Iatriki on line

<<< Προηγούμενη σελίδα

Η θέση της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής
στην αντιμετώπιση της νόσου από
γαστροoισοφαγική παλινδρόμηση

KΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ, ΜD, PhD, FACS
Διευθυντής Κλινικής Γενικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής
Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Χειρουργικές τεχνικές και μετεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών
Στις απαρχές της αντιπαλινδρομικής χειρουργικής, το 1952, ο Βelsey εισήγαγε μία διαθωρακική μέθοδο για τη διόρθωση της ελαττωματικής γαστροοισοφαγικής συμβολής και το 1955 εισήχθη η θολοπλαστική κατά Nissen. Από τότε μέχρι σήμερα, πολλές επεμβάσεις και τροποποιήσεις επεμβάσεων έχουν περιγραφεί και εφαρμοστεί. Οι κυριότερες τροποποιήσεις που υπέστη η Nissen ήταν η εισαγωγή της "χαλαρής" θολοπλαστικής κατά Donahue το 1976 και η καθιέρωση της "βραχείας και χαλαρής" θολοπλαστικής από τον DeMeester, το 1986. Ταυτοχρόνως ανεπτύχθησαν και άλλες τεχνικές "μερικής" θολοπλαστικής (προσθία κατά Dor το 1962, οπισθία κατά Toupet το 1963 και προσθία κατά Watson το 1991). Επίσης, σημαντικό ρόλο έπαιξαν η διαθωρακική θολοπλαστική κατά Belsey Mark IV και η γαστροπλαστική Collis Nissen.
Σε αυτό το άρθρο αναφέρονται οι λαπαροσκοπικές τεχνικές που έχουν διεθνώς επικρατήσει, και οι οποίες διαπιστωμένα έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα για τον ασθενή.
Η λαπαροσκοπική τεχνική που σήμερα εφαρμόζεται κατά πλειονότητα και που έχουμε υιοθετήσει και εμείς, είναι η βραχεία, χαλαρή (floppy) θολοπλαστική κατά Nissen, όπως υποστηρίχθηκε αρχικά από τον DeMeester. H διαφορά της είναι ότι το μήκος της θολοπλαστικής έχει μειωθεί στα 2 εκατοστά, γεγονός που οδηγεί σε ηπιότερη μετεγχειρητική δυσφαγία και αίσθημα κορεσμού.

Τεχνική της λαπαροσκοπικής Nissen
- Παρασκευή των σκελών του διαφράγματος.
- Κινητοποίηση του οισοφάγου.
- Κινητοποίηση του θόλου και διατομή βραχέων γαστρικών.
- Σύγκλειση σκελών.
- Δημιουργία βραχείας, χαλαρής θολοπλαστικής 360 μοιρών, με περιέλιξη γύρω από ένα διαστολέα 60 French.
Όταν υπάρχει δυσλειτουργία στην περισταλτικότητα του οισοφάγου, κάποιοι ασθενείς θα παρουσιάσουν σοβαρή δυσφαγία μετά από ολική θολοπλαστική (360 μοιρών), όπως είναι η Nissen. Σε αυτούς τους ασθενείς, οι περισσότεροι Χειρουργοί προτιμούν να κάνουν μία μερική οπίσθια θολοπλαστική 270 μοιρών κατά Toupet. H διαφορά της Toupet από τη Nissen συνίσταται μόνο στην τεχνική δημιουργίας της θολοπλαστικής.

Μετεγχειρητική πορεία, επιπλοκές και αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής αντιπαλινδρομικής χειρουργικής
Τα πλεονεκτήματα του χειρουργείου είναι ότι:
- Επαναφέρει την επάρκεια της ΚΟΣ.
- Προλαμβάνει την παλινδρόμηση.
- Βελτιώνει την κινητικότητα του σώματος του οισοφάγου.
- Επιδιορθώνει την κήλη των σκελών.
- Επιταχύνει την κένωση του στομάχου.
Ο μέσος χρόνος των λαπαροσκοπικών αντιπαλινδρομικών επεμβάσεων είναι περί τα 120 λεπτά, ενώ οι εγχειρητικοί χρόνοι μειώνονται με την απόκτηση εμπειρίας και την εξέλιξη των τεχνολογικών δυνατοτήτων. Οι ασθενείς δεν έχουν ούτε ρινογαστρικό σωλήνα, ούτε ουροκαθετήρα μετεγχειρητικά, όπως συνέβαινε στην ανοικτή επέμβαση. Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα ξεκινά η λήψη υγρών. Τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα γίνεται στα περισσότερα κέντρα ακτινοσκοπικός έλεγχος και ο ασθενής παίρνει εξιτήριο, εφόσον όλα βαίνουν καλώς. Στα εξειδικευμένα κέντρα, η παρακολούθηση γίνεται με συνδυασμό κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων μετά 2-4 εβδομάδες και κατόπιν στους 6 και 12 μήνες μετά την επέμβαση.
Τα αποτελέσματα των λαπαροσκοπικών αντιπαλινδρομικών επεμβάσεων είναι συνολικά πολύ ικανοποιητικά, αν σκεφτεί κανείς την πολυπλοκότητα του προβλήματος. Επιπλοκές εμφανίζονται στο 2-13% των ασθενών και η επέμβαση μετατρέπεται σε ανοικτή στο 2% κατά μέσον όρο, αν και το ποσοστό αυτό είναι μικρότερο στα εξειδικευμένα κέντρα και δεν ξεπερνά το 1%. Σοβαρές διεγχειρητικές επιπλοκές όπως διάτρηση οισοφάγου, διάτρηση στομάχου, κάκωση σπληνός που οδηγεί σε σπληνεκτομή, κάκωση αριστερού λοβού ήπατος ή πνευμοθώρακας, εμφανίζονται στο 1% των περιπτώσεων και σε εξειδικευμένα κέντρα το ποσοστό είναι χαμηλότερο. Η θνησιμότητα είναι σχεδόν μηδενική. Τα τυπικά συμπτώματα της ΓΟΠ (οπισθοστερνικός καύσος, αναγωγές και δυσφαγία) υποχωρούν σε περισσότερο από το 90% (92-98%) των ασθενών, σε follow-up που διαρκεί 3 χρόνια. Η πορεία των άτυπων συμπτωμάτων όπως ο βήχας, το άσθμα και η λαρυγγίτιδα, είναι λιγότερο προβλέψιμη. Συνολικά, μπορεί να αναμένει κανείς υποχώρηση των συμπτωμάτων στα 2/3 των ασθενών. Πρόσφατη μελέτη πάντως που εξέτασε την ποιότητα ζωής των ασθενών με άτυπα συμπτώματα ΓΟΠ μετά από λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Νissen, χρησιμοποιώντας το Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI), κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς αυτοί βιώνουν βελτίωση στην ποιότητα ζωής τους, συγκρίσιμη με εκείνη των ασθενών με τυπικά συμπτώματα.
Η μετεγχειρητική δυσφαγία είναι ένα πρόβλημα που έχει περίπου το 20-30% των ασθενών μετά από λαπαροσκοπική Nissen. Το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 3-10% στους 3 μήνες και στο 2-5% στον πρώτο χρόνο. Περαιτέρω μείωση του ποσοστού σε 1-2% παρατηρείται μέσα στο δεύτερο χρόνο. Η τεχνική παίζει μεγάλο ρόλο και τα ποσοστά αυτά τείνουν να είναι μικρά στα εξειδικευμένα κέντρα.
Η ύφεση της συμπτωματολογίας μετά λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική επέμβαση είναι παράλληλη με τη βελτίωση των τιμών στις εργαστηριακές εξετάσεις του οισοφάγου μετά την επέμβαση. Οι Hunter et al, σε μία μεγάλη σειρά 300 ασθενών που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκοπική κατά Nissen (252 ασθενείς) ή Toupet (48 ασθενείς), βρήκαν ότι 93% των ασθενών ήταν ασυμπτωματικοί, 45% είχαν περιστασιακά συμπτώματα, ενώ 3% είχαν ξεκινήσει πάλι φαρμακευτική αγωγή για την ύφεση των συμπτωμάτων. Τα άτυπα συμπτώματα υποχώρησαν στο 87% των ασθενών. Το 97% των ασθενών ήταν συνολικά ευχαριστημένοι από την επέμβαση. Ένα ποσοστό των ασθενών που μελετήθηκαν με μετεγχειρητική pHμετρία είχαν, στο 91%, φυσιολογικές τιμές. Σε ασθενείς που είχαν μειωμένο περισταλτισμό και στους οποίους είχε γίνει Toupet, παρουσιάστηκε βελτίωση του περισταλτισμού στο 75% των περιπτώσεων.
Τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής αντιπαλινδρομικής χειρουργικής υπερέχουν σαφώς από εκείνα της σύγχρονης ανοικτής χειρουργικής, η οποία έχει εγκαταλειφθεί στα περισσότερα μέρη του κόσμου. Αυτό γίνεται πιο σαφές όσο περνάει ο χρόνος και η εμπειρία μεγαλώνει και ισχύει ιδιαίτερα για εξειδικευμένα κέντρα λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Η ανοικτή επέμβαση έχει πενταπλάσια θνητότητα από τη λαπαροσκοπική και πολλαπλάσια ποσοστά σπληνικού τραύματος και επιπλοκών από το αναπνευστικό, σε σχέση με τη λαπαροσκοπική (έως 8,5% και 6% αντιστοίχως). Επίσης, συνδέεται με χρόνους νοσηλείας 6-8 ημερών, εν αντιθέσει με 2-3 ημέρες της λαπαροσκοπικής, η οποία επιπλέον προκαλεί πολύ λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και προσφέρει ταχύτερη επάνοδο των ασθενών στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Για όλους αυτούς τους λόγους, η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι πολύ καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς.
Ένα πολυσυζητημένο θέμα είναι ο οισοφάγος Barett. Οι μελέτες που εξετάζουν τη μακροπρόθεσμη έκβαση των ασθενών με οισοφάγο Βarett, όσον αφορά τη συμπτωματολογία τους μετά από μία ανοικτή αντιπαλινδρομική επέμβαση, αναφέρουν καλά έως εξαιρετικά αποτελέσματα στο 72-95% των ασθενών. Υπάρχει μία μελέτη από τους Csendes et al που έχει αμφισβητήσει αυτά τα καλά αποτελέσματα, αλλά έχει το μειονέκτημα ότι στο 85% των ασθενών δεν έγινε θολοπλαστική κατά Νissen, αλλά επέμβαση κατά Hill. Η έκβαση των ασθενών με Βarett μετά από λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen για το διάστημα των πρώτων 5 ετών μετά την επέμβαση, είναι αντικείμενο μιας πρόσφατης μελέτης των Hofstetter et al επί 85 ασθενών. Τα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά. Το 87% των ασθενών παρέμειναν συνολικά ασυμπτωματικοί μετά χειρουργική αποκατάσταση, το 81% είχε φυσιολογική μετεγχειρητική pHμετρία, το 99% αισθάνονταν ότι είχε θεραπευθεί (77%) ή καλυτερεύσει (22%) μετά την επέμβαση και το 97% ήταν ικανοποιημένο με την επέμβαση. Η σύγκριση της έκβασης 1 και 2-5 χρόνια μετά το χειρουργείο, δεν αναδεικνύει διαφορές. Αν και τίποτε δεν είναι ακόμη βέβαιο, υπάρχουν όλο και περισσότερες μαρτυρίες για την ικανότητα της θολοπλαστικής να προστατεύσει από τη δυσπλασία και τη διηθητική νόσο. Διάφορες πρόσφατες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η αποτελεσματική αντιπαλινδρομική χειρουργική μπορεί να επηρρεάσει τη φυσική πορεία του οισοφάγου του Βarett και να προλάβει τη μετεξέλιξη της νόσου σε αδενοκαρκίνωμα. Οι περισσότεροι συγγραφείς τονίζουν ότι υπάρχει ανάγκη οι μελλοντικές μελέτες να ερευνούν τη θέση της αντιπαλινδρομικής χειρουργικής στην προστασία από τη δημιουργία δυσπλασίας σε οισοφάγο του Βarett. Επίσης, πολύ ενδιαφέρον είναι το ερώτημα εάν μπορεί να αναστραφεί το επιθήλιο στον οισοφάγο του Βarett. Η συχνή πεποίθηση ότι αυτό δεν είναι δυνατό φαίνεται να είναι λανθασμένη. Τα τελευταία χρόνια, όλο και περισσότερες ιστοπαθολογικές μελέτες υποστηρίζουν ότι η αντιπαλινδρομική χειρουργική είναι δυνατό να αναστρέψει την εντερική μετάπλαση ή τη δυσπλασία σε οισοφάγο Βarett. Σύμφωνα με τους Gurski et al, 28 (36,4%) από τους 77 ασθενείς που χειρουργήθηκαν με οισοφάγο Βarett, παρουσίασαν υποστροφή της αρχικής εικόνας, ενώ μόνο 1 (7,1%) από τους 14 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ΡΡΙ παρουσίασε το ίδιο. Συγκεκριμένα, μετά από το χειρουργείο, το δυσπλαστικό επιθήλιο υπεστράφη σε μη δυσπλαστικό στο 68% των ασθενών, ενώ ένα 21,2% των ασθενών με εντερική μεταπλασία δεν είχαν μεταπλασία στη μελέτη που έγινε αφού χειρουργήθηκαν. Και οι δύο τύποι υποστροφής είναι πολύ πιο συχνοί σε ασθενείς με βραχύ τμήμα (<3εκ), εν αντιθέσει με εκείνους με μακρύ τμήμα (>3εκ) Βarett. Όλοι οι ασθενείς στους οποίους η νόσος προχώρησε, είχαν μακρύ τμήμα Βarett. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, οι παράγοντες που σχετίζονταν με την υποστροφή της νόσου ήταν το βραχύ τμήμα Βarett και η αντιπαλινδρομική επέμβαση. Ο μέσος χρόνος για την εμφάνιση αυτής της υποστροφής στη βιοψία είναι 18,5 μήνες.
Όσον αφορά την πρόληψη της νόσου, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι αυτή μπορεί να προληφθεί. Οι Oberg et al παρακολούθησαν 69 ασθενείς με βραχύ τμήμα οισοφάγου που έφερε κυλινδρικό επιθήλιο χωρίς πεπτική μεταπλασία, για 5 χρόνια κατά μέσο όρο, με ενδοσκοπικούς ελέγχους. Οι 49 ασθενείς έλαβαν ΡΡΙ και οι 20 υπέστησαν αντιπαλινδρομική επέμβαση. Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ότι οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν είχαν 10 φορές μικρότερη πιθανότητα να αναπτύξουν εντερική μεταπλασία στο κυλινδρικό επιθήλιο, στην επόμενη 15ετία. Αυτή η πολύ αξιοσημείωτη παρατήρηση ενισχύει την υπόθεση των 2 σταδίων για τη δημιουργία του οισοφάγου του Βarett (μεταπλασία τύπου καρδιακού επιθηλίου, την οποία διαδέχεται η εντερική μεταπλασία) και υποστηρίζει ότι το 2ο στάδιο μπορεί να προληφθεί, εάν η νόσος από ΓΟΠ μπορεί να αποκαλυφθεί νωρίς και να αντιμετωπιστεί επιθετικά.
Οι λαπαροσκοπικές αντιπαλινδρομικές επανεπεμβάσεις μετά λαπαροσκοπική χειρουργική ή ανοικτή χειρουργική επέμβαση, είναι ένα αντικείμενο που χρειάζεται ακόμα μελέτη. Οι επανεπεμβάσεις συνδέονται με σημαντικά αυξημένη νοσηρότητα. Με τα μέχρι τούδε δεδομένα, ξέρουμε ότι τα ποσοστά μετατροπής της επέμβασης σε ανοικτή είναι 10% περίπου όταν το πρώτο χειρουργείο έχει γίνει λαπαροσκοπικά και 20% όταν το πρώτο χειρουργείο έχει γίνει ανοικτά.

Προϋποθέσεις λαπαροσκοπικής αντιπαλινδρομικής χειρουργικής
Οι λαπαροσκοπικές αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις έχουν πιο μακρά καμπύλη εκμάθησης από τις ανοικτές. Ο Χειρουργός είναι απαραίτητο να έχει μεγάλη και σύνθετη λαπαροσκοπική εμπειρία, να μπορεί να χρησιμοποιήσει εξίσου καλά και τα δύο του χέρια και να κατέχει τις τεχνικές λαπαροσκοπικής συρραφής. Επίσης, χρειάζεται μία έμπειρη ομάδα Λαπαροσκόπων Χειρουργών για να τον βοηθήσει, εργαλιοδότρια με πείρα στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική, όπως και σωστή τεχνολογική υποστήριξη. Κατά την επέμβαση χρησιμοποιούμε το λοξό λαπαροσκόπιο 30 μοιρών, διπολική διαθερμία (κόπτουσα) και υπερηχητικό ψαλίδι.
Η εμπειρία μας
Στην κλινική μας, ασχολούμεθα με την αντιπαλινδρομική χειρουργική κάθοδο από το 1993. Εδώ παρουσιάζουμε την εμπειρία μας μέχρι το Φεβρουάριο του 2002.

1.
Εικόνα 1. Η θέση των trocars για τη λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen.

2.
Εικόνες 2- 8. Λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen.

9.
Εικόνα 9. Λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Toupet

Χρονική περίοδος 1993-2002
- Ασθενείς 271
- Επεμβάσεις
Floppy-Nissen 217
Nissen-Rosseti 32
Toupet 22
- Επιπλοκές
Δυσφαγία <4 εβδομ 51 (18,82%)
Δυσφαγία >4 εβδομ 6 (2,21%)
Παλινδρόμηση 5 (2,58%)
Επανεπέμβαση 1 (0,37%)
Πνευμοθώρακας 0
Κάκωση σπληνός 0
Κάκωση στομάχου ή οισοφάγου 0
Διάταση στομάχου 1 (0.37%)
Θνησιμότητα 0
Τα αποτελέσματα αυτά συμβαδίζουν με εκείνα των μεγάλων διεθνών κέντρων. Ο Χειρουργός είναι ο ίδιος σε όλες τις επεμβάσεις. Επίσης, η ομάδα των συνεργατών κατέχει μεγάλη λαπαροσκοπική εμπειρία, αφού στην κλινική μας κάνουμε γενικότερα προωθημένη Λαπαροσκοπική Χειρουργική. Η εργαλειοδότρια είναι σταθερή και η υποστήριξη της χειρουργικής αίθουσας από πλευράς μηχανημάτων, επίσης. Ο προεγχειρητικός έλεγχος είναι πλήρης σε όλους τους ασθενείς. Οι ασθενείς προσέρχονται για μετεγχειρητική παρακολούθηση μετά μία εβδομάδα, μετά ένα μήνα και κατόπιν στους 3, 6 και 12 μήνες.

Κόστος
Η χειρουργική θεραπεία είναι σαφώς πιο οικονομική από τη μακροπρόθεσμη λήψη PPI. Αυτό υποστηρίζουν δύο ευρωπαϊκές και μία αμερικανική μελέτη, τόσο για την ανοικτή, όσο και για τη λαπαροσκοπική χειρουργική μέθοδο. Ακόμα και για άνδρες 65-69 ετών που λαμβάνουν καθημερινά 20-40mg Omeprazol, η φαρμακευτική αγωγή είναι πιο ακριβή. Οι Van den Boom et al από την Ολλανδία, κάνουν μία παρόμοια σύγκριση και καταλήγουν ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική μέθοδος είναι πιο οικονομική, τόσο από τη φαρμακευτική αγωγή, όσο και από την ανοικτή χειρουργική. Με το συμπέρασμα αυτό συμφωνούν και οι άλλες μελέτες.

Συμπέρασμα
Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen συνιστά, σύμφωνα με τη διεθνή εμπειρία της τελευταίας δεκαετίας, την επέμβαση εκλογής για τους περισσότερους ασθενείς που έχουν ένδειξη χειρουργείου για ΓΟΠ. Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική ανακουφίζει τους ασθενείς από τα τυπικά συμπτώματα της νόσου σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90%, σε ελέγχους μέχρι και 5 χρόνια μετά. Έχουμε δε κάθε λόγο να πιστεύουμε ότι τα αποτελέσματα αυτά διαρκούν δια βίου. Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική εμποδίζει, στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών, την πρόοδο της νόσου και τη δημιουργία επιπλοκών και υπάρχουν έως τώρα ισχυρές ενδείξεις ότι προστατεύει από την επιδείνωση του οισοφάγου του Barett και τη δημιουργία αδενοκαρκινώματος. Η μέθοδος συνοδεύεται από χαμηλή νοσηρότητα, μηδενική θνητότητα, σύντομη νοσηλεία και επάνοδο στην καθημερινότητα και επικροτείται από το 90% των ασθενών. Εάν, λοιπόν, τα συμπτώματα του ασθενούς οφείλονται όντως σε ΓΟΠ, επιλεγεί η κατάλληλη χειρουργική μέθοδος και εφαρμοσθεί ορθή χειρουργική τεχνική από μία έμπειρη ομάδα, οι ασθενείς ωφελούνται πολύ και οι περισσότεροι εξ' αυτών θα εύχονταν να είχαν χειρουργηθεί νωρίτερα.

Βιβλιογραφία
1. De Vault KR, Castell DO. Guidelines for the diagnosis and treatment of gastrointestinal reflux disease. Practice parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Arch Int Med 1995; 155(20):2.165-2.173.
2. Rosetti M, Allgower M. Fundoplication for treatment of hiatal hernia. Prog Surg 1973; 12:1-21.
3. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LM, Bombeck CT. The floppy Nissen fundoplication. Effective long-term control of pathologic reflux. Arch Surg 1985; 120(6):663-668.
4. DeMeester TR, Bonavia L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 1983; 204(1):9-20.
5. Negre JB. Post- fundoplication symptoms. Do they restrict the success of Nissen fundoplication? Ann surg 1983; 198(6):698-700.
6. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Endosc Percutan Tech 1991; 1(3):138-143.
7. Geagea T. Laparoscopic Nissen fundoplication: Preliminary report on ten cases. Surg Endosc 1991; 5:170-173.
8. Jeffrey A Hagen and Jeffrey H Peters: Laparoscopic Complete and Partial Fundoplication in Bruce V. McFadyen Jr. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery of the Abdomen, 2004 Springer - Verlag New York, Inc.
9. Jamieson GG, Watson DI, Britten-Jones R, Mitchell PC, Anvari M. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1994; 220(2):137-145.
10. Hunter JG, Trus TL, Branum GD, Waring JP, Wood WC. A physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1996; 223(6):673-685, discussion:685-687.
11. Campos GM, Peters JH, DeMeester TR, Oberg S, Crookes PF, Mason RJ. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease. Arch Surg 1999;134(8):882-887, disdcussion:887-888.
12. Constantini M, Zaninotto G, Anselmino M, Boccu C, Nicoletti L, Ancona E. The role of a defective lower esophageal sphincter in the clinical outcome of treatment for gastroesophageal reflux disease. Arch Surg 1996; 131(6):655-659.
13. Nehra D, Howell P, Williams CP, Pye JK, Beynon J. Toxic bile acids in gastro-esophageal reflux disease; influence of gastric acidity. Gut 1999; 44(5):598-602.
14. Rakic S, Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RN. Role of esophageal body function in gastroesophageal reflux disease: implications for surgical managenment. J Am Coll Surg 1997; 185(4):380-387.
15. Gozzetti G, Pilotti V, Spangaro M, et al. Pathophysiology and natural history of aquuired short esophagus. Surgery (St. Louis) 1987; 102(3):507-514.
16. Karl A Zucker. Laparoscopic Nissen fundoplication in Karl A. Zucker, Surgical Laparoscopy, 2nd Edition, 2001 by Lippincott Williams & Wilkins.
17. Peters JH, DeMeester TR. The lessons of failed antireflux repairs. St. Louis: Quality Medical 1994; 188-196.
18. Stein HJ, Feussner H, Siewert JR. Failure of antireflux surgery:discussion 39-40.
19. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR et al. Complications of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1992; 216:35-43.
20. Nissen R. Die transpleuraele Resektion der Kardia. Dtsch Chir 1937; 249:311-316.
21. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956, 86:590-592.
22. Dor J, Humber P, Dor V, Figarella J. L'interet de la technique de Nissen modifiee la prevention du reflux apres cardiomyotomie extramuqueuse de Heller. Mem Acad Chir 1962; 88:877-883.
23. Toupet A. Technique d' oesophagogastroplastie avec phrenogastropexie appliquee dans la cure radicale des hernia hiatales et comme complement de l' operation de Heller dans les cardiospasmes. Mem Acad Clin 1963; 89: 374-379.
24. Donahue PE, Samuelson S, Nyhus LM, Bombeck CT. The floppy Nissen fundoplication: Effective long term control of pathologic reflux. Arch Surg 1985; 120:663-667.
25. DeMeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Evaluation of primary repairg in 100 consecutive patients. Ann Surg 1986; 204:9-20.
26. Geagea T. Laparoscopic Nissen fundoplication: Preliminary report on ten cases. Surg Endosc 1991; 5:170-173.
27. Gastal OL, Hagen JA, Peters JH et al. Short esophagus: analysis of predictors and clinicakl implications. Arch Surg 1999; 134(6):633-636, discussion:637-638.
28. So JB, Zeitels SM, Rattner DW. Outcomes of atypical symptoms attributed to gastroesophageal reflux treated be laparoscopic fundoplication. Surgery (St. Louis) 1998; 124(1):28-32.
29. Campos GM, Peters JH, DeMeester TR, Multivariate analysis of the factors predicting outcome after Laparoscopic Nissen fundoplication. J Gastrointest Surg 1999; 3:292-300.
30. Dalenbank J, Lonroth H, Blomquist A, Lundell L. Improved functional outcome after laparoscopic fundoplication by complete gastric fundus mobilization. Gastroenterology 1998; 114:A1384.
31. Jobe BA, Horvath KD, Swanstrom LL. Postoperative function following laparoscopic Collis gastroplasty for shortened esophagus. Arch Surg 1998; 133(8):867-874.
32. Bell RC, Hanna P, Mills MR, Bowrey D. Patterns of success and failure with laparoscopic Toupet fundoplication. Surg Endosc 1999; 13(12):1.189-1.194.
33. Horvath KD, Jobe BA, Herron DM, Swanstrom LL. Laparoscopic Toupet fundoplication is an inadequate procedure for patients with severe reflux disease. J Gastroinest Surg 1999; 3:583-591.
34. CornwellCJ, Trus T, Waring JP. Pattern of failure and results of redo fundoplication. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons.
35. Patti MG, Feo CV, De Pinto M et al. Results of laparoscopic antireflux surgery for dysphagia and gastroesophageal reflux disease. Am J Surg 1998; 176(6):565-568.
36. Hinder RA, Filippi CJ, Wetscher G, Neary P, DeMeester TR, Perdikis G. Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1994; 220(4):472-481.
37. Peters JH, DeMeester TR, Crookes P et al. The treatment of gastroesophageal reflux disease with laparoscopic Nissen fundoplication: a prospective evaluation of 100 patients with "typical" symptoms. Ann Surg 1998; 228(1):40-50.
38. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S. Causesw of failures of laparoscopic antireflux operations. Surg Endosc 1996; 10(3):305-310.
39. DePaula AL, Hashiba K, Bafutto M, Machado CA. Laparoscopic reoperations after failed and complicated antireflux operations. Surg endosc 1995; 9(6):681-686.
40. Clerk GWB, Ireland AP, Peters JH et al: Short segments of Barett's esophagus: A prevalent complication of gastroesophageal reflux disease with malignant potential. J Gastrointest Surg 1997; 1:113-122.
41. Gerson LB, Shetler K, Triadafyllopoulos G. Prevalence of Barett's esophagus in asymptomatic individuals. Gastroenterology 2002; 123:461-467.
42. Spechler SJ. The columnar lined esophagus: History, terminology and clinicl issues. Gastroenenterol Clin North Am 1997; 26:455-466.
43. Parilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A et al. Long term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment in Barett's esophagus. Ann Surg 2003; 237:291-298.
44. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P et al. Long term results of classic antireflux surgery in 152 patients with Barett's esophagus: Clinical, radiologic, endoscopic, manometric, and acid reflux test analysis before and late after operation. Surgery 1998; 123:645-657.
45. Hofstetter WA, Peters JH, DeMeester TR et al. Long term outcome of antireflux surgery in patients with Barett's esophagus. Ann Surg 2001; 234:532-539.
46. Farrell TM, Smith CD, Metreveli RE et al. Fundoplication provides effective and durable symptom relief in patients with Barett's esophagus. Am J Surg 1999; 178:18-21.
47. McCallum RW, Plepalle S, Davenport K. Role of antireflux surgery against dysplasia in Barett's esophagus. Gastroenterology 1991; 100:A-121.
48. Mc Donald ML, Trastek VF, Allen MS et al. Barett's esophagus: Does an antireflux procedure reduce the need for endoscopic surveillance of Barett's esophagus. Am J Gastroenterol 1998; 93:536-541.
49. Katz D, Rothstein R, Schned A et al. The development of dysplasia and adenocarcinoma during endoscopic surveillance of Barett's esophagus. Am J Gastroenterol 1998; 93:536-541.
50. Spechler SJ, Lee E, Ahmen D. Long term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: Follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:2.331-2.338.
51. Gurski RR, Peters JH, Hagen JA et al. Barett's esophagus can and does regress following antireflux surgery in Barett's esophagus. J Gastroeintest Surg 2002; 6:532-539.
52. Oberg S, Johansson H, Wenner J et al. Endoscopic surveillance of columnar lined esophagus: Frequency of intestinal metaplasia detection and impact of antireflux surgery. Ann Surg 2001; 234:619-626.
53. Pointer R, Bammer T, Then P, Kanolz T. Laparoscopic refundoplications after failed antireflux surgery. Am J Surg 1999; 178:541-544.
55. Swanstrom LL, Jobe BA, Kinzie LR, Horvath KD. Esophageal motility and outcomes following laparoscopic paraesophageal hernia repair and fundoplication. Am J Surg 1999; 177:359-363.
56. Perdikis G, Hinder RL, Filipi CJ et al. Laparoscopic paraesophageal hernia repair. Arch Surg 1997; 132:586-591.
57. Wo JM, Branum GD, Hunter JG et al. Clinical features of type III (mixed) paraesophageal hernias. Am J Gastroenterol 1996; 91:914-916.
58. Horgan S, Eubanks TR, Jacobsen G, Omelanczuk P, Pellegrini CA. Repair of paraesophageal hernias. Am J Surg 1999; 177:354-358.
59. Duffy JP, Maggard M, Hiyama DT, Atkinson JB, Mc Fadden DW, Ko CY, Hines O. Laparoscopic Nissen fundoplication improves quality of life in patients with atypical symptoms of gastroesophageal reflux. Am Surg 2003 Oct; 69(10):833-8.
60. Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroentrol 2003 Mar; 98(3):S31-9.

ΗΟΜΕPAGE