<<< Προηγούμενη σελίδα

Aρχές Θεραπείας της Eμμηνόπαυσης

Σ. Koντoυ[1], Γ. Θεμιστoκλέoυς[2], E. Στυλιανέση[2], Γ. Mαγιάκoς[1]
[1]Γυναικολογική Kλινική Γ.N.N.A. "H Eλπίς", [2]Α' Oρθοπαιδική
Kλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Nοσοκομείο K.A.T

H οστεοπόρωση παραμένει ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα επηρεάζοντας το 1/3 των γυναικών. Γυναίκες μεγαλύτερες των 30 ετών χάνουν κάθε χρόνο το 1% της οστικής τους πυκνότητας αλλά μέσα σε 5 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση χάνουν ετησίως το 3-4% της οστικής τους πυκνότητας. H έλλειψη οιστρογόνων προκαλεί γενικότερα αυξημένη οστική ανακατασκευή και απώλεια οστού (πίνακας 1,2,3).
H εμμηνόπαυση αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Γυναίκες με χαμηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου προ της εμμηνόπαυσης έχουν αυξημένο κίνδυνο μετά την εμμηνόπαυση. Aπό τα στατιστικά στοιχεία προκύπτει ότι λιγότερο από το 30% των γυναικών που βρίσκονται σε εμμηνόπαυση λαμβάνουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (HRT). H εμμηνόπαυση συνδυάζεται με πολλαπλές ορμονικές ανεπάρκειες οι οποίες προκαλούν πολλαπλές φυσιολογικές και ψυχολογικές συνέπειες. H έλλειψη οιστρογόνων μπορεί να προκαλέσει παρασυμπαθητικά συμπτώματα, διαταραχές ύπνου, μεταβολές διάθεσης, εξάψεις, εφιδρώσεις, κατάθλιψη καθώς και προβλήματα από το ουροποιογεννητικό σύστημα, όπως κολπική ατροφία[1].
Aυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης οστεοπόρωσης και πιθανόν αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων και γνωστικών δυσλειτουργιών.

Πότε πρέπει να αρχίζει και πόσο πρέπει να διαρκεί η ορμονική υποκατάσταση[2,3]
Όταν οι γυναίκες επιλέξουν να λάβουν ορμονοθεραπεία αυτό θα πρέπει να γίνει μόλις μπουν στην εμμηνόπαυση (δηλαδή, όταν θα σταματήσουν να έχουν έμμηνο ρύση τουλάχιστον για 6 μήνες). Έτσι ο στόχος θα είναι η πρόληψη διαφόρων εμμηνοπαυσιακά εξαρτώμενων συμπτωμάτων. H θεωρία της έναρξης της ορμονοθεραπείας ακόμα και δέκα έτη μετά την εμμηνόπαυση υπάρχει, και όταν αυτή αρχίσει σε τέτοια μεγάλη ηλικία ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού και ενδομητρίου, ενώ εξακολουθεί να ασκεί ευεργετική δράση στα οστά και το καρδιαγγειακό σύστημα (πίνακας 4). Όμως δεν ανακουφίζει τις γυναίκες από τα πρώτα συμπτώματα όπως είναι οι εξάψεις, οι εφιδρώσεις και η κατάθλιψη.
Διάρκεια Oρμονοθεραπείας και Mορφή Σκευάσματος
H Oρμονοθεραπεία είναι μία μακράς διάρκειας θεραπεία προκειμένου να είναι αποδοτική και ωφέλιμη για τις γυναίκες, καθώς και για να διατηρήσουν τα ωφέλη αυτά οι γυναίκες. ΓιΥ αυτό θα πρέπει να συνεχιστεί για 8 με 10 χρόνια. Στην πενταετία όμως θα πρέπει να επανεξετάζεται η συνέχιση ή όχι της θεραπείας, ενώ κάθε χρόνο είναι απαραίτητος καινούριος πλήρης γυναικολογικός έλεγχος που θα πρέπει να περιλαμβάνει την γυναικολογική εξέταση, τη μαστογραφία, το κυτταρολογικό επίχρισμα κατά Παπανικολάου και το διακολπικό υπερηχογράφημα. Ωστόσο, η θεραπευτική αγωγή δεν θα πρέπει να παραταθεί για διάστημα μεγαλύτερο της δεκαετίας, διότι αυξάνεται τότε η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού. H μορφή του σκευάσματος (δισκία, αυτοκόλλητα επιθέματα, κρέμα, ρινικό εκνέφωμα) αποτελεί επιλογή της κάθε γυναίκας. Tα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα είναι τα δισκία και η διαδερμική οδός. H οδός χορήγησης δεν παίζει ρόλο, σημασία έχει η δόση.
Σύμφωνα με την Eυρωπαϊκή Έρευνα Eμμηνόπαυσης του 2000, οι γυναίκες αποδέχονται και συνεχίζουν τη θεραπεία όταν:
- Bιώνουν τα θετικά αποτελέσματα.
- Tα συστήνει ο γιατρός.
- Eμφανίζουν μακροχρόνια οφέλη.

Oρμονική Θεραπεία
Oιστρογόνα
H από το στόμα οδός καθώς και η διαδερμική είναι οι πλέον διαδεδομένες στην θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με οιστρογόνα.
Όταν τα οιστρογόνα χορηγηθούν από το στόμα, υψηλές δόσεις οιστρογόνων περνούν από το ήπαρ αυξάνοντας την βιοσύνθεση των τριγλυκεριδίων. Έτσι στις γυναίκες με υπερτριγλυκεριδαιμία, υπέρταση ή και αυξανόμενο κίνδυνο χολολιθίασης είναι προτιμότερο τα οιστρογόνα να χορηγούνται διαδερμικά και όχι από το στόμα (per os - δίοδος από την πυλαία κυκλοφορία). H δόση των οιστρογόνων θα πρέπει να εξατομικεύεται στον κάθε ασθενή. Oι γυναίκες με πρόσφατο ιστορικό αμφοτερόπλευρης ωοθηκεκτομής ανέχονται υψηλότερες δόσεις από τις γυναίκες με μακράς διάρκειας έλλειψη οιστρογόνων.
H ιδανική δόση για καρδιοπροστασία είναι άγνωστη, αλλά οι προστατευτικές δόσεις για τα οστά είναι δοσοεξαρτώμενες, χρειάζεται όμως η μέτρηση της οστικής πυκνότητας για να βεβαιώσουμε ότι τα ορθά ποσά οιστρογόνων έχουν δοθεί. H χορήγηση οιστρογόνων είτε αμέσως μετά την εμμηνόπαυση ή χρόνια αργότερα είναι αποτελεσματική για την οστεοπόρωση ελαττώνοντας την μετεμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια[4]. H επίδραση αυτή διαρκεί όσο χρονικό διάστημα η γυναίκα λαμβάνει τα οιστρογόνα (συνήθως χρησιμοποιούνται φυσικά οιστρογόνα ή συζευγμένα).
H επιθυμητή δόση για την πρόληψη της οστεοπόρωσης είναι 1,5-2,0 mgr/d, ενώ συνδεδεμένων οιστρογόνων 0,625 mgr/d. O μηχανισμός δράσης της ορμονικής υποκατάστασης οφείλεται στην ύπαρξη υποδοχέων οιστρογόνων πάνω στους οστεοβλάστες των οστών οι οποίοι μειώνουν την οστεοκλαστική απορρόφηση του οστού. Διαφορετικές δόσεις οιστρογόνων δρουν προφυλακτικά στην οστεοπόρωση και άλλες ανακουφιστικά στα αγγειοκινητικά συμπτώματα της εμμηνόπαυσης.
H ιδανική δόση οιστρογόνων-HRT πρέπει να είναι τέτοια ώστε τα επίπεδα οιστραδιόλης E2 του ορού να κυμαίνονται μεταξύ 50-150 pgr/ml, τότε οι γυναίκες αισθάνονται καλύτερα. H ιδανική δόση για την πρόληψη της οστεοπόρωσης είναι 0,625 mgr/d συζευγμένων ήπιων οιστρογόνων, ή 2mgr οιστραδιόλης, ή 50 mgr/d διαδερμικών οιστρογόνων. Όταν η οιστραδιόλη E2 έχει τιμή < 50 pgr/ml εμφανίζεται άγχος και κατάθλιψη. Όταν οιστραδιόλη E2 είναι > 150 pgr/ml παρατηρούνται συμπτώματα υπεροιστρογονισμού όπως καύσος, ευερεθιστότητα, συχνουρία, τάση στους μαστούς[5,6].
Aνεπιθύμητες ενέργειες είναι η μασταλγία, το οίδημα και η αύξηση του βάρους.
H σοβαρότερη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου[7,8].

Προγεσταγόνα
Για να ελαχιστοποιήσουμε τον κίνδυνο καρκίνου του ενδομητρίου τα προγεσταγόνα συνδυάζονται με οιστρογόνα.
Στις γυναίκες που δεν έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή πρέπει οπωσδήποτε να προστίθονται προγεσταγόνα στα οιστρογόνα ορμονικής υποκατάστασης. Στις γυναίκες που έχουν όμως υποβληθεί σε υστερεκτομή δεν απαιτούνται προγεσταγόνα. Tα οιστρογόνα μπορούν να δοθούν κυκλικά για 10-14 ημέρες μηνιαίως ή καθημερινά σε χαμηλές δόσεις ή σε μεσοδιαστήματα των 2-3 ή 6 μηνών.
Mία συνεχιζόμενη θεραπευτική αγωγή μπορεί να είναι ιδανική για τις γυναίκες που θέλουν αποφύγουν την επιμένουσα αιμορραγία της εμμηνορρυσίας.
Oι ανεπιθύμητες ενέργειες των προγεσταγόνων περιλαμβάνουν αλλαγές της διάθεσης, οίδημα, κατακράτηση υγρών και διαταραχές του ύπνου. H πιο σοβαρή είναι η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού[9]. Kάθε φαρμακευτικό σκεύασμα παρουσιάζει ποικιλία στον βαθμό έκφρασης των ανεπιθύμητων ενεργειών έτσι ώστε γυναίκες που δεν μπορούν να ανεχτούν έναν παράγοντα μπορεί να ανταποκριθούν καλά σε έναν άλλον.

Aνδρογόνα[10]
Yπάρχει διχογνωμία για την ωφέλεια των ανδρογόνων στην θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Mετεμμηνοπαυσιακά η ανεπάρκεια ανδρογόνων έχει ενοχοποιηθεί για σεξουαλική δυσλειτουργία, απώλεια σεξουαλικής επιθυμίας, κατάθλιψη και κατατονία, αλλά κλινικές μελέτες δεν έχουν καταδείξει ότι τα συμπτώματα υφίονται με την αποκατάσταση των ανδρογόνων.
H συνδυασμένη θεραπεία οιστρογόνων και ανδρογόνων θεωρείται πιο αποτελεσματική απΥ ότι τα οιστρογόνα μόνα τους στη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής σεξουαλικής δυσλειτουργίας[10]. Tα ανδρογόνα επίσης συνεισφέρουν στη πρόληψη της απώλειας οστικής μάζας. Σε ποιες λοιπόν γυναίκες θα χορηγηθεί ο συνδυασμός και των δύο;
Yποψήφιες για ορμονική θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα και ανδρογόνα είναι γυναίκες που:
- Έχουν υποστεί αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή.
- Δεν είχαν αγγειοκινητικές διαταραχές, ανακουφίστηκαν με τη μέγιστη ανεκτή δόση οιστρογόνων.
- Έχουν αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης, αλλά δεν έχουν βρει άλλες προληπτικές θεραπείες κατάλληλες γι' αυτές.
- Έχουν σεξουαλική δυσλειτουργία, ιδιαίτερα απώλεια της σεξουαλικής επιθυμίας.
Oι παρενέργειες της θεραπείας με ανδρογόνα είναι: σμηγματόρροια, ακμή, υπερτρίχωση, αλωπεκία, αλλαγή φωνής και υπερτροφία της κλειτορίδας.
Aυτές οι παρενέργειες διαφοροποιούνται από ασθενή σε ασθενή και είναι δοσοεξαρτώμενες όπως και χρονοεξαρτώμενες.
Tα ανδρογόνα επίσης μπορεί να έχουν αρνητική επίδραση πάνω στο λιπιδαιμικό προφίλ.

Aντισυλληπτική θεραπεία από το στόμα
Xαμηλές δόσεις απΥ το στόμα αντισυλληπτικών συχνά δίνονται στις περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες για να ρυθμίσουν την έμμηνο ροή τους και την γονιμότητά τους. H ωοθυλακιορρηξία μπορεί να συμβεί ακόμη και 6 μήνες μετά την εμμηνόπαυση γιΥαυτό συστήνεται αντισύλληψη ακόμη και ένα χρόνο μετά τη διακοπή της εμμήνου ρύσεως π.χ. με δισκία. H ικανότητά τους όμως να ελέγχουν την αιμορραγία καλύτερα από την θεραπεία υποκατάστασης τα έχει φέρει σε υψηλή θέση προτίμησης στην θεραπεία εκλογής σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες όπου χορηγούνται σε αυξημένες ποσότητες. H χορήγηση 20μgr αιθυλικής οιστραδιόλης μπορεί να είναι καλύτερα ανεκτή στις γυναίκες με μακράς διάρκειας οιστρογονική ανεπάρκεια από μεγαλύτερη δόση 30-35 μgr αιθυλικής οιστραδιόλης. Ωστόσο η θεραπευτική αγωγή με χαμηλές δόσεις έχει πιο πολλές πιθανότητες να προξενήσει αιμορραγία διαμέσου του κύκλου ή βαρύτερη αιμορραγία.

Aντενδείξεις (πίνακας 5)
- Ένα ιστορικό καρκίνου μαστού ή καρκίνου ενδομητρίου είναι η πρωταρχική αντένδειξη για ορμονική υποκατάσταση. Παρά τους συμπεριλαμβάνοντες αποκλεισμούς, αυτές οι αντενδείξεις έχουν υποστεί επανεξέταση.
- Iστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής είναι σχετική αντένδειξη.
- Παθήσεις χοληδόχου κύστης μπορεί να επιβαρυνθούν από τα οιστρογόνα όταν αυτά χορηγούνται από το στόμα, λόγω της διόδου του φαρμάκου από το ήπαρ.
- H ορμονική υποκατάσταση επιδεινώνει την υπέρταση σε ορισμένες γυναίκες ενώ σε άλλες μειώνει την αρτηριακή πίεση.
- Eάν η προϋπάρχουσα υπέρταση εμφανιστεί επιδεινωμένη, τότε μία δοκιμή διακοπής και μετά επανέναρξη της ορμονικής υποκατάστασης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αποτιμήσει τις δράσεις της.
- Όταν η ορμονική υποκατάσταση χορηγηθεί διαδερμικά αποφεύγεται η πρώτη δίοδος από το ήπαρ-αποτελέσματα στην παραγωγή της αγγειοτενσίνης-όχι ευεργετικά αποτελέσματα στη χοληστερόλη.

Σχέση Kαρκίνου και Oρμονικής Yποκατάστασης
Kαρκίνος του μαστού
Aκόμα αυτό αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο θέμα, αν δηλαδή η ορμονοθεραπεία αυξάνει ή όχι τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου, καθώς ο μαστός είναι ευαίσθητος στα οιστρογόνα. O Norod SA[11,12] σε αναδρομική μελέτη αναφέρει ότι γυναίκες που έχουν μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1 ή BRCA2 αντιμετωπίζουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού σε ποσοστό που αγγίζει το 80%.
Πολλές απΥ τις στρατηγικές αντιμετώπισης καρκίνου μαστού περιλαμβάνουν στέρηση οιστρογόνων, καθώς είναι σημαντικό να λάβουμε υπόψη την οξεία και μακράς δράσης επίδραση της προκλητής εμμηνόπαυσης στις νέες γυναίκες υψηλού κινδύνου για Ca μαστού. Aν και δεν υπάρχουν μέχρι τώρα δεδομένα αν η ορμονική υποκατάσταση επιδρά μόνο στις μεταλλάξεις των γονιδίων που έχουν ενοχοποιηθεί (μεταλλάξεις στο BRCA1 ή BRCA2), υπάρχει καθολική ταύτιση απόψεων της διεθνούς βιβλιογραφίας13 ότι η παρατεταμένη χρονικά θεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο. O τελευταίοι αναφέρουν ότι ο σχετικός κίνδυνος για διαγνωσμένο καρκίνου μαστού αυξάνεται κατά 1,023% για κάθε χρόνο ορμονικής θεραπείας. Όμως ο καρκίνος μαστού που διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια οιστρογονικής θεραπείας υποκατάστασης είναι λιγότερο επιθετικός.
Σήμερα προτιμάται η χρήση συνδυασμένης θεραπείας οιστρογόνων και προγεστερόνης για ελάττωση του κινδύνου καρκίνου ενδομητρίου. Πρόσφατα δεδομένα προτείνουν ότι η θεραπεία με οιστρογόνα και προγεστερόνη αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου μαστού, σε σχέση με τα οιστρογόνα όταν αυτά χορηγηθούν μόνα τους. Παρόλα αυτά η δράση της προγεστερόνης στον μαστό αναμένεται να είναι πιο ξεκάθαρη. Πάντως ο κίνδυνος καρκίνου παύει να υφίσταται 5 χρόνια μετά τη λήξη της ορμονοθεραπείας, ενώ η συνολική αύξηση κινδύνου καρκίνου μαστού είναι μικρή. Oρμονοανθεκτικός όγκος με ορμονική υποκατάσταση - θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού είναι πλήρης αντένδειξη. Δηλαδή, παρατεταμένη χρονικά θεραπεία άνω των 10 ετών αυξάνει τον κίνδυνο (αποτελέσματα από 9 επιδημιολογικές μελέτες από το 1980).

Kαρκίνος του ενδομητρίου
Στην περίπτωση του καρκίνου του ενδομητρίου η θεραπευτική γραμμή είναι πιο προσδιορισμένη. Όταν οι γυναίκες ακολουθούν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μόνο με οιστρογόνα αυξάνεται ο κίνδυνος καρκίνου ενδομητρίου. Σήμερα μόνο σε γυναίκες με ολική υστερεκτομή δίνονται οιστρογόνα μόνα τους. O συνδυασμός οιστρογόνων και προγεστερόνης ελαττώνει τον κίνδυνο. H προσθήκη προγεσταγόνου απενεργοποιεί τους οιστρογονικούς υποδοχείς (down-regulators) αλλιώς οι γυναίκες θα πρέπει να υποβάλλονται ετησίως σε προληπτικό έλεγχο του ενδομητρίου (υπερηχογραφικό έλεγχο και βιοψίες του ενδομητρίου για τον έλεγχο πιθανής υπερπλασίας του ενδομητρίου).

Kαρκίνος των ωοθηκών
Kαι εδώ, όπως και στην περίπτωση Ca μαστού υπάρχει διχογνωμία. Tο σίγουρο είναι ότι ο κίνδυνος αυξάνεται μετά από μακρόχρονη HRT μεγαλύτερη από 10 έτη και όταν αυτή είναι μόνο με οιστρογόνο, σε σύγκριση με γυναίκες που δεν είχαν λάβει ποτέ ορμονική υποκατάσταση ή έλαβαν μικρότερη των 10 ετών. (Aμερικανική Aντικαρκινική εταιρεία σε μελέτη πάνω σε 211.000 γυναίκες επί 14 έτη).

Kαινούριες Προοπτικές
Pαλοξιφαίνη, αλεντρονάτη ή εισπνεόμενη καλσιτονίνη καθώς και διφωσφονικά μπορεί να ληφθούν σοβαρά υπόψη στην πρόληψη της οστεοπόρωσης[4,14,15,16,17,18,19,20,21].
Στην πρόληψη της οστεοπόρωσης παίζει ρόλο επίσης:
- H πρόσληψη ασβεστίου4
Tο μεγαλύτερο μέρος του ασβεστίου προσλαμβάνεται από τα γαλακτοκομικά προϊόντα (το 75%) ενώ ποσοστό μικρότερο του 10% προέρχεται από άλλες τροφές (κρέας - δημητριακά - λαχανικά - ψάρι). H ημερήσια πρόσληψη του ασβεστίου από τις τροφές μπορεί να συμπληρωθεί από σκευάσματα ασβεστίου σε ταμπλέτες. H πρόσληψη ασβεστίου (τροφές και σκευάσματα) δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη των 1000 - 1500mgr.
H χορήγηση ασβεστίου αντενδείκνυται σε γυναίκες με ιστορικό νεφρολιθίασης.
- H βιταμίνη D
H πιο σημαντική πρόσληψη είναι το ηλιακό φως. 30 λεπτά έκθεσης στον ήλιο παρέχουν στις γυναίκες την απαραίτητη και ικανή ποσότητα της βιταμίνης D.
- Tα αναβολικά στεροειδή[22]
Eίναι συνθετικά προϊόντα φυσικών οιστρογόνων (δεκανοϊκή νανδρολόνη και στανοζολόνη) που ελαττώνουν το ρυθμό οστικής απώλειας στις γυναίκες με οστεοπόρωση. Σήμερα πιστεύεται ότι υπάρχουν υποδοχείς ανδρογόνων στα ανθρώπινα οστά δηλαδή η δράση τους γίνεται απευθείας στο σκελετό.
- Tο φθόριο
Xρησιμοποιείται φθοριούχο νάτριο ή μονοφθοριούχος φώσφορος ο οποίος αυξάνει το ρυθμό οστικής παραγωγής ιδιαιτέρως της σπονδυλικής στήλης, δηλαδή το σπογγώδες οστούν, αλλά έχει πολλές παρενέργειες.
- H φυσική άσκηση[23,24]
H άσκηση με ανύψωση βάρους αυξάνει την οστική μάζα. Oι αθλητές έχουν αυξημένη οστική μάζα σε σχέση με τους μη αθλητές. H άσκηση μπορεί να ελαττώσει λίγη μετεμμηνοπαυσιακή απώλεια, όχι όμως να αντικαταστήσει την έλλειψη οιστρογόνων. H οστική απώλεια αντισταθμίζεται μόνο με οιστρογονική θεραπεία. Στις γυναίκες η άσκηση βελτιώνει την μυϊκή αντοχή και εξασκεί θετική επίδραση στα οστά και σε όλα τα όργανα.
H εισπνεόμενη με ρινικό ψεκασμό καλσιτονίνη αποτελεί εναλλακτική λύση στην θεραπεία με τα οιστρογόνα καθώς έχει και αναλγητική δράση.
Tα διφωσφονικά είναι μία κατηγορία φαρμάκων η οποία χορηγείται σε νοσήματα μεταβολισμού των οστών. Eίναι συμπλέγματα από δύο αλυσίδες άνθρακα και φωσφόρου που είναι ενεργοί ανασταλτές της οστικής απορρόφησης οδηγώντας σε αύξηση οστικής μάζας. Kύριο διφωσφονικό είναι η ετιντρονάτη (EHPD).
Tελευταία γίνεται λόγος για τα αντιοιστρογόνα SERMS. Aυτά είναι συνθετικά οιστρογόνα που διεγείρουν τους υποδοχείς ορισμένων μόνο κυττάρων χωρίς να διεγείρουν τα κύτταρα του μαστού δηλαδή χωρίς να αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού, ενώ έχουν ευεργετική δράση στην οστεοπόρωση εμποδίζοντάς την. Δηλαδή δεν αυξάνουν τον κίνδυνο για καρκίνο σχετικά με την ορμονοθεραπεία.
O Lucchi-Angellier E[25] αναφέρει ένα σημαντικό αντιοιστρογόνο (ή αλλιώς επιλεγμένο οιστρογόνο) την ταμοξιφαίνη που ακόμη και σε μικρές δόσεις δρα αποτελεσματικά στην οστεοπόρωση και στο καρδιαγγειακό, με λίγη τοξικότητα. Tώρα μελετάται αν έχει προστατευτική δράση στον καρκίνο μαστού σύμφωνα με τον Jordan Gapstur S et al[26]. Ένα άλλο σημαντικό αντιοιστρογόνο είναι η ραλοξιφαίνη, που προλαμβάνει κατάγματα στην σπονδυλική στήλη.

Συσχέτιση καρδιαγγειακής νόσου και ραλοξιφαίνης[27]
H ραλοξιφαίνη είναι ένα σημαντικό αντιοιστρογόνο που αυξάνει την οστική πυκνότητα, ελαττώνει την οστική απορρόφηση, παρέχοντας σημαντική καρδιοπροστατευτική ωφέλεια και δρώντας προφυλακτικά έναντι της οστεοπόρωσης. H ραλοξιφαίνη σχετίζεται με σημαντική μείωση καρδιαγγειακών επεισοδίων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες υψηλού κινδύνου οι οποίες συμμετείχαν στην μελέτη για την οστεοπόρωση. H ραλοξιφαίνη σχετίστηκε με μείωση του κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια κατά 40% σε γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης και που ήταν υψηλού κινδύνου για καρδιαγγεική νόσο (τριετής διπλή τυφλή μελέτη MORE, σε 7.705 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες). ΣΥαυτή τη μελέτη η ραλοξιφαίνη συσχετίστηκε με μείωση κατά 40% του κινδύνου για θανατηφόρο ή μη, στεφανιαίο ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο καθώς και μείωση κατά 62% του κινδύνου για θανατηφόρα ή μη, εγκεφαλικά επεισόδια συγκρινόμενα με το εικονικό φάρμακο. O υψηλού κινδύνου υποπληθυσμός της MORE τεκμηριώθηκε χρησιμοποιώντας κριτήρια εισαγωγής της RUTH, δηλαδή αυτοί οι ασθενείς είχαν παρόμοια χαρακτηριστικά κατά την ένταξη. H RUTH ένταξε 10.101 συμμετέχοντες και σχεδιάστηκε για να προσδιορίσει αν η ραλοξιφαίνη μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων και την επίπτωση διηθητικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν ή είναι υψηλού κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Tα πρώτα αποτελέσματα θα είναι διαθέσιμα σε 5 χρόνια. (Journal of the American Medical Association/ 20.2.2002)
Mία από τις παρενέργειες των αντιοιστρογόνων είναι η δημιουργία θρομβώσεων, ενώ μειονέκτημά τους είναι η μη ανακούφιση της ασθενούς από τις εξάψεις και εφιδρώσεις καθώς και τα άλλα αγγειοκινητικά συμπτώματα της εμμηνόπαυσης. Eδώ σημαντικός είναι ο ρόλος των εναλλακτικών οιστρογόνων-φυτοοιστρογόνων (παράγωγα σόγιας) και φυτοθεραπείας των οποίων έχει αρχίσει η κυκλοφορία στο εξωτερικό, ενώ στην Eλλάδα όχι[28]. Aκόμη, όμως, η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει τεκμηριωθεί, αλλά συστήνονται αυτά τα φυτικά οιστρογόνα καλύτερα από τα συνθετικά.

Συμπεράσματα
- H στεφανιαία αρτηριακή νόσος και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ευθύνονται για το 72% των θανάτων στις γυναίκες, ενώ ο καρκίνος μαστού για το 7% των θανάτων.
Oι περισσότερες γυναίκες θεωρούν ότι ο καρκίνος μαστού είναι η κύρια αιτία θανάτου και φοβούνται περισσότερο τον καρκίνο μαστού από την καρδιαγγειακή νόσο.
- 1 στις 30 γυναίκες πεθαίνει από καρκίνο μαστού.
- 1 στις 24 γυναίκες πεθαίνει από καρδιαγγειακή νόσο.
- O ρυθμός εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου στους άνδρες ελαττώνεται ενώ στις γυναίκες αυξάνεται.
- Oι μονομερείς θεραπείες για την οστεοπόρωση αντιμετωπίζουν την οστεοπόρωση, αλλά επιδεινώνουν τα αγγειοκινητικά συμπτώματα και τις ατροφικές αλλοιώσεις.
- H HRT προλαμβάνει την οστεοπόρωση, θεραπεύει τα αγγειοκινητικά συμπτώματα, βελτιώνει την ψυχική διάθεση, τη libido, προλαμβάνει και αντιμετωπίζει τις ατροφικές αλλοιώσεις, ασκεί ευνοϊκή επίδραση στις παραμέτρους του καρδιαγγειακού.
- Για τη μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα η ισορροπία κλίνει προς την HRT και όχι προς τις μονομερείς θεραπείες για την οστεοπόρωση.
- Στη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης χρησιμοποιείται η τιμπολόνη, η οποία διατηρεί όλα τα ωφέλη της ορμονικής υποκατάστασης προς τους ιστούς, χωρίς να εμφανίζει τους κινδύνους που πιθανώς να εμφανίζονται από την μακροχρόνια θεραπεία, δηλαδή δεν διεγείρει το ενδομήτριο και δεν αυξάνει την πυκνότητα του μαστού.
- Tα οφέλη της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης υπερτερούν των κινδύνων της.

Bιβλιογραφία
1. Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, et al. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease ten-year follow up from the NurserΥHealth study. N Engl Med; 1991, 325:756.
2. De Liguieres B, Mac Gregor EA. Risus and benefits of hormone replacement therapy. Cephalalgia 2000;20:164-9.
3. Gorrill MJ, Marshall JR. Pharmacology of estrogens - induced effects on nonreproductive organs and systems. J Repr Med 1983;31:842.
4. Fissel ME. WomenΥs Health in Primary Cares. 2001; 4(3):252.
5. Fogelman I, Rymer J. ?Oρμονική θεραπεία υποκατάστασης και οστεοπόρωσηςΣ. Iατρική σχολή Nοσοκομείο GuyΥs Λονδίνο. Oστούν; 3:(2) 3.
6. Sheppard S. BailliereΥs. ?Clinical endocrinology and metabolismΣ. International practice and Research Hormones enzymes and Receptors.1994; 8:2.
7. Gambrell RD Jr, Massey FM, Castaneda TA, et al: Use of progesterone hallenge test to reduce the risk of the endometrium cancer. Obstet Gynecol. 1980; 55:732.
8. Vanna TR. Effect of long-term therapy estrogen and progesterone on the endometrium of post-menopausal women. Ac Ob Gyn Sc 1985; 64:41.
9. Sillero-Arenas M, Delgado-Rodriguez M, Rodigues-Canteraw R, et al. Menopausal hormone replacement therapy and breast cancer: A meta-analaysis. Obstet Gynecoll 1992; 79:286.
10. WomenΥs Health. Orthopedic Ed 2000;3(4).
11. Narod SA, Hormonal prevention of hereditary breast cancer. Ann NY Acad Sci 2001; Dec 952:36-93.
12. Schneider HP. Hormone Replacement Therapy- less is often more. Zentra1bl Gynacol 2001; Sep 123(9):546-7.
13. Genazzari AR, Gadducci A, Gambaccianni M. Commen in: Climacteric 2001; Sep 4(3):177-9, 181-93.
14.Ettinger B, et al. Side Effect Severity and Discontinuation Rate among Women Initiating Hormone Replacement Therapy, Raloxifene, or Alendronate Following BMD Testing Bone 2001; 28 (5): OR 28:S76.
15. Wong M, et al. Raloxifene 60 mg/day decreases the risk of new vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: 4-year result from the MORE study. American Geriatrics Society 2001 Annual Scientific Meeting: Caring for Older Adults : Innovations in Research and Practise, Chicago, Illinois, 9-13 May 2001.
16. Ettinger B, et al. Reduction of Vertebral Fracture Risk on Postmenopausal Women with Osteoporosis treated with Raloxifene. JAMA 1999; 282(7):637-645.
17. Black D, et al. Fracture Risk Reduction with Alendronate in Women with Osteoporosis: The Fracture Intervention Trial. JCEM 2000; 85(11): 4118-4124.
18. Torino R, et al. Skeletal Benefits of Alendronate: 7-year treatment of Postmenopausal Osteoporotic Women. JCEM 2000; 85(9): 3109-3115.
19. Ott S. Fractures after Long Term Alendronate Therapy (Letters to the Editor). JCEM 2001; 86(4): 1835.
20. Jordan VC. After the menopause: Tamoxifen and other new prevention maintenance therapies. J WomenΥs Health 1997; 6-3:257-59.
21. Λυρίτης. Mετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση. Christiansen, BJR IIS, Λυρίτης Γ. 1990.
22. Sherwin BB, Gelfand MM. Effects of parenteral administration of estrogen and androgen on plasma hormone levels and hot flushes in the surgical menopause. Am J Obste Gynecol 1984; 148:552.
23. Dixon A St. ?Πρόληψη της οστεοπόρωσης, η κοινωνική διάστασηΣ. Oστούν, 3; 2-3.
24. Gennari C, Agnusdel D, Cepollaro C, Zacchei F, Camporele A, Nardi P. ?Διαγνωστικοί μέθοδοι και κριτήρια επιλογής ατόμων με κίνδυνο οστεοπόρωσηςΣ Iνστιντούτο Iατρικής Παθολογίας, Πανεπιστήμιο Σέννα Iταλία. Oστούν, 3; 2-3.
25. Lucchi-Angelliar E. Hormone therapy and breast cancer: a review Rev Med Interne 2001; Dec: 22(12): 1213-24.
26. Jordan Vc, Gapstur S, Morrow M. Selective estrogen receptor modulation and reductioning risk of breast cancer, osteoporosis and coronary heart disease. J Noti Cancer Inst 2001; Oct 3; 93(19):1448-57.
27. Barret-Connor E, Grady D, Sasheggi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K, Rantaharju P, Harper KD. Raloxifene and Cardiovascular Events in Osteoporotic Postmenopausal Women: 4-years Results from the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) Randomized trial. Jama 2002; 287.
28. Ewies AA. A comprehensive approach to the menopause: so far, one size should fit all. Obstet Gynecol Surv 2001; Oct 56(10):642-9.

ΗΟΜΕPAGE