<<< Προηγούμενη σελίδα

Τεχνολογική υποστήριξη κατά την ηπατική
μεταμόσχευση - Νοσηλευτική παρέμβαση

ΜΑΡΙΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΗ
Νοσηλεύτρια Αναισθησιολογικού Τμήματος, Αρεταίειο Νοσοκομείο



Εισαγωγή
Στην παρουσίαση που ακολουθεί θα περιγραφούν οι τεχνικές της ταχείας χορήγησης υγρών ενδοφλεβίωs (Rapid Infusion System - R.I.S.), της αυτομετάγγισης (Cell Saver), καθώς και η εφαρμογή του συστήματος φλεβο-φλεβικής παράκαμψης (Veno-Venus Bypass V-VB), που ακολουθούνται στο King's College Hospital του Λονδίνου, κατά την oρθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος. Θα περιγραφούν, επίσης, στοιχεία από την εφαρμογή των αντίστοιχων τεχνικών στο Αρεταίειο νοσοκομείο. Η παρουσίαση θα γίνει με βάση τη χρονική σειρά που εφαρμόζονται οι τεχνικές αυτές και όχι με βάση τη σπουδαιότητά τους.
Κάθε ένα από τα συστήματα που περιγράφονται παίζει τον ίδιο σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση συνθηκών υψηλής ποιότητας κατά τη διάρκεια της μεταμόσχευσης ήπατος. Ο ρόλος του καταρτισμένου και εξειδικευμένου νοσηλευτή αποδεικνύεται ιδιαίτερα λειτουργικός και καθοριστικός στην επίτευξη ενός υψηλού επιπέδου κατά τη διάρκεια της μεταμόσχευσης.

Ιστορικά στοιχεία
Η πρώτη προσπάθεια μεταμόσχευσης ήπατος σε άνθρωπο έγινε το 1963 από την ομάδα του Starzl και ακολούθησε η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση το 1967 από τους ίδιους. Οι πρώτες απόπειρες για την εφαρμογή του συστήματος φλεβοφλεβικής παράκαμψης (V-VB) έγιναν το 1963, με δραματικά αποτελέσματα ανεξέλεγκτης αιμορραγίας. Η χρήση της ηπαρίνης σε συνδυασμό με τις υποκείμενες διαταραχές πηκτικότητας οδήγησαν σε αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα. Η χρήση των δεσμευμένων με ηπαρίνη κυκλωμάτων άρχισε μετά το 1980, συμβάλλοντας θεαματικά στην αντιμετώπιση του προβλήματος της αιμορραγίας.
Η πρώτη μεταμόσχευση στο King's College Hospital έγινε το 1972, ενώ κάθε χρόνο λαμβάνουν χώρα περίπου 200 μεταμοσχεύσεις στο ίδιο νοσοκομείο. H πρώτη και επιτυχής μεταμόσχευση ήπατος στο Αρεταίειο νοσοκομείο έγινε το 1991 από τον καθηγητή Ι.Δ. Παπαδημητρίου και τους συνεργάτες του.

Ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος (Ο.Μ.Η.)
Ως ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος ορίζεται η τοποθέτηση του ήπατος του δότη στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της περιτοναϊκής κοιλότητας, μετά από την αφαίρεση του πάσχοντος ήπατος.
Μετά την παρασκευή των αγγείων, την αφαίρεση του ήπατος και τη λεπτομερή αιμόσταση, τοποθετείται το νέο ήπαρ με την ακόλουθη σειρά αναστομώσεων (εικόνα 1):
1. Αναστόμωση υπερηπατικής κάτω κοίλης.
2. Αναστόμωση υφηπατικής κάτω κοίλης.
3. Αναστόμωση πυλαίας φλέβας.
4. Αναστόμωση ηπατικής αρτηρίας.
5. Αποκατάσταση χοληφόρων (τελικοτελική αναστόμωση ή χοληδοχο-νηστιδοαναστόμωση).
Ακολουθεί ο τελικός έλεγχος όλων των αναστομώσεων.
Στην τεχνική "piggyback" δεν διακόπτεται η ακεραιότητα της κάτω κοίλης φλέβας. Το ήπαρ απομακρύνεται αποψιλώνοντάς το από την κάτω κοίλη φλέβα. Με την τεχνική αυτή διατηρείται η επαναφορά του αίματος από το κάτω μέρος του σώματος προς τον δεξιό κόλπο. Μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος πραγματοποιείται αναστόμωση μεταξύ της υπερηπατικής κάτω κοίλης φλέβας του μοσχεύματος και της κάτω κοίλης φλέβας του λήπτη, στο σημείο εκβολής των ηπατικών φλεβών του λήπτη.

Εικόνα 1. Αναστομώσεις κατά την Ο.Μ.Η.

Σύστημα ταχείας μετάγγισης υγρών ενδοφλεβίως (Rapid Infusion System - R.I.S.)
Κατά τη μεταμόσχευση του ήπατος δεν είναι σπάνια η ανάγκη μαζικής μετάγγισης, γεγονός που απαιτεί χορήγηση αίματος με τη βοήθεια ειδικής αντλίας, με ρυθμό έως και 2 l/min. Η αυξημένη αυτή ανάγκη για ταχεία χορήγηση αίματος οφείλεται στους εξής λόγους:
- Στην αυξημένη αιμορραγική διάθεση λόγω των διαταραχών πηκτικότητας που συνοδεύουν την ηπατική νόσο (π.χ. κίρρωση).
- Στην πυλαία υπέρταση, όπου αυτή παρατηρείται.
- Σε δύσκολους χειρουργικούς χειρισμούς (π.χ. επαναμεταμόσχευση).
- Σε συνδυασμό των παραπάνω παραγόντων.
Για τους λόγους αυτούς χρησιμοποιείται σύστημα ταχείας χορήγησης υγρών ενδοφλεβίως, έτσι ώστε να μπορεί να εξασφαλιστεί:
- διατήρηση ικανοποιητικού ενδαγγειακού όγκου,
- επαρκής μεταφορά οξυγόνου,
- διατήρηση της πηκτικότητας και τέλος,
- ελαχιστοποίηση της γλοιότητας (νόμος Poiseuille για τη γραμμική ροή των υγρών).
Το αίμα χορηγείται από μεγάλου εύρους κεντρική φλέβα (8 - 8,5 F), συνήθως την έσω σφαγίτιδα. Φιλτράρεται και θερμαίνεται για να αποφευχθεί η δίοδος θρόμβων στην πνευμονική κυκλοφορία και η απότομη πτώση της θερμοκρασίας του ασθενούς, και, στη συνέχεια, χορηγείται στον ασθενή μέσω αντλίας.
Στο King's College Hospital, χρησιμοποιείται αντλία σταθερής ροής (roller pump) με μέγιστο ρυθμό έγχυσης τα 2 l/min. Το αίμα φιλτράρεται με φίλτρο 40 micron, συλλέγεται σε δεξαμενή με ενσωματωμένο φίλτρο (cardiotomy reservoir) χωρητικότητας 2,5 l και, αφού περάσει από μετατροπέα θερμότητας, καταλήγει στον ασθενή. Για λόγους ασφάλειας χρησιμοποιείται, επίσης, ανιχνευτής στάθμης και σύστημα μέτρησης της πίεσης στο σημείο έγχυσης (pressure line), ενώ στο Αρεταίειο νοσοκομείο χρησιμοποιείται και ανιχνευτής αέρα. Ο ρυθμός χορήγησης προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες. Έτσι, μπορούμε να επιλέξουμε συνεχή έγχυση μεταβαλλόμενου ρυθμού ή χορήγηση 200 - 400 ml bolus, με ρυθμό χορήγησης περίπου 400 ml/min.
Στο Αρεταίειο νοσοκομείο προετοιμάζεται μίγμα υπό την εξής αναλογία:
- 2 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών pRBC (300 ml x 2).
- 2 μονάδες πρόσφατου κατεψυγμένου πλάσματος FFP (200 ml x 2).
- Κρυσταλλοειδές 500 ml. Το ηλεκτρολυτικό διάλυμα δεν πρέπει να περιέχει γλυκόζη (πρόκληση υπεργλυκαιμίας) και ασβέστιο (σχηματισμός θρόμβου με το αίμα του μίγματος).
Το παραπάνω μίγμα (1500 ml) έχει αιματοκρίτη περίπου 28%, φυσιολογική γλοιότητα και πηκτικότητα, τοποθετείται άσηπτα στην ειδική δεξαμενή του συστήματος και χορηγείται με τον απαιτούμενο πάντα ρυθμό.

Εικόνα 2. Λειτουργία R.I.S.

Δυνητικές επιπλοκές
1. Υποθερμία, η οποία αποφεύγεται με τη χρήση του μετατροπέα θερμότητας.
2. Τοξικότητα από κιτρικά, για την αποφυγή της οποίας απαιτείται συνεχής μέτρηση και αποκατάσταση της συγκέντρωσης του ασβεστίου.
3. Υπερκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση, σε περίπτωση υπερμετάγγισης.
4. Αεριώδης εμβολή.

Σύστημα αυτομετάγγισης (Cell Saver)
Είναι ένα σύστημα ιδιαίτερα χρήσιμο στη μεταμόσχευση ήπατος, στην οποία η απώλεια αίματος μπορεί να φτάσει και τα 15 λίτρα. Συνοπτικά, η λειτουργία του μπορεί να περιγραφεί ως εξής:
1. Το αίμα αναρροφάται με χρήση αναρρόφησης χαμηλής αρνητικής πίεσης από το χειρουργικό πεδίο.
2. Συλλέγεται σε "ηπαρινισμένη" δεξαμενή, όπου ως αντιπηκτικό χρησιμοποιείται διάλυμα κιτρικών (Anticoagulant Citrate Dextrose Solution) αντί ηπαρίνης, με ρυθμό 5-6 σταγόνες το λεπτό.
3. Ακολουθεί συλλογή και φυγοκέντρηση του αίματος (τμηματικά, σε ποσότητες μέχρι 250 ml) σε ειδικό bowl (Latham bowl). Με τη φυγοκέντρηση τα βαρύτερα ερυθρά αιμοσφαίρια παραμένουν στο κατώτερο μέρος του bowl, ενώ τα λευκοκύτταρα, τα αιμοπετάλια, το πλάσμα και άλλα άχρηστα υγρά συγκεντρώνονται στην κορυφή, από όπου ένας σωλήνας εξόδου τα οδηγεί στο σάκο συγκέντρωσης άχρηστων προϊόντων.
4. Ακολουθεί σειρά πλύσεων με NaCl 0.9% των ερυθρών που έχουν διασωθεί και συλλογή τους, τελικά, σε ασκό έγχυσης.
5. Το αίμα που τελικά συλλέγεται με αυτό τον τρόπο έχει αιματοκρίτη 50-70% και δεν περιέχει, όπως έχει αναφερθεί, παράγοντες πήξεως.
Οι δυνητικές επιπλοκές της καταστροφής των ερυθρών, της ανεπαρκούς απομάκρυνσης του αντιπηκτικού και της βακτηριδιακής μόλυνσης μελετήθηκαν και βρέθηκαν ιδιαίτερα περιορισμένες.
Αντενδείξεις στη χρήση του συστήματος αυτομετάγγισης αποτελούν:
- η ενδοπεριτοναϊκή λοίμωξη,
- η κακοήθης νόσος της περιοχής,
- η χρήση τοπικών αιμοστατικών ουσιών (surgi cell) και
- η εκροή χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Το σύστημα αυτομετάγγισης επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες. Για το λόγο αυτό:
- Αντιβιοτικά που αναρροφήθηκαν πρέπει να πλένονται προσεκτικά και να απομακρύνονται.
- Αντισηπτικό διάλυμα (π.χ. betadine) δεν πρέπει να αναρροφάται λόγω της αιμόλυσης που προκαλεί.
- Ζεστά διαλύματα δεν πρέπει να αναρροφούνται για τον ίδιο λόγο.
- Η λειτουργία του συστήματος πρέπει να διακόπτεται πριν την έναρξη των αναστομώσεων στα χοληφόρα, προκειμένου να αποφευχθεί η συλλογή αίματος με περιεχόμενο χολής.
Εκτός από την οικονομία στη χρήση αίματος από την τράπεζα αίματος, με το σύστημα αυτομετάγγισης μπορεί να αποφευχθεί η γαλακτική οξέωση που προκαλείται κατά τη μαζική μετάγγιση, πλένοντας το συντηρημένο αίμα, πριν αυτό μεταγγισθεί (το γαλακτικό στο συντηρημένο αίμα αυξάνει ανάλογα με τη διάρκεια της συντήρησης).
Η γαλακτική οξέωση κατά τη μεταμόσχευση ήπατος είναι κυρίως και άμεσα σχετιζόμενη με τον όγκο του συντηρημένου αίματος που έχει μεταγγισθεί.
Το σύστημα αυτομετάγγισης είναι, επίσης, απλό στη χρήση του, φτηνό, εξασφαλίζει γρήγορη και άμεση επιστροφή αίματος (χρόνος επεξεργασίας ενός κύκλου 3 min). Επίσης, μειώνει τους κινδύνους μετάδοσης ασθενειών, όπως ηπατίτιδα, AIDS κ.λπ.

Εικόνα 3. Σχηματική παράσταση της φλεβοφλεβικής παράκαμψης.

Σύστημα φλεβοφλεβικής
παράκαμψης (V-VB)
Κατά τη φλεβοφλεβική παράκαμψη, το αίμα απάγεται από την κάτω κοίλη φλέβα (μέσω σωλήνα που εισέρχεται στη σαφηνομηριαία συμβολή) και την πυλαία και επιστρέφει στην άνω κοίλη φλέβα μέσω της μασχαλιαίας φλέβας (εικόνα 3). Η φλεβοφλεβική αυτή παράκαμψη πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικής φυγόκεντρης ηλεκτρομαγνητικής αντλίας (εικόνα 4).

Περιγραφή της διαδικασίας
Μετά την ολοκλήρωση της παρασκευής των αγγείων τοποθετούνται οι σωλήνες (κάνουλες) στη μηριαία φλέβα και την άνω μασχαλιαία (20 F και 18 F αντίστοιχα). Συχνά προτιμάται η διαδερμική τοποθέτηση του σωλήνα στη μασχαλιαία φλέβα, η οποία είναι γρήγορη, ασφαλής και αποτελεσματική. Με τη διαδερμική τοποθέτηση εξασφαλίζεται ικανοποιητική ροή, ενώ ταυτόχρονα αποφεύγονται οι επιπλοκές της ανοιχτής προσπέλασης (π.χ. τραυματισμός λεμφαδένων). Ακολουθεί η σύνδεση των παραπάνω σωλήνων με την ηλεκτρομαγνητική αντλία και στη συνέχεια τοποθετείται ειδική γωνιώδης κάνουλα στην πυλαία και απάγει το αίμα και από το πυλαίο σύστημα προς την αντλία. Ακολουθεί αποκλεισμός της κάτω κοίλης υπερηπατικά και υφηπατικά και έναρξη της φλεβοφλεβικής παράκαμψης.
Στα παιδιά δεν, χρησιμοποιείται V-VB, διότι αυτά, αφενός μεν ανταπεξέρχονται στον αποκλεισμό της κάτω κοίλης φλέβας, αφετέρου διότι δεν μπορεί να εξασφαλιστεί επαρκής παροχή αίματος μέσω του συστήματος, με κίνδυνο να προκληθούν φαινόμενα θρόμβωσης σ' αυτό.

Κύκλωμα V-VB
Χρησιμοποιείται σύστημα σωλήνων δεσμευμένων με ηπαρίνη (Carmeda bioactive surface)* και ηλεκτρομαγνητική αντλία που η πλήρωσή της γίνεται με 500 ml λευκωματίνης. Υπάρχουν δύο σωλήνες προσαγωγής αίματος προς την αντλία (από τη μηριαία και την πυλαία φλέβα) και ένας σωλήνας απαγωγής του αίματος από την αντλία (προς τη μασχαλιαία φλέβα). Δεν υπάρχει μετατροπέας θερμότητας, ούτε οξυγονωτής. Έτσι, το σύστημα παρουσιάζει ελάχιστη αντίδραση ενεργοποίησης συμπληρώματος, ενώ, ταυτόχρονα, καθίσταται μη απαραίτητη η χρήση της ηπαρίνης. Χρησιμοποιείται, επίσης, ανιχνευτής ροής και αέρα.
Η ηλεκτρομαγνητική αντλία είναι αντλία σταθερής ενέργειας και όχι σταθερής ροής. Αυτό σημαίνει ότι η ροή της μπορεί να επηρεαστεί από τυχόν αυξημένες αντιστάσεις ή από τη μειωμένη φλεβική επιστροφή (π.χ. λόγω κακής τοποθέτησης των σωλήνων). Η ροή (flow) ορίζεται ως το 40% της προ της ανηπατικής φάσης καρδιακής παροχής (CO) για τη διατήρηση επαρκούς σπλαγχνικής, νεφρικής και στεφανιαίας αιμάτωσης. Για την ενίσχυση της κυκλοφορίας του αίματος και τη χειρουργική αποσυμπίεση κατά την ανηπατική φάση απαιτείται ροή 2-4 l/min.
Τα πλεονεκτήματα της ηλεκτρομαγνητικής αντλίας έναντι της roller pump είναι:
- μικρότερος βαθμός αιμόλυσης,
- μικρότερος κίνδυνος για σχηματισμό φυσαλίδων αέρα,
- μικρότερη φθορά των τοιχωμάτων των σωλήνων του κυκλώματος λόγω του διαφορετικού τρόπου λειτουργίας και
- μικρότερος κίνδυνος για εμβολή από αέρα.
Περιοριστικούς παράγοντες αποτελούν το μέγεθος των καθετήρων ή η μη ικανοποιητική τοποθέτησή τους. Ιδιαίτερη, επίσης, προσοχή πρέπει να αποδοθεί στην αποφυγή υπερφόρτωσης του ασθενούς, κατάσταση που μπορεί να προκαλέσει έως και καρδιακή κάμψη ή πνευμονικό οίδημα.

[*]carmeda bioactive surface: προϊόν σωλήνων δεσμευμένων με ηπαρίνη, ανθεκτικοί στη δημιουργία θρόμβων, με ιδιότητες που μιμούνται αυτές του ενδοθηλίου, δημιουργώντας έτσι περιβάλλον βιοσυμβατό και μικρότερη αντίδραση κατά την επαφή του αίματος με αυτούς.

Εικόνα 4. Ηλεκτρομαγνητική αντλία.

Παθοφυσιολογικές μεταβολές κατά την ανηπατική φάση της Ο.Μ.Η.
Ο αποκλεισμός των αγγείων (πυλαίας και κάτω κοίλης) για την επίτευξη της ηπατεκτομής μειώνει την καρδιακή παροχή κατά, περίπου, 40% και προκαλεί ανάλογη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Ειδικότερα, εμφανίζεται το σύνδρομο "χαμηλής παροχής", με τα εξής αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά:
- αρτηριακή υπόταση,
- χαμηλή καρδιακή παροχή (CO),
- αντιρροπιστική ταχυκαρδία,
- αυξημένες συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις (SVR),
- μείωση της συγκέντρωσης του τελοαναπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα, λόγω έλλειψης ηπατικού μεταβολισμού των υδατανθράκων και μειωμένης φλεβικής επαναφοράς.
Επίσης, λόγω του αποκλεισμού προκαλούνται:
- διάχυτο οίδημα στον γαστρεντερικό σωλήνα,
- επίταση της αιμορραγίας στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος,
- νεφρική φλεβική υπέρταση, με συνέπεια μετεγχειρητική νεφρική δυσλειτουργία,
- υπερκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση, λόγω της στάσης του αίματος στην αποκλεισμένη περιοχή.
Το σύνδρομο "χαμηλής παροχής" αντιμετωπίζεται με χορήγηση όγκου και ινοτρόπων με ιδιαίτερη, όμως, προσοχή στην αποφυγή υπερφόρτωσης, η οποία θα έχει σοβαρές αιμοδυναμικές συνέπειες αργότερα, μετά την άρση του αποκλεισμού (οίδημα ηπατικού μοσχεύματος, πνευμονική υπέρταση). Για την αποφυγή, επομένως, των παραπάνω παθοφυσιολογικών μεταβολών κρίνεται αναγκαία η εφαρμογή της φλεβοφλεβικής παράκαμψης στους περισσότερους ασθενείς.

Κριτήρια εφαρμογής V-VB
- Αιμοδυναμική αστάθεια διεγχειρητικώς.
- Αποτυχία δοκιμασίας αποκλεισμού της κάτω κοίλης.
- Βαριά πυλαία υπέρταση.
- Χειρουργικές δυσκολίες που απαιτούν επιπρόσθετο χειρουργικό χρόνο (π.χ. επαναμεταμόσχευση, Budd-Chiarri syndrome).
Πλεονεκτήματα
- Εξασφάλιση της αιμοδυναμικής σταθερότητας.
- Ενίσχυση της φλεβικής επιστροφής.
- Ελάττωση της πυλαίας υπέρτασης και επομένως, ελάττωση της διάχυτης εντερικής αιμορραγίας - εξασφάλιση καλύτερων χειρουργικών συνθηκών.
- Περισσότερος διαθέσιμος χρόνος για τις αναστομώσεις.
Mειονεκτήματα
- Πρόσθετοι χειρουργικοί χειρισμοί για την τοποθέτηση των σωλήνων, γεγονός που εμπεριέχει τους δικούς του κινδύνους. Μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές τοπικά, όπως τραυματισμός νεύρων, αιμάτωμα, μόλυνση.
- Επιπρόσθετος χρόνος.
- Δυνητικοί κίνδυνοι που συνδέονται με τη χρήση του κυκλώματος, ο σοβαρότερος των οποίων είναι η εμβολή με αέρα ή θρόμβο.
- Υποθερμία.

Συμπέρασμα
Τα πλεονεκτήματα φαίνεται να υπερσκελίζουν τα μειονεκτήματα. Αν και το όφελος θεωρητικά από το V-VB είναι ολοφάνερο, πρέπει πάντα να σταθμίζεται η ισορροπία ανάμεσα στα οφέλη και τους κινδύνους, ώστε να εφαρμόζεται η τεχνική μόνο στους ασθενείς που θα ωφεληθούν από αυτή.

Νοσηλευτική παρέμβαση - Αξιολόγηση
Ο ειδικευμένος νοσηλευτής, γνωρίζοντας τις αρχές λειτουργίας των συσκευών που αναφέρθηκαν, καθώς και τα στάδια - χρόνους της χειρουργικής επέμβασης, μπορεί να συμμετάσχει δημιουργικά ασκώντας έναν ιδιαίτερα λειτουργικό ρόλο σε μία επέμβαση, κατά την οποία το εξειδικευμένο προσωπικό σε όλα τα επίπεδα θεωρείται απαραίτητο για την εξασφάλιση της ποιότητας και του επιτυχούς αποτελέσματος.
Ο νοσηλευτικός ρόλος μπορεί να διοχετευτεί σε δύο τουλάχιστον κατευθύνσεις:
Α. Οργανωτική.
Β. Παρεμβατική.

Α. Οργανωτικός ρόλος
Αναφερθήκαμε, ήδη, στη χρήση συσκευών και μηχανημάτων όπως το R.I.S., Cell Saver, V-VB. Η χρήση των παραπάνω απαιτεί για τον ασφαλή χειρισμό τους ειδικές γνώσεις, καθώς και δεξιοτεχνία.
Ο νοσηλευτής καλείται να οργανώσει, αρχικά, την αίθουσα του χειρουργείου επιστρατεύοντας γνώσεις και δεξιότητα, με τρόπο ώστε οι απαιτούμενες συσκευές, το αναλώσιμο υλικό και γενικά όλος ο απαραίτητος εξοπλισμός να είναι:
- συγκεντρωμένος,
- ελεγμένος για πληρότητα, ακεραιότητα και λειτουργία,
- τοποθετημένος με τρόπο που να διασφαλίζεται η εργονομία του χώρου και κατ' επέκταση η λειτουργικότητα αυτού, με βασική προτεραιότητα την ασφάλεια του ασθενούς.
Για να το πετύχει αυτό ο νοσηλευτής απαιτείται:
- Να γνωρίζει με ακρίβεια όλες τις αρχές λειτουργίας των διαφόρων συσκευών.
- Να μπορεί να εξασφαλίσει τα απαραίτητα υλικά.
- Να μπορεί να διακρίνει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα μεταξύ των διαφόρων προϊόντων που διατίθενται στο εμπόριο.
- Να είναι σε θέση να προτείνει ή να υποδείξει την αντικατάσταση ή την αγορά υλικού, επιστρατεύοντας επιχειρήματα εξαγόμενα από την εμπειρία κατά τη χρήση των υλικών αυτών.
Ως παράδειγμα μπορούμε να αναφέρουμε τις κάνουλες που χρησιμοποιούνται κατά την εφαρμογή του V-VB. Ο νοσηλευτής που χειρίζεται το σύστημα αυτό μπορεί να αξιολογήσει με ποιες κάνουλες έχει την καλύτερη ροή και ποιες είναι εκείνες που του δημιουργούν προβλήματα κατά την εφαρμογή της φλεβοφλεβικής παράκαμψης.
Η διαμόρφωση πρωτοκόλλου και αλγόριθμων θεωρείται σημαντική, γιατί μπορεί:
- να συστηματοποιήσει την εργασία,
- να διευκολύνει και να επιταχύνει τη διαδικασία οργάνωσης και
- να ελαχιστοποιήσει τα λάθη κατά τη χρήση και, επομένως, τους κινδύνους που αυτά συνεπάγονται.
Όλα τα παραπάνω, βέβαια, προϋποθέτουν πρωτοβουλία, οργανωτική ικανότητα και διάθεση για αναβάθμιση του ρόλου και της συμμετοχής του νοσηλευτή κατά τη διάρκεια της μεταμόσχευσης ήπατος.

Β. Παρεμβατικός ρόλος
Εκτός από την ανάπτυξη δραστηριοτήτων ρουτίνας, αξιολογείται ως ιδιαίτερα σημαντική η ικανότητα της ταχείας και άμεσης αντίδρασης - παρέμβασης, όταν οι συνθήκες το απαιτούν. Μετά την εξασφάλιση των απαραίτητων υλικοτεχνικών συνθηκών, έρχεται η ώρα της παρέμβασης, όπου ο νοσηλευτής καλείται να εφαρμόσει και να χρησιμοποιήσει όσα αρχικά οργάνωσε και συγκέντρωσε. Στο στάδιο αυτό είναι σημαντική η ικανότητα συνδυασμού γνώσεων και πρακτικών δεξιοτήτων, ώστε η νοσηλευτική παρέμβαση να διαμορφώνεται, τελικά, ποιοτική και αποτελεσματική.
Πιο συγκεκριμένα, ο νοσηλευτής που γνωρίζει μπορεί να είναι προετοιμασμένος για την εκτέλεση της κατάλληλης νοσηλευτικής ενέργειας σε περιπτώσεις οξείας αιμορραγίας, υπότασης, ταχυκαρδίας, υπογκαιμίας κ.λπ., έχοντας προβλέψει με κατάλληλα βήματα την εξασφάλιση των απαραίτητων υλικών, φαρμάκων ή συνθηκών γενικότερα.

Ενδεικτικά αναφέρονται:
R.I.S.
O νοσηλευτής που χειρίζεται το σύστημα ταχείας χορήγησης υγρών, εκτός από τον μηχανικό και τεχνικό έλεγχο, πρέπει να έχει εξασφαλίσει ότι:
- Η τράπεζα αίματος διαθέτει τον απαραίτητο αριθμό μονάδων αίματος, πλάσματος, αιμοπεταλίων κ.λπ. για τον ασθενή.
- Επαρκής αριθμός αυτών βρίσκεται στο χώρο του χειρουργείου.
-Έχει ελεγχθεί η ακρίβεια των στοιχείων του ασθενούς και των μονάδων του διασταυρωμένου αίματος, τα οποία πρέπει να συμφωνούν.
- Η πίεση στο σημείο έγχυσης (pressure line) είναι η επιθυμητή.
- Υπάρχουν φίλτρα, συσκευές και όλα τα απαραίτητα υλικά για άμεση χορήγηση αίματος όταν χρειαστεί.

CELL SAVER
Ο νοσηλευτής, εκτός από τον έλεγχο για τη λειτουργία του μηχανήματος, φροντίζει και για τα ακόλουθα:
- Δίνει, έγκαιρα, το αποστειρωμένο υλικό στην εργαλιοδότρια (σωλήνα, αναρρόφησης).
- Εξασφαλίζει την ύπαρξη αντιπηκτικού υγρού.
- Ελέγχει τη λειτουργία της αναρρόφησης.
- Είναι έτοιμος ώστε μόλις ζητηθεί να μπορεί να βάλει σε εφαρμογή τη λειτουργία του cell saver.

V-VB
Πριν ακόμη ληφθεί η απόφαση για την εφαρμογή ή μη φλεβο-φλεβικής παράκαμψης, ο νοσηλευτής πρέπει να:
- Έχει εκτιμήσει την κατάσταση (π.χ. αιμοδυναμική αστάθεια, πυλαία υπέρταση) και ανάλογα να έχει προετοιμάσει τα υλικά του.
- Έχει ελέγξει το κύκλωμα που θα χρησιμοποιηθεί (ημερομηνία λήξης, ακεραιότητα συσκευασίας κ.λπ.).
- Έχει ελέγξει την αντλία (λειτουργία κ.λπ.).
- Είναι έτοιμος για έναρξη της διαδικασίας του V-VB, ώστε μόλις πάρει την εντολή, χωρίς καθυστέρηση, να προχωρά στις επόμενες κινήσεις.

Συμπέρασμα
Ο νοσηλευτής, δουλεύοντας με υπευθυνότητα και αξιοπιστία, μπορεί να κερδίσει την εμπιστοσύνη ολόκληρης της ομάδας και να αναδειχθεί σε πολύτιμο συνεργάτη.
Όσο περισσότερες γνώσεις και δεξιότητες συγκεντρώνει, τόσο πιο αποτελεσματικά μπορεί να λειτουργήσει. Το αποτέλεσμα της οργανωτικής και παρεμβατικής του δραστηριότητας είναι αυτό που μπορεί να τον προάγει σε αναπόσπαστο μέλος της ομάδας μεταμοσχεύσεων.

ΗΟΜΕPAGE