<<< Προηγούμενη σελίδα

Λειτουργική δυσπεψία ανώτερου πεπτικού σωλήνα

Θ. ΚΑΝΑΓΚΙΝΗΣ
Αναπληρωτής Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Αιτιολογικά διακρίνονται τρεις κατηγορίες δυσπεψίας:
1) Όταν διαπιστώνεται σαφής αιτιολογικός παράγων, ο οποίος με την κατάλληλη αγωγή βελτιώνει ή θεραπεύει την πάθηση, όπως το γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, η ΓOΠΝ με ή χωρίς οισοφαγίτιδα, κακοήθεια, πάθηση χοληφόρων ή παγκρέατος, φαρμακευτική αιτία (ασπιρίνη, ΜΣΑΦ).
2) Όταν ανευρίσκεται παθοφυσιολογική ή μικροβιακή αιτία αβέβαιης κλινικής σημασίας, όπως γαστρίτιδα από ελικοβακτηρίδιο πυλωρού (ΕΠ), ιστολογική ή γαστροσκοπική δωδεκαδακτυλίτιδα, γαστροδωδεκαδακτυλική δυσκινησία ή σπλαχνική υπερευαισθησία εργαστηριακά τεκμηριωμένη.
3) Όταν δεν ανευρίσκεται καμία αιτία ή πιθανή ερμηνεία των συμπτωμάτων.
Oι κατηγορίες 2 και 3 όπου δεν υφίσταται σαφής οργανική ή βιοχημική ερμηνεία των συμπτωμάτων χαρακτηρίζονται σαν ΛΕΙΤOΥΡΓΙΚΗ ΔΥΣΠΕΨΙΑ. Πολλοί θεωρούν ότι η πάθηση οφείλεται σε διαταραχή λειτουργίας του ανωτέρου πεπτικού, όπου εμπλέκονται άλλοι μηχανισμοί και οι εξ αυτών διαταραχές δεν ανευρίσκονται με τις υπάρχουσες διαγνωστικές τεχνικές. Άλλος όρος είναι «μη ειδική δυσπεψία» ή «ιδιοπαθής» (non specific ή essential), ενώ ο παλαιότερος όρος «δυσπεψία χωρίς έλκος» δεν χρησιμοποιείται, διότι πολλοί ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα ελκοπάθειας.
Επιδημιολογικά, η συχνότητα επιγαστρικού πόνου ή δυσφορίας στο γενικό πληθυσμό, αν εξαιρεθεί ο καύσος, είναι 25% κατά έτος, χρονίως ή σε υποτροπές, εκ των οποίων μονό 1 στους 4 ασθενείς καταφεύγει στον ιατρό, ανάλογα με την ένταση του ενοχλήματος ή την ανησυχία για σοβαρή νόσο.
Τα διαγνωστικά κριτήρια, σύμφωνα με την ομάδα της Ρώμης, είναι:
α. Η παρουσία συμπτωμάτων για 12 εβδομάδες το τελευταίο έτος, συνεχώς ή κατά διαστήματα. Το χρονικό αυτό όριο είναι αυθαίρετο και ποικίλλει κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού, από 2-4 εβδομάδες.
β. Πόνος ή δυσφορία στην άνω κοιλία.
γ. Έλλειψη στοιχείων οργανικής νόσου, συμπεριλαμβανομένης και αρνητικής ενδοσκόπησης.
O πόνος και η δυσφορία πρέπει, κατά την ομάδα της Ρώμης, να διαχωρίζονται, αν και μπορεί να συνυπάρχουν. Σαν επιγαστρική ενόχληση ή δυσφορία χαρακτηρίζεται υποκειμενική δυσάρεστη αίσθηση και μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα πληρότητας, πρώιμο κορεσμό στην αρχή του γεύματος, διάταση, ερυγές, ναυτία, αντανακλαστικό έμετο. Η εικόνα αυτή της δυσφορίας στην άνω κοιλία αναζητείται από τον ιατρό ή περιγράφεται από τον ασθενή, ανάλογα με το μορφωτικό και πολιτιστικό του επίπεδο. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι σχετικά ή άσχετα με το γεύμα[2].
Η διάγνωση τίθεται με λεπτομερές ιστορικό, κλινική εξέταση και ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού σωλήνα. Στην κρίση του ιατρού είναι η πραγματοποίηση και άλλων εξετάσεων, όπως η αναζήτηση ελικοβακτηριδίων πυλωρού και ψυχομετρικές δοκιμασίες. Ακόμα, εκτός ρουτίνας είναι το υπερηχογράφημα, το ηλεκτρογαστρογράφημα, η μελέτη γαστρικής εκκένωσης με ισότοπα, η γαστροδωδεκαδακτυλική μανομετρία και η σπλαχνική αισθητικότητα, η οισοφαγική 24ώρη pΗμετρία, η μελέτη γαστρικής έκκρισης, οι δοκιμασίες αυτόνομης λειτουργίας ανωτέρου πεπτικού, η μελέτη γαστρεντερικών ορμονών.
Στη διαφορική διάγνωση η ΛΔ πρέπει να διακρίνεται σαν οντότητα από α) την αεροφαγία, β) τον καύσο που οφείλεται συνήθως σε ΓOΠΝ, με ή χωρίς οισοφαγίτιδα και διαφραγματοκήλη και γ) τους λειτουργικούς εμέτους. Ακόμα, ποσοστό 30% της ΛΔ συνυπάρχει με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ) που αποτελεί ξεχωριστή διαταραχή. Αν τα συμπτώματα (πόνος ή δυσφορία) από την άνω κοιλία ανακουφίζονται με την κένωση και αν συνυπάρχουν διαταραχές κενώσεων, τότε η διάγνωση είναι αμιγώς ΣΕΕ. Τέλος, στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται μεταβολικά ή συστηματικά νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, οι θυρεοειδοπάθειες, οι κολλαγονοπάθειες κ.ά.
Ένας χρήσιμος τρόπος κλινικής διάκρισης της ΛΔ σε τρεις κλινικές μορφές έγινε από τον Collin-Jones. Η διαίρεση αυτή δεν ανταποκρίνεται σε κάποια παθοφυσιολογική, οργανική ή άλλη αιτία και σκοπό είχε την επιλογή της ανακουφιστικής θεραπείας. Σύμφωνα με αυτή διακρίνουμε:
α) Δυσπεψία τύπου ελκοπάθειας, με προεξάρχων σύμπτωμα τον ενοχλητικό πόνο.
β) Δυσπεψία τύπου κινητικών διαταραχών, χωρίς πόνο, με δυσάρεστη, ενοχλητική επιγαστρική δυσφορία άνω κοιλίας, ενίοτε με διάταση, πληρότητα, πρώιμο κορεσμό και ναυτία.
γ) Μη ειδική ή ιδεοπαθή δυσπεψία, όταν η ΛΔ δεν ομοιάζει με καμία από τις παραπάνω[3].

 

Θεραπεία
Δύο παράγοντες στη θεραπεία υποδηλώνουν την αβεβαιότητα της παθογένειας και την έλλειψη αποτελεσματικής θεραπευτικής αντιμετώπισης:
α) το εύρος των αναγραφόμενων φαρμάκων,
β) το υψηλό ποσοστό 20-60% της εικονικής θεραπείας (placebo) σε σχέση με τα θεωρούμενα δραστικά φάρμακα[4].

Γενικές αρχές
α. Καθησύχαση του ασθενούς και ερμηνεία της φύσης της πάθησης.
β. O καφές μπορεί να επιδεινώνει τα συμπτώματα, σύμφωνα με στατιστικές μελέτες.
γ. Η διακοπή του καπνίσματος και της κατανάλωσης οινοπνεύματος πιθανόν να βοηθούν, αυτό όμως δεν είναι τεκμηριωμένο.
δ. Η ασπιρίνη και τα ΜΣΑΦ (αντιφλεγμονώδη) καλό είναι να αποφεύγονται, διότι συχνά προκαλούν συμπτώματα που ομοιάζουν με ΛΔ.
ε. Αν συνυπάρχει άγχος ή κατάθλιψη, συνιστάται παράλληλη θεραπευτική αγωγή αυτών.
στ. Δίαιτα, αποφυγή λιπαρών, καρυκευμένων και γενικά ερεθιστικών γευμάτων.
Εάν επικρατούν πρώιμος κορεσμός, ναυτία και μεταγευματική πληρότητα ή διάταση, συνιστώνται έξι μικρά γεύματα το 24ωρο, χωρίς περιεκτικότητα σε λίπος. Αν η νευρομυϊκή λειτουργία του στομάχου υπολείπεται (π.χ. διαβητική γαστροπάρεση) και επομένως, τόσο η κένωσή του όσο και η πέψη των τροφών είναι διαταραγμένες, δίνονται οδηγίες για αποφυγή γαστρικού φόρτου αλλά και για επαρκή υδάτωση[5].

 

Φάρμακα
Τα αντιόξινα χρησιμοποιούνται από τους ασθενείς, δεν υπερτερούν όμως των εικονικών φαρμάκων.
Oι ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης αναγράφονται, άλλα είναι αμφίβολης αποτελεσματικότητας, διότι η δράση τους σύμφωνα με διπλές τυφλές μελέτες αμφισβητείται. Ένα ποσοστό βελτίωσης 20% έναντι του εικονικού φαρμάκου, πιθανόν να οφείλεται σε περιπτώσεις ΓOΠΝ.
Oι αναστολείς της αντλίας των πρωτονίων (ΡΡΙ)[6] υπερέχουν ελαφρώς των εικονικών φαρμάκων, κυρίως στη μορφή ΛΔ τύπου ελκοπάθειας, ίσως διότι εδώ περιλαμβάνονται περιπτώσεις ΓOΠΝ. Αντίθετα, τα ΡΡΙ είναι χωρίς αποτέλεσμα σε ΛΔ τύπου κινητικών διαταραχών ή με προεξάρχουσα τη ναυτία.
Το υποκιτρικό και υποσαλυκιλικό βισμούθιο δεν επιδρά, πλην του ότι καταστέλλει χωρίς να εκριζώνει το ΕΠ, οπού ενίοτε βελτιώνει και τα συμπτώματα.
Τα κυτταροπροστατευτικά, όπως η σουκραλφάτη, έχουν αμφίβολα αποτελέσματα, ενώ η μισοπροστόλη επιδεινώνει τα συμπτώματα.

Προκινητικά Φάρμακα
α. Μετοκλοπραμίδη.
Ανταγωνιστές των D2 υποδοχέων της ντοπαμίνης και της 5HΤ3 σεροτονίνης. Αρκετά αποτελεσματική στη ΛΔ τύπου δυσκινησίας και αντιεμετικό. Διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και διεγείρει εγκεφαλικά κέντρα, προκαλώντας εξωπυραμιδικό τρόμο, καθώς και έκκριση προλακτίνης και γαλακτόρροια.
β. Σισαπρίδη. Υποκατάστατο της βενζαμίδης, αγωνιστής των υποδοχέων 5ΗΤ4 και λιγότερο 5ΗΤ3, προκαλεί επιπλέον ελευθέρωση ακετυλοχολίνης από τους χοληνεργικούς κινητικούς νευρώνες. Έχει σημαντικές παρενέργειες:
1. Ανταγωνίζεται το κυτόχρωμα Ρ450-GΑ4 στο ήπαρ, ιδίως όταν συνχορηγείται με μακρολίδη και αντιμυκητιασικό.
2. Επιμηκύνει το Q-Τ στο ΗΚΓ και προκαλεί καρδιακές δυσρυθμίες, κοιλιακή ταχυκαρδία, μαρμαρυγή και συγκοπή, γι' αυτό και έχει αποσυρθεί στις ΗΠΑ και στη Βρετανία. Στη ΛΔ έχει πολύ καλά αποτελέσματα, διπλάσια του εικονικού φαρμάκου. Διορθώνει πλήρως τη γαστρική δυσρυθμία και βελτιώνει πολύ την διαταραχή γαστρικής χωρητικότητας στο γεύμα.
γ. Δομπεριδόνη. Υποκατάστατο της βενζαμίνης, περιφερικός αγωνιστής της ντοπαμίνης D2. Δεν διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και δεν έχει δράση στο ΚΝΣ. Προκαλεί έκκριση προλακτίνης, ευαισθησία μαστών και γαλακτόρροια σε ποσοστό μικρότερο του 5%. Βελτιώνει τη ΛΔ, την ιδιοπαθή γαστροπάρεση και τη γαστρική δυσρυθμία. Δεν αυξάνει ιδιαίτερα την ταχύτητα κένωσης του στομάχου
δ. Αγωνιστές της Μοτιλίνης. Ερυθρομυκίνη και άλλες μακρολίδες αυξάνουν την ταχύτητα γαστρικής κένωσης σε διαβητική γαστροπάρεση και προκαλούν ισχυρές συσπάσεις και αύξηση της διάβασης του λεπτού εντέρου, δρώντας στους υποδοχείς της μοτιλίνης, στα νεύρα και τους λείους μύες του άντρου και του λεπτού εντέρου. Προκαλεί κοιλιακές κράμπες και διάρροια, παρενέργεια που τις καθιστούν μη ανεκτές από το 30% των ασθενών.

Άλλα εν χρήσει αποτελεσματικά φάρμακα είναι:
α. Το ισχυρό αντιναυτιασιακό ή αντιεμετικό Όντλσετρον, ανταγωνιστής των 5ΗΤ3 υποδοχέων, χορηγούμενο σε εμέτους επί χημειοθεραπείας.
β. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά σε μικρές δόσεις που βελτιώνουν τα συμπτώματα, χωρίς όμως να δρουν στη σπλαχνική υπερευαισθησία (αισθητικότητα) ή τον ύπνο.
Τέλος, δοκιμάζονται και άλλα φάρμακα που όμως δεν θεωρούνται αποτελεσματικά, π.χ. αντισπασμωδικά, αντιισταμινικά, ανταγωνιστές των Η1 αναστολέων της ισταμίνης, σπλαχνικά αναλγητικά όπως o Κappa αγωνιστής F, αγωνιστές των 5ΗΤ1 υποδοχέων (Sumatripan και Βuspirone) που βελτιώνουν τη μειωμένη χωρητικότητα του θόλου του στομάχου στο γεύμα κ.λπ.
Νεότερες υπό δοκιμή μέθοδοι είναι ο βελονισμός και η διέγερση με βελόνες (ecustimulation-acupressure), η ηλεκτρική διέγερση του στομάχου με ηλεκτρόδια στον ορογόνο και διάφορες ψυχολογικές θεραπείες.
Oι γενικές κατευθύνσεις της ομάδας εργασίας - ομοφωνίας Ρώμης II, συμπερασματικά περιλαμβάνουν:
1. Καθησύχαση και εξήγηση των χαρακτήρων της πάθησης, χωρίς τη χορήγηση φαρμάκων σε πρώτη φάση, σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών.
2. Φαρμακευτική θεραπεία, παρά την έλλειψη τεκμηρίωσης, με αντιεκκριτικά στη ΛΔ τύπου ελκοπάθειας και γαστροκινητικά στη ΛΔ τύπου κινητικών διαταραχών. Αν ωφεληθούν, συνέχιση της ίδιας θεραπείας επί μακρόν ή κατά διαστήματα επί υποτροπής. Επί αστοχίας, εφαρμόζεται το άλλο σχήμα.
3. Ενίσχυση αγωγής με μικρές δόσεις αντικαταθλιπτικών, ανεξάρτητα από την παρουσία σαφούς κατάθλιψης.
4. Επί θετικού ΕΠ να συζητηθεί η εκρίζωση, αφού εξηγηθεί στον ασθενή η αβεβαιότητα του αποτελέσματος, η ανεπιθύμητες ενέργειες και η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών.

ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Heading RC: Definition of dyspepsia. Scand J Gestroenterol 1999; 26 (suppl.)182:1-6.
2. Talley NJ, SUverstein M, AgrcT.s L et al: AGA Technical Review: evaluation of dyspepsia. Gastrocnterology 1998; 114:582-95.
3. Talley NJ, Philiips SB: Non ulcer dyspepsia: potential causes and pathophysiology. Ann Intern Mcd 1988; 108:865-79.
4. Drossnan DA: The functional Gastrointestinal Disorders Rome U. Muldnational Working Team. Ed Degnon Associates. Me Lean, 2nd Edition 2000 p.p. 299-327.
5. Colin-Jones DG, Bloom B, Bodcmar G: Management of dyspepsia: a report of a working party. Lancet 1988; 576-79.
6. Talley NJ, Meincche-Schmidt V, Para P st al: Efficacy of omeprajole in functional dyspepsia: double blind randomi-ced placebo controlled trial. Aliment Pharmacol Thcr 1998; 12:1055-65.



ΗΟΜΕPAGE