Θεραπεία κινητικών διαταραχών του oισοφάγου
ΓΕΡΑΣΙΜOΣ ΣΤΕΦΑΝΙΔΗΣ
Γαστρεντερολόγος, Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών
Ακολουθεί επιμέρους αναφορά στη θεραπεία της φαρυγγοοισοφαγικής δυσφαγίας, της αχαλασίας και των διαταραχών κινητικότητας σπαστικού τύπου, εννοώντας τον διάχυτο οισοφαγικό σπασμό (ΔOΣ), τον συμπτωματικό περισταλτισμό (ΣΠ) και κάποιες μη ειδικές κινητικές διαταραχές του οισοφάγου (ΜΕΚΔO). Δεν θα γίνει αναφορά στη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓOΠ), διότι αποτελεί μια μεγάλη οντότητα που απαιτεί εκτενή αναφορά.
A. Θεραπεία της φαρυγγοοισοφαγικής δυσφαγίας
Η θεραπεία της φαρυγγοοισοφαγικής δυσφαγίας πρέπει να είναι αιτιολογική, όταν είναι εφικτό. Σε περίπτωση ύπαρξης ανατομικού αιτίου, πρέπει αυτό να ανατάσσεται, να θεραπεύεται αν υφίσταται τυχόν νευρολογική, μυϊκή ή μεταβολική νόσος (όπως νόσος Parkinson, δερματομυοσίτις, μυασθένεια), να διακόπτεται η τυχόν λήψη φαινοθειαζίνης, μετοκλοπραμίδης, αντιισταμινικών ή αντιεπιληπτικών, διότι έχουν συνδεθεί αιτιολογικά με αυτήν. Επίσης, πρέπει να αντιμετωπίζεται η ξηροστομία, αν υπάρχει, (πρωτοπαθής ή στα πλαίσια συνδρόμου Sjogren) με παστίλιες ξινής γεύσης, με πιλοκαρπίνη, με χολινεργικά ή με τεχνητό σίελο. Τέλος, σε διαλείπουσα φαρυγγοοισοφαγική δυσφαγία, λόγω διαταραχών πανικού, θα βοηθήσει η λήψη ηρεμιστικών φαρμάκων.
Κρικοφαρυγγική μυοτομή
Αποτελεί τη μείζονα θεραπευτική προσέγγιση της φαρυγγοοισοφαγικής δυσφαγίας.
Ενδείξεις της αποτελούν:
α) η ατελής φαρυγγική σύσπαση λόγω αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου,
β) η δυσλειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός και
γ) τα υποφαρυγγικά εκκολπώματα του Zenker[1-3].
Απαραίτητες προϋποθέσεις για την εκτέλεσή της είναι η ικανότητα στοματοφαρυγγικής μεταφοράς του βλωμού, η ύπαρξη του αντανακλαστικού της κατάποσης και η απουσία ΓOΠ. Η τελευταία, ενώ έχει αναφερθεί και τεκμηριωθεί πολλάκις και έχει αναφερθεί ακόμη και θάνατος από εισρόφηση μετά την κρικοφαρυγγική μυοτομή, εν τούτοις στη βιβλιογραφία αμφισβητείται4.
Η έγχυση botulinum toxin εντός του κρικοφαρυγγικού μυός μπορεί να δοκιμαστεί στις περιπτώσεις που αρκεί ένα προσωρινό αποτέλεσμα, αλλά και στην επιβεβαίωση του αποτελέσματος της κρικοφαρυγγικής μυοτομής προεγχειρητικά, με δοκιμαστική ένεση[5].
Η αντιμετώπιση του εκκολπώματος Zenker, εκτός της μυοτομής, κάποιες φορές απαιτεί εκτομή και καθήλωσή του σε ανεστραμμένη θέση στην προσπονδυλική περιτονία. Έχει, επίσης, αναφερθεί ενδοσκοπική μυοτομή με Laser[6], ενδοσκοπική διαθερμοπηξία του αυχένα του εκκολπώματος με τη χρήση της λαβίδας θερμής βιοψίας, σε ανάλογο με το μέγεθος του εκκολπώματος αριθμό συνεδριών, καθώς επίσης και ενδοσκοπική διατομή του αυχένα του εκκολπώματος με καθετήρα τύπου needle-knife[7]. Επίσης, μπορεί να γίνει χειρουργική εκτομή και συρραφή του στομίου με stapler, μέσα από άκαμπτο φαρυγγοοισοφαγοσκόπιο.
Β. Θεραπεία της αχαλασίας
Μπορεί να είναι φαρμακευτική, με τη χρήση αεροδιαστολής, χειρουργική ή με ενδοσφιγκτηριακή έγχυση botulinum toxin. Επίσης, έχει αναφερθεί ενδοσφιγκτηριακή έγχυση αιθανολαμίνης, ενώ η ενδοσκοπική μυοτομή με needle knife και ο διαδερμικός νευρικός ερεθισμός έχουν εγκαταλειφθεί[8-10].
Φαρμακευτική θεραπεία
Xρησιμοποιούνται κυρίως τα νιτρώδη και η νιφεδιπίνη, χορηγούμενα 30Υ προ των γευμάτων λόγω της βραχείας δράσης τους. Δεν προσφέρουν σημαντική βοήθεια και η χορήγησή τους μπορεί να είναι προσωρινή μέχρι την εφαρμογή μείζονος θεραπείας, συμπληρωματική μετά αεροδιαστολή ή μυοτομή, ή τέλος εναλλακτική όταν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη για μείζονα θεραπεία.
Αεροδιαστολή
Σκοπός της είναι η διάταση και η ρήξη αρκετών κυκλοτερών μυϊκών ινών, ώστε να επιτρέπεται η δίοδος του βλωμού, χωρίς να προκληθεί διάτρηση ή ΓOΠ.
Απόλυτες αντενδείξεις της μεθόδου αποτελούν:
α) η προθανάτια κατάσταση,
β) η έλλειψη συνεργασίας,
γ) η πιθανότητα ύπαρξης νεοπλασίας και
δ) το πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου.
Σχετικές αντενδείξεις είναι:
α) η ελικοειδής πορεία του οισοφάγου,
β) το ιστορικό προηγηθείσας μυοτομής και
γ) η παρουσία επιφρενικού εκκολπώματος ή μεγάλης διαφραγματοκήλης.
Έχουν χρησιμοποιηθεί αρκετοί τύποι αεροδιαστολέων, όμως τα τελευταία χρόνια διεθνώς έχουν επικρατήσει οι Rigiflex ή χειροποίητοι για χρήση υπό ακτινοσκόπηση, και οι Witzel για χρήση με ενδοσκόπιο. Oι διαστολείς τύπου Savary δεν έχουν καμία θέση στη θεραπεία της αχαλασίας.
Δεν υπάρχει τυποποιημένη τεχνική αεροδιαστολής, και στα διάφορα ειδικά κέντρα εφαρμόζονται διαφορετικές διάμετροι μπαλονιών, διαφορετικοί χρόνοι ασκουμένων πιέσεων, διαφορετικές πιέσεις, απλή ή προοδευτική διαστολή, ή επαναλαμβανόμενες διαστολές. Φαίνεται όμως ότι υπερέχει, όσον αφορά στη διάρκεια του αποτελέσματος, η μέθοδος των επαναλαμβανόμενων συνεδριών με σταδιακά αυξανόμενη διάμετρο αεροθαλάμου από 3 έως 4,5cm[14,15]. Στα κέντρα με τη μεγαλύτερη εμπειρία, μετά από μια συνεδρία το 70% έχει συμπτώματα σε 5 έτη. Μετά από πολλαπλές συνεδρίες το 70% είναι καλά μετά από 10 έτη[16,17].
Καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς και όταν η δυσφαγία χρονολογείται από αρκετά χρόνια[18,19]. Η πτώση της πίεσης του ΚOΣ κάτω από το 50% θεωρείται καλός προγνωστικός δείκτης για τη διάρκεια του αποτελέσματος20. Η ορθή τεχνική της διαστολής απαιτεί την τοποθέτηση του αεροθαλάμου σε τέτοια θέση, ώστε το στενωμένο σημείο της σχηματιζόμενης κλεψύδρας, που αντιστοιχεί στον ΚOΣ, να βρίσκεται στο μέσο του μήκους του αεροθαλάμου.
Τεχνικές λεπτομέρειες καθοριστικές για την επιτυχία της είναι:
- η τοποθέτηση του οδηγού σύρματος στο άντρο προσέχοντας να μη διπλώσει στο θόλο,
- η σταθεροποίησή του κατά τη διάρκεια της εμφύσησης, διότι τείνει να ολισθήσει προς τον στόμαχο,
- η εφαρμογή πιέσεως όχι μεγαλύτερης από 10psi και
- ο επιμελής καθαρισμός του οισοφάγου από τις τροφές και η αναρρόφηση του αέρα από τον στόμαχο, πριν την τοποθέτηση του αεροδιαστολέα, ώστε να διακρίνεται σαφώς η σχηματιζόμενη κλεψύδρα.
Το τελευταίο είναι εξαιρετικά σημαντικό και σε περίπτωση ενδεχόμενης ρήξης.
Σημαντικότερη επιπλοκή της μεθόδου είναι η διάτρηση, η οποία στα πιο έμπειρα χέρια κυμαίνεται 0,5-5%[16,21]. Σε συχνότητα <1% αναφέρονται η αιμορραγία, η μικροβιαιμία και η εισρόφηση. Τα 2/3 των διατρήσεων αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με συντηρητικά μέτρα[22-24].
Η χειρουργική αποκατάσταση της διάτρησης μπορεί να συνδυασθεί με τη μυοτομή. Τα αποτελέσματα είναι το ίδιο καλά όπως σε εκλεκτική μυοτομή[25,26].
Στην έγκαιρη ανίχνευση μιας πιθανής διάτρησης, το αμέσως μετά τη διαστολή οισοφαγογράφημα παρουσιάζει ευαισθησία >75%. Αφού χορηγήσουμε 40ml γαστρογραφίνης και δεν διαπιστώσουμε διαφυγή, χορηγούμε 90ml βάριο και παρακολουθούμε για την τυχόν απεικόνιση μιας γραμμοειδούς σχάσης του βλεννογόνου, ή μιας ρήξης που επεκτείνεται στο μυϊκό τοίχωμα, ή ενός εκκολπώματος, ή ενός αιματώματος, ή τέλος μιας ελεύθερης διάτρησης με διαφυγή σκιαγραφικού στο μεσοθωράκιο, στον πλευριτικό χώρο, ή στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Σημαντικό είναι να γνωρίζει κάποιος ότι οι περισσότερες διατρήσεις συμβαίνουν στο περιφερικό ΑΡ τμήμα του οισοφάγου και απεικονίζονται στην πρόσθια λήψη. Όμως πρέπει να λαμβάνονται πλάγιες και λοξές λήψεις[27]. Μπορεί να είναι από λίγα mm μέχρι 10cm ή και περισσότερο και ξεκινούν πάντα 5-10mm κεντρικότερα ή 5mm περιφερικότερα της Ζ-γραμμής[28].
Διάτρηση μπορεί να συμβεί μέχρι και 5 ώρες μετά τη διαστολή. Η αιτιολογία των καθυστερημένων διατρήσεων πιθανότατα είναι το εξελισσόμενο αιμάτωμα ή η ισχαιμία. Σημεία που πρέπει να ευαισθητοποιήσουν τον ιατρό είναι το άλγος που διαρκεί περισσότερο από 4 ώρες, ο πυρετός, η ταχυκαρδία και η παρουσία αίματος στον διαστολέα.
Χειρουργική θεραπεία
Είναι η μονιμότερη και πιο «αποτελεσματική» θεραπευτική προσέγγιση. Εξαφανίζει τη δυσφαγία στο 80% των περιπτώσεων[29,30]. Είναι πολύ δύσκολο, όμως, να επιτευχθεί μυοτομή τέτοια που να ανακουφίζει πλήρως τη δυσφαγία αλλά και να μην προκαλεί ΓOΠ. Μπορεί η μυοτομή να είναι εκτεταμένη, συνοδευόμενη από αντιπαλινδρομική εγχείρηση ή περιορισμένη με το μικρό κίνδυνο να είναι ανεπαρκής. Η διαθωρακική τροποποιημένη Heller φαίνεται να υπερέχει της διακοιλιακής στο ότι δεν καταστρέφει τη γαστροοισοφαγική συμβολή[29,31]. Μειονεκτεί όμως σε θνητότητα και νοσηρότητα.
Νέους ορίζοντες άνοιξε η θωρακοσκοπική μυοτομή, που θα μπορούσε, σύμφωνα με κάποιους, να αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής σε έμπειρα χέρια, για ασθενείς χωρίς διαφραγματοκήλη. Σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη υπερέχει η διακοιλιακή προσπέλαση, με ταυτόχρονη αντιπαλινδρομική εγχείρηση.
Σαφής και αξιόπιστη συγκριτική μελέτη με την αεροδιαστολή είναι σχεδόν ανέφικτο να υπάρξει, λόγω των πολλαπλών μεθόδων, τύπων και τεχνικών, της ανομοιογένειας των ασθενών, της διαφορετικής εμπειρίας κάθε κέντρου και των εξελισσομένων νέων τεχνικών που εφαρμόζονται [33,34]. Πάντως τα αποτελέσματα μετά τη μυοτομή ή τις πολλαπλές διαστολές είναι συγκρίσιμα μεταξύ τους στην 5ετία. Μετά την 5ετία παρατηρείται μια ελάχιστη υπεροχή τής μυοτομής. Στη 10ετία υπερτερεί η μυοτομή, παρουσιάζοντας όμως υψηλά ποσοστά ΓOΠ τέτοιας βαρύτητας, που μπορεί να απαιτεί ολική αντικατάσταση του οισοφάγου.
Botulinum toxin.
Τα τελευταία τρία χρόνια περίπου, εφαρμόζεται στη θεραπεία της αχαλασίας του οισοφάγου η ενδοσκοπική ενδοσφιγκτηριακή έγχυση της νευροτοξίνης του κλωστηριδίου της αλλαντίασης, η οποία προκαλεί ελάττωση της έκκρισης ακετυλοχολίνης στις νευρομυϊκές συνάψεις των χολινεργικών νευρώνων[35,36]. Ενίονται 80 ή 100IU ΒοΤοx, σε 4 ή 8 θέσεις, με βελόνα έγχυσης μήκους 4-5mm.
Στις μελέτες που έχουν γίνει αναφέρεται 90% αποτελεσματικότητα αρχικά και 66% μετά από 6μηνο.Μια δεύτερη ένεση παρατείνει το θεραπευτικό αποτέλεσμα για 1 έτος. Όμως, μόνο το 30% παρουσιάζει βελτίωση μετά από 3 χρόνια, έχοντας υποβληθεί σε 1-3 ενέσεις. Καλύτερα αποτελέσματα αναφέρονται στους ηλικιωμένους και στην ισχυρή αχαλασία, ενώ δεν επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα η διάρκεια της νόσου, το αν έχει προηγηθεί διαστολή, ή τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά[37,38].
Πλεονεκτήματα της μεθόδου αποτελούν η απλότητά της, η απουσία επιπλοκών -πλην, σπανίως, ήπιου οπισθοστερνικού πόνου- επιτρέπει την εφαρμογή άλλων μεθόδων ανεπηρέαστα και κυρίως δρα αποτελεσματικά στους ηλικιωμένους, στους οποίους περιορίζεται η εφαρμογή άλλων μεθόδων. Έχει μάλιστα ανακοινωθεί η επιτυχής εφαρμογή της μεθόδου στη δευτεροπαθή αχαλασία λόγω αδενοκαρκινώματος της καρδιακής μοίρας, με ταυτόχρονη ηπατοπάθεια και ύπαρξη κιρσών οισοφάγου[39].
Όσον αφορά στις επιπλοκές, έχει αναφερθεί παλινδρομική οισοφαγίτιδα και εξωαυλική φλεγμονή με δημιουργία συμφύσεων[40]. Η εξαγωγή οποιουδήποτε συμπεράσματος θα ήταν πρόωρη και αβάσιμη.
Πάντως, η μέθοδος αυτή θα μπορούσε να θεωρηθεί ως η πρώτη προς την κατεύθυνση μιας μελλοντικής αιτιολογικής θεραπείας, που θεωρητικά θα ήταν είτε αυτή του BoTox, είτε ευοδωτική στους μη-αδρενεργικούς, μη-χολινεργικούς ανασταλτικούς νευρώνες του μυεντερικού πλέγματος, είτε εμφύτευση ανασταλτικών νευρώνων, ή ακόμη και τοπική ή συστηματική χορήγηση ανοσοκατασταλτικών.
Έγχυση αιθανολαμίνης
Εξαιτίας του φαινομένου της αυξημένης ΓOΠ μετά τη σκληροθεραπεία των κιρσών του οισοφάγου και της ανεύρεσης ιστολογικά ίνωσης και καταστροφής του ΚOΣ σε μελέτες κιρρωτικών ασθενών που απεβίωσαν[41], στη θεραπεία της πρωτοπαθούς αχαλασίας του οισοφάγου δοκιμάστηκε η ενδοσκοπική ενδοσφιγκτηριακή έγχυση αιθανολαμίνης[42].
Αναφέρονται άριστα αποτελέσματα μετά από 6-9 μήνες. Τα αποτελέσματα του follow-up 22 μηνών είναι άριστα.
Η μέθοδος θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως «χημική μυοτομή» και η σημαντικότερη επιπλοκή της είναι η ΓOΠ, η οποία ίσως μπορεί να αποφευχθεί με πολύ σταδιακή θεραπεία.
Γ. Θεραπεία κινητικών διαταραχών του οισοφάγου σπαστικού τύπου
Φαρμακευτική θεραπεία
Είναι η πλέον συνήθης. Τα νιτρώδη και η νιφεδιπίνη χρησιμοποιούνται κυρίως στη θεραπεία του ΔOΣ και λιγότερο στον ΣΠ [43-46]. Η διλτιαζέμη ενδείκνυται στον ΣΠ[47].
Η υδραλαζίνη μόνο στον ΔOΣ. Η τραζοδόνη και η ιμιπραμίνη φαίνεται ότι προσφέρουν συμπτωματική ανακούφιση στον μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικό πόνο[49,50]. Έχει εγκαταλειφθεί η χρήση των αντιχολινεργικών φαρμάκων λόγω των σημαντικών παρενεργειών τους (πλην ίσως του cimetropium bromide), ενώ αμφίβολη και ατεκμηρίωτη είναι η δράση των βενζοδιαζεπινών.
Σε ερευνητικό στάδιο βρίσκεται και η χορήγηση ουσιών που προκαλούν έκλυση ΝO. Σε μια από τις πιο τεκμηριωμένες πρόσφατες μελέτες, αναφέρεται ότι η peros χορήγηση L-αργινίνης για 6 εβδομάδες βελτίωσε κλινικά ασθενείς με ΔOΣ και ΣΠ, ενώ η bolus IV χορήγηση δεν φαίνεται ότι βοηθά[51].
Αεροδιαστολή
Η χρήση της αεροδιαστολής στη θεραπεία του ΔOΣ είναι περιορισμένη. Αξιοσημείωτο και αξιοπερίεργο είναι ότι καλύτερα ανταποκρίνονται οι ασθενείς που δεν παρουσιάζουν ΓOΠ[52]. Έχει δοκιμασθεί η ενδοσφιγκτηριακή έγχυση BoTox και σε ασθενείς με ΔOΣ, ΜΕΚΔO και δυσλειτουργία του ΚOΣ. Τα αποτελέσματα ήταν μέτρια και βραχύχρονα[53].
Η χειρουργική θεραπεία των διαταραχών αυτού του τύπου, δηλαδή η μυοτομή του σώματος του οισοφάγου με ή χωρίς μυοτομή του ΚOΣ, πρέπει να γίνεται με πολλές επιφυλάξεις και όταν δεν αποδίδουν τα άλλα θεραπευτικά μέτρα, διότι και κινδύνους έχει και σημαντικές επιπλοκές, όπως τεράστια εκκολπώματα που απαιτούν οισοφαγεκτομή.
Oι δακτύλιοι και οι μεμβράνες του οισοφάγου ίσως μερικές φορές να συνδέονται με κάποια άτυπη κινητική διαταραχή και ενίοτε προκαλούν δυσφαγία. Στην περίπτωση αυτή επιβάλλεται η ρήξη τους με κηρία, συνήθως εφάπαξ, που είναι ανεπίπλεκτη. Όσον αφορά στα εκκολπώματα, πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά μόνο όταν προκαλούν στον ασθενή σημαντικής βαρύτητας συμπτωματολογία. Το BoTox δοκιμάσθηκε και στις περιπτώσεις αυτές. Ένεσή του σε μυϊκό δακτύλιο Α επέφερε πλήρη άρση της δυσφαγίας, με follow-up 9 μηνών χωρίς υποτροπή54. Έγχυση BoTox στο άπω χείλος του στομίου ενός μεγάλου επιφρενικού εκκολπώματος, που προκαλούσε δυσφαγία, προσέφερε σημαντική βελτίωση της δυσφαγίας. Follow-up 6 μηνών χωρίς υποτροπή[55].
Τέλος, σκόπιμο είναι να επισημανθούν, ώστε να αποφεύγονται, μερικά πιθανά σφάλματα κατά τη θεραπεία των κινητικών διαταραχών του οισοφάγου:
α) Προσοχή στον ασθενή με διαγνωσμένη αχαλασία, ο οποίος έχει υποβληθεί σε μυοτομή και παρουσιάζει στένωση στη συμβολή. Πριν προχωρήσουμε σε θεραπευτική πράξη, θα πρέπει να βεβαιωθούμε για το αν η αιτία είναι η ανεπαρκής μυοτομή ή η στένωση από παλινδρομική οισοφαγίτιδα.
β) Όταν ένα εκκόλπωμα χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης, πρέπει απαραίτητα να διερευνάται η συνύπαρξη κινητικής διαταραχής και να αντιμετωπίζεται ταυτόχρονα, διαφορετικά η υποτροπή του εκκολπώματος είναι πολύ πιθανή.
γ) Έχει βρεθεί ότι συνυπάρχει ΓOΠ σε ασθενείς με ΣΠ ή ΜΕΚΔO σε ποσοστό 35% και σπανιότερα και σε ασθενείς με ΔOΣ[56]. Στην περίπτωση αυτή, αν χορηγήσουμε φαρμακευτική αγωγή, θα επιδεινώσουμε τη ΓOΠ.
δ) Oι επιπλοκές είναι σπανιότατες κατά τη ρήξη των δακτυλίων ή τη διαστολή των στενώσεων με κηρία, εκτός από την περίπτωση που αναπτύσσονται σε έδαφος GVHD (νόσος μοσχεύματος κατά του ξενιστή). Σπάνια περίπτωση μεν, όμως αναφέρεται μεγάλη πιθανότητα ρήξης και αφορά συνήθως σε νέα άτομα[57].
Βιβλιογραφία
1. Ellis FH Jr, Crozier RE: Cervical esophageal dysphagia: indications for and results of cricopharyngeal myotomy. Ann Surg 1981; 194:279.
2. Ellis FH Jr et al: Surgical treatment of esophageal hypermotility disturbances. JAMA 1964; 188:862.
3. Hurwitz AL, Duranceau A: Upper esophageal sphincter dysfanction: pathogenesis and treatment. Dis Dis Sci 1978; 23:275.
4. Williams RB, Wallace KL, Ali GN, Hunt DR, deCarle DJ, Cooc IJ: Cricopharyngeal myotomy does not increase the risk of esophagopharyngeal acid regurgitation. (Abstract) DDW APR 1997.
5. Blitzer A, Brin MF: Use of botulinum toxin for diagnosis and management of cricopharyngeal achalasia. Otolaryngol-Head-Neck-Surg Mar 1997; 116(3):328-30.
6. Halvorson DJ, Kuth FA: Transmural cricopharyngeal myotomy with the potassium-titanyl-phosphate laser in the treatment of cricopharyngeal dismotility. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103:173-7.
7. Keeris LM, DenHartog G, Mulder J: Flexible Endoscopic Treatment of ZenkerΥs Diverticulum: pilot experiences. A:1629 3rd UEGW OSLO 1994.
8. Ortega A, Madureri V, Perez L: Endoscopic myotomy in the treatment of achalasia. Gastrointest Endoscopy 1980; 26:8-10.
9. Kaada B: Succesfull treatment of esophageal dysmotility and RaynaudΥs phenomenon in Systemic Sclerosis and achalasia by Transcutaneous Nerve Stimulation. Increased plasma VIP concentration. Scand J Gastroenterol 1987; 22:1137-46.
10. Maqruin F, Zacchi P, Armengol JR, Vilardell M, Malagelada JR: Effect of transcutaneous nerve stimulation on esophageal motility in patients with achalasia and scleroderma. Scand J Gastroenterol 1990; 25:1018-23.
11. Gelfond M, Rozen P, Keren S, Gilat T: Effect of nitrates on LOS pressure in achalasia: a potential therapeutic aid. Gut 1981; 22:312-18.
12. Tranbe EM, Dubonik S, Lang RC et al: The role of nifedipine therapy in achalasia. Results of a randomized double mind placebo control study. Am J Gastroenterol 1989; 84:1259-62.
13. Triantafilopoulos G, Aaronson M, Sackel S, Burakoff R: Medical treatment of esophageal achalasia. Double blind crossover study with oral nifedipine, verapamil and placebo. Dig Dis Sci 1991; 36:260-7.
14. Wong RKH, Magdonovitch CL: Efficacy of graduated pneumatic dilations in achalasia: a six year prospective study. Am J Gastroenterol 1989; 84:1153.
15. Kadakia SC, Wong RK: Graded pneumatic dilation using Rigiflex achalasia dilators in patients with primary esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 1993; 88:34.
16. Vantrappen G, Hellemans J: Treatment of achalasia and related motor disorders. Gastroenterology 1980; 79:144-154.
17. Wong RK, Magdonovitch CL: Achalasia. In: Castell DO ed. The esophagus. Boston: Little Brown 1992; 223-260.
18. Vantrappen G, et al: Treatment of achalasia with pneumatic dilations. Gut 1971; 12:268.
19. Parkman HP, et al: Pneumatic dilatation or esophagomyotomy treatment for idiopathic achalasia: clinical outcomes and cost analysis. Dig Dis Sci 1993; 38:75.
20. Eckard VF, Aignherr C, Bernhard G: Predictors of outcome in patients with achalasia treated by pneumatic dilation. Gastroenterology 1992; 103:1732.
21. Slater G, Soculer A: Esophageal perforations after forceful dilation in achalasia. Ann Surg 1982; 195:186-8.
22. Cameron JL, et al: Selective nonoperative management of contained intrathoracic disruptions. Ann Thorac Surg 1978; 27:404.
23. Swedlund A, et al: Nonsurgical management of esophageal perforation from pneumatic dilation in achalasia. Dis Dis Sci 1989; 34(3):379.
24. Michel L, Grillo HC, Malt RA: Operative and nonoperative management of esophageal perforations. Ann Surg 1981; 194:57.
25. Nair LA, Reynolds JC, Parkman HP et al: Complications during pneumatic dilation for achalasia or diffuse esophageal spasm. Analysis or risk factors, early clinical characteristics and outcome. Dig Dis Sci 1993; 38:1993-94.
26. Schwartz HM, Cahow CE, Tranbe M: Outcome after perforation sustained during pneumatic dilation for achalasia. Dig Dis Sci 1993; 38:1409-13.
27. Mackler SA: Spontaneous rupture of the esophagus, an experimental and clinical trial. Surg Gynecol Obstet 1952; 95:345.
28. Lendrum FC: Anatomic features of the cardiac orifice of the stomach with special reference to cardiospasm. Arch Intern Med 1937; 59:474.
29. Ellis FH, Crozier RE, Watkins E: Operations for esophageal achalasia. Result of esophagomyotomy without an antireflux operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88:344.
30. Ellis FH, Gibb SP, Crozier RE: Esophagomyotomy for achalasia of the esophagus. Ann Surg 1980; 192:157.
31. Pai GP, et al: Two decades of experience with modified HellerΥs myotomy for achalasia. Ann Thorac Surg 1984; 38:201.
32. Pellegrini CA, et al: Thoracoscopic esophageal myotomy in the treatment of achalasia. Ann Thorac Surg 1993; 56:680.
33. Csendes A, et al: Late results of a prospective randomized study comparing forceful dilation and oesophagomyotomy in patients with achalasia. Gut 1989; 30:299.
34. Vantrappen G, Janssens J: To dilate or to operate? That is the question. Gut 1983; 24:1013.
35. Pasricha PJ et al: Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botulinum toxin-results of a pilot study. Gastroenterology 1993; 104:168(A).
36. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN: Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botulinum toxin: a pilot trial. Ann Intern Med 1994; 121:590-1.
37. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN: Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995; 322:774-8.
38. Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, Hendrix TR, Kalloo AN: Botulinum toxin for achalasia: long term follow up and predictors of outcome. Gastroenterology 1996; 110:1410-5.
39. Dufour JF, Fawaz KA, Libby ED: Botulinum toxin injection for secondary achalasia with esophageal varices. Gastrointest Endoscopy 1997; 45(2)191-3.
40. Eaker EY, Gordon JM, Vogel SB: Untoward effects of esophageal botulinum toxin injection in the treatment of achalasia (case report). Dig Dis Sci 1997; 42(4):724-27.
41. Evans DMD, Jones DB, Cleary BK, Smith PM: Oesophageal varices treated by sclerotherapy: a histopathological study. Gut 1982; 23:615-20.
42. Moreto M, Ojembarrena E, Rodriguez ML: Endoscopic injection of ethanolamine an effective treatment for achalasia: a first report. Endoscopy 1996; 28.
43. Alban-Davies H, et al : Diagnosis of esophageal spasm by ergometric provocation. Gut 1982; 23:89.
44. Parker WA, Mackinnon GL: Nitrates in the treatment of diffuse esophageal spasm. Drug Intell Clin Pharm 1981; 15:806.
45. Richter JE, et al: Oral nifedipine in the treatment of noncardiac chest pain with the nutcracker esophagus. Gastroenterology 1987; 93:21.
46. Traube M, et al: Effects of nifedipine in achalasia and patients with high-amplitude esophageal contractions. JAMA 1984; 252:1733.
47. Cattau EL Jr, et al: Diltiazem therapy for symptoms associated with nutcracker esophagus. Am J Gastroenterol 1991; 86:272.
48. Mellow MH: Effect of isosorbide and hydralazine in painful primary esophageal motility disorders. Gastroenterology 1982; 83:364.
49. Clouse RE, et al: Low-dose trazodone for symptomatic patients with esophageal contraction abnormalities. Gastroenterology 1987; 92:1027.
50. Cannon RO, et al: Imipramine in patients with chest pain despite normal coronary angiograms. N Engl J Med 1994; 330:1411.
51. Bortolotti M, Brunelli F, Sarti P, Mazza M, Miglioli M: Clinical and manometric effects of L-arginine in patients with non cardiac chest pain and esophageal motor disorders (abstract). DDW April 1997.
52. Irving D, et al: Management of diffuse esophageal spasm with balloon dilatation. Gastrointest Radiol 1992; 17:189.
53. Miller LS, Parkman HP, Scian TD, et al: Treatment of symptomatic nonachalasia esophageal motor disorders with botulinum toxin injection at the lower esophageal sphincter. Dig Dis Sci 1996; 41(10):2025-33.
54. Perez Arroyo H, Hunter J, Waring JP: Botulinum toxin injection for an esophegeal muscular A-ring. Gastrointest Endosc 1997; 5(2)193-5.
55. DeVault KR: Dysphagia from esophageal diverticulosis responding to botulinum toxin injection. Am J Gastroenterol 1997; 92(5):895-7.
