<<< Προηγούμενη σελίδα

Οξεία ηπατική ανεπάρκεια

ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Δ. ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ, ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ
Γαστρεντερολογικό Τμήμα ΓΝΜ "Αμαλία Φλέμινγκ"

Α' Μερος

Η οξεία ηπατική ανεπάρκεια αναφέρεται στην εμφάνιση σοβαρής ηπατικής βλάβης, με διαταραχή της συνθετικής λειτουργίας και εγκεφαλοπάθεια, σε διάστημα οκτώ εβδομάδων από την εμφάνιση των συμπτωμάτων σε προηγουμένως υγιές άτομο, ή σε διάστημα δύο εβδομάδων από την εμφάνιση ίκτερου σε άτομο με προϋπάρχουσα ηπατική νόσο.
Συχνότερα αίτια είναι οι ιογενείς ηπατίτιδες και τα ηπατοτοξικά φάρμακα, με κύριο εκπρόσωπο την ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη). Η εγκεφαλοπάθεια που αποτελεί το βασικότερο και συχνά πρωτοεμφανιζόμενο σύμπτωμα, το εγκεφαλικό οίδημα, οι διαταραχές πηκτικότητας, οι λοιμώξεις, οι μεταβολικές, οι καρδιαγγειακές, οι αναπνευστικές, οι νεφρολογικές και οι γαστρεντερολογικές διαταραχές, αποτελούν το κλινικό φάσμα του συνδρόμου. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται κυρίως από τη σηψαιμία, το σύνδρομο προεκλαμψίας-εκλαμψίας (HELPP) και την οξεία επιδείνωση χρόνιας ηπατικής νόσου. Η θεραπεία περιλαμβάνει την προσεκτική χρήση φαρμάκων και εφαρμογή ιατρικών πράξεων, την αντιμετώπιση των επιμέρους κλινικών καταστάσεων, την αιτιολογική θεραπεία, την ηπατική υποστήριξη με συσκευές τεχνητής ηπατικής υποβοήθησης, με επικουρική μεταμόσχευση ήπατος, με συστήματα ηπατικής αιμοδιάλυσης, με μεταμόσχευση μη ανθρώπινου ήπατος και με μεταμόσχευση ηπατοκυττάρων και τέλος, τη μεταμόσχευση ήπατος που αποτελεί και την ουσιαστική αντιμετώπιση της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με μικρή πιθανότητα αυτόματης ανάκαμψης.

Ορισμός
Η οξεία ηπατική ανεπάρκεια (ALF) είναι ένα δραματικό κλινικό σύνδρομο που τις περισσότερες φορές έχει θανατηφόρα εξέλιξη και αναφέρεται στην ταχεία εμφάνιση σοβαρής ηπατικής βλάβης, με διαταραχή της συνθετικής λειτουργίας του ήπατος και εγκεφαλοπάθεια, σε ένα άτομο προηγουμένως υγιές ή με αντιρροπούμενη νόσο του ήπατος. Πολλές προτάσεις έχουν γίνει για τον ορισμό του συνδρόμου. Έτσι, το σύνδρομο υποδιαιρείται σε κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια (FHF) αν η έναρξη της εγκεφαλοπάθειας επισυμβαίνει μέσα σε 8 εβδομάδες και σε καθυστερημένης έναρξης ηπατική ανεπάρκεια αν η εγκεφαλοπάθεια επισυμβαίνει μέσα σε 8-24 εβδομάδες από την έναρξη της ηπατικής νόσου[1]. Ο ορισμός προϋποθέτει την απουσία προϋπάρχοντος ηπατικού νοσήματος, παρά το ότι η οξεία ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανισθεί σε έδαφος νόσου του Wilson, χρόνιας ηπατίτιδας Β και αυτοάνοσης ηπατίτιδας. Έχουν χρησιμοποιηθεί επίσης οι όροι της κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας στις περιπτώσεις που η εγκεφαλοπάθεια παρουσιάστηκε σε διάστημα δύο εβδομάδων από την εμφάνιση του ίκτερου και της υποκεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας (SFHF) στις περιπτώσεις που η εγκεφαλοπάθεια παρουσιάστηκε σε διάστημα 2 εβδομάδων έως 3 μηνών από την εμφάνιση του ίκτερου[2]. Σε μια άλλη ταξινόμηση, η κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια διακρίνεται σε τρία ξεχωριστά σύνδρομα: α) την υπεροξεία ηπατική ανεπάρκεια (ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας σε μία εβδομάδα από την εμφάνιση του ίκτερου), β) την οξεία ηπατική ανεπάρκεια (ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας μεταξύ 1ης και 4ης εβδομάδας από την εμφάνιση του ίκτερου) και γ) την υποξεία ηπατική ανεπάρκεια (ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας μεταξύ 5ης και 12ης εβδομάδας από την εμφάνιση του ίκτερου)[3].
Τελευταία, καθορίζεται ως επεισόδιο ηπατικής εγκεφαλοπάθειας που εμφανίζεται σε διάστημα 6 μηνών από την έναρξη κάποιας ηπατικής νόσου, σε ένα προηγουμένως υγιές άτομο[4].

Αιτιολογία
Η οξεία ηπατική ανεπάρκεια είναι το αποτέλεσμα πολλών και ετερογενών νοσημάτων, τα οποία διαφέρουν από χώρα σε χώρα. Συχνότερα αίτια είναι οι ιογενείς ηπατίτιδες και τα ηπατοτοξικά φάρμακα με κύριο εκπρόσωπο την ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη). Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η ακεταμινοφαίνη εκτιμάται ότι είναι υπεύθυνη για το 60-70% των περιπτώσεων οξείας ηπατικής ανεπάρκειας[5]. Τα αίτια της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας συνοψίζονται στον πίνακα 16.

Ηπατοτρόποι ιοί
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, 0,2-0,4% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας Α και περίπου 1-2% οξείας ηπατίτιδας Β προκαλούν κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια. H συσχέτιση ηπατίτιδας C και κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί. O ιός της ηπατίτιδας D μπορεί να προκαλέσει κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια σε ποσοστό 2.5-6%, ενώ η ηπατίτιδα E μπορεί να εμφανισθεί με κεραυνοβόλο μορφή σε εγκύους ασθενείς κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης, σε ποσοστό 20%[4].

Φάρμακα και τοξικές ουσίες
Η υπερδοσολογία ακεταμινοφαίνης μέσω του μεταβολίτη N-acetyl-para-benzquine imide, είναι ένα από τα συχνότερα αίτια κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας στο δυτικό κόσμο. Και μικρότερες, όμως, θεραπευτικές δόσεις ακεταμινοφαίνης μπορούν να προκαλέσουν κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια όταν συνοδεύονται από χρόνια λήψη αλκοόλ ή φαρμάκων (αντιφυματικών, αντιεπιληπτικών, βαρβιτουρικών) που επάγουν το κυτταρόχρωμα Ρ450 Ε27. Άλλα συνήθη δυνητικά ηπατοτοξικά φάρμακα είναι η αλοθάνη, ορισμένα αντιβιοτικά όπως η τετρακυκλίνη, η ερυθρομυκίνη και η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, οι φαινοθειαζίνες, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα αντισυλληπτικά, η ισονιαζίδη, το βαλπροϊκό οξύ, οι αναστολείς COMT (catechol-O-methyl transferase), το μεθυλντόπα, οι αναστολείς ΜΑΟ, η εναλαπρίλη, η νιτροφουραντοΐνη, η αλλοπουρινόλη, η αμιοδαρόνη, ο χρυσός, η κετοκοναζόλη, η δισουλφιράμη, η προπυλθειουρακίλη, η μεθοτρεξάτη. Οπωσδήποτε, ακόμα μεγαλύτερος κίνδυνος ηπατοτοξικότητας υπάρχει όταν γίνεται συγχορήγηση τέτοιων φαρμάκων, όπως π.χ. τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ, ριφαμπικίνη-ισονιαζίδη και ισονιαζίδη-ακεταμινοφαίνη. Eκτός των φαρμάκων ενοχοποιούνται και πολλές τοξικές ουσίες, όπως η τοξίνη a-amanitin που περιέχεται στα μανιτάρια (amanita phaloides), μερικά βότανα, ο τετραχλωράνθρακας, o κίτρινος φώσφορος και το αρσενικό[8,9].

Κλινική εικόνα
Αρχικά, τα συμπτώματα της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας είναι ασαφή, με ναυτία και καταβολή των δυνάμεων, αλλά γρήγορα εμφανίζονται ίκτερος, σύγχυση και κώμα. Όταν εμφανισθούν τα πρώτα συμπτώματα σύγχυσης και αποπροσανατολισμού (ηπατική εγκεφαλοπάθεια), με τα ηπατικά ένζυμα να αυξάνονται δραματικά ή να ελαττώνονται απότομα, ή όταν οι παράγοντες πήξης αρχίζουν να μεταβάλλονται, τότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ενδεχόμενο μεταμόσχευσης ήπατος.

Ηπατική εγκεφαλοπάθεια
Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια αποτελεί το βασικότερο και συχνά πρώτο σύμπτωμα της κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας. Η παθογένεια παραμένει ασαφής. Οι περισσότερες πάντως κλινικές παρατηρήσεις δείχνουν ότι στην εμφάνιση της πάθησης παίζουν ρόλο τοξικές ουσίες εντερικής προέλευσης, οι οποίες υπό φυσιολογικές συνθήκες προσλαμβάνονται και εξουδετερώνονται από το ήπαρ. Πολλά παθογενετικά μοντέλα έχουν προταθεί, τα σημαντικότερα των οποίων αναφέρονται παρακάτω.[10]

Υπόθεση νευροτοξινών
Aυξημένα επίπεδα αμμωνίας μπορεί να προκαλέσουν ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Το πάσχων ήπαρ παρουσιάζει ελαττωμένη ικανότητα να μεταβολίσει την αμμωνία. Παρόλα αυτά, η υπεραμμωνιαιμία δεν εξηγεί πλήρως την ηπατική εγκεφαλοπάθεια, γιατί ένα 10% των ασθενών έχουν φυσιολογικά επίπεδα αμμωνίας αίματος. Άλλες πιθανές νευροτοξίνες που αναφέρονται είναι οι μερκαπτάνες, οι φαινόλες και τα βραχείας και μέσης αλυσίδας λιπαρά οξέα.

Υπόθεση διαταραχής του αιματοεγκεφαλικού φραγμού
Διαταραχές του αιματοεγκεφαλικού φραγμού έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική νόσο. Αυτό μπορεί να συνεπάγεται την απορρόφηση περισσότερων ουδέτερων αμινοξέων και λιγότερης γλυκόζης, κετονικών σωμάτων και βασικών αμινοξέων από τον εγκέφαλο.

Υπόθεση παθολογικής νευρομεταβίβασης
Oι διαταραχές του μεταβολισμού των αμινοξέων σε ασθενείς με ηπατική νόσο έχουν ως συνέπεια το σχηματισμό ψευδών νευρομεταβιβαστών, οι οποίοι ανταγωνίζονται τους φυσιολογικούς στον εγκέφαλο. Άλλες αλλαγές στο σύστημα νευρομεταβίβασης που οδηγούν σε ηπατική εγκεφαλοπάθεια, περιλαμβάνουν την αυξημένη δραστηριότητα του υποδοχέα του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA) και την αυξημένη παραγωγή σεροτονίνης στον εγκέφαλο. Υπάρχουν τέσσερα κλινικά στάδια της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, σύμφωνα με το ακόλουθο επικρατέστερο σύστημα ταξινόμησής της:
Στάδιο I: Διαταραχές ύπνου, ανησυχία, ομιλητικότητα, ελάττωση της συγκέντρωσης και της προσοχής, εναλλαγές διάθεσης, συχνά ασθενής τρόμος δακτύλων.
Στάδιο II: Eυδιάκριτες νευρομυικές διαταραχές (πτερυγοειδής τρόμος-asterixis), αταξία, μεταβολές αντανακλαστικών (συνήθως μείωση), δυσαρθρία.
Στάδιο III: Διαταραχές συνείδησης, επιθετική συμπεριφορά, μονότονη ομιλία, επίμονη επανάληψη κινήσεων ή λέξεων παρά την έλλειψη σχετικού ερεθίσματος, αυξημένα αντανακλαστικά, κλονικοί σπασμοί, πυραμιδικές εκδηλώσεις, αυξημένος μυικός τόνος.
Στάδιο IV: Κώμα.

Εγκεφαλικό οίδημα
Παρατηρείται στο 75-80% των ασθενών με κλινική εικόνα ηπατικής εγκεφαλοπάθειας ΙV σταδίου και είναι η σημαντικότερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια. Η παθογένεια του εγκεφαλικού οιδήματος δεν είναι πλήρως κατανοητή και στη δημιουργία του ενοχοποιούνται το αγγειακής προέλευσης οίδημα (αυξημένη διαπερατότητα αιματοεγκεφαλικού φραγμού), η κυτταροτοξικότητα (ωσμωτική δράση αμμωνίας, γλουταμίνης και αμινοξέων) και η δυσλειτουργία της εξαρτώμενης από την ΑΤΡ αντλίας νατρίου-καλίου[11,12]. Επακόλουθα είναι η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ICP), η πρόπτωση του στελέχους του εγκεφάλου (αποτελούν τις συχνότερες αιτίες θανάτου) και οι ισχαιμικές - υποξικές διαταραχές του εγκεφάλου. Τα πρώιμα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν την υπέρταση, τη βραδυκαρδία, τον υπεραερισμό και τις αλλαγές των αντανακλαστικών της κόρης του οφθαλμού. Ακολουθούν οι μεταβολές του μυικού τόνου, οι μυοκλονίες, οι επιληπτικοί σπασμοί, ο απεγκεφαλισμός και η ακαμψία, που μπορούν να προκαλέσουν αναπνευστική παύση ή ανεπανόρθωτη εγκεφαλική βλάβη. Τα κλινικά σημεία της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης απουσιάζουν ή δύσκολα ανιχνεύονται στα πρώιμα στάδια της κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας[13]. Έτσι, συνιστάται η συστηματική παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης4. Η μέτρηση γίνεται με την τοποθέτηση καθετήρων επισκληρίδια (προκαλούν τις λιγότερες επιπλοκές), υποσκληρίδια, παρεγχυματικά ή ενδοκοιλιακά και παρακολουθούνται η ενδοκρανιακή πίεση, η εγκεφαλική πίεση διάχυσης-CPP, (μέση αρτηριακή πίεση - ενδοκρανιακή πίεση) και εγκεφαλική κατανάλωση οξυγόνου (αρτηριακό οξυγόνο - οξυγόνο σφαγίτιδας).

Διαταραχές πηκτικότητας
Η απότομη ελάττωση της σύνθεσης των παραγόντων της πήξης (θρομβωτικών και αντιθρομβωτικών), η ανεπαρκής απομάκρυνσή τους, η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC) που επισυμβαίνει στο 50% των ασθενών και οι ποιοτικές και ποσοτικές διαταραχές των αιμοπεταλίων, προκαλούν τις διαταραχές της πηκτικότητας που εμφανίζονται στην οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Η διάκριση του υποκείμενου μηχανισμού και ιδιαίτερα της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης είναι δύσκολη. Η παράταση του χρόνου προθρομβίνης συνδέεται στενά με τη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης. Οι παράγοντες V και VII (εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ) έχoυν τη μικρότερη ημιπερίοδο ζωής (4-6 ώρες) και θεωρητικά αποτελούν τους πιο ευαίσθητους δείκτες της συνθετικής λειτουργίας του ήπατος14. Πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι μόνο ο παράγοντας VIII, που παράγεται στο αγγειακό ενδοθήλιο, είναι αυξημένος στην οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Τιμή της αναλογίας VIII/V μεγαλύτερη από 30 και αδυναμία αύξησης του παράγοντα VII κατά 25% μετά την ενδοφλέβια χορήγηση βιταμίνης Κ, είναι κακοί προγνωστικοί δείκτες[15]. Η διαταραχή πηκτικότητας εκδηλώνεται κλινικά ως αιμορραγία, η οποία μπορεί να είναι αρκετά σοβαρή, ευθυνόμενη για το 30% των θανάτων των ασθενών. Οι συχνότερες αιμορραγίες είναι του ανώτερου πεπτικού, οι οποίες οφείλονται στο συνδυασμό διαταραχής πηκτικότητας και γαστρικών διαβρώσεων. Άλλες εστίες αιμορραγίας περιλαμβάνουν το ρινοφάρυγγα, τους πνεύμονες, τους νεφρούς, τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και το δέρμα[16].

Λοιμώξεις
Oι ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι και επιρρεπείς στις λοιμώξεις, εξαιτίας της ελαττωμένης φαγοκυτταρικής λειτουργίας των ουδετερόφιλων, των χαμηλών επιπέδων συμπληρώματος και της αναγκαίας διενέργειας επεμβατικών ιατρικών πράξεων (τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα, ουροκαθετήρα, διασωλήνωση τραχείας). Εμφανίζονται βακτηριδιακές (σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι και gram-αρνητικοί κόκκοι στο 80% των ασθενών) και μυκητιασικές (συνήθως Candida Albicans αλλά και Aspergilus στο 32% των ασθενών) λοιμώξεις, οι οποίες και αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου λοιμώδους αιτιολογίας στους ασθενείς αυτούς. Πυρετός και αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια απουσιάζουν στο 30% των ασθενών. Η πνευμονία υπολογίζεται ότι ανευρίσκεται στο 50% των λοιμώξεων και της βακτηριαιμίας, ενώ οι λοιμώξεις του ουροποιητικού καλύπτουν ένα ποσοστό πάνω από 20-25%. Η μεν πνευμονία γίνεται κλινικά εμφανής περίπου 3-5 ημέρες μετά την έναρξη της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, η δε ουρολοίμωξη 2 ημέρες μετά[17].

Μεταβολικές διαταραχές
Η υπογλυκαιμία είναι η συνηθέστερη μεταβολική διαταραχή της κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας και είναι αποτέλεσμα των αυξημένων επιπέδων ινσουλίνης στο αίμα, της διαταραχής της γλυκονεογένεσης και της εξάντλησης των αποθεμάτων γλυκογόνου του ήπατος. Η υπογλυκαιμία μπορεί να προηγείται της έναρξης του ΙΙΙ σταδίου της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, με αποτέλεσμα την απότομη πτώση του επιπέδου συνείδησης. Στην περίπτωση, όμως, της ήδη εγκατεστημένης εγκεφαλοπάθειας, τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της υπογλυκαιμίας μπορεί να συγκαλύπτονται από τα αντίστοιχα της εγκεφαλοπάθειας. Υπεραερισμός παρατηρείται στα αρχικά στάδια προκαλώντας αναπνευστική αλκάλωση. Συχνά παρατηρούνται επίσης υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία και υπομαγνησιαιμία. Η προκαλούμενη από ακεταμινοφαίνη οξεία ηπατική ανεπάρκεια, μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολική οξέωση στα αρχικά στάδια και να προηγείται της έναρξης της εγκεφαλοπάθειας. Γαλακτική οξέωση μπορεί να επισυμβεί εξαιτίας της μειωμένης πρόσληψης και μεταβολισμού του γαλακτικού οξέος από το ήπαρ ή εξαιτίας της αυξημένης παραγωγής του ως συνέπεια της ιστικής υποξίας[18].

Καρδιαγγειακές, αιμοδυναμικές, αναπνευστικές, νεφρικές και γαστρεντερικές επιπλοκές
Οι μειωμένες συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις και η αυξημένη καρδιακή παροχή αποτελούν τις σημαντικότερες αιμοδυναμικές και καρδιαγγειακές διαταραχές. Σε κυτταρικό επίπεδο, η προσφορά αλλά και η χρησιμοποίηση του οξυγόνου από τους ιστούς είναι μειωμένη, εξαιτίας των αλλαγών του αγγειακού τόνου των τροφοφόρων αγγείων, αλλά και της παθολογικής αρτηριοφλεβικής διαφυγής (shunt). Επίσης, καρδιακές αρρυθμίες παρατηρούνται ως συνέπεια των μεταβολικών διαταραχών. Στις αναπνευστικές επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται: η αναπνευστική καταστολή, ο υποαερισμός, η εισρόφηση, η πνευμονία, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS), οι ενδοπνευμονικές αιμορραγίες και οι ενδοπνευμονικές αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες. Νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται σχεδόν στους μισούς ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια και διακρίνεται σε οξεία σωληναριακή νέκρωση και ηπατονεφρικό σύνδρομο. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ηπατική σύνθεση της ουρίας είναι επηρεασμένη και επομένως η ουρία αίματος δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη νεφρικής λειτουργίας στους ασθενείς αυτούς. Βασική προϋπόθεση για την πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας αποτελεί η αποφυγή χρήσης νεφροτοξικών ουσιών, όπως οι αμινογλυκοσίδες, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και οι ενδοφλέβια χορηγούμενες σκιαγραφικές ουσίες. Οι επιπλοκές από το πεπτικό που παρατηρούνται στην οξεία ηπατική ανεπάρκεια, εκτός των αιμορραγιών, είναι η οξεία παγκρεατίτιδα και η μη λιθιασική χολοκυστίτιδα. Η αιτιολογία της τελευταίας παραμένει αδιευκρίνιστη, αν και φαίνεται να σχετίζεται με τη διακοπή της λήψης τροφής, την κατάργηση της περιοδικής κένωσης της κύστης και ενδεχομένως με τις μαζικές μεταγγίσεις, καθώς και με τις καταστάσεις χαμηλής καρδιακής παροχής[19].

Διάγνωση
Η διάγνωση της κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας βασίζεται στη φυσική εξέταση (π.χ. ίκτερος, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, πτερυγοειδής τρόμος) και στα εργαστηριακά ευρήματα τα οποία είναι ενδεικτικά ηπατικής δυσλειτουργίας, σε ασθενή με ελεύθερο ιστορικό ηπατικής νόσου. Εκτός των συνήθων αιματολογικών και βιοχημικών εξετάσεων, στους ασθενείς αυτούς πρέπει να γίνεται και εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, του χρόνου προθρομβίνης, των αερίων αίματος, της σερουροπλασμίνης και του χαλκού του ορού, των επιπέδων ακεταμινοφαίνης ορού και των ορολογικών δεικτών ηπατιτίδων Α, Β, C, D. Θέση επίσης έχει και η βιοψία ήπατος (χρήσιμη για τη διερεύνηση της αιτιολογίας και το βαθμό της ηπατοκυτταρικής νέκρωσης). Η παρουσία διαταραχών της πήξης δεν επιτρέπει τις περισσότερες φορές τη διαδερματική βιοψία και όπου εφαρμόζεται, προτιμάται η διασφαγιτιδική. Στους ασθενείς με κλινικές ενδείξεις εγκεφαλικού οιδήματος απαιτείται αξονική τομογραφία εγκεφάλου και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, καθώς και εκτίμηση των επιπέδων της αμμωνίας του πλάσματος[20,21].

Διαφορική διάγνωση
Πολύ συχνά μπορεί να δημιουργηθεί σύγχυση μεταξύ κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας και άλλων κλινικών καταστάσεων που εκδηλώνονται με ίκτερο, διαταραχή της πηκτικότητας και εγκεφαλοπάθεια. Οι καταστάσεις αυτές περιλαμβάνουν τη σηψαιμία, το σύνδρομο προεκλαμψίας-εκλαμψίας και την οξεία επιδείνωση σε ασθενείς με προϋπάρχουσα χρόνια ηπατική νόσο. Συγκεκριμένα, η σηψαιμία παρουσιάζει τις ίδιες αιμοδυναμικές διαταραχές (μείωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων και αύξηση της καρδιακής παροχής), εγκεφαλοπάθεια (σε μερικές περιπτώσεις), ίκτερο και διαταραχές πηκτικότητας λόγω χολόστασης και διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης. Η μέτρηση του παράγοντα VIII, ο οποίος δεν συντίθεται στο ήπαρ, μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση μεταξύ σηψαιμίας (χαμηλά επίπεδα παράγοντα VIII) και κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας (δεν επηρεάζονται ουσιαστικά τα επίπεδα του παράγοντα VIII). Το σύνδρομο της προεκλαμψίας-εκλαμψίας (σύνδρομο HELPP) δύσκολα μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από το σύνδρομο της κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα αν η τελευταία είναι αποτέλεσμα του λιπώδους ήπατος της κύησης. Άλλωστε, πολλές φορές τα σύνδρομα αυτά επικαλύπτονται. Η διάκριση μεταξύ συνδρόμου HELPP και λιπώδους ήπατος της κύησης έχει λιγότερο πρακτικό ενδιαφέρον, αφού ο τοκετός είναι η θεραπεία εκλογής και στις δύο αυτές παθολογικές καταστάσεις και αν γίνει σύντομα, είναι σχεδόν πάντα θεραπευτικός. Η επιδείνωση της ηπατικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με προϋπάρχουσα χρόνια ηπατική νόσο, η αιμόλυση και η ηπατική εγκεφαλοπάθεια άλλης αιτιολογίας μπορεί να δημιουργήσουν διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα με την οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια που συνοδεύει την κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια διαφέρει από εκείνη που παρατηρείται στις χρόνιες παθήσεις του ήπατος στο ότι, σπάνια οφείλεται σε αναστρέψιμη εκλυτική κατάσταση και ενδέχεται να ανταποκριθεί στη θεραπεία μόνο σε περίπτωση αναγέννησης του ήπατος. Πολλές φορές συνοδεύεται από δύο άλλες δυνητικά θεραπεύσιμες αιτίες κώματος, την υπογλυκαιμία και το εγκεφαλικό οίδημα[21,22].

Βιβλιογραφία
1. Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. In: Popper H, Schaffner S, eds. Progress in liver diseases. Vol III. New York. Grune and Stratton 1970; 282-98.
2. Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure: Definition and causes. Semin Liver Dis 1986; 6:97-106.
3. O΄Grady G, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: Redefining the syndromes. Lancet 1993; 342:373-375.
4. Hoofnagle JH, Carithers RL Jr. Shapiro C, Ascher N. Fulminant hepatic failure: Summary of a workshop. Hepatology 1995; 21:240-252.
5. Williams R. Classification and clinical syndromes of acute liver failure. In: Lee WM, Williams R, eds. Acute liver failure. Cambridge, Cambridge University Press 1997; 1-9.
6. Gill RQ, Sterling RK. Acute liver failure. J Clin Gastroenterol 2001; 33:191-198.
7. Main AJ, Williams R. Acetaminophen-induced acute liver failure. In: Lee WM, Williams R, eds. Acute liver failure. Cambridge, Cambridge University Press 1997; 32-42.
8. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Eng J Med 1995; 333:1.118-1.127.
9. Speeg KV, Bay MK. Prevention and treatment of drug-induced liver damage. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24:1.047-1.064.
10. Gerber T, Schomerus H. Hepatic encephalopathy in liver cirrhosis: Pathogenesis diagnosis and management. Drugs 2000; 60:1.353-1.370.
11. Larsen S Biel AT. Pathophysiology of cerebral edema in fulminant hepatic failure. J Hepatol 1999; 31:771-776.
12. Εde RJ, Williams R. Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis 1986; 6:107-118.
13. Lee WM. Acute liver failure. Ν Eng J Med 1993; 329:1.862-1.872.
14. Izumi S, Langley PG, Wendon J, Ellis AJ, Pernambuco RB, Hughes RD, et al. Coagulation factror V as prognostic indicator in fulminant hepatic failure. Hepatology 1996; 23:1.507-1.511.
15. Pereira LM, Langley PG, Hayllar KM, Tredger JM, Williams R. Coagulation factor V and VIII/V ratio as a predictors of outcome in paracetamol induced hepatic failure: Relation to other prognostic factors. Gut 1992; 33:1.350-1.356.
16. Pereira SP, Langley PG, Williams R. The management of abnormalities of hemostasis in acute liver failure. Semin Liver Dis 1996; 16:403-412.
17. Rolando N, Philpott-Howard J, Williams R. Bacterial and fungal infection in acute liver failure. Sem Liv Dis 1996; 16:389-402.
18. O' Grady JG, Portmann B, Williams R. Fulminant hepatic failure. In: Schiff L, Schiff R, eds. Diseases of the liver. JB Lippincott, Philadelphia 1993:1.077-1.090.
19. Ellis A, Wendon J. Circulatory, respiratory, cerebral and renal derangements in acute liver failure: pathophysiology and management. Semin Liver Dis 1996; 16:379-88.
20. Donaldson BW, Gopinath R, Wannless IR, Phillips MJ, Cameron R, Roberts EA, et al. The role of tranjugular liver biopsy in fulminant hepatic failure: Relationship to other prognostic indicators. Hepatology 1993; 18:1.370-1.374.
21. Riordan SM, Williams R. Fulminant hepatic failure. Clinics Liver Dis 2000; 4:25-45.
22. Reily CA. Liver disease in the pregnant patients. Am J Gastroenterol 1999; 94:1.728-1.732.
23. Caraceni P, van Thiel DH. Acute liver failure. Lancet 1995; 345:163-169.
24. Uribe M, Campollo O, Vargas F. Acidifying enemas (lactulose and lactilol) vs nonacidifying enemas (tap water) to treat acute portal-systemic encephalopathy: A double-blind randomized clinical trial. Hepatology 1987; 7:639-643.
25. Atterbury CE, Maddrey WC, Conn HO. Neomycin-sorbitol and lactulose in the treatment of acute portal-systemic encephalopathy. Am J Dig Dis 1978; 23:398-406.
26. Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M, Giancaspro G, Bellomo G, Belloni G, et al. Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with chirrhosis: an Italian multicentre double-blind placebo-controlled cross-over study. Hepatology 1998; 28:374-378.
27. Williams R, James OF, Warnes TW, Morgan MY. Evaluation of the efficacy and safety of rifaximin in the treatment of hepatic encephalopathy: A double-blind, randomized, dose-finding multi-center study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 203-208.
28. Ferenci P, Herneth A, Steindl P. Newer approaches to treatment of hepatic encephalopathy. Semin Liv Dis 1996; 16:329-338.
29. Loguercio C, Abbiati R, Rinaldi M, Romano A, Del Vecchio Blanco C. Long term effects of enterococcus faeciem SF568 versus lactulose in the treatment of patients with cirrhosis and grade 1-2 hepatic encephalopathy. J Hepatol 1995; 23:39-46.
30. Stauch S, Kircheis G, Adler G, Beckh K, Ditschuneit H, Gortelmeyer R, et al. Oral L-ornithine L-aspartate therapy of chronic hepatic encephalopathy: Results of a placebo-controlled double-blind study. J Hepatol 1998; 28:856-864.
31. Sushma S, Dasarathy S, Tandon RK, Jain S, Gupta S, Bhist MS. Sodium benzoate in the treatment of acute hepatic encephalopathy: A double-blind randomized trial. Hepatology 1992; 16:138-144.
32. Marchesini G, Dioguardi FS, Bianchi GP, Zoli M, Bellati G, Roffi L, et al Long-term branched chain amino acid treatment in chronic hepatic encephalopathy. J Hepatol 1991; 11:92-101.
33. Van der Rijt CC, Schalm SW, Schat H, Foeken K, De Jong G. Overt hepatic encephalopathy precipitated by zinc deficiency. Gastroenterology 1991; 100:1.114-1.118.
34. Steindl PE, Finn B, Bendok B, Rothke S, Zee PC, Blei AT. Disruption of the diurnal rhythm of plasma melatonin in cirrhosis. Ann Intern Med 1995; 123:274-277.
35. Therrien G, Rose C, Butterwarth J, Butterwarth RF. Protective effect of L-carnitine in ammonia precipitated-encephalopathy in the portacaval shunted rat. Hepatology 1997; 25:551-556.
36. Vogels BA, Maas MA, Daalhuisen J, Quack G, Chamuleau RA. Memantine, an noncompetitive NMDA receptor antagonist improves hyperammonemia-induced encephalopathy and acute hepatic encephalopathy in rats. Hepatology 1997; 25:820-827.
37. Yurdaydin C, Herneth AM, Puspok A, Steindl P, Singer E, Ferenci P. Modulation of hepatic encephalopathy in rats with thioacetamide-induced acute liver failure by serotonin antagonists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8:667-671.
38. Yardaydin C, Li Y, Ha JH, Jones EA, Rothman R, Basile AS. Brain and plasma levels of opioid peptides are altered in rats with thioacetamide-induced fulminant hepatic failure: Implications for the treatment of hepatic encephalopathy with opioid antagonists. J Pharmacol Exp Ther 1995; 273:185-192.
39. Wenton JA, Harisson PM, Keyas P, Williams R. Cerebral blood flow and metabolism in fulminant liver failure. Hepatology 1994; 19:1.407-1.413.
40. Canalese J, Gimson AE, Davis C, Mellon PG, Davis M, Williams R. Controlled trial of dexamethasone and mannitol for cerebral oedema of fulminant hepatic failure. Gut 1982; 23:625-629.
41. Cook D, Guyatt G, Marchall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Eng J Med 1998; 338:791-797.
42. Shami VM, Hespenheide EE, Macik BG, Caldwell SH. Recombinant activated factor VII in fulminant hepatic falilure: complete but transient correction of the coagulopathy (abstract). Hepatology 2000; 32:397A.
43. Rolando N, Clapperton M, Wade J, Wendon J. Administering granulocyte colony-stimulating factors to acute liver failure patients corrects neutrophil defects. Eur J Gatroenterol Hepatol 2000 Dec; 12:1.323-1.328.
44. Munoz SJ, Moritz MJ, Martin P, Westerberg S, Northrup B, Bell R. Relationship between cerebral perfusion pressure and systemic hemodynamics in fulminant hepatic failure. Transplant Proc 1993; 25:1.776-1.778.
45. Wendon JA, Harrison PM, Keays R, Gimson AE, Alexander GJ, Williams R. Effects of vasopressor agents and epoprostenol on systemic hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. Hepatology 1992; 15:1.067-1.071.
46. Munoz SJ. Difficult management problems in fulminant hepatic failure. Semin Liv Dis 1993; 13:395-413.
47. Sechser A, Osorio J, Freise C, Osorio RW. Artificial liver support devices for fulminant liver failure. Clinics Liver Dis 2001; 5:415-430.
48. Sterling RK, Fischer RA. Liver transplantation. Living donor, hepatocyte, and xenotransplantation. Clin Liv Dis 2001; 5:431-460.
49. Carithers RL. Liver transplantation. AASLD practice quidelines. Liver Transplantation 2000; 6:122-135.
50. Bismuth H, Samuel D, Castaing D, Williams R, Pereira SP. Liver transplantation in Europe for patients with acute liver failure. Semin Liv Dis 1996; 16:415-425.
51. Mc Cashland TM, Shaw BW Jr, Tape E. The American experience with transplantation for acute liver failure. Semin Liv Dis 1996; 16:427-433.
52. Tygstrup N, Ranek L. Assesment of prognosis in fulminant hepatic failure. Semin Liver Dis 1986; 6:129-137.
53. O΄Grady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97:439-445.
54. Acharya SK, Dasarathy S, Kumer TL, Sushma S, Prassanna KS, Tandon A et al. Fulminant hepatitis in a tropical population: Clinical course, cause, and early predictors of outcome. Hepatology 1996; 23:1.448-1.455.

ΗΟΜΕPAGE