Πνευμονικές επιπλοκές
της χρόνιας
ηπατικής νόσου
ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΛΑΧΟΓΙΑΝΝΑΚΟΣ
Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Β΄
Γαστρ/κής Κλινικής ΓΝΑ "Ο Ευαγγελισμός"
Εισαγωγή
Η ανάπτυξη ασκιτικού υγρού σε κιρρωτικούς ασθενείς μπορεί να επιπλέκεται με
είσοδό του στην υπεζωκοτική κοιλότητα και δημιουργία υδροθώρακα. Τέλος, ορισμένες
ηπατικές παθήσεις μπορεί να παρουσιάζουν χαρακτηριστικές πνευμονικές εκδηλώσεις,
όπως η έλλειψη α1-αντιθρυψίνης (πνευμονικό εμφύσημα) και η πρωτοπαθής χολική
κίρρωση (ινωτική κυψελιδίτις).
Ηπατοπνευμονικό
σύνδρομο (ΗΠΣ)
Το ΗΠΣ αφορά σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο, που εκδηλώνουν αρτηριακή υποξαιμία
και παρουσιάζουν διάταση των πνευμονικών αγγείων. Διακρίνονται δύο τύποι του
συνδρόμου: Ο τύπος Ι χαρακτηρίζεται από διάχυτη διάταση των πνευμονικών αγγείων
σε προκολποειδικό - κολποειδικό επίπεδο, ενώ ο τύπος ΙΙ χαρακτηρίζεται από την
παρουσία ενδοπνευμονικών αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων.
Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης στους ασθενείς με ΗΠΣ είναι μικρότερος του 92%,
ενώ ο έλεγχος των αερίων αίματος αναδεικνύει PaO2 μικρότερη των 70mmHg. Αυξημένη
κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά οξυγόνου σε επίπεδο άνω των 20mmHg θεωρείται πιο
ευαίσθητος δείκτης διαταραχής της οξυγόνωσης, αν και λιγότερο πρακτικός. Χορήγηση
οξυγόνου 100% μπορεί να αποκαταστήσει τη μερική τάση οξυγόνου στο αρτηριακό
αίμα σε ασθενείς με ΗΠΣ τύπου Ι, ενώ χαρακτηριστικά, η οξυγόνωση επιδεινούται
κατά τη μετακίνηση από την ύπτια στην καθιστή ή στην όρθια θέση. Η πιο ευαίσθητη
μέθοδος ανάδειξης της πνευμονικής αγγειοδιαστολής είναι το υπερηχογράφημα με
ενδοφλέβια έγχυση φυσιολογικού ορού μετά από ανατάραξη και διαπίστωση φυσαλίδων
στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες, μεταξύ 3ου και 6ου καρδιακού κύκλου. Το
20% περίπου των κιρρωτικών ασθενών παρουσιάζει υποξαιμία και θετικό υπερηχογράφημα.
Το σπινθηρογράφημα με μακρομόρια αλβουμίνης σεσημασμένα με 99mTc, δίνει τη δυνατότητα
ποσοτικής εκτίμησης του βαθμού πνευμονικής αγγειοδιαστολής. Φυσιολογικά, λιγότερο
από 5% ανιχνεύεται στον εγκέφαλο, ενώ στο ΗΠΣ ξεπερνά το 6%. Η διενέργεια πνευμονικής
αγγειογραφίας ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση 100%
οξυγόνου (PaO2 <300mmHg), οπότε πιθανολογείται η ύπαρξη αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων
(ΗΠΣ τύπου ΙΙ). Εφόσον διαπιστωθούν, μπορεί να γίνει εμβολισμός τους με επακόλουθη
βελτίωση της οξυγόνωσης.
Η φαρμακευτική θεραπεία του ΗΠΣ έχει μάλλον απογοητευτικά αποτελέσματα. Σε όλους
τους ασθενείς χορηγείται οξυγόνο. Ανάλογα σωματοστατίνης, β-αναστολείς, αναστολείς
οιστρογόνων, ινδομεθακίνη, ασπιρίνη, κυκλοφωσφαμίδη και πρεδνιζόνη αποδείχθηκαν
αναποτελεσματικά. Χορήγηση σκόρδου βελτίωσε την οξυγόνωση σε 6 από τους 15 ασθενείς
με ΗΠΣ. Επίσης, ενδοφλέβια χορήγηση κυανού του μεθυλενίου σε 7 ασθενείς είχε
καλά αποτελέσματα. Βεβαίως, οι μικρές αυτές μελέτες δεν αρκούν για να στηρίξουν
την αποτελεσματικότητα αυτών των παραγόντων. Έχει επιχειρηθεί η τοποθέτηση TIPS
με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Αναμφισβήτητα, η μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να
οδηγήσει σε πλήρη υποχώρηση του συνδρόμου. Όμως, η θνητότητα είναι υψηλή (16%-38%
τον πρώτο χρόνο μετά τη μεταμόσχευση) και ιδιαίτερα σε ασθενείς με PaO2 <50mmHg
πριν τη μεταμόσχευση και παθολογικό σπινθηρογράφημα με πρόσληψη από τον εγκέφαλο
πάνω από το 30% της αλβουμίνης.
Πυλαιοπνευμονική υπέρταση
(ΠΠΥ)
Αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία σε επίπεδα άνω των 25mmHg (ΦΤ<15mmHg),
σε συνδυασμό με σύσπαση των πνευμονικών αγγείων, παρατηρείται στο 4% των ασθενών
με σοβαρή ηπατική νόσο και χαρακτηρίζει την οντότητα που περιγράφεται ως ΠΠΥ.
Η ακτινογραφία θώρακος δεικνύει συμφόρηση των πυλών και διάταση των δεξιών καρδιακών
κοιλοτήτων, ενώ στο ΗΚΓ παρατηρούνται δεξιός άξονας και υπερτροφία της δεξιάς
κοιλίας. Η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος, όμως, είναι το διαθωρακικό υπερηχογράφημα
με Doppler για τον υπολογισμό της συστολικής πίεσης της δεξιάς κοιλίας που αντανακλά
την πίεση στην πνευμονική αρτηρία. Όταν η πίεση της δεξιάς κοιλίας υπερβαίνει
τα 50mmHg επιβάλλεται ο καθετηριασμός των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων για τη
μέτρηση της μέσης πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, της πίεσης ενσφηνώσεως των
πνευμονικών τριχοειδών, της καρδιακής παροχής και των αντιστάσεων στην πνευμονική
κυκλοφορία. Μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας άνω των 25mmHg και πνευμονικές αντιστάσεις
άνω των 120dynes/s per cm-5 θέτουν τη διάγνωση.
Η ενδοφλέβια χορήγηση εποπροστενόλης (ανάλογο PGI2 προσταγλανδίνης) προκαλεί
διαστολή των πνευμονικών αρτηριδίων και αναστέλλει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων,
μειώνοντας έτσι την πίεση στην πνευμονική αρτηρία. Έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς
πριν την ηπατική μεταμόσχευση. Όμως, είναι ακριβό φάρμακο και έχει σημαντικές
παρενέργειες όπως ναυτία, εμέτους, διάρροια, flushing, θρομβοπενία και σπληνομεγαλία.
Η παρουσία ΠΠΥ καθιστά δυσχερή ή και ανέφικτη τη μεταμόσχευση, αφού η μετεγχειρητική
θνητότητα φθάνει το 35%. Η μεταμόσχευση αντενδείκνυται όταν η πίεση της πνευμονικής
αρτηρίας υπερβαίνει τα 50mmHg ή είναι μεταξύ 35mmHg και 50mmHg, αλλά οι πνευμονικές
αντιστάσεις υπερβαίνουν τις 250dynes/s per cm-5. Πρέπει να επισημανθεί ότι η
μεταμόσχευση αποσκοπεί μόνο στη διόρθωση της ηπατικής νόσου, με απώτερο στόχο
την υποχώρηση της πνευμονικής υπέρτασης.
Ηπατικός
υδροθώρακας
Παρουσία υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα αναδεικνύεται στην ακτινογραφία θώρακος
σε ποσοστό περίπου 13% των ασθενών με κίρρωση του ήπατος. Στην πλειονότητα των
περιπτώσεων συνυπάρχει ασκίτης και το υγρό διέρχεται από μικρά ελλείμματα του
διαφράγματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα, λόγω της αυξημένης ενδοκοιλιακής και
της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις το υγρό εντοπίζεται
δεξιά (66%), αλλά μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρα (17%) ή μόνο αριστερά (17%).
Συνήθως ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός, αλλά μπορεί να εκδηλώσει δύσπνοια χωρίς
θωρακικό άλγος. Η παρακέντηση του υγρού δείχνει ότι είναι διίδρωμα (χαμηλή πρωτεΐνη),
με pH πάνω από 7.4, χαμηλά επίπεδα LDH και τιμή γλυκόζης αντίστοιχη εκείνης
του ορού.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να αποσκοπεί στην άρση του ασκίτη που τροφοδοτεί
τον υδροθώρακα. Η θεραπευτική παρακέντηση πρέπει να αποφεύγεται διότι δε λύνει
το πρόβλημα και εγκυμονεί κινδύνους. Έχει ένδειξη μόνο επί έντονης δύσπνοιας.
Μπορεί να επιχειρηθεί πλευροδεσία με χρήση ταλκ ή χημειοθεραπευτικών παραγόντων
με αμφίβολα αποτελέσματα. Έχει, επίσης, χρησιμοποιηθεί η θωρακοσκόπηση με προσπάθεια
σύγκλισης του διαφραγματικού ελλείμματος που επιτρέπει τη δίοδο του ασκιτικού
υγρού στο θώρακα. Η τοποθέτηση TIPS είχε καλά αποτελέσματα σε ασθενείς με ασκίτη
και συμπτωματικό υδροθώρακα. Ο ανθεκτικός υδροθώρακας αποτελεί ένδειξη ηπατικής
μεταμόσχευσης.
Βιβλιογραφία
1. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome. Gut 2000; 46:1-4.
2. Abrams GA, Nanda NC, Dubovski EV, et al. Use of macroaggregated lung perfusion
scan to diagnose hepatopulmonary syndrome:Α new approach. Gastro-enterology
1998; 114:305-310.
3. Fallon MB, Abrams GA. Pulmonary dysfunction in chronic liver disease. Hepatology
2000; 32:859-865.
4. Schenk P, Madl C, Rezai-Majd S, et al. Methylene blue improves the hepatopulmonary
syndrome. Ann Intern Med 2000; 133:701-706.
5. Kamath PS. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. J Gastroenterol
Hepatol 2002; 17:253-255.
6. Krowka MJ, Frantz RF, McGoon MD et al. Improvement in pulmonary hemodynamics
with intravenous epoprostenol: Α study of 15 patients with portopulmonary hypertension.
Hepatology 1999; 25:641-648.
7. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY et al. Pulmonary hemodynamics and perioperative
cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension
undergoing liver transplantation. Liver Transpl 2000; 6:443-450.
8. Lazaridis PP, Kamath PR, Krowka MJ. Hepatic hydrothorax. Am J Med 1999; 107:262-267
