμιβουντίνη, ως μονοθεραπεία, φαίνεται να είναι αποτελεσματική στις περιπτώσεις με μικρή πιθανότητα υποτροπής του ιού στο μόσχευμα, π.χ. σε HBsAg (-) ασθενείς που λαμβάνουν μόσχευμα από δότη με anti-HBc (+). Η συν-χορήγηση, όμως, λαμιβουντίνης και ειδικής ανοσοσφαιρίνης (HBIg) είναι περισσότερο αποτελεσματική της μονοθεραπείας με ανοσοσφαιρίνη και μειώνει την πιθανότητα επαναμόλυνσης του μοσχεύματος σε ποσοστό 0-18% (τα υψηλότερα ποσοστά αναφέρονται σε μελέτες στις οποίες παρατηρήθηκε διαφυγή του ιού προ της μεταμόσχευσης). Πρέπει, όμως, να σημειωθεί ότι όλες οι μελέτες περιλαμβάνουν μικρό σχετικά αριθμό ασθενών και διάρκεια παρακολούθησης 15-30 μήνες. Τα επίπεδα και η δόση της ανοσοσφαιρίνης για την εξασφάλιση μεγαλύτερης αποτελεσματικότητας και μικρότερου κόστους δεν έχουν καθοριστεί και βεβαίως εξαρτώνται και πρέπει να εξατομικεύονται ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου υποτροπής του ιού στο μόσχευμα. Στα πλαίσια αυτά, η μονοθεραπεία με λαμιβουντίνη, μετά από συνδυασμένη θεραπεία με ανοσοσφαιρίνη για 1 έτος ή και λιγότερο, φαίνεται να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με μικρή πιθανότητα υποτροπής του ιού (κεραυνοβόλος ηπατίτιδα ή συλλοίμωξη με τον ιό δ).
Τέλος, η λαμιβουντίνη αποτελεί φάρμακο εκλογής σε ασθενείς με υποτροπή του ιού στο μόσχευμα, οι οποίοι δεν έχουν εκτεθεί στη λαμιβουντίνη. Εξαφάνιση του HBV-DNA, με τη μέθοδο του υβριδισμού, επιτυγχάνεται σε ποσοστό 60-100%. Η ιολογική ανταπόκριση συσχετίζεται με τη βελτίωση της ιστολογικής εικόνας. Η εμφάνιση μεταλλαγμένων στελεχών κυμαίνεται στο 10-30% σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για 12-18 μήνες και στο 13-63% για όσους έλαβαν θεραπεία 24-36 μήνες. Ο χρόνος εμφάνισης των μεταλλαγμένων στελεχών κυμαίνεται από 4-15 μήνες και σε ποσοστό 40% συσχετίζεται με την επιδεινούμενη ηπατική νόσο. Ασθενείς που έχουν θεραπευθεί με φαμσικλοβίρη και έχουν αποκτήσει αντοχή, αναπτύσσουν ταχύτερα μεταλλαγμένα στελέχη στη λαμιβουντίνη. Τέλος, η αδεφοβίρη αποτελεί φάρμακο επιλογής σε ασθενείς με αντοχή στη λαμιβουντίνη.


Η θέση της λαμιβουντίνης στα νέα θεραπευτικά σχήματα

ΓΕΩΡΓΙΟΣ Β. ΠΑΠΑΘΕΟΔΩΡΙΔΗΣ
Λέκτορας Παθολογίας-Γαστρεντερολογίας, Β' Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών

Η λαμιβουντίνη (LAM), η δεύτερη χρονολογικά διαθέσιμη θεραπευτική επιλογή για τη χρόνια ηπατίτιδα Β (ΧΗΒ) μετά την πολυετή αποκλειστικότητα της ιντερφερόνης-άλφα (ΙFNα), έγινε δεκτή με μεγάλο ενθουσιασμό τόσο από τους ιατρούς όσο και από τους ασθενείς, αφού έχει πολύ ισχυρή αντιιική δράση και ταυτόχρονα στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών. Εντούτοις, η παρατηρηθείσα προοδευτικά αυξανόμενη συχνότητα αντίστασης ή διαφυγής λόγω ανάπτυξης YMDD μεταλλαγών, κατά τη μακροχρόνια χορήγηση LAM, είχε ως αποτέλεσμα τον προβληματισμό για τη μελλοντική θέση του φαρμάκου.
Είναι σαφές ότι η εκρίζωση της HBV λοίμωξης ή έστω η μόνιμη ύφεση μετά τη διακοπή της θεραπείας αποτελούν τους κύριους στόχους κάθε θεραπευτικής προσπάθειας στην ΧΗΒ. Η πλειονότητα, όμως, των ασθενών με ΧΗΒ δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές [IFNα, LAM και σύντομα αντεφοβίρη (ADV)], αφού όλες έχουν βρεθεί να επιτυγχάνουν ύφεση μετά τη διακοπή τους σε μικρό ποσοστό (<30%) των ασθενών με HBeAg-θετική ΧΗΒ, ενώ μόνο η ΙFNα επιτυγχάνει τον στόχο αυτό σε επίσης μικρό ποσοστό (<25%) ασθενών με HBeAg-αρνητική ΧΗΒ.
Επόμενος στόχος της θεραπευτικής προσπάθειας είναι η διατήρηση της ύφεσης υπό θεραπεία, κυρίως σε ασθενείς με προχωρημένη ηπατική νόσο. Αν και η μακροχρόνια χορήγηση LAM συνδέεται με τη συχνή ανάπτυξη YMDD μεταλλαγμένων HBV στελεχών, ένα ποσοστό (30-40%) ασθενών εξακολουθεί να παραμένει σε πλήρη βιοχημική, ιολογική και ιστολογική ύφεση κατά τον 4ο χρόνο της θεραπείας με LAM. Έτσι, η LAM, ως ασφαλές, καλά ανεκτό και όχι ιδιαίτερα ακριβό φάρμακο, θα μπορούσε να αποτελέσει (έστω προσωρινή) θεραπεία συντήρησης για τους ασθενείς που δεν αναπτύσσουν αντίσταση σε αυτήν. Οι προσπάθειες βελτίωσης της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής παρέμβασης στην ΧΗΒ επικεντρώνονται σήμερα στις δοκιμές συνδυασμών θεραπευτικών παραγόντων, κυρίως LAM και IFNα, LAM και ADV ή άλλων νουκλεοσιδικών αναλόγων ή LAM και ανοσοτροποποιητικών-ανοσοδιεγερτικών παραγόντων.
Από τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα, ο συνδυασμός LAM και IFNα φαίνεται ότι ίσως υπερτερεί της μονοθεραπείας με LAM ή IFNα στην HBeAg-θετική χρόνια ηπατίτιδα Β, ενώ δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα για την HBeAg-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β. Δεδομένα για την αποτελεσματικότητα του συνδυασμού της LAM με την πεγκυλιωμένη IFNα-2a αναμένονται εντός του 2003. Από τους υπόλοιπους συνδυασμούς, δεδομένα κυρίως υπάρχουν για τον συνδυασμό LAM και ADV αποκλειστικά σε ασθενείς με αντοχή στη LAM λόγω των YMDD μεταλλαγών. Η προσθήκη ADV στη θεραπεία με LAM έχει βρεθεί αποτελεσματική στην αντιμετώπιση ασθενών με HBV και HIV συλλοίμωξη, με μη αντιρροπούμενη κίρρωση ή μετά από μεταμόσχευση ήπατος.
Ο συνδυασμός LAM και ADV φαίνεται να μην υπερτερεί της μονοθεραπείας με ADV σε HBeAg-θετική χρόνια ηπατίτιδα Β, αλλά τα δεδομένα προέρχονται από μία μικρή μελέτη, μη ικανή να αποκλείσει διαφορές ακόμη και 25% μεταξύ των δύο ομάδων. Αν και δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα, η προσθήκη ADV στη θεραπεία με LAM θα πρέπει να είναι αποτελεσματική για τους ασθενείς με HBeAg-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β και αντοχή στη LAM. Κατά συνέπεια, η LAM αποτελεί βασικό παράγοντα των περισσότερων θεραπευτικών συνδυασμών που δοκιμάζονται σήμερα στις κλινικές μελέτες της ΧΗΒ, τα αποτελέσματα των οποίων αναμένονται με μεγάλο ενδιαφέρον.

ΗΟΜΕPAGE