Ενδοσκοπικό ενδογαστρικό μπαλόνι
Μια μη χειρουργική εναλλακτική
βοήθεια στην αντιμετώπιση της
νοσογόνου παχυσαρκίας
ΝΙΚΟΛΕΤΤΑ ΜΑΘΟΥ
Γαστρεντερολόγος
Η παχυσαρκία παρουσιάζει
τις τελευταίες δεκαετίες συνεχείς τάσεις εξέλιξης σε ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα
υγείας του δυτικού κόσμου. Ορίζεται συνήθως με την έμμεση μέτρηση του σωματικού
λίπους, χρησιμοποιώντας το δείκτη μάζας σώματος (Body Mass Index, BMI, Βάρος
(kgr)/Ύψος (m2)). Ο δείκτης μάζας σώματος εντούτοις, δεν χαρακτηρίζει ικανοποιητικά
την κατανομή του σωματικού λίπους, που κρίνεται πολύ σημαντική, μια και η περίσσεια
του ενδοκοιλιακού λίπους αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα κινδύνου
υγείας. Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν επιπρόσθετα τη μέτρηση της
περιμέτρου της μέσης (waist circumference), που συσχετίζεται ακριβέστερα με
το σπλαχνικό λίπος. Έτσι, αυξημένος κίνδυνος για την υγεία παρουσιάζεται όταν
ο δείκτης αυτός υπερβαίνει τα 94cm για τους άνδρες και τα 80cm για τις γυναίκες.
Περισσότεροι από 300 εκατομμύρια άνθρωποι στον πλανήτη χαρακτηρίζονται παχύσαρκοι,
ενώ υπολογίζεται ότι τέσσερα στα δέκα άτομα υπερβαίνουν κατά 14 κιλά τουλάχιστον
το επιθυμητό φυσιολογικό βάρος. Το πλέον ανησυχητικό πρόβλημα στον τομέα της
παιδικής παχυσαρκίας, είναι ότι το 2030 υπολογίζεται ότι 100% των παιδιών στις
ΗΠΑ θα είναι παχύσαρκα. Στην Ελλάδα 28% των ανδρών και 38% των γυναικών έχουν
ΒΜΙ >30.
Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία συνδέεται με σειρά ασθενειών όπως η υπέρταση,
ο σακχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία, η στεφανιαία νόσος, τα εγκεφαλικά επεισόδια,
oι παθήσεις του ήπατος και του παγκρέατος, η υπνική άπνοια, η κατάθλιψη, η οστεοαρθρίτιδα,
ενώ πρόσφατες μελέτες τη συσχετίζουν με τον καρκίνο του μαστού, του ενδομητρίου,
του προστάτη και του παχέος εντέρου. Η παθογένεια της νόσου εξακολουθεί να είναι
άγνωστη. Πιθανές αιτίες που ενοχοποιούνται όπως η κληρονομικότητα, οι ψυχολογικοί
παράγοντες, οι ιοί, οι περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως ο υπερκαταναλωτισμός
και ο μοντέρνος τρόπος διατροφής δεν μπορούν να καλύψουν σφαιρικά το πρόβλημα.
Κι ενώ η διάγνωση της παχυσαρκίας γίνεται εύκολα, η θεραπεία της είναι πολύ
δύσκολη. Οι αυστηρές δίαιτες οδηγούν με τη διακοπή τους σε βουλιμικά επεισόδια,
διαιωνίζοντας έτσι το φαύλο κύκλο δίαιτα - βουλιμία - δίαιτα. Σύμφωνα με διεθνή
δεδομένα, μετά την απώλεια βάρους, το 95% των παχύσαρκων επανακτούν σε διάστημα
2 ετών το βάρος που έχασαν ή ακόμη περισσότερο.
Αλλαγή του τρόπου ζωής σε συνδυασμό με μια υποθερμιδική διατροφή με στόχο τη
σταδιακή και διαρκή (0,5-2 κιλά εβδομαδιαίως) απώλεια βάρους κι όχι αυστηρά
περιοριστικές δίαιτες είναι η καλύτερη αντιμετώπιση στο πρόβλημα της παχυσαρκίας.
Το ενδοσκοπικό ενδογαστρικό μπαλόνι σχεδιάσθηκε ώστε μηχανικά να προσφέρει αίσθημα
πληρότητας και όγκου στο στομάχι, μειώνοντας έτσι την κατανάλωση τροφής και
διευκολύνοντας την εκμάθηση της νέας διατροφής και της αλλαγής του τρόπου συμπεριφοράς
των παχύσαρκων ατόμων (εικόνα 1). Η αρχική σύλληψη της ιδέας ξεκίνησε από την
παρατήρηση της επίπτωσης που είχε στην απώλεια βάρους η παρουσία φυσικών πιλλημάτων
(bezoars) σε ασθενείς και επιπρόσθετα η αφαίρεση του πιλλήματος που οδηγούσε
στην επανάκτηση του απολεσθέντος βάρους.
Το σιλικονούχο ενδοσκοπικό μπαλόνι παρουσιάσθηκε από τον F. Gau το 1986. Ο σχεδιασμός
και οι επακόλουθες τροποποιήσεις ακολούθησαν κατευθυντήριες οδηγίες που ορίσθηκαν
από διεθνείς επιτροπές και έθεταν τα στοιχεία που πρέπει να χαρακτηρίζουν το
ενδοσκοπικό μπαλόνι. Σύμφωνα με αυτές, το ενδογαστρικό μπαλόνι πρέπει να έχει
ομαλή και λεία επιφάνεια για να μην ερεθίζει το γαστρικό βλεννογόνο, να διαθέτει
μικρή και εύκαμπτη μορφή ώστε να τοποθετείται και να αφαιρείται με άμεση ενδοσκοπική
όραση, να γεμίζει με υγρό καλύτερα παρά με αέρα, να είναι κατασκευασμένο από
βιολογικό ανενεργό, μαλακό και ελαστικό υλικό με μακρά και ασφαλή χρήση in vivo,
να μπορεί να ρυθμισθεί σε διαφορετικά μεγέθη και να είναι ορατό ακτινολογικά.
Το ενδοσκοπικό ενδογαστρικό μπαλόνι που ευρέως χρησιμοποιείται σήμερα είναι
σφαιρικό, σιλικονούχο, λείο, ορατό ακτινολογικά και γεμίζει με φυσιολογικό ορό
σε όγκους που κυμαίνονται από 400-700ml.
Οι ενδείξεις για την προσωρινή χρήση του (πρέπει να αφαιρείται στους 6 μήνες)
συνοψίζονται βασικά στις παρακάτω κατηγορίες ασθενών:
- Απώλεια βάρους σε ασθενείς με ΒΜΙ 30-39, που διαθέτουν σημαντικούς παράγοντες
κινδύνου της υγείας που συσχετίζονται με την παχυσαρκία και απέτυχαν να χάσουν
ή να διατηρήσουν την απώλεια βάρους μετά από επίπονα, ελεγχόμενα διαιτητικά
προγράμματα.
1.
Εικόνα 1.
Σχηματική παράσταση του ενδοσκοπικού ενδογαστρικού μπαλονιού.
- Απώλεια βάρους σε πολύ παχύσαρκους ασθενείς με ΒΜΙ >40, ως προετοιμασία
για εφαρμογή βαριατρικής χειρουργικής με στόχο τη μείωση των διεγχειρητικών
και των μετεγχειρητικών επιπλοκών.
- Απώλεια βάρους σε πολύ παχύσαρκους ασθενείς με ΒΜΙ >40, που λόγω αντενδείξεων
δεν μπορούν να χειρουργηθούν, σε συνδυασμό πάντα με μακροχρόνια προγράμματα
ισορροπημένης διατροφής και συμπεριφεριολογίας.
Οι προηγηθείσες γαστρικές επεμβάσεις, η κατάχρηση αλκοόλ ή ναρκωτικών ουσιών,
το ενεργό πεπτικό έλκος, η χρόνια χρήση αντιπηκτικής αγωγής, οι κολλαγονώσεις,
οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, η ευμεγέθης διαφραγματοκήλη,
η κίρρωση, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η εγκυμοσύνη και το AIDS αποτελούν απόλυτες
αντενδείξεις για την τοποθέτηση του ενδογαστρικού μπαλονιού. Επιπρόσθετα, η
σοβαρή οισοφαγίτιδα, ο οισοφάγος Barrett, η εξάρτηση του παχύσαρκου ασθενή από
τα γλυκά αποτελούν σχετικές αντενδείξεις και ιδιαίτερα για την τελευταία θα
πρέπει να τονίζεται στον ασθενή η σημασία της πλήρους αποχής από τα γλυκίσματα
μια και είναι πλούσια θερμιδικά τροφές με μικρό όγκο και η λήψη τους δεν μπορεί
να περιορισθεί από το μπαλόνι.
Πριν από την τοποθέτηση, ο ασθενής υποβάλλεται σε αιματολογικό εργαστηριακό
έλεγχο, ακτινογραφία θώρακα και πιθανά σπιρομέτρηση, καρδιολογική εξέταση, υπερηχογράφημα
άνω κοιλίας και γαστροσκόπηση με έλεγχο ελικοβακτηριδίου (συνιστάται θεραπεία
εκρίζωσης ένα μήνα πριν από την τοποθέτηση του μπαλονιού). Ιδιαίτερη έμφαση
πρέπει να δίνεται στη συνομιλία με τον ασθενή και στην ενημέρωσή του τόσο για
τη διαδικασία τοποθέτησης όσο και για τη μετέπειτα αντιμετώπισή του. Πρέπει
να γίνει απόλυτα κατανοητό ότι χωρίς αλλαγή του τρόπου ζωής, ισορροπημένη υποθερμιδική
διατροφή και συνεχή παρακολούθηση από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, η παρουσία
μόνο του ενδογαστρικού μπαλονιού δεν μπορεί να οδηγήσει στην επιθυμητή απώλεια
βάρους.
Ο ασθενής προετοιμάζεται σύμφωνα με τη διαδικασία της γαστροσκόπησης παρουσία
Aναισθησιολόγου για πιο ασφαλή χορήγηση αναισθησίας (συνήθως βαθιά "μέθη").
Με τον οδηγό καθετήρα εισάγεται το ξεφούσκωτο μπαλόνι και τοποθετείται στην
περιοχή του θόλου ή του σώματος του στομάχου. Εισάγονται με αργό ρυθμό στο μπαλόνι
400-700ml φυσιολογικού ορού χρωματισμένου με 5ml μπλε του μεθυλενίου (για να
εντοπισθεί στα κόπρανα και στα ούρα σε περίπτωση που αυτόματα ξεφουσκώσει το
μπαλόνι) κάτω από ενδοσκοπικό έλεγχο (εικόνες 2,3). Μετά από την επιθυμητή πλήρωση,
σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή, αφαιρείται ο οδηγός καθετήρας, ώστε
να λειτουργήσει η ενσωματωμένη βαλβίδα ασφαλείας που εξασφαλίζει την ακεραιότητα
του μπαλονιού. Ο ασθενής δε χρήζει απαραίτητα νοσηλείας, αλλά παραμένει τουλάχιστον
επί 2ωρου στην αίθουσα ανάνηψης για παρακολούθηση.
2.
Εικόνα
2. Τοποθέτηση μπαλονιού στο στόμαχο.
Οι ασθενείς εξέρχονται με
συστάσεις για υδρική δίαιτα και συνεχή λήψη ΡΡΙs (omeprazole 20mg/day) που θεωρείται
ότι προστατεύουν περαιτέρω το στομάχι από το ξένο σώμα, αλλά και το μπαλόνι
από τα ερεθιστικά, όξινα υγρά του στομάχου. Επίσης για 3-7 ημέρες χορηγούνται
αντιεμετικά (ondansetron 24mg/day) για συμπτωματική αγωγή από τους εμέτους και
τη ναυτία που ακολουθούν συνήθως για 2-5 ημέρες την τοποθέτηση του μπαλονιού.
Εξειδικευμένη διαιτολογική και ψυχολογική παρέμβαση είναι απαραίτητη. Οι πρώτες
ημέρες περιλαμβάνουν μόνο υγρή και πολτοποιημένη τροφή σε μικρές ποσότητες και
σε συχνά χρονικά διαστήματα. Κατόπιν συστήνεται ένα υποθερμιδικό διαιτολόγιο
και συζητούνται οι αρχές μιας ισορροπημένης μακροχρόνιας διατροφής σε συνδυασμό
με την αλλαγή του τρόπου ζωής και σχέσης του ασθενούς με παλιές διατροφικές
συνήθειες. Σημαντικό επίσης είναι να δοθούν κίνητρα για αύξηση της φυσικής δραστηριότητας
με προγράμματα γυμναστικής ή με απλές συμβουλές όπως το περπάτημα.
3.
4. 
Εικόνα 3. Ακτινολογική
εικόνα μπαλονιού μετά από την τοποθέτηση.
Εικόνα 4. Αφαίρεση
μπαλονιού.
Ναυτία, έμετοι και αίσθημα
βάρους/πόνου στο επιγάστριο είναι οι πιο συχνά παρατηρούμενες επιπλοκές και
εκφράζουν την προσπάθεια του στομάχου να συνηθίσει το μπαλόνι. Συνήθως υποχωρούν
σε λίγες ημέρες με τη βοήθεια της διαιτητικής και της φαρμακευτικής αγωγής που
προαναφέρθηκε. Σε μερικές περιπτώσεις, οι έμετοι και η γαστρική δυσανεξία συνεχίζουν
επί μακρόν και τότε το μπαλόνι πρέπει να αφαιρεθεί. Έλκη στομάχου, συνήθως σε
σημεία πίεσης, και διαβρωτική γαστρίτιδα μπορεί να συμβούν και αντιμετωπίζονται
συνήθως με αντιελκωτική αγωγή. Διάτρηση και αιμορραγία από έλκος έχουν αναφερθεί.
Η σοβαρότερη επιπλοκή είναι η εντερική απόφραξη από ένα μπαλόνι που δεν έχει
φουσκώσει σωστά ή που παρουσιάζει διαρροή και μετακινήθηκε από το στομάχι στο
έντερο. Δυνητικά μπορεί να περάσει στο παχύ έντερο και να αποβληθεί με τα κόπρανα.
Χειρουργική παρέμβαση μπορεί επίσης να χρειασθεί για την αφαίρεσή του.
Μετά από χρονικό διάστημα 6 μηνών, το μπαλόνι πρέπει να αφαιρεθεί (περαιτέρω
παραμονή του στο στομάχι αυξάνει την πιθανότητα να ξεφουσκώσει αυτόματα), και
πιθανότατα να αντικατασταθεί με ένα καινούργιο εάν δεν έχει επιτευχθεί ολοκληρωτικά
ο στόχος της απώλειας βάρους. Η διαδικασία αφαίρεσης γίνεται με τον ασθενή σε
"μέθη". Το μπαλόνι τρυπάται με βελόνα σκληροθεραπείας (εικόνα 4) και
αφαιρείται όλο το υγρό με αναρρόφηση. Κατόπιν, με ειδική λαβίδα σύλληψης, συλλαμβάνεται
άδειο πια και αφαιρείται σιγά και σταθερά από το στόμα πάντα σύμφωνα με τις
οδηγίες της κατασκευάστριας εταιρείας.
Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία,
η μέση απώλεια βάρους κυμαίνεται από 15-21 κιλά στο χρονικό διάστημα των 6 μηνών
και δειγματοληπτικά παρουσιάζονται στον πίνακα 1 δημοσιευμένες μελέτες.
Πρόσφατα έχει τέλος χρησιμοποιηθεί και μπαλόνι που φουσκώνει με αέρα αντί φυσιολογικού
ορού. Οι υποστηρικτές του αναφέρουν καλύτερη ανεκτικότητα με λιγότερα επεισόδια
εμέτων και επιγαστρικού άλγους μετά την τοποθέτηση και την ίδια αποτελεσματικότητα
στην απώλεια βάρους με το κλασικό ενδογαστρικό μπαλόνι. Εντούτοις, δεν υπάρχει
ικανοποιητική διεθνής βιβλιογραφία στο θέμα και χρειάζονται δημοσιεύσεις και
συγκριτικές ενδεχόμενα μελέτες στο μέλλον.
Συμπερασματικά, το ενδοσκοπικό, ενδογαστρικό μπαλόνι αποτελεί ένα αποτελεσματικό
και ασφαλές όπλο στη θεραπευτική φαρέτρα της νοσογόνου παχυσαρκίας, πάντα όμως
ως αρωγός στην αλλαγή του τρόπου ζωής και στην ισορροπημένη διατροφή του ασθενούς.
Βιβλιογραφία
1. Polly Hitchcock Noel, Jacqueline A Pugh. Management of overweight and obese
adults. BMJ 2002; 325:757-761.
2. Doldi SB et al. Intragastric Balloon in Obese Patients. Obesity Surgery 2000;
10:578-581.
