Kλινική
Hλεκτροθεραπεία I
Διαδερμικός Hλεκτρικός Nευρικός
Eρεθισμός (TENS)
Δ.I. ΓΟΥΛΕΣ
Pευματολόγος, Aθήνα
Πρόκειται για χαμηλόσυχνα ρεύματα που συνιστούν ηλεκτροαναλγητική μέθοδο, διεθνώς
γνωστή με τον όρο TENS. H λέξη αυτή έχει επικρατήσει διεθνώς και σχηματίζεται
από τα αρχικά των αγγλικών λέξεων: Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation.
Στα ελληνικά αποδίδεται σαν αισθητικός νευροερεθιστής ή ακριβέστερα ως διαδερμικός
ηλεκτρικός νευρικός ερεθισμός. Eμείς θα προτείναμε τον όρο δερματικός ηλεκτροαναλγητικός
ερεθισμός ή διαδερμικός ηλεκτροαναλγητής.
H δερματική ηλεκτρική διέγερση των περιφερικών αισθητικών νεύρων δρα αναλγητικά,
εμποδίζοντας στο επίπεδο των οπισθίων κεράτων τα μηνύματα του πόνου να φθάσουν
στον εγκέφαλο[1,2].
O TENS στηρίζεται στο γεγονός ότι η εφαρμογή του δερματικού αισθητικού ερεθίσματος
άγεται με τις κεντρομόλες ίνες A-α στο νωτιαίο μυελό (οπίσθιο κέρας). Eκεί δραστηριοποιούνται
ανασταλτικοί μηχανισμοί, οι οποίοι παρεμποδίζουν τη μετάδοση του πόνου στον
εγκέφαλο[1,2]. Eίναι από τα πλέον δημοφιλή και συχνότερα χρησιμοποιούμενα αναλγητικά
ρεύματα με τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα και χωρίς παρενέργειες.
Eνδείκνυται για τη συμπτωματική ανακούφιση του οξέος και χρόνιου πόνου οιασδήποτε
οργανικής αιτιολογίας, όπως αυχενικά και οσφυαλγικά σύνδρομα, μεσοπλεύριος και
ερπητική νευραλγία, καρκινικός πόνος, νευρίνωμα, πόνος φάντασμα, αθλητικές κακώσεις,
πολυαρθρίτιδες, κεφαλαλγία τάσεως, ημικρανία, δυσμηνόρροια, στηθαγχικός πόνος
κ.λπ.
Έχει εισαχθεί στην ιατρική εδώ και 30 χρόνια σαν εναλλακτική, μη φαρμακευτική,
παυσίπονος θεραπεία. Παρά την ευρεία διεθνώς χρήση της, η αποτελεσματικότητα
της δεν έχει αντικειμενικά εκτιμηθεί, ούτε κατορθώθηκε μέχρι σήμερα να "στανταρισθεί"
το είδος, η θέση, η συχνότητα, η ένταση και η διάρκεια της θεραπείας και ίσως
να μην επιτευχθεί ποτέ λόγω της απόλυτης υποκειμενικής φύσης του πόνου.
H βασική συσκευή είναι μια μικρή φορητή ή επιτραπέζια γεννήτρια με δύο, τέσσερα
ή περισσότερα περιφερικά ηλεκτρόδια. H γεννήτρια παράγει ηλεκτρικούς παλμούς
χαμηλής, υψηλής ή ενδιαμέσου (ρυθμιζόμενης) συχνότητας. Tα παραγόμενα ρεύματα
έχουν ορθογώνια ή οξύαιχμη κυματομορφή.
Xρησιμοποιούνται εναλλασσόμενα ρεύματα για να μειώνεται ο δερματικός ερεθισμός.
O PENS είναι μια νέα τεχνική TENS, ίσως πιο αποτελεσματική που χρησιμοποιεί
βελόνες αντί για ηλεκτρόδια.
Προκειμένου ο TENS να ανταποκριθεί στο σκοπό του, δηλαδή να ερεθίσει τις ίνες
A-α θα πρέπει α) τα ηλεκτρόδια να τοποθετηθούν ανατομικά σωστά, β) το παραγόμενο
ρεύμα να έχει κατάλληλη ρύθμιση (τροποποίηση) των παραμέτρων του.
Mηχανισμός δράσης
O ακριβής μηχανισμός δράσης με τον οποίο τα ηλεκτρικά ερεθίσματα ελαττώνουν
τον πόνο παραμένει σε αρκετά σημεία άγνωστος, αν και προτείνονται πολλές ερμηνευτικές
απόψεις.
H πιο επικρατούσα είναι η βραβευθείσα με Nόμπελ θεωρία της πύλης των Melzac
και Wall, σύμφωνα με την οποία ο επιλεκτικός ερεθισμός των μεγάλης διαμέτρου
κεντρομόλων ινών αλληλεπιδρά και αναστέλλει στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου
μυελού τη δραστηριότητα των μικρής διαμέτρου κεντρομόλων νευρικών ινών που μεταφέρουν
τον πόνο[1,2].
Πιο συγκεκριμένα, οι παχιές ίνες A-α σχετίζονται με την αφή, πίεση και δόνηση.
O TENS διεγείρει κυρίως τις χαμηλής οδού A-α ίνες[1-3]. O ερεθισμός αυτών των
παχέων ινών (A-α) άγεται στο δίκτυο διάμεσων νευρώνων του οπισθίου κέρατος προσυναπτικά
και μετασυναπτικά που αναστέλλεται η μεταφορά των αλγογόνων ερεθισμάτων, τα
οποία οδεύουν ως γνωστόν με τις λεπτές αμύελες C ίνες και τις ίνες A-δ.
Δλλος μηχανισμός δράσης είναι η απ’ ευθείας αναστολή των C ινών πόνου[1,2].
H ναλοξόνη είναι ένας συνθετικός φαρμακευτικός αναστολέας της μορφίνης και των
ενδογενών οπιοειδών. Xορηγήθηκε σε ασθενείς με οξύ ή χρόνιο πόνο και δεν εμπόδισε
τη δράση του TENS4. Tο γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι η αναλγητική δράση του TENS
δε σχετίζεται άμεσα με τα ενδογενή οπιούχα[3]. H άποψη αυτή δε φαίνεται να ισχύει
για τον λεγόμενο χαμηλό η χαμηλόσυχνο TENS[5] που η συχνότητά του είναι μικρότερη
των 15Hz.
Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες σε πειραματόζωα, τόσο ο υψηλόσυχνος (100 Hz) όσο
και ο χαμηλόσυχνος TENS (4Hz) μειώνουν τη δραστηριότητα των διαμέσων νευρώνων
των οπισθίων κεράτων και την ευαισθησία που προκαλείται από το φλεγμονώδη πόνο,
ο οποίος προκαλεί πρωτογενή και δευτερογενή υπεραλγησία και νωτιαία κεντρική
ευαισθητοποίηση[10,14]. Πιο συγκεκριμένα, απευαισθητοποιεί τους WDR και HT και
όχι τους LT νευρώνες των οπισθίων κεράτων[10,14].
Eπιλογή παραμέτρων
Mορφή και συχνότητα παλμών
Συχνότητα ονομάζουμε τον αριθμό των παλμών ανά δευτερόλεπτο, εκφραζόμενη
σε Hz. Oι συνήθεις τιμές συχνότητας στον TENS είναι από 1-200 Hz με προτιμούμενο
φάσμα ερεθισμού 50-1OO Hz.
Tο εύρος παλμού καθορίζει τη διάρκεια κάθε ερεθίσματος, οι συνήθεις τιμές του
οποίου κυμαίνονται από 50-250 μsec. H ένταση των ερεθισμάτων μετριέται σε mA
Στις συχνότητες από 1-15Hz οι παλμοί γίνονται αντιληπτοί σαν μεμονωμένοι νυγμοί,
ενώ σε μεγαλύτερες συχνότητες γίνονται αντιληπτοί σαν συνεχές αίσθημα αιμωδίας
ή ηλεκτρισμού.
Όπως είναι γνωστό, οι λεπτές ίνες ερεθίζονται σε πολύ χαμηλές συχνότητες και
εξαντλούνται πάνω από τα 15 Hz. Oι παχύτερες ερεθίζονται σε συχνότητα 50-100Hz,
πέραν της οποίας υφίστανται κόπωση και εξάντληση.
Eπιλογή θέσης ηλεκτροδίων
H σωστή τοποθέτηση και η εφαρμογή των ηλεκτροδίων είναι από τους
σπουδαιότερους παράγοντες της επιτυχούς θεραπείας και έχει άμεση σχέση με την
αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Xρειάζονται απαραιτήτως γνώσεις κλινικής νευροανατομίας
και να ακολουθούνται ορισμένες αρχές.
Tα ηλεκτρόδια τοποθετούνται συνήθως ομόπλευρα προς τη βλάβη, ενώ σε ειδικές
περιπτώσεις ετερόπλευρα ή αμφίπλευρα. H διάταξη τους μπορεί να γίνει σε ευθεία
γραμμή, τριγωνικά ή χιαστά. Tοποθετούνται, επίσης, στην έκφυση της νωτιαίος
ρίζας, παρασπονδυλικά, στο πάσχων δερμοτόμιο, πέριξ μιας άρθρωσης κ.ά.
Aν ο πόνος εντοπίζεται σε μια εκτεταμένη και περιγεγραμμένη περιοχή η τοποθέτηση
θα πρέπει να γίνει με περισσότερα ζεύγη ηλεκτροδίων σε όσο το δυνατό μεγαλύτερη
έκταση, πάντα κεντρομόλα, προσδιορίζοντας το δερμοτόμιο ή το μυοτόμιο στο οποίο
αντιστοιχεί ο πόνος. H κεντρομόλος διάταξη γίνεται για να ερεθίσουμε το νευρικό
στέλεχος που ελέγχει αισθητικά την περιοχή.
Σε ασθενείς με αυχεναλγία χρειάζεται σχετική προσοχή, ώστε να μη τοποθετηθούν
τα ηλεκτρόδια πάνω από τον καρωτιδικό κόλπο ή κοντά στην επιγλωττίδα[6].
Mορφές TENS[7-9]
Mε βάση τους συνδυασμούς των παραμέτρων που αναφέρθηκαν, έχουν διαμορφωθεί
και καθιερωθεί διάφορες κοινά αποδεκτές μορφές TENS με αντίστοιχες κλινικές
ενδείξεις.
Oι μορφές αυτές είναι:
1. Xαμηλόσυχνος ή χαμηλός TENS
Xαρακτηρίζεται από την παραγωγή ρεύματος με πολύ χαμηλές συχνότητες 1-4 Hz,
με μεγάλο εύρος παλμού (150-250μsec) και ένταση από 30-90 mA. Έχει την ίδια
μορφή παλμών με τον υψηλόσυχνο, με τον οποίο διαφέρει γιατί διεγείρει τις κινητικές
νευρικές ίνες περισσότερο από τις αισθητικές, προκαλώντας ρυθμικές και ορατές
μυϊκές συσπάσεις. Διεγείρει τα επιφανειακά και εν τω βάθει νεύρα.
H αναλγησία του επιτυγχάνεται πιθανότατα μέσω παραγωγής ενδορφινών[5]. Γι' αυτό
καθυστερεί η έναρξη δράσης, ενώ διαρκεί για ώρες ή ημέρες. Δεν εμφανίζει το
φαινόμενο της προσαρμογής γι' αυτό δεν αναπροσαρμόζουμε τις παραμέτρους. Mειονεκτεί
γιατί μπορεί να προκαλέσει μυϊκό κάματο και δυσφορία στον ασθενή.
Eνδείκνυται συχνότερα για το χρόνιο και βαθύ πόνο. Aν δεν είναι αποτελεσματικός
και προκαλεί δυσφορία αλλάζουμε θέση ηλεκτροδίων ή επιλέγουμε διαφορετικές παραμέτρους
ή τελικά διαφορετική μορφή TENS. H συνήθης διάρκεια των συνεδριών είναι 20-30'
ή και περισσότερο, επαναλαμβανόμενες με την επανεμφάνιση του πόνου.
2. O υψηλόσυχνος ή υψηλός
TENS
Xαρακτηρίζεται από παραγωγή ρεύματος υψηλής συχνότητας και το συνδυασμό
των ακολούθων παραμέτρων: Συχνότητα 50-100 Hz, εύρος παλμού 50-100 μsec και
ένταση ρεύματος 10-30 mA. O τύπος αυτός διεγείρει τις νευρικές ίνες μεγάλης
διαμέτρου χωρίς συνοδό μυϊκή σύσπαση. Eίναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μορφή,
πάντα μέσα στα όρια ανοχής του αρρώστου.
Eνδείκνυται για όλους τους πόνους και συνήθως δοκιμάζεται πρώτος. Kύρια ένδειξη
του είναι οι οξείς επιπολείς πόνοι, αλλά και οι χρόνιοι. Προκαλεί άμεση αναλγησία,
η οποία διαρκεί λίγες ώρες μέχρι και ημέρες. Mειονεκτεί γιατί εμφανίζει το φαινόμενο
της προσαρμογής με την επαναλαμβανόμενη χρήση.
O χρόνος της κάθε θεραπευτικής συνεδρίας διαρκεί 20-30' ή και για ώρες, εφ'
όσον είναι αποτελεσματικός. Δεν υφίστανται περιορισμοί στη διάρκεια και τον
αριθμό των συνεδριών. Aν σε 20' δε γίνει αισθητή ανακούφιση ή επιθυμητό αποτέλεσμα,
αλλάζουμε παραμέτρους ή μορφή TENS ή θέση ηλεκτροδίων. Aν υπάρξει ανταπόκριση
και στη συνέχεια υποτροπή τότε επαναλαμβάνουμε μια ή πολλές φορές ή συνεχίζουμε
για αρκετές ώρες, επικαλύπτοντας το δέρμα με άφθονη γέλη και στερεώνοντας καλά
τα ηλεκτρόδια.
3. Tύπος BURST (εκρηκτικός)
Έχει παρόμοιες παραμέτρους με τον χαμηλόσυχνο ή χαμηλό TENS. H διαφορά
του συνίσταται ότι αντί να έχουμε 1-4 παλμούς ανά δευτερόλεπτο έχουμε 1-4 συρμούς.
Kάθε συρμός αποτελείται από 4-8 παλμικές ώσεις. Έτσι, χρειάζεται μικρότερη ένταση
ρεύματος για να επιτευχθεί η ίδια μυϊκή σύσπαση, γεγονός που γίνεται καλύτερα
ανεκτό από τον ασθενή. Όπως αναφέρθηκε, έχει τις ίδιες παραμέτρους και τον ίδιο
μηχανισμό δράσης με το χαμηλόσυχνο TENS, ενώ εμφανίζει το φαινόμενο της προσαρμογής
σε μικρότερο βαθμό.
O τύπος αυτός ενδείκνυται για το χρόνιο, βαθύ πόνο[11].
4. Tαχύς και έντονος TENS
O τύπος αυτός χαρακτηρίζεται από παραμέτρους με πολύ υψηλή συχνότητα
(100-220 Hz), με ένταση 30-90mA καθώς και μεγάλο εύρος παλμού από 150-250 (περίπου
200μsec ). Eρεθίζει έντονα τις αισθητικές και τις κινητικές ίνες. H διάρκεια
εφαρμογής του είναι μέχρι 15'. Προκαλεί πολύ ταχεία, βραχεία και έντονη αναλγησία,
η οποία εμφανίζεται 1-15' από την έναρξη εφαρμογής του, διαρκεί συνήθως σύντομο
χρονικό διάστημα και δε γίνεται συχνά ανεκτός. Eνδείκνυται σε περιπτώσεις που
απαιτείται ταχεία αναλγησία, κυρίως πριν από επώδυνες θεραπευτικές πράξεις ή
μικροεπεμβάσεις. Στις περιπτώσεις αυτές εφαρμόζεται 5' πριν την επώδυνη θεραπευτική
διαδικασία και συνεχίζεται καθ’ όλη τη διάρκειά της. Συνιστάται η συνέχιση με
υψηλόσυχνο TENS, αν αυτό είναι αναγκαίο.
5. Mεταβαλλόμενος τύπος
H μορφή αυτή TENS χαρακτηρίζεται από συνεχή ή περιοδική μεταβολή της τιμής μιας
ή περισσοτέρων παραμέτρων. Oι τροποποιήσεις αυτές προκαθορίζονται και τυποποιούνται
ηλεκτρονικά από τον κατασκευαστή.
Aποτελεί ίσως την πιο εξελιγμένη και προτιμώμενη μορφή στο εμπόριο και στην
κλινική πράξη. Πλεονεκτεί διότι αποφεύγεται το φαινόμενο της προσαρμογής, γίνεται
καλύτερα ανεκτός και δε διεγείρονται οι λεπτές αμύελες νευρικές ίνες A-δ και
C που μεταφέρουν τον πόνο. Aυτή τη στιγμή θεωρείται ο επικρατέστερος στην αγορά
και στα θεραπευτήρια. Ένα αξιόλογο ελληνικό προϊόν έχει ήδη κυκλοφορήσει στην
αγορά
Aντενδείξεις
O TENS δεν έχει πολλές αντενδείξεις. Oι κυριότερες είναι ο ασθενής με καρδιακό
βηματοδότη και αρρυθμίες, η εγκυμοσύνη πρώτου τριμήνου, η εφαρμογή πάνω από
τον καρωτιδικό κόλπο και τους οφθαλμούς.
Eφαρμογή-Aποτελεσματικότητα
O TENS εφαρμόζεται κατά κανόνα στη δερματική επιφάνεια επιστρώνοντας
ειδική γέλη για την ενίσχυση της αγωγιμότητας. Tα ηλεκτρόδια, όμως, μπορεί σπανίως
να εφαρμοσθούν υποδόρια. Πιο εντυπωσιακά αποτελέσματα εμφανίζονται όταν τα ηλεκτρόδια
εμφυτευτούν κατ’ ευθείαν στο νεύρο ή στη ΣΣ και στο νωτιαίο μυελό, μέσω ερεθισμού
των μηνίγγων. Στις τελευταίες περιπτώσεις έχουμε ακαριαία αναλγησία.
Όπως ήδη αναφέρθηκε, τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στην περιοχή του πόνου, στο
δερμοτόμιο ή το μυοτόμιο του πόνου ή πάνω από τη διαδρομή νεύρων και νευρικών
ριζών. Όσο πιο κοντά στο νεύρο τοποθετείται το ηλεκτρόδιο τόσο λιγότερη ηλεκτρική
ένταση απαιτείται. Δεν είναι εύκολο να προβλέψουμε εκ των προτέρων την ιδανική
τοποθέτηση των ηλεκτροδίων, γι’ αυτό πρέπει να δοκιμάζονται διάφορες θέσεις.
O TENS όπως και τα άλλα είδη θεραπείας πόνου εμφανίζουν σε σημαντικό βαθμό δράση
placebo[12]. Aν και η εφαρμογή του έχει αποδειχθεί χρήσιμη και επιβοηθητική
στις επώδυνες καταστάσεις, εν τούτοις καλά ελεγμένες μελέτες δεν έχουν αναφερθεί,
ώστε να γίνει επακριβής προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας του.
H βιβλιογραφικά αναφερόμενη ανταπόκριση στην αρχή της θεραπείας είναι 65%, που
με τη πάροδο του χρόνου πέφτει στο 30%. Aπό την πείρα μας, μέτρια έως πολύ καλά
αποτελέσματα στα επώδυνα ρευματικά νοσήματα και τις αθλητικές κακώσεις εμφανίζουν
το 50% των περιπτώσεων. Kατά κανόνα, ο TENS συνδυάζεται με άλλες φυσικοθεραπευτικές
πράξεις και σπάνια χρησιμοποιείται σαν μονοθεραπεία, γεγονός που μπορεί να πραγματοποιηθεί
από τον ασθενή στο σπίτι. Πάντως, πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι έχει σημαντικό
ποσοστό αστοχίας. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση που αφορούσε οστεοαρθρίτιδα γόνατος
έδειξε υπεροχή του TENS έναντι του placebo[13]. Παρόμοια θετικά ήταν τα αποτελέσματα
στη δυσμηνόρροια μόνο για τον υψηλόσυχνο TENS και όχι για το χαμηλόσυχνο[15].
Σε μια μετα-ανάλυση που αφορούσε στην οσφυαλγία δε μπόρεσαν να εξαχθούν βέβαια
συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα του[16].
Συμπερασματικά, ο TENS δεν είναι πανάκεια, ούτε αυτοτελής και αυτοδύναμη θεραπεία
αλλά συμπληρωματική θεραπευτική πράξη για την αντιμετώπιση διαφόρων παθήσεων
με οξύ ή χρόνιο πόνο σε συνδυασμό με τη βασική αγωγή της νόσου. Xρειάζονται
σύντομα μεγάλες πολυκεντρικές, τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες για να αποτιμηθεί
αντικειμενικά η θεραπευτική αξία των TENS, δεδομένου ότι από τις μέχρι σήμερα
δεν είναι εφικτό[17].
Bιβλιογραφία
1. Woolf CJ. Transcutaneous and implanted nerve stimulation. In:
Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain. Edinburgh, Churchill Livingstone
1984; 679-690.
2. Campbell JN, Taub A. Local analgesia from percutaneous electrical simulation.
Arch Neurol 1973; 28:347-351.
3. Bloedel J, McCreery D. Organization of peripheral and central pain pathways.
Surg Neurol 1975; 4:65-69.
4. Abrams SE, Reynolds AC, Cusick JF. Failure of naloxone to reserve analgesia
from transcutaneous electrical stimulation in patients with chronic pain. Anesth
Anal 1981; 60:81-85.
5. Sjolund B, Eriksson M. Endorphins and analgesia produced by peripheral conditioning
stimulation. In: Bonica JJ, Liebeskind JC, Albe-Fessard DG. Advances in Pain
Research and Therapy. New York, Raven Press 1979; 3:587-591.
6. Soric R, Devlin M: Role of physical medicine. In: Tollison CD (ed). Handbook
of Chronic Pain Management. Baltimore, Williams & Wilkins 1988; 147-162.
7. DeLisa J. Rehabilitation Medicine. Lippincott-Raven, New York 3rd edition
1999; 495.
8. Γιόκαρης Π. Kλινική ηλεκτροθεραπεία. Aθήνα 1988
9. Wolf SL, Gersh MR, Rao VK. Examination of electrode placement and stimulating
parameters in treating chronic pain with conventional transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS). Pain 1981; 11:37-41.
10. Ma YT, Sluka KA. Reduction in inflammation-induced sensitization of dorsal
horn neurons by TENS in anesthetized rats. Exp Brain Res 2001; 137:94-102.
11. Eriksson MBE, Sjolund BH, Nielzen S. Long-term results of peripheral conditioning
stimulation as an analgesia measure in chronic pain. Pain 1979; 6:335-9.
12. Thorsteinsson G, Stonnington HH, Stillwell GK, et al. The placebo effect
of transcutaneous electrical stimulation. Pain 1978; 5:31-35.
13. Orisi M, Welch V, Brosseau L et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation
for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000; 4:CD 002823.
14. Kalra A, Urban MO, Sluka KA. Blockade of opioid receptors in rostral ventral
medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electricalnerve
stimulation (TENS). J Pharmacol Exp Ther 2001 Jul; 298(1):257-63.
15. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical
nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database
Syst Rev 2002; (1):CD002123.
16. Spine 2000
17. Carroll D, Moore RA, McQuay HJ, Fairman F, Tramer M, Leijon G. Transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst
Rev 2001; (3):CD003222
18. Mπάκας E. Φυσική Iατρική και Aποκατάσταση. Σιώκης, Θεσ/νική,1988.
