Η επίδραση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής
στη θεραπευτική αντιμετώπιση της λιθίασης
του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου
Κ. ΠΑΡΑΣΚΕΥΑ[1], Α. ΠOΛΥΔΩΡOΥ[2]
[1]Γαστρεντερολογικό Τμήμα Νοσοκομείου «Αγία Όλγα»
[2]Β' Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο
O Wickham, ένας από τους επαΐοντες στον τομέα της ελάχιστα επεμβατικής Χειρουργικής, αναγνώρισε τρεις σταθμούς-ορόσημα στην ιστορία της Χειρουργικής: την αποστείρωση, την αναισθησία και την ενδοσκόπηση [1]. Η εξέλιξη της τελευταίας, όχι μόνο οδήγησε στην πληρέστερη διαγνωστική προσέγγιση των διαφόρων παθήσεων, αλλά επέφερε και δραματικές αλλαγές στην θεραπευτική τους αντιμετώπιση κατά τη διάρκεια των τελευταίων δύο δεκαετιών. Oι αλλαγές αυτές αφορούν στη διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων με πιο απλό, γρήγορο και λιγότερο τραυματικό τρόπο.
Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η εφαρμογή της ενδοσκοπικής παλίνδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας στην αντιμετώπιση των ασθενών με παθήσεις των χοληφόρων και του παγκρέατος. Μέχρι το 1975 οι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση αντιμετωπίζονταν με λαπαροτομή, χοληδοχοτομή, διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και αφαίρεση των λίθων. Το 1974, Γερμανοί και Ιάπωνες Γαστρεντερολόγοι ταυτόχρονα περιέγραψαν την πρώτη ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και από τότε η αντιμετώπιση χοληδοχολιθίασης άλλαξε ριζικά[2,3]. Παρόλο που αρχικά η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων του χοληδόχου πόρου εφαρμόστηκε σε ασθενείς με χολοκυστεκτομή που ήταν υψηλού χειρουργικού κινδύνου, πολύ σύντομα η μέθοδος καθιερώθηκε ως θεραπεία εκλογής για όλους τους ασθενείς με χοληδοχολιθίαση.
Μια και έχουν περάσει 27 χρόνια από την πρώτη εφαρμογή της, η μέθοδος έχει δοκιμαστεί όσον αφορά στην αποτελεσματικότητά της, την ασφάλειά της και τις μακροχρόνιες επιπτώσεις της. Να ληφθεί υπόψη ότι, η διενέργεια της ERCP και ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής θεωρούνται από τις πιο δύσκολες και εξειδικευμένες ενδοσκοπικές θεραπευτικές πράξεις. Έτσι, τα ποσοστά επιτυχίας της εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την εκπαίδευση, τις ικανότητες και την εμπειρία του Ενδοσκόπου. Στις περισσότερες δημοσιευμένες σειρές, περίπου το 90% των ασθενών με χοληδοχολιθίαση μπορούν να αντιμετωπιστούν με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και στη συνέχεια με αφαίρεση των λίθων με καθετήρα μπαλόνι ή καλάθι τύπου Dormia[4,5]. H πλειοψηφία των υπολοίπων ασθενών μπορεί να αντιμετωπιστεί επίσης με τον ίδιο τρόπο, εφόσον προηγηθεί λιθοτριψία με τη χρήση διαφόρων τεχνικών, όπως η μηχανική λιθοτριψία, η εξωσωματική, ή η λιθοτριψία με laser. Συνολικά, τα ποσοστά επιτυχίας της ενδοσκοπικής αντιμετώπισης της χοληδοχολιθίασης ανέρχονται στο 95-99% 5,6. Επιπλοκές από τη διενέργεια της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής μπορεί να εμφανιστούν περίπου στο 10% των περιπτώσεων (παγκρεατίτιδα 5%, αιμορραγία 2%, διάτρηση 0,3%)7. Η πρόκληση παγκρεατίτιδας είναι λιγότερο συχνή σε ασθενείς με λιθίαση σε σχέση με αυτούς με δυσκινησία του σφιγκτήρα του Oddi [7]. Η σχετιζόμενη με την ενδοσκοπική επέμβαση θνητότητα είναι σχετικά χαμηλή (0,4%). Εν γένει, η μέθοδος είναι σύντομη, δεν απαιτεί ολική αναισθησία και τα ποσοστά των επιπλοκών, σε αντίθεση με τις περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις, δεν αυξάνουν με την ηλικία του ασθενούς ή με τον αριθμό των συνοδών νοσημάτων, με εξαίρεση ίσως την κίρρωση. O μικρός αριθμός των επιπλοκών της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής έχει οδηγήσει ορισμένους υποστηρικτές της μεθόδου να προτείνουν τη διενέργεια ERCP και σφιγκτηροτομής σε εξωτερική βάση, χωρίς νοσηλεία σε νοσοκομείο, έτσι ώστε το κόστος της θεραπείας να μειωθεί ακόμη περισσότερο. Βέβαια, απαραίτητη προϋπόθεση είναι οι ασθενείς να έχουν κατάλυμα κοντά στο νοσοκομείο και να είναι κατά τα άλλα υγιείς [8,9,10].
Oι μακροχρόνιες επιπτώσεις της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής έχουν μελετηθεί αρκετά, με διάρκεια παρακολούθησης μέχρι και 15 έτη (μέση διάρκεια παρακολούθησης 10,6 έτη) [11,12,13]. Η υποτροπή της λιθίασης παραμένει η συχνότερη μακροχρόνια επιπλοκή (15%) και κυρίως σχετίζεται με στένωση της σφιγκτηροτομής. Αυτό τονίζει την ανάγκη της πλήρους διατομής του σφιγκτήρα κατά την αρχική σφιγκτηροτομή. Ακολουθούν η χολοκυστίτις και η χολαγγειίτις. Σχεδόν όλες περιπτώσεις των μακροχρόνιων επιπλοκών αντιμετωπίστηκαν ξανά ενδοσκοπικά, με ή χωρίς αντιβιοτικά, χωρίς να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση. Ως παράγοντες κινδύνου, που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μακροχρόνιων επιπλοκών, αναφέρονται: α) η ύπαρξη της χοληδόχου κύστεως (ποσοστό επιπλοκών 20% vs 11% σε ασθενείς με χολοκυστεκτομή), β) διάμετρος του χοληδόχου πόρου μεγαλύτερη από 15mm και γ) η ύπαρξη περιφυματικού εκκολπώματος [14]. Oι ασθενείς με χοληδόχο κύστη in situ, που δεν περιέχει όμως λίθους, δεν παρουσιάζουν χολοκυστίτιδα.
Παρόλα τα αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής αντιμετώπισης της χοληδοχολιθίασης στους χολοκυστεκτομηθέντες ασθενείς, η μέθοδος δεν υπήρξε τόσο δημοφιλής στους ασθενείς που στη συνέχεια θα υποβάλλονταν σε ανοιχτή χολοκυστεκτομή για χολολιθίαση. Τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έδειξαν μείωση της θνητότητας ή της νοσηρότητας ασθενών που υποβλήθηκαν προεγχειρητικά σε ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειογραφία και στη συνέχεια σε ανοιχτή χολοκυστεκτομή, σε σχέση με αυτούς που υποβλήθηκαν σε ανοιχτή χολοκυστεκτομή και χολαγγειογραφία, με ή χωρίς διερεύνηση του χοληδόχου πόρου [15,16,17]. Αυτό, κυρίως γιατί οι ασθενείς υποβάλλονταν και στις δύο περιπτώσεις σε λαπαροτομή, στην οποία αποδίδεται σε μεγάλο βαθμό η αυξημένη νοσηρότητα.
Η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, από το 1989 έως σήμερα, άλλαξε ριζικά το τοπίο. Για να διατηρήσει η μέθοδος τα πλεονεκτήματά της, δηλαδή το μειωμένο μετεγχειρητικό άλγος, τη βραχεία διάρκεια νοσηλείας, τη γρήγορη επιστροφή στις δραστηριότητες και στην εργασία, καθώς και την καλύτερη αισθητική του χειρουργικού τραύματος, θα έπρεπε να αποφευχθεί η ανοιχτή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. Η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων του χοληδόχου πόρου, σε συνδυασμό με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ήταν πολύ καλή λύση. Πολλές συζητήσεις άρχισαν να γίνονται για τον κατάλληλο χρόνο της ERCP σε σχέση με την προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή. Στην αρχή, εφαρμόστηκε η προεγχειρητική ERCP και σφιγκτηροτομή σε πολλά κέντρα ως τακτική ρουτίνας, με αποτέλεσμα τη διενέργεια μεγάλου αριθμού ERCP χωρίς ευρήματα. Στη συνέχεια, έγιναν προσπάθειες για τη θέσπιση προγνωστικών κριτηρίων σχετικά με την ύπαρξη λίθων εντός του χοληδόχου πόρου, με τη χρήση διαφόρων κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων. Στους παράγοντες κινδύνου για χοληδοχολιθίαση περιλαμβάνονται η ηλικία (>70 έτη), ο ίκτερος, η χολαγγειίτις, η οξεία παγκρεατίτις κατά την εισαγωγή, η επηρεασμένη ηπατική βιοχημεία και η αύξηση της διαμέτρου του χοληδόχου πόρου στο υπερηχογράφημα κοιλίας [18,19]. Αργότερα δημιουργήθηκαν και συστήματα βαθμολόγησης των ασθενών, με βάση τα οποία έγινε η ταξινόμηση αυτών σε ομάδες χαμηλού κινδύνου (0-3%), ενδιάμεσου (<50%) και υψηλού (>50%), ανάλογα με τις αντίστοιχες πιθανότητες για χοληδοχολιθίαση [20,21,22]. Παρόλες τις προσπάθειες, η θετική προγνωστική αξία αυτών των κριτηρίων παρέμεινε χαμηλή. Υπολογίζεται ότι περίπου το 10% των ασθενών που προγραμματίζονται για χολοκυστεκτομή πληρούν τα κριτήρια υψηλού κινδύνου για χοληδοχολιθίαση. Από αυτούς, οι μισοί περίπου θα έχουν τελικά χοληδοχολιθίαση και στους άλλους μισούς η ERCP θα είναι χωρίς ευρήματα. Αν σκεφτεί κανείς τον αριθμό των χολοκυστεκτομών που γίνονται ετησίως, μπορεί να αντιληφθεί το μεγάλο αριθμό των αρνητικών ERCP που θα προκύψουν από αυτή την προσέγγιση. Έτσι, υπάρχει η τάση για τη διενέργεια της ERCP μετεγχειρητικά, τακτική που αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική από πλευράς κόστους, ενώ η ERCP διενεργείται προεγχειρητικά όταν υπάρχει αποφρακτικός ίκτερος και αποδεδειγμένη απεικονιστικά χοληδοχολιθίαση [23,24]. Oι ασθενείς με λοιπούς παράγοντες κινδύνου για χοληδοχολιθίαση υποβάλλονται σε διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Στην περίπτωση που βρεθούν λίθοι, αυτοί αφαιρούνται με ERCP μετεγχειρητικά. Το μεγάλο πρόβλημα κατά την προσέγγιση αυτή είναι ότι, απαιτείται η ύπαρξη έμπειρων Ενδοσκόπων που θα αφαιρέσουν, με μεγάλες πιθανότητες επιτυχίας, τους λίθους του χοληδόχου πόρου. Βέβαια, εξαρτάται επίσης από τη δυνατότητα του Χειρουργού για λαπαροσκοπική διερεύνηση του πόρου, όπως θα αναφερθεί παρακάτω. Σε κέντρα όπου δεν υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας ERCP, ούτε αφαίρεσης των λίθων λαπαροσκοπικά, η ανοιχτή χειρουργική διερεύνηση και καθαρισμός του χοληδόχου πόρου παραμένει ασφαλώς αποδεκτή προσέγγιση. Η χρήση των νεότερων απεικονιστικών τεχνικών, όπως της μαγνητικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας, του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος και της CT χολαγγειογραφίας, των οποίων η θετική προγνωστική αξία είναι παρόμοια με αυτή της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, αναμένεται να οδηγήσει στην ακριβέστερη προεγχειρητική διάγνωση της λιθίασης των χοληφόρων και να τροποποιήσει ενδεχομένως τη θεραπευτική στρατηγική. Η μη διαθεσιμότητα των εξεταστικών αυτών μεθόδων σε διάφορα κέντρα αποτελεί προς το παρόν πρόβλημα, καθώς επίσης και η έλλειψη τυχαιοποιημένων μελετών που θα αφορούν στη σχέση αποτελεσματικότητας - κόστους των διαφόρων θεραπευτικών αλγορίθμων.
Η εναλλακτική τακτική της διενέργειας ERCP κατά τη διάρκεια χολοκυστεκτομής είναι εφικτή και φέρει πλεονεκτήματα για τον ασθενή (που στον ίδιο χρόνο επιλύεται το πρόβλημά του), αλλά συνοδεύεται από διάφορες πρακτικές δυσκολίες, τόσο από την πλευρά του Ενδοσκόπου (μεταφορά εξαρτημάτων και προσωπικού στην αίθουσα χειρουργείου, ανάγκη για καλής ποιότητας ακτινοσκόπηση), όσο και από την πλευρά του Χειρουργού (απαιτεί πρόσθετο χρόνο) [25,26].
Την τελευταία δεκαετία εξελίχθηκε και η τεχνική της λαπαροσκοπικής διερεύνησης του χοληδόχου πόρου, κατά την οποία οι λίθοι αφαιρούνται λαπαροσκοπικά, είτε διά του κυστικού πόρου, είτε διά χοληδοχοτομής, ανάλογα με την ανατομία της περιοχής και το μέγεθος των λίθων. Η μέθοδος απαιτεί τη δυνατότητα καλής ποιότητας χολαγγειογραφίας και τη διαθεσιμότητα χολαγγειοσκοπίου. Ως τεχνική, η λαπαροσκοπική διερεύνηση του πόρου είναι δύσκολη και απαιτεί μεγάλη λαπαροσκοπική εμπειρία και εξειδίκευση, ιδιαίτερα για την προσέγγιση διά μέσω χοληδοχοτομής, με αποτέλεσμα λίγοι Λαπαροσκόποι να είναι ακόμη σήμερα σε θέση να αντιμετωπίσουν τη χοληδοχολιθίαση. Ποσοστά επιτυχίας της μεθόδου κυμαίνονται από 75 μέχρι 97% σε διάφορα εξειδικευμένα κέντρα, με αναφερόμενη μετεγχειρητική νοσηρότητα από 5-10%, ενώ η θνητότητα κατά μέσο όρο είναι 0,6% [27,28,29,30,31,32]. Η νοσηρότητα και η θνητότητα της μεθόδου είναι μεγαλύτερη κατά τη λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή, παρά κατά τη διακυστική προσπέλαση. Προς το παρόν, υπάρχει μια μόνο προοπτική μελέτη, η οποία συγκρίνει τη λαπαροσκοπική αφαίρεση των χοληδοχολίθων με τη μετεγχειρητική ERCP [33]. Επιτυχής αφαίρεση των λίθων με τη λαπαροσκοπική οδό επετεύχθη στο 75% των περιπτώσεων και 100% μετά τη μετατροπή σε ανοιχτή διερεύνηση. Τα αποτελέσματα των δύο μεθόδων θεωρήθηκαν συγκρίσιμα, ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα αναφερόμενα ποσοστά επιτυχίας της ERCP είναι φτωχά. Στις ελάχιστες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που έχουν δημοσιευτεί, στις οποίες συγκρίνεται η τακτική της προεγχειρητικής ERCP ακολουθούμενης από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε σχέση με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και διερεύνηση του πόρου, οι δύο τακτικές είναι ισότιμες όσον αφορά στα ποσοστά επιτυχίας και νοσηρότητας [34,35]. Η διάρκεια νοσηλείας στην πρώτη προσέγγιση είναι λίγο μεγαλύτερη, αλλά να ληφθεί υπόψη ότι οι ασθενείς παρέμεναν νοσηλευόμενοι στο διάστημα που μεσολαβούσε μεταξύ των δύο επεμβάσεων. Επιπλέον, τα ποσοστά μετατροπής της λαπαροσκοπικής σε ανοιχτή προσπέλαση ήταν μεγαλύτερα στη λαπαροσκοπική προσέγγιση. Αναμένονται περισσότερες συγκριτικές μελέτες με μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών, ώστε να δοθούν απαντήσεις όσον αφορά στο πια μέθοδος παρέχει τα περισσότερα πλεονεκτήματα.
Το σημαντικότερο είναι να χρησιμοποιεί κανείς τη μέθοδο την οποία χειρίζεται καλύτερα και μπορεί να εφαρμοστεί στο κέντρο όπου αντιμετωπίζεται ο ασθενής. Η ύπαρξη έμπειρων Ενδοσκόπων και Λαπαροσκόπων ευνοεί τη λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και επί αποτυχίας αυτής, τη μετεγχειρητική ERCP, ενώ η έλλειψη των παραπάνω είναι υπέρ της προεγχειρητικής ERCP και της ανοιχτής διερεύνησης του χοληδόχου πόρου.
Εκεί που η ενδοσκοπική αντιμετώπιση είναι σαφώς προτιμότερη της χειρουργικής είναι στις περιπτώσεις ασθενών με προηγηθείσα χολοκυστεκτομή, καθώς και σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Επίσης, σε ασθενείς με οξεία χολαγγειίτιδα που δεν βελτιώνονται ταχέως μετά τη χορήγηση αντιβιοτικών, η επείγουσα ERCP και σφιγκτηροτομή, με άμεση παροχέτευση του πόρου, έχει σαφώς μικρότερη θνητότητα σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση [36]. Η διενέργεια επείγουσας ERCP και σφιγκτηροτομής σε ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα χολολιθιασικής αιτιολογίας οδηγεί σε μείωση της νοσηρότητας [37,38,39]. Τέλος, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση των ασθενών με σύνδρομο sump[40].
Κατά την τελευταία δεκαετία, πολλές από τις τεχνικές και τα εξαρτήματα που χρησιμοποιήθηκαν για την ενδοσκοπική θεραπεία των παθήσεων των χοληφόρων, εφαρμόστηκαν και για την αντιμετώπιση των παθήσεων του παγκρέατος. Η ενδοσκοπική θεραπεία των συμπτωματικών ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα και συνοδό λιθίαση ή στενώσεις του παγκρεατικού πόρου, συνεχώς κερδίζει έδαφος. Η πλειοψηφία των σχετικών δημοσιευμένων μελετών προέρχεται από εξειδικευμένα κέντρα και αναφέρεται κυρίως στην ασφάλεια και βραχυχρόνια αποτελεσματικότητα αυτής προσέγγισης. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες για καμία ενδοσκοπική τεχνική, αλλά και για καμία γενικά μορφή θεραπείας των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα.
Η λογική για την προσπάθεια αφαίρεσης των λίθων παγκρεατικού πόρου στηρίχτηκε στην πεποίθηση ότι αυτοί προκαλούν μηχανική απόφραξη, αύξηση των πιέσεων εντός του πόρου και του παρεγχύματος, με αποτέλεσμα την πρόκληση πόνου καθώς και ισχαιμικού τύπου αλλοιώσεις στο εγγύς της απόφραξης τμήμα του αδένα [41]. Έτσι, ο στόχος τόσο των κλασικών χειρουργικών επεμβάσεων (παγκρεατικονηστιδική αναστόμωση), όσο και της ενδοσκοπικής θεραπείας με την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων ή την αφαίρεση των λίθων, είναι η άρση του κωλύματος και η αποκατάσταση της ροής των εκκρίσεων του αδένα, με τελικό αποτέλεσμα την ανακούφιση από τον πόνο.
Υποψήφιοι ασθενείς για ενδοσκοπική θεραπεία είναι αυτοί με πόνο, λιθίαση του παγκρεατικού πόρου ή σημαντικού βαθμού στένωση που προκαλεί προστενωτική διάταση του πόρου. Oι ασθενείς αυτοί αποτελούν ένα μικρό ποσοστό του συνόλου των ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα. Η αναγνώριση λίθων στην περιοχή του παγκρέατος στην απλή ακτινογραφία κοιλίας δεν σημαίνει αναγκαστικά ότι ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί για ενδοσκοπική αντιμετώπιση. Η ελικοειδής αξονική τομογραφία καθώς και η μαγνητική παγκρεατογραφία αποτελούν τον καλύτερο μη επεμβατικό τρόπο επιλογής των ασθενών που ενδεχομένως θα βοηθηθούν από τη θεραπεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις όμως, η καταλληλότητα της ενδοσκοπικής θεραπείας καθορίζεται με βάση τα ευρήματα της ERCP. Η ύπαρξη μικρών, ευκίνητων λίθων εντός του πόρου, χωρίς σημαντικές εγγύς στενώσεις που να εμποδίζουν την ανάσυρσή τους, αποτελεί την κατάλληλη περίπτωση για άμεση ενδοσκοπική αφαίρεση με τεχνική παρόμοια με αυτή της αφαίρεσης των λίθων του χοληδόχου πόρου. Ευμεγέθεις, ενσφηνωμένοι λίθοι, με εγγύς στενώσεις του πόρου, θα πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, αφού πρώτα θρυμματιστούν με εξωσωματική (ESWL) ή ενδοπορική λιθοτριψία. Και στις δύο περιπτώσεις προηγείται ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή του παγκρεατικού σφιγκτήρα, καθώς και του σφιγκτήρα του χοληδόχου πόρου.
Συνοψίζοντας τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών που χρησιμοποίησαν ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων μόνο, χωρίς λιθοτριψία, πλήρης αφαίρεση των λίθων επετεύχθη στο 63-79% των περιπτώσεων, ενώ σε ορισμένες επιπλέον περιπτώσεις επετεύχθη μερική αφαίρεση των λίθων [42-48]. Η χρήση της εξωσωματικής λιθοτριψίας βελτιώνει κατά πολύ τα ποσοστά επιτυχούς ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων και μειώνει τον αριθμό των απαραίτητων ERCP από 3,4 κατά μέσο όρο, σε 2,7 [49-53]. Oι επιπλοκές της μεθόδου είναι κυρίως η παγκρεατίτις (8%), ενώ σπανιότερα αναφέρονται αιμορραγία (3%) και οπισθοπεριτοναϊκή διάτρηση (1,4%). Ως ασυνήθιστες επιπλοκές αναφέρονται η σήψη και το υποκάψιο νεφρικό αιμάτωμα μετά λιθοτριψία. Συμπτωματική βραχυχρόνια βελτίωση παρουσίασε το 74-95% των ασθενών. Κατά τη διάρκεια διετούς παρακολούθησης μετά την ενδοσκοπική θεραπεία, οι μισοί τουλάχιστον ασθενείς παρέμειναν εντελώς ελεύθεροι πόνου, ενώ η συχνότητα των επεισοδίων του πόνου μειώθηκε κατά 50% στους υπόλοιπους. Η συχνότητα των υποτροπών είναι συγκρίσιμη με αυτή των χειρουργικών σειρών 48,54. Αναμένονται αποτελέσματα μεγαλύτερης διάρκειας παρακολούθησης των ασθενών, ώστε να καθοριστούν τα ποσοστά υποτροπής της λιθίασης του παγκρεατικού πόρου και το κατά πόσο η αρχική βελτίωση των ασθενών διατηρείται, ή και το αν η συμπτωματική βελτίωση ακολουθείται και από βελτίωση της μορφολογίας αλλά και της λειτουργίας του παγκρέατος. Τα μέχρι τώρα δεδομένα συνηγορούν υπέρ του ότι, η ενδοσκοπική θεραπεία της παγκρεατικής λιθίασης έχει συγκρίσιμο θεραπευτικό αποτέλεσμα με τη χειρουργική θεραπεία, αλλά με χαμηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα [48,54]. Επιπλέον, η ενδοσκοπική θεραπεία μπορεί να επαναλαμβάνεται όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Από την άλλη μεριά, η ανάγκη επανεπέμβασης μετά υποτροπή των συμπτωμάτων μπορεί να είναι αρκετά συχνή (ως 20%) μετά από αρχική χειρουργική αντιμετώπιση, με μεγάλα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Στο μέλλον, αναμένονται τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν την ενδοσκοπική, τη χειρουργική και τη φαρμακευτική θεραπεία σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα.
Βιβλιογραφία
1. Wickham JEA: The new surgery. BMJ 1987; 295:1581-2.
2. Classen M, Demling L: Endoskopische sphinkterotomie der papilla Vateri und steinextraktion aus dem ductus choledochus. Dtsch Med Wochenschr 1974; 99:496-7.
3. Kawai K. Akasaka Y, Murakami, Tada M et al: Endoscopic sphincterotomy of ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974; 20:148-51.
4. Huibregtse K, Kimmey MB: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and endoscopic biliary and pancreatic drainage In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott 1995; 2590-617.
5. Jaffe DL, Schapiro RH: Endoscopic management of difficult common bile duct stones. In Jacobson IM ed. ERCP and its applications. Philadelphia: JB Lippincott 1998; 83-94.
6. Binmoeller KF, Bruckner M, Thonke F, Soehendra N: Treatment of difficult stones using mechanical, electrohydraulic, and extracorporal shock-wave lithotripsy. Endoscopy 1993; 25:201-206.
7. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al: Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335:909-18.
8. Elfant AB, Bourke MJ, Alhalel R et al: A prospective study of the safety of endoscopic therapy for choledocholithiasis in an outpatient population. Am J Gastroenterol 1996; 91(8):1499-1502.
9. Tham TCK, Vandervoort J, Wong RCK et al: Therapeutic ERCP in outpatients. Gastrointest Endosc 1997; 45:225-230.
10. Ho YK, Montes H, Sossenheimer MJ et al: Features that may predict hospital admission following outpatient therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1999; 49:587-92.
11. Tanaka M,Takahata S, Konomi H et al: Long- term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones. Gastrointest Endosc 1998; 48:465-9.
12. Saito M, Tsuyuguchi T, Yamaguchi T et al: Long term outcome of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis with cholecystolithiasis. Gastrointest Endosc 2000; 51:540-5.
13. Bergman J, Mey S, Rauws E et al: Long- term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age. Gastrointest Endosc 1996; 44:643-9.
14. Pereira-Lima J, Jakobs R, Winter U et al: Long- term results (7 to 10 years) of endoscopic papilotomy for choledocholithiasis. Multivariate analysis of prognostic factors for the recurrence of biliary symptoms. Gastrointest Endosc 1998; 48:457-64.
15. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, Fossard DP et al: Prospective randomized study of preoperative endoscopic sphincterotomy versus surgery alone for common bile duct stones. BMJ 1987; 294:470-74.
16. Ponchon T, Bory R, Chavaillon A, Fouillet P et al: Biliary lithiasis:combined endoscopic and surgical treatment. Endoscopy 1989; 21:15-28.
17. Stiegmann GV, Goff JS, Mansour A et al: Pre-cholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecystectomy, cholangiography and common duct exploration. Am J Surg 1992; 163:227-30.
18. Barkun AN, Barkun JS, Fried GM et al: Gallstone treatment Group. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1994; 220:32-9.
19. Abbound PA, Malet PF, Berlin JA et al: Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy:a meta-analysis Gastrointest Endosc 1996; 44:450-7.
20. Prat F, Meduri B, Ducot B et al: Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests. Ann Surg 1999; 229:362-8.
21. Robertson G. Jagger C, Johnson P et al: Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era. Arch Surg 1996; 131:89-94.
22. Bonatsos G, Leandros E, Polydorou A et al: ERCP in association with laparoscopic cholecystectomy. A strategy to minimize the number of unnecessary ERCPs. Surg Endosc 1996; 10(1):37-40.
23. Erickson R, Carlson B: The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with laparoscopic cholecystectomies. Gastroenterology 1995; 109:252-63.
24. Strasberg S, Soper S: Management of choledocholithiasis in laparoscopic era. Gastroenterology 1995; 109:321-22.
25. Liu CL, Lai ECS, Lo CM et al: Combined laparoscopic and endoscopic approach in patients with cholelithiasis and choledocholithiasis. Surgery 1996; 119:534-7.
26. Iodice G, Giardiello C, Francica G et al: Single step treatment of gallbladder and bile duct stones: a combined endoscopic-laparoscopic technique. Gastrointest Endosc 2001; 53:336-8.
27. Berthou JCH, Drouard F, Charbonneau PH et al: Evaluation of laparoscopic management of common bile duct stones in 220 patients. Surg Endosc 1998; 12:16-22.
28. Dorman JP, Franklin ME, Glass JL et al: Laparoscopic common duct exploration by choledochotomy. An effective and efficient method of treatment choledocholithiasis. Surg Endosc 1998; 12:926-8.
29. Millat B, Atger J, Deleuze A et al: Laparoscopic treatment for choledocholithiasis: a prospective evaluation in 247 consecutive unselected patients. Hepatogastrenterology 1997; 44:28-36.
30. Rhodes M, Nathanson L, O"Rourke N et al: Laparoscopic exploration of the common bile duct: lessons learned from 129 consecutive cases. Br J Surg 1995; 82:666-75.
31. Khoo DE, Walsh CJ, Cox MR et al: Laparoscopic common duct exploration: evolution of a new technique. Br J Surg 1996; 83:314-6.
32. Berci G, Morgenstern L: Laparoscopic management of common bile duct stones. A multi-institutional SAGES study. Surg Endosc 1994; 8:1168-75.
33. Rhodes M, Sussman L, Cohen et al: Randomized trial of Laparoscopic exploration of the common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet 1998; 351:159-61.
34. Cuschieri A, Croce E, Faggioni A et al: EAES ductal stone study: preliminary findings of multi-center prospective randomized trial comparing two-stage vs single stage management. Surg Endosc 1996; 10:1130-35.
35. Binmoeller KF, Soehendra N, Ligory C: The common bile duct stone: time to leave it to laparoscopic surgeon? (edditorial) Endoscopy 1994; 26:315-9.
36. Lai E, Mok F, Tan E et al. Endoscopic biliary drainage for severe cholangitis. N Engl J Med 1992; 326(24):1582-1586.
37. Neoptolemos JP, London NJ, James D et al: Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; ii:979-83.
38. Fan ST, Lai ECS, Mok FPT et al: Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328:228-32.
39. Nowak A, Nowakowska-Dulawa E, Marck T: Final results of the prospective randomized controlled study of endoscopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis. Gastroenterology 1995; 108:A380.
40. Polydorou AA, Chisholm EM: Management of sump syndrome after choledochoduodenostomy. Gastrointest Endosc 1989; 35(4):355.
41. Widdison AL, Alvarez C, Karanjia ND, et al: Experimental evidence of beneficial effects of ductal decompression in chronic pancreatitis. Endoscopy 1991; 23:151-154.
42. Sherman S, Lehman GA, Hawes RH et al: Pancreatic duct stones: frequency of successful endoscopic removal and improvement in symptoms. Gastrointest Endosc 1991; 37:511-17.
43. Smits ME, Raws EA, Tytgat GNJ: Endoscopic treatment of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1996; 43:556-60.
44. Cremer M, Deviere J, Delhaye M et al: Endoscopic management of chronic pancreatitis. Acta Gastroent Belg 1993; 56:192-200.
45. Schneider MU, Lux G: Floating pancreatic duct concrements in chronic pancreatitis. Endoscopy 1985; 17:8-10.
46. Fuji T, Amano H, Ohmura R et al: Endoscopic pancreatic sphincterotomy- technique and evaluation. Endoscopy 1989; 21:27-30.
47. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ: Endoscopic approach to pancreatic duct calculi and obstructive pancreatitis. Am J Gastroenterol 1992; 87:600-3.
48. Dumonceau JE, Deviere J, LeMoine O, et al: Endoscopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis associated with ductal stones: long term results. Gastrointest Endosc 1996; 43:547-55.
49. Den Toom R, Nijs HG, van Blankenstein M et al: Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic duct stones. Am J Gastroenterol 1991; 86:1033-36.
50. Schneider HT, May A, Benninger J et al: Piezoelectric shock wave lithotripsy of pancreatic duct stones. Am J Gastroenterol 1994; 89:2042-48.
51. Van der Hul R, Plaiser P, Jeekel J et al: Extracorporal shock-wave lithotripsy of pancreatic duct stones:immediate and long term results. Endoscopy 1994; 26:573-78.
52. Neuhaus H, Hoffman W, Classen M: Laser lithotripsy of pancreatic and biliary stones via 3,4mm and 3,3mm miniscopes:first clinical results. Endoscopy 1992; 24:208-214.
53. Cremer M, Daniel S, Roesch T et al: Endoscopic therapy of intraductal stones in chronic pancreatitis-Does ESWL improve the clinical success? Gastrointest Endsosc 1999; 49:AB 220.
54. Lehman GA, Sherman S: Pancreatic stones: to treat or not to treat? Gastrointest Endosc 1996; 43:625-6.
