Υλoπoίηση πρoγράμματoς μεταμoσχεύσεων
ήπατος
Εργoνoμική διάταξη τoυ χώρoυ τoυ χειρoυργείoυ -
Πρoετoιμασία λήπτη
ΜΑΡΙΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΗ
Νοσηλεύτρια Π.Ε., Αναισθησιολογικό Τμήμα, Αρεταίειο Νοσοκομείο
Εισαγωγή
Για την επιτυχή εφαρμογή του προγράμματος μεταμοσχεύσεων ήπατος απαιτείται σφαιρική και πολύπλευρη προσέγγιση. Η πολυπλοκότητα και ο πολυπαραγοντικός χαρακτήρας της συνολικής διαδικασίας καθιστούν αναγκαία την επιλογή και εκπαίδευση μελών του προσωπικού (ιατρικού και νοσηλευτικού), γεγονός ζωτικής σημασίας για την επιτυχία του προγράμματος.
Η σωστή κατασκευή και οργάνωση της χειρουργικής αίθουσας, η εργονομική διάταξη του χώρου, η απόκτηση των κατάλληλων χειρουργικών εργαλείων και η σωστή χρήση αυτών, η εξασφάλιση γενικότερα της απαραίτητης υλικοτεχνικής υποδομής και η σωστή προετοιμασία του λήπτη, μπορούν μόνο να προκύψουν ως αποτέλεσμα συνεργασίας εξειδικευμένων και κατάλληλα εκπαιδευμένων ατόμων.
Α. Εργονομική διάταξη του χώρου του χειρουργείου
1. Περιγραφή της χειρουργικής αίθουσας
Μία συγκεκριμένη χειρουργική αίθουσα επιλέγεται ως αίθουσα μεταμοσχεύσεων του ήπατος και των συναφών με το ήπαρ επεμβάσεων. Όλος ο απαιτούμενος ειδικός εξοπλισμός βρίσκεται συγκεντρωμένος στην αίθουσα αυτή, πάντα εύκολα προσεγγίσιμος και διαθέσιμος.
Η χειρουργική αίθουσα πρέπει να είναι ευρύχωρη και εργονομικά σχεδιασμένη, έτσι ώστε με ευκολία να τοποθετούνται μηχανήματα και εξοπλισμός που καταλαμβάνουν μεγάλο χώρο, όπως το σύστημα αυτομετάγγισης (Cell Saver), το σύστημα ταχείας χορήγησης υγρών ενδοφλεβίως (RIS), η αντλία για την πραγματοποίηση φλεβο-φλεβικής παράκαμψης (V-VB), η διαθερμία Argon κ.λπ. Είναι ιδιαίτερα σημαντική η δυνατότητα κίνησης στο χώρο με ευκολία και άνεση, ώστε να αντιμετωπίζονται τα προβλήματα που απαιτούν άμεση κινητοποίηση και ταυτόχρονη παρέμβαση από διαφορετικές ομάδες, μέσα στις καλύτερες δυνατές συνθήκες. Ως ιδανικό μέγεθος αναφέρεται έκταση 54m2 ή περισσότερο και σχήμα τετράγωνο ή ορθογώνιο (Εικόνα 1).
Τα υλικά με τα οποία καλύπτεται η εσωτερική επιφάνεια της αίθουσας είναι σύγχρονα, πολυμερή βινυλίου, που επιτρέπουν το πλύσιμο και τον εύκολο καθαρισμό των επιφανειών μετά το πέρας της μεταμόσχευσης. Στους τοίχους αντενδείκνυται η τοποθέτηση υλικών με πόρους (π.χ. πλακάκια) για την αποφυγή ανάπτυξης μικροοργανισμών.
Η χειρουργική αίθουσα δεν πρέπει να βρίσκεται απομακρυσμένη από τα εργαστήρια και την τράπεζα αίματος, ενώ ανεξάρτητη τηλεφωνική γραμμή είναι επίσης απαραίτητη. O εξαερισμός τέλος, και η σωστή θερμοκρασία του χώρου συντελούν στην εξασφάλιση άνετων εργασιακών συνθηκών.
2. Εξοπλισμός
2.1. Εξοπλισμός χειρουργείου
Μεγάλος αριθμός μηχανημάτων και ειδικών συσκευών χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της ηπατικής μεταμόσχευσης:
- Χειρουργικό τραπέζι με δυνατότητα αλλαγής θέσης, καθώς και δυνατότητα εκτέλεσης αγγειογραφίας διεγχειρητικά.
- Δύο θερμαντικά στρώματα (το πρώτο τοποθετείται ανάμεσα στον ασθενή και το χειρουργικό τραπέζι και το δεύτερο καλύπτει τα κάτω άκρα του ασθενούς).
- Σιλικονούχο στρώμα που τοποθετείται κάτω από το σώμα του ασθενούς για την αποφυγή κατακλίσεων.
- Ειδικά αφρώδη (σιλικονούχα) υλικά για τη στήριξη των πτερνών ή άλλων πιεζόμενων σημείων.
- Ειδικά αδιάβροχα υλικά για την κάλυψη της κεφαλής και των άνω άκρων του ασθενούς, έτσι ώστε να ελαχιστοποιείται η απώλεια θερμότητας.
- Σύστημα αυτομετάγγισης (Cell Saver) για την αναρρόφηση αίματος και υγρών άμεσα και γρήγορα από το χειρουργικό πεδίο. Μετά από σειρά πλύσεων και συμπύκνωση των διασωθέντων ερυθρών (Ht=70%), αυτά συλλέγονται σε ασκό έγχυσης και εγχέονται στον ασθενή. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται η ανάγκη για χορήγηση συντηρημένου αίματος και οι κίνδυνοι που αυτό συνεπάγεται.
- Σύστημα ταχείας χορήγησης υγρών ενδοφλεβίως (RIS) για γρήγορη και άμεση χορήγηση προθερμαινόμενου αίματος ή παραγώγων.
- Σύστημα φλεβο-φλεβικής παράκαμψης.
- Ψυγείο για αποθήκευση αίματος ή παραγώγων, διαλυμάτων, αντιβιοτικών κ.λπ.
- Αναρροφήσεις.
- Δύο κοινές διαθερμίες και μία διαθερμία Argon.
2.2. Αναισθησιολογικός εξοπλισμός.
Απαραίτητος αναισθησιολογικός εξοπλισμός κατά την ηπατική μεταμόσχευση:
- Μηχάνημα αναισθησίας με δυνατότητα παροχής πεπιεσμένου αέρα.
- Αναπνευστήρας όγκου με δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης των αναπνευστικών παραμέτρων.
- Καπνογράφος (για μέτρηση του ETCO2).
- Περιφερικό παλμικό οξύμετρο για μέτρηση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος (SaO2).
- Συσκευές (monitors) συνεχούς παρακολούθησης των αιμοδυναμικών παραμέτρων (monitoring): ΗΚΓ, αρτηριακής πίεσης, καρδιακής συχνότητας.
- Συσκευές για εξειδικευμένο monitoring με δυνατότητα ταυτόχρονης μέτρησης: πίεσης κερκιδικής αρτηρίας, κεντρικής φλεβικής πίεσης και της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία.
- Ηλεκτρονικός υπολογιστής για δυνατότητα μέτρησης: καρδιακής παροχής (CO), κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας, κορεσμού μικτού φλεβικού αίματος της πνευμονικής αρτηρίας (SvO2) μέσω καθετήρα Swan- Ganz, θερμοκρασίας ορθού/οισοφάγου.
- Θρομβοελαστογράφος (TEG).
- Απινιδωτής.
- Συσκευές θέρμανσης των χορηγούμενων υγρών.
- Αντλίες ελεγχόμενης ροής για ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, φαρμάκων κ.λπ.
- Αναρρόφηση.
- Αγγειακοί καθετήρες:
φλεβικοί και αρτηριακοί
περιφερικοί και κεντρικοί
Β. Προετοιμασία λήπτη
1. Προετοιμασία χειρουργικής
αίθουσας
Έχει γίνει έλεγχος λειτουργίας του αναισθησιολογικού μηχανήματος και των monitors, καθώς και προετοιμασία και έλεγχος όλων των απαραίτητων για τη διασωλήνωση υλικών (τραχειοσωλήνα, μάσκας αερισμού, στοματοφαρυγγικού αεραγωγού, οδηγού για δύσκολη διασωλήνωση, ρινογαστρικού καθετήρα, αναρρόφησης).
Όλος ο εξοπλισμός βρίσκεται στην προκαθορισμένη θέση.
2. Προετοιμασία φαρμάκων
Ετοιμάζονται:
α) Δίσκος φαρμάκων για την εισαγωγή στην αναισθησία:
- Ετομιδάτη (20mg)
- Φαιντανύλη (500γ)
- Πανκουρόνιο (8mg)
- Aτροπίνη (0.6mg)
- Μιδαζολάμη (5mg)
- Σουκινυλοχολίνη (100mg)
β) Δίσκος φαρμάκων επείγουσων καταστάσεων:
- Aδρεναλίνη
- Χλωριούχο ασβέστιο
- Εφεδρίνη
γ) Διαλύματα φαρμάκων για στάγδην έγχυση (φαιντανύλη, χλωριούχο ασβέστιο, ντοπαμίνη, ατρακούριο).
Τα διαλύματα αυτά ετοιμάζονται σε σύριγγες των 60ml και τοποθετούνται μαζί με τις απαραίτητες αντλίες σε οροστάτη που βρίσκεται δεξιά του ασθενούς. Αργότερα, θα συνδεθούν σε έναν από τους τρεις αυλούς του τριαυλικού καθετήρα που συνήθως τοποθετείται στη δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα.
Αριστερά έχουν τοποθετηθεί όλα τα διαλύματα (οροί) που θα συνδεθούν στην περιφερική φλέβα του ασθενούς και που συνήθως εντοπίζεται αριστερά. Αριστερά επίσης, εντοπίζεται και η κερκιδική αρτηρία για τη συνεχή μέτρηση και καταγραφή της αρτηριακής πίεσης. Όλα τα διαλύματα εγχέονται ενδοφλέβια στον ασθενή μέσω θερμαντικής συσκευής.
3. Μεταφορά του ασθενούς
από το θάλαμό του
Η παραλαβή του ασθενούς από το θάλαμό του γίνεται από τον ειδικευμένο αναισθησιολόγο, τον ειδικευόμενο αναισθησιολόγο και τον νοσηλευτή της αναισθησιολογικής ομάδας. Το φορείο της μεταφοράς μεταφέρεται στο θάλαμο του ασθενούς από την παραπάνω ομάδα, μαζί με ένα μικρό δίσκο φαρμάκων που περιέχει: φλεβοκαθετήρα 22G ή 20G, σύριγγα με μιδαζολάμη (dormicum 1mg/ml) και σύριγγα με ηπαρινισμένο φυσιολογικό ορό.
Μετά την άφιξή της, η παραπάνω ομάδα ενημερώνει τον ασθενή ευγενικά και του δημιουργεί αίσθημα ηρεμίας και ασφάλειας. Τοποθετείται ο φλεβοκαθετήρας, χορηγείται μιδαζολάμη και ηπαρινίζεται η φλέβα. Στη συνέχεια, ο ασθενής με το φάκελο των ιατρικών σημειώσεων μεταφέρεται στη χειρουργική αίθουσα.
4. Υποδοχή του ασθενούς στη χειρουργική αίθουσα
Πριν την είσοδό του στη χειρουργική αίθουσα, ο ασθενής παραμένει για λίγα λεπτά μόνος με το συνοδό του και έναν από τους συνοδούς γιατρούς.
Στη συνέχεια, μεταφέρεται στη χειρουργική αίθουσα όπου ενημερώνεται για το πού βρίσκεται και τι πρόκειται να ακολουθήσει.
Ακολουθεί η μεταφορά του στο χειρουργικό τραπέζι με τη χρήση ειδικής πλαστικοποιημένης επιφάνειας (Patslide) και την ευρύτερη συμμετοχή των μελών της ομάδας. Στο χειρουργικό τραπέζι βρίσκονται ήδη τοποθετημένα το σιλικονούχο στρώμα και το στρώμα θέρμανσης σώματος ασθενούς.
Eισαγωγή στην αναισθησία
O ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και συνδέεται με τα monitors για παρακολούθηση ΗΚΓ, αρτηριακής πίεσης (NIBP) και κορεσμού αρτηριακού αίματος (SaO2). Γίνεται η εισαγωγή στην αναισθησία από την περιφερική φλεβική γραμμή (22 G-20 G), που ήδη έχει εξασφαλιστεί στο θάλαμό του.
Στη χειρουργική αίθουσα τη χρονική αυτή στιγμή παρευρίσκεται μόνο η αναισθησιολογική ομάδα, η οποία με βήματα συγκεκριμένα και συστηματοποιημένα προχωρά στην προετοιμασία του ασθενούς. O ειδικευμένος αναισθησιολόγος χορηγεί τα ενδοφλέβια αναισθητικά φάρμακα, ο ειδικευόμενος χειρίζεται τον αεραγωγό (ή αντίστροφα), ενώ ο νοσηλευτής του αναισθησιολογικού εξασφαλίζει τα απαραίτητα για την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, που ακολουθεί.
Στο χρονικό διάστημα των 2-3min που προηγείται της διασωλήνωσης (κατά τη διάρκεια δηλαδή του αερισμού, μετά τη χορήγηση του υπναγωγού και του μυοχαλαρωτικού φαρμάκου), τοποθετείται μία δεύτερη περιφερική φλεβική γραμμή (12G-14G) στο αριστερό συνήθως άνω άκρο.
Aπό την περιφερική αυτή φλέβα χορηγούνται παράλληλα κολλοειδές διάλυμα και διάλυμα Dextrose 5% τα οποία, μετά τη μεσολάβηση ειδικού συνδετικού, καταλήγουν σε κοινό αυλό έγχυσης.
Το αριστερό άνω άκρο παραμένει ανοικτό κατά τη διάρκεια της επέμβασης (για το ενδεχόμενο διεξαγωγής φλεβο-φλεβικής παράκαμψης) και υπό γωνία < 90ο, για αποφυγή τραυματισμού του βραχιόνιου πλέγματος. Στηρίζεται σε αφρώδες, σιλικονούχο υλικό το οποίο βοηθά και στη μείωση της απώλειας θερμότητας.
Ακολουθούν ενδοτραχειακή διασωλήνωση, σύνδεση με αναπνευστήρα και χορήγηση μίγματος O2/Αir και προσωρινή σταθεροποίηση του τραχειοσωλήνα.
Εξασφαλίζεται αρτηριακή γραμμή (20G) στην κερκιδική αρτηρία του δεξιού ή αριστερού άνω άκρου. Το δεξιό άνω άκρο τοποθετείται παράλληλα στον κορμό του ασθενούς, όπου και παραμένει διεγχειρητικά.
Μετά την εξασφάλιση μέτρησης αναίμακτης αρτηριακής πίεσης, ο ασθενής τοποθετείται σε θέση Τrendelenburg για την εξασφάλιση κεντρικής φλεβικής γραμμής, συνήθως στη δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα. Μετά την αντισηψία του δέρματος και την εξασφάλιση αποστειρωμένου πεδίου, τοποθετούνται στη δεξιά έσω σφαγίτιδα οι εξής καθετήρες:
- Καθετήρας τριπλού αυλού για μέτρηση ΚΦΠ (CVP) και για συνεχή έγχυση διαλυμάτων Π φαρμάκων.
- Καθετήρας μεγάλης παροχής (8.5 F) όπου συνδέεται η γραμμή του συστήματος ταχείας χορήγησης υγρών (RIS).
- Καθετήρας μεγάλου εύρους (8.5 F) για εισαγωγή καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας (Swan-Ganz) σε περιπτώσεις μεγάλης αιμοδυναμικής αστάθειας.
Μετά την τοποθέτηση των κεντρικών φλεβικών γραμμών, ο ασθενής επαναφέρεται στην αρχική οριζόντια θέση, η περιοχή της φλεβοκέντησης καθαρίζεται προσεκτικά και καλύπτεται άσηπτα. O ενδοτραχειακός σωλήνας σταθεροποιείται οριστικά πια (με φακαρόλα) και τοποθετούνται ρινογαστρικός καθετήρας και οισοφάγειο θερμόμετρο. Τα μάτια καλύπτονται για προστατευτικούς λόγους.
Καθετηριάζεται η ουροδόχος κύστη και ο ουροσυλλέκτης σταθεροποιείται σε σημείο ορατό από τους αναισθησιολόγους για την ευχερή ωριαία μέτρηση των ούρων.
Καλύπτονται και τα δύο άνω άκρα με μαλακά και αδιάβροχα προστατευτικά επιθέματα. Στις κνήμες τοποθετούνται δύο αεροθάλαμοι εναλλασσόμενης πίεσης για την ενίσχυση της κυκλοφορίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης και ακολουθεί τοποθέτηση των άκρων ποδών και των πτερνών σε ειδικό αφρώδες υλικό για την αποφυγή κατακλίσεων.
Εφαρμόζονται στον ασθενή τρεις αυτοκόλλητες πλάκες γείωσης και καλύπτονται τα κάτω άκρα με ηλεκτρική κουβέρτα.
Τοποθετείται το διαχωριστικό «πλαίσιο» και ακολουθεί ο καθαρισμός του χειρουργικού πεδίου από τους χειρουργούς.
Αμέσως μετά την ολοκλήρωση της προετοιμασίας
Λαμβάνεται το πρώτο δείγμα για μέτρηση αερίων αίματος, γαλακτικού και σακχάρου. Επίσης, γίνεται η πρώτη λήψη δείγματος για μέτρηση INR, Hb, Plts, FBC (στο εργαστήριο). Ακολουθούν λήψεις κάθε μία ώρα. Oι απαντήσεις από το εργαστήριο εξασφαλίζονται με άμεση τηλεφωνική επικοινωνία.
Εξασφαλίζονται πέντε μονάδες αίματος στο ψυγείο της χειρουργικής αίθουσας και ο απαιτούμενος αριθμός μονάδων πλάσματος, όταν αυτό χρειάζεται.
Εξασφαλίζεται ο απαραίτητος αριθμός Human Albumin 5%.
Μετά το τέλος της επέμβασης ακολουθούν επιμελής καθαρισμός του ασθενούς, μεταφορά του στο φορείο μεταφοράς με τη χρήση patslide και την ευρύτερη συμμετοχή όλων των μελών της ομάδας. Μετά την απομάκρυνση του ασθενούς γίνεται επιμελής καθαρισμός της αίθουσας και τακτοποίηση του χώρου. Η αίθουσα είναι ξανά έτοιμη και διαθέσιμη για την επόμενη μεταμόσχευση.
Συμπέρασμα
Η επιτυχία του προγράμματος μεταμοσχεύσεων προϋποθέτει σφαιρική προσέγγιση αφενός και μεγάλη σημασία στη λεπτομέρεια αφετέρου. O σχεδιασμός και η οργάνωση της χειρουργικής αίθουσας αποτελούν λεπτομέρεια ιδιαίτερης σημασίας, καθοριστικής για την επιτυχία της επέμβασης. Η εξασφάλιση μίας συγκεκριμένης χειρουργικής αίθουσας, με την απαραίτητη υλικοτεχνική υποδομή και η εκπαίδευση του προσωπικού αποτελούν βασικές προϋποθέσεις για την ασφάλεια του ασθενούς και την επιτυχία του προγράμματος.
Η εργασία αυτή βασίστηκε σε στοιχεία που συγκεντρώθηκαν κατά την εκπαίδευση της συγγραφέως, διάρκειας ενός έτους, στο King's College Hospital του Λονδίνου, το 1998.
