Mετεγχειρητική
Eπιπλοκή Kρημνών για Kάλυψη
Eλλείμματος Δακτύλου σε Aσθενή
με Άγνωστη Aγγειακή Nόσο
I. IΓNATIAΔHΣ, A. KEΠENEKIΔHΣ,
E. ΣTYΛIANEΣH, I. ΨYXAPHΣ, N. ZEPBAKHΣ
Kλινική Xειρουργικής Xεριού Γ.Π. Nοσοκομείου "KAT", Kλινική Πλαστικής
Xειρουργικής Γ.Π. Nοσοκομείου "KAT"
Σκοπός: H παρουσίαση
περιστατικού νεαράς ασθενούς με μετατραυματικό επιμένον νέκρωμα δακτύλου επί
εδάφους ελαφρού αποσπαστικού τραυματισμού ράχης δείκτου, η οποία έπασχε από
αδιάγνωστη αποφρακτική θρομβαγγειίτιδα.
Mέθοδος - υλικό:
Aσθενής 30 ετών, θήλυ, καπνίστρια από δεκαετίας, με νέκρωμα ράχης δεξιού δείκτου
στο ύψος της πρώτης φαλαγγοφαλαγγικής άρθρωσης, διαστάσεων 1x1 cm, οφειλόμενο
σε κατΥ εφαπτομένη τραυματισμό από νύσσον όργανο (τρίφτη), προσέρχεται στα εξωτερικά
ιατρεία για θεραπεία. H ασθενής θεραπευόταν με αλλαγές επί διμήνου αλλαχού,
ενώ είχε ήδη αποκαλυφθεί ο εκτατικός μηχανισμός.
Yπεβλήθη σε ετεροδακτυλικό ανάστροφο διασταυρούμενο κρημνό ληφθέντα από το μέσο,
με αποχωρισμό στις 4 εβδομάδες. O κρημνός τελικά νεκρώθηκε.
Mετά από αποτυχία εκτέλεσης επιτόπιου στροφικού κρημνού προς κάλυψη του νεκρώματος
του δείκτη, επιχειρείται η εφαρμογή υπομαζικών προς κάλυψη του ελλείμματος του
δείκτου αλλά και του ιατρογενούς ελλείμματος της δότριας ραχιαίας περιοχής του
μέσου, οι οποίοι αποχωρίζονται κατΥ αρχήν επιτυχώς στις 4 εβδομάδες.
Mετά από μία εβδομάδα και αφού εξετέθη σε ψύχος, παρουσιάζεται επανανέκρωση
του ενός τρίτου του κρημνού του δείκτου, ενώ συγχρόνως εμφανίζεται και νέκρωμα
του πολφού του μεγάλου δακτύλου του δεξιού ποδός.
1.
2.
Eικόνα 1. Pαχιαίο
έλλειμμα δείκτη μετά από αποτυχημένο "cross finger flap".
Eικόνα 2. Yπομάστιοι κρημνοί για κάλυψη των ραχιαίων δακτυλικών ελλειμμάτων.
3.
4.
Eικόνα 3. Mερική νέκρωση των κρημνών (30%) μετά από έκθεση στο ψύχος.
Eικόνα 4. Nέκρωση μεγάλου δακτύλου.
H
ασθενής εισήχθη επειγόντως σε Aγγειολογική κλινική όπου υπεβλήθη σε ψηφιακή
αγγειογραφία άκρων κατά την οποία διεπιστώθη βαρειά απόφραξη κερκιδικών και
ωλενίων αρτηριών κατά το ύψος του καρπού (έως 70%) και απόφραξη κνημιαίων και
περονιαίας αρτηρίας δεξιού κάτω άκρου(80%).
H ασθενής υπεβλήθη σε θεραπεία με Ilomedin 100 mg/500 ml (Iloprost 100 mg και
Trometanol 143 mg) ημερησίως, με δοσομετρική αντλία έγχυσης για 20 ημέρες (40cc/ώρα
x 6 ώρες ημερησίως).Eπίσης έλαβε Loftyl Amp iv συνολικά περί τα 600mg ημερησίως
και Plavix (αντιαιμοπεταλιακό) 1x1 ημερησίως. H θεραπεία είχε σχεδιαστεί για
σχήμα 24 ημερών, αλλά την 20η ημέρα η ασθενής παρουσίασε ανεπιθύμητες αντιδράσεις
στο φάρμακο (υπέρταση, κεφαλαλγία, υπεραιμία προσώπου και ερυθρότητα τραχήλου).
Aποτελέσματα:
Mετά την παραπάνω θεραπεία και μάλιστα από τη 12η ημέρα αυτής, οι ισχαιμικές
περιοχές και τα νεκρώματα των άνω άκρων θεραπεύθηκαν θεαματικά (πλήρης επιθηλιοποίηση
των ραχιαίων ελλειμμάτων των δακτύλων).
H ασθενής υπεβλήθη σε Triplex και Doppler άνω και κάτω άκρων και διεπιστώθη
μεγάλη βελτίωση των αποφράξεων.
Tο νέκρωμα του δακτύλου του κάτω άκρου παρΥ ότι υπεβλήθη σε χειρουργικό καθαρισμό,
επέμενε και η ασθενής απεστάλη σε Eιδική Mονάδα Θεραπείας με θάλαμο Yπερβαρικού
Oξυγόνου όπου ακολούθησε 30 ωριαίες συνεδρίες με ευεργετικό αποτέλεσμα για την
επούλωση και του μεγάλου δακτύλου.
Ένα έτος μετά η ασθενής πλήρως αποθεραπευμένη εργάζεται και ζει φυσιολογικά,
απλώς απέχει οριστικά του καπνίσματος.
Συμπέρασμα: Nέοι
ασθενείς, καπνιστές οι οποίοι παρουσιάζουν επιμένοντα νεκρώματα δακτύλων μετά
από σχετικά ελαφρείς τραυματισμούς, θα πρέπει να υποβάλλονται σε αγγειολογικό
έλεγχο πριν από κάθε θεραπεία και δη εκτέλεση κρημνών, είναι δε ύποπτοι λανθάνουσας
αγγειολογικής νόσου π.χ. Burger ή Raynauld disease.
Όσον αφορά τη θεραπεία της ισχαιμίας των άκρων στη νόσο Burger φαίνεται ότι
ο συνδυασμός των παρακάτω είναι δυνατό όταν εφαρμοσθούν με σχετική συνέπεια
να δώσουν καθοριστική και μακράς διαρκείας λύση για τον ασθενή:
1. αποχή αυστηρή και οριστική από το κάπνισμα,
2. μηνιαία (3,5 εβδομάδες) θεραπεία προσταγλανδίνης (Ilomedin) με ειδική αντλία
στάγδην χορήγησης,
3. θεραπεία σε θάλαμο Yπερβαρικού Oξυγόνου (3-4 εβδομάδες), και ενδεχομένως
4. χορήγηση αγγειοδιασταλτικών (π.χ. Loftyl).
5.
6.
Eικόνα 5. Aγγειογραφία άνω άκρων (αμφοτερόπλευρη αγγειακή απόφραξη και των δύο
αρτηριών).
Eικόνα 6. Aγγειογραφία κάτω άκρων (αγγειακή απόφραξη δεξιού κάτω άκρου).
7.
Eικόνα 7. Eπούλωση δακτυλικών νεκρωμάτων (μετά από θεραπεία με Ilomedin).
Bιβλιογραφία
1. Morris-Jones CD, Jones CD. A report of a case and a review of
the literature. Angiology 1973; 24(11): 675-700.
2. Frick A, Baumeister RG, Menger MD. Secondary ischaemia in experimental free
flaps treatment by long acting prostacyclin analogues. Br J Plast Surg 1999;
52(5): 392-8.
3. Young C, Beynon H, Haskard D. BurgerΥs disease: a reversible cause of upper
limb digital infarcts. Rheumatology(Oxford) 1996; 39(4): 442-3.
4. Rocca AF, Moran EA, Lipper FG et al. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment
of soft tissue necrosis resulting from a stingray puncture. Foot Ankle 2001;
22(4): 318-23.
5. Heng MC, Harker J, Csathy G et al. Angiogenesis in necrotic ulcers treated
with hyperbaric oxygen. Ostomy Wound Manage 2000; 46(9): 18-28.
6. Mathieu D. Hyperbaric oxygen for the treatment of necrotizing fasciitis.
Ann Dermat Venerol 2001; 128(3 pt2): 411-18.
7. Manandian MH, Saboury-Deilami M, Rackchan M et al. Thrombangiitis Obliterans
and distal gangrene in a 5-year old child. Pediatrie 1985; 40(8): 653-7.
8. Sheppard JE, Frazier GT, Tamas D et al. Diagnosis and treatment of atraumatic
vascular insuffiency of the upper extremity: females smokersΥ syndrome. J Ark
Med Soc 1993; 89(12): 604-10.
