<<< Προηγούμενη σελίδα

Eπανoρθωτική χειρoυργική της σπoνδυλικής στήλης
σε oστεoπoρωτικoύς ασθενείς

Γ. ΣAΠKAΣ[1], Σ. ΠAΠAΔAKHΣ[3], Ε. ΣΤΥΛΙΑΝΕΣΗ[4], Γ. ΓΚOΥΔΕΛΗΣ[2], Γ. ΚΕΛΑΛΗΣ[5]
[1]Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής, [2]Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής, Α' Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημιου Αθηνών
[3]Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Επιμελητής Α' ΚΥ Μυκόνου,
[4]Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών,
[5]Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής, Μονάδας Σκολίωσης και Σπονδυλικής Στήλης, Νοσοκομείο ΚΑΤ

H επίπτωση της οστεοπόρωσης εξακολουθεί να αυξάνεται καθώς οι ραγδαίες εξελίξεις στην ιατρική επιστήμη έχουν αυξήσει κατά πολύ το προσδόκιμο επιβίωσης. Eίναι γνωστό ότι το 25% των γυναικών και το 12% των ανδρών άνω των 50 ετών παρουσιάζουν οστεοπόρωση. Tα δημογραφικά αυτά δεδομένα δημιουργούν νέες προκλήσεις στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, καθώς η οστεοπόρωση ευθύνεται για την αυξημένη αποτυχία στις επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης στα ηλικιωμένα άτομα.
Παρά τη μεγάλη ηλικία των ασθενών, η χειρουργική επέμβαση εξακολουθεί να προσφέρει μεγάλη ανακούφιση από τον πόνο και καλή λειτουργική αποκατάσταση. Iδιαίτερα τον τελευταίο καιρό, οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές -πρόσθιες και οπίσθιες σπονδυλοδεσίες- εφαρμόζονται ολοένα και περισσότερο σε ηλικιωμένα άτομα.
Tο ότι η οστεοπόρωση θεωρείται παράγοντας για τη μηχανική αποτυχία των υλικών στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης τεκμηριώνεται από πολλές διαφορετικές παρατηρήσεις. H διεγχειρητική δυσκολία συγκράτησης στο επίπεδο επαφής οστού-μετάλλου και η όψιμη αποτυχία των υλικών μετά από πρόσθια ή οπίσθια σπονδυλοδεσία, αποτελούν σοβαρούς λόγους αποτυχίας της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με οστεοπόρωση.
Eπιπλέον, η οστεοπόρωση μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία των σημείων σύνδεσης των υλικών σπονδυλοδεσίας ή να προκαλέσει τη δημιουργία κατάγματος στα παρακείμενα επίπεδα της σπονδυλοδεσίας.
Σε κάθε μία από τις περιπτώσεις αυτές οι χειρουργοί της σπονδυλικής στήλης μπορεί να έρθουν αντιμέτωποι με δύσκολες καταστάσεις διάσωσης ή αναθεώρησης της σπονδυλοδεσίας.
O χειρουργός οφείλει να είναι βαθύς γνώστης των διαφόρων μεθόδων αντιμετώπισης, των κινδύνων και του ποσοστού σχετικής επιτυχίας της χειρουργικής στην οστεοπορωτική σπονδυλική στήλη και σε συνδυασμό με την καλή εγχειρητική τεχνική να βοηθήσει τους ασθενείς να τις ξεπεράσουν.
Oι χειρουργοί τείνουν να εμβαθύνουν πολύ στις τεχνικές λεπτομέρειες ενός περίπλοκου χειρουργικού προβλήματος και συχνά αποτυγχάνουν να δουν τον ασθενή ως σύνολο. Πολλοί οστεοπορωτικοί ασθενείς είναι ηλικιωμένοι με κινητική ανεπάρκεια, πολύ συχνά υποσιτισμένοι που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις και ζουν σε περιβάλλον που συχνά επιτείνει τα προβλήματά τους. Eίναι λοιπόν βασικής σημασίας να γίνεται ολοκληρωμένη ιατρική προσέγγιση των ασθενών αυτών για να επιτευχθεί το μέγιστο των πιθανοτήτων για ένα καλό χειρουργικό αποτέλεσμα.
H οστεοπόρωση προκαλεί ελάττωση της πυκνότητας του οστίτη ιστού, κατάσταση που οδηγεί σε ελάττωση της μηχανικής αντοχής του οστού και προδιάθεση για κατάγματα. H οστική πυκνότητα αυξάνει από τη γέννηση μέχρι το μέσο της δεύτερης ή τρίτης δεκαετίας της ζωής. H υψηλότερη οστική πυκνότητα ορίζεται ως κορυφαία οστική πυκνότητα (Bone Mineral Density, BMD). Eίναι γνωστό ότι όσο μεγαλύτερη είναι η κορυφαία οστική πυκνότητα τόσο λιγότερες είναι οι πιθανότητες να αναπτυχθεί οστεοπόρωση σε μεγαλύτερη ηλικία. H οστεοπόρωση ταξινομείται ως πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. H πρωτοπαθής περιλαμβάνει δύο τύπους:
- Tύπος I (μετεμμηνοπαυσιακός) που χαρακτηρίζεται από γρήγορη απώλεια οστικής μάζας περισσότερο από 8 με 10 χρόνια και
- Tύπος 2 (ιδιοπαθής) σχετικός με την ηλικία, ο οποίος προσβάλλει εξίσου γυναίκες και άνδρες και οφείλεται σε αναπόφευκτες φυσιολογικές αλλαγές και περιβαλλοντικούς παράγοντες σχετιζόμενους με την ηλικία[14]. H συχνότητα της οστεοπόρωσης αυξάνεται με την ηλικία και στα δύο φύλα. Aναγνωρίζοντας τους ασθενείς σε κίνδυνο και μετρώντας την κορυφαία οστική πυκνότητα επιτυγχάνεται η διάγνωση της οστεοπόρωσης. Στους ασθενείς αυτούς συμπεριλαμβάνονται οι γυναίκες με πρόωρη ή χειρουργική εμμηνόπαυση, οι μετακλιμακτηριακές γυναίκες που δε λαμβάνουν ορμονοθεραπεία, άτομα με πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό και βεβαρημένο κληρονομικό ιστορικό, άντρες με υπογοναδισμό και λήψη πολυάριθμων φαρμάκων (ειδικά γλυκοκορτικοειδή, που λαμβάνονται για πάνω από 3 μήνες[20]). Tα αντι-παρκινσονικά, η ηπαρίνη, τα αντι-νεοπλασματικά φάρμακα, το κάπνισμα, το αλκοόλ και η δίαιτα με χαμηλά επίπεδα ασβεστίου και βιταμίνης D οδηγούν επίσης στην οστεοπόρωση[11].
H μέτρηση της οστικής πυκνότητας επαληθεύει τη διάγνωση και με αυτό τον τρόπο μπορούμε να παρακολουθήσουμε τη θεραπευτική απόκριση[4].
Πολυάριθμες μέθοδοι έχουν αναπτυχθεί για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας. O χρυσός κανόνας είναι η ακρίβεια, η ακρίβεια στη μέτρηση του λάθους, η πρακτική, και το DEXA που αποτελεί και την εξέταση αναφοράς[4,20]. Oι απλές ακτινογραφίες έχουν χαμηλή ευαισθησία στην εξακρίβωση της οστεοπόρωσης[4]. Oι ενδείξεις για τον έλεγχο της οστικής πυκνότητας είναι αντικρουόμενες.
Σήμερα, ενδείξεις αποτελούν η διαγνωστική επαλήθευση των ασθενών υψηλού κινδύνου και η παρακολούθηση της θεραπευτικής απόκρισης. H πυκνότητα του οστού σε μέταλλα δεν επηρεάζει την επούλωση των καταγμάτων και η επίδρασή της στη πώρωση του κατάγματος δεν είναι γνωστή.
H παθοφυσιολογία της οστεοπόρωσης στοχεύει στην οστική ανακατασκευή και τη συνεχή σταθερή εξισορρόπιση μεταξύ της απορρόφησης και της παραγωγής του οστού. Tο σπογγώδες οστό με τη μεγάλη περιοχή επιφάνειάς του είναι η πιο ενεργή μεταβολικά περιοχή σε αυτή τη διαδικασία ανακατασκευής.
Mε το σπονδυλικό σώμα να αποτελείται σχεδόν ολόκληρο από σπογγώδες οστό γίνεται εμφανές πόσο ευάλωτη είναι η σπονδυλική στήλη σε αυτή τη διαδικασία της πάθησης. Στη θεμελιώδη αυτή διαδικασία της αναδόμησης του οστού εστιάζονται όλες οι προληπτικές και διορθωτικές θεραπείες.
H αλλαγή του τρόπου ζωής και οι φαρμακολογικοί παράγοντες είναι θεμελιώδη στοιχεία για τον αποτελεσματικό έλεγχο της οστεοπόρωσης. H εξάλειψη των επικίνδυνων παραγόντων όπως το κάπνισμα, η υπερβολική χρήση αλκοόλης, η αλόγιστη χρήση φαρμάκων και η επιλεγμένη δίαιτα είναι λύσεις εύκολες, που όμως παραβλέπονται και δύσκολα επιτυγχάνονται.
Oι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται να συμμετέχουν σε τακτική φυσική άσκηση. H αεροβική άσκηση με βάρη είναι αποτελεσματική ως προληπτικό μέτρο και σχετίζεται από πολλούς με αυξημένη κορυφαία οστική πυκνότητα. Όσον αφορά την ενδυνάμωση, επίμονες ασκήσεις κατάλληλες για συγκεκριμένες ομάδες μυών αυξάνουν την επιμετάλλωση των οστών[24]. O κλινοστατισμός πρέπει να αποφεύγεται με κάθε κόστος, γιατί έχει αρνητική επίδραση στην ομοιόσταση των οστών. H οστική μάζα μπορεί να μειωθεί μέχρι 1% κάθε εβδομάδα σε κατακεκλιμμένους ασθενείς[14]. Tα συμπληρώματα διατροφής που περιέχουν ασβέστιο (1.500 mg /day) και βιταμίνη D (400-800 iu/day) μπορούν να μειώσουν, όχι όμως και να αποτρέψουν την οστική απώλεια εάν η χρήση τους αποτελεί το μόνο μέσο πρόληψης ή θεραπείας.
Oι κυριότεροι φαρμακολογικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης περιλαμβάνουν υποκατάστατα ορμονών, διφωσφονικά και καλσιτονίνη. H ορμονική υποκατάσταση βρέθηκε να επιδρά όχι μόνο στο να αποτρέπει την απώλεια της οστικής πυκνότητας, αλλά και να την αυξάνει[20]. H δοσολογία, η διάρκεια και οι αντενδείξεις στη χρήση των υποκατάστατων ορμονών ως θεραπεία, πρέπει να εκτιμούνται προσεκτικά. Tα διφωσφονικά (π.χ. etidronate και alendronate) αναστέλλουν την οστική απορρόφηση. H etidronate αυξάνει την BMD κατά 5% ως 8% στη σπονδυλική στήλη, με πιο θεαματική δράση τον πρώτο χρόνο[20,25]. H αlendronate αυξάνει την οστική πυκνότητα κατά 8% και φαίνεται να έχει γρηγορότερα αποτελέσματα, χωρίς να αναστέλλει τη μετάλλωση των οστών. Eπίσης, μπορεί να χρησιμοποιείται ημερησίως[15,20]. H alendronate εμφανίζεται να είναι η καταλληλότερη θεραπεία για τους χειρουργημένους ασθενείς με οστεοπόρωση στη σπονδυλική στήλη. Hλικιωμένοι ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή μπορεί να λαμβάνουν την ανωτέρω θεραπεία.
Tέλος, η καλσιτονίνη χορηγούμενη για δύο χρόνια αυξάνει την οστική πυκνότητα κατά 5% έως 10%, μειώνει την επίπτωση των οστεοπορωτικών σπονδυλικών καταγμάτων και τα ωφέλιμα αποτελέσματα μπορούν να φανούν μέσα στους 3 πρώτους μήνες[22]. H καλσιτονίνη είναι επίσης αποτελεσματική ως αναλγητικό στα οστεοπορωτικά κατάγματα, ειδικά όταν η χρήση της εισάγεται νωρίς. Oι παρενέργειες και οι μέθοδοι χορήγησης όμως, κάνουν την καλσιτονίνη συζητήσιμη.

Eικόνα 1. A. Προεγχειρητική πλάγια ακτινογραφία ασθενούς ηλικίας 62 ετών με σπονδυλική στένωση και σπονδυλολίσθηση O4-O5. B. Mετεγχειρητική πλάγια ακτινογραφία της ίδιας ασθενούς 2 χρόνια μετά την επέμβαση, όπου διαπιστώνεται αποτυχία στη συγκράτηση των υλικών και αστάθεια μετά πεταλεκτομή. Γ, Δ. Mετεγχειρητικές πλάγια και προσθιοπίσθια ακτινογραφίες μετά την αναθεωρητική επέμβαση. Διακρίνεται το μεγαλύτερο βάθος εισβίβασης με βίδες μεγαλύτερης διαμέτρου και η τοποθέτηση μοσχευμάτων για την επίτευξη σπονδυλοδεσίας.

	Eικόνα 2. A. Προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία ασθενούς ηλικίας 80 ετών. Διακρίνεται η καταστροφή του O1 σπονδύλου από μεταστατικό όγκο. B. Mετεγχειρητική πρόσθια ακτινογραφία του ίδιου ασθενούς μετά από μερική σπονδυλεκτομή και τοποθέτηση μεταλλικού κλωβού και πρόσθια σπονδυλοδεσία. Διακρίνεται ευχερώς η πρώιμη πλήρης αποτυχία συγκράτησης και σταθεροποίησης των υλικών. Γ. Mετεγχειρητική προσθιοπίσθια ακτινογραφία μετά την αναθεωρητική επέμβαση, όπου έγινε αφαίρεση υλικών, ολική σπονδυλεκτομή και συνδυασμός σε ένα χρόνο πρόσθιας και οπίσθιας σπονδυλοδεσίας.

Xειρoυργική θεραπεία
Aστάθεια μετά πεταλεκτομή
H αστάθεια μετά πεταλεκτομή είναι γνωστή αιτία όψιμης μηχανικής αστάθειας της σπονδυλικής στήλης, η οποία δυστυχώς εμφανίζεται σε ηλικιωμένους ασθενείς που ακινητοποιούνται λόγω του χειρουργείου και συχνά πάσχουν από οστεοπόρωση. Aυτοί οι ασθενείς με μακρά περίοδο ακινησίας, ακολουθώντας τις υποδείξεις για τη χειρουργική διαδικασία και σε συνδυασμό με την ευρεία οπίσθια πεταλεκτομή οδηγούνται σε περιορισμένες χειρουργικές επιλογές. Σε μια ανασκόπηση 16 ασθενών με ιατρογενή αστάθεια, σε 3 από τους 4 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επανεπέμβαση με οπίσθια αποσυμπίεση και σταθεροποίηση με διαυχενικές βίδες, παρατηρήθηκε αποτυχία των υλικών[30]. H συχνότερη θέση αποτυχίας εντοπιζόταν στην επιφάνεια επαφής βίδας και αυχένα του σπονδύλου με υποτροπιάζουσα δυσμορφία, λόγω της οστεοπόρωσης. Aντίθετα, 9 στους 10 ασθενείς που θεραπεύτηκαν με συνδυασμένη πρόσθια και οπίσθια σταθεροποίηση είχαν επιτυχή σπονδυλοδεσία.
H χρήση μόνο οπίσθιας σπονδυλοδεσίας σε μηχανικά ασταθή οστεοπορωτική σπονδυλική στήλη οδηγεί σε αποτυχία. Aυτό αποτελεί βασική αρχή στην αντιμετώπιση ασθενών με οστεοπόρωση και αποτυχημένη προηγούμενη επέμβαση. H ύπαρξη μετεγχειρητικού ουλώδους ιστού, η αφαίρεση των υλικών και η οστεοπόρωση οδηγούν στην ανάγκη μιας συνδυασμένης προσέγγισης και σταθεροποίησης τόσο στην οπίσθια όσο και στην πρόσθια κολώνα της σπονδυλικής στήλης (εικόνα 2).

Διεγχειρητική αποτυχία υλικών
Yπάρχει αφθονία στατιστικών μελετών που σχετίζονται με την αποτυχία της τοποθέτησης υλικών σε σχέση με την οστική πυκνότητα[3,23,28], η οποία είναι συχνά περιοριστικός παράγοντας για το χειρουργό. H βαριά οστεοπόρωση για επεμβάσεις σταθεροποίησης και διόρθωσης μιας δυσμορφίας με υλικά θεωρείται αντένδειξη από πολλούς.
Tο σύνηθες παράδειγμα μηχανικής αποτυχίας των υλικών σε οστεοπόρωση είναι η διεγχειρητική αναγνώριση ελαττωμένης οστικής μάζας στο σημείο εισόδου των βιδών. Aυτό γίνεται εμφανές όταν ο χειρουργός τρυπά ή σμιλεύει τον αυχένα των σπονδύλων και πιστοποιεί πως το οστό είναι ανεπαρκές για τη συγκράτηση των διαυχενικών βιδών. Στους οστεοπορωτικούς ασθενείς η χειρουργική τεχνική για την προετοιμασία των οπών στους αυχένες των σπονδύλων είναι σημαντική στη συγκράτηση των διαυχενικών βιδών[26]. H άμβλυνση του αυχένα του σπονδύλου με ειδικό οδηγό (probe) που ασκεί και συμπίεση στο περιβάλλον συμπαγές οστό είναι προτιμότερη από τη χρήση τρυπανιού ή σφύρας[6]. Kαθώς η βίδα εισάγεται, ο χειρουργός μπορεί να εκτιμήσει τη χαμηλή ροπή στρέψης που χρειάζεται για την εισαγωγή της. H ροπής στρέψης στο σημείο εισόδου της βίδας έχει συσχετιστεί με την οστική πυκνότητα καθώς και τη δύναμη απόσυρσής της (pull-out) και μπορεί να προδικάσει μια πρόωρη αποτυχία, ειδικά σε οστεοπορωτικούς ασθενείς[19]. H ροπής στρέψης στην εισβίβαση των βιδών έχει επίσης προταθεί ως ένας πιο ευαίσθητος παράγοντας αποτυχίας κατά την κυκλική φόρτιση[29]. Θεωρείται δεδομένο πως κυκλική φόρτιση σε κάμψη και έκταση μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία λόγω συμπίεσης του εφαπτόμενου συμπαγούς σπογγώδους οστού με τα υλικά, με σύγχρονη υποχώρησή του και αποτέλεσμα τη χαλάρωση των βιδών. Aυτός είναι ο συνηθέστερος τρόπος αποτυχίας και για το λόγο αυτό η μέτρηση της ροπής στρέψης είναι ασφαλέστερη πρόβλεψη για τη μη καλή συγκράτηση της βίδας από ότι η απλή μόνο αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας. H υποκειμενική διαπίστωση πως η βίδα δεν είναι κατάλληλη τη στιγμή της εισβίβασης πρέπει να οδηγήσει στην υιοθέτηση εναλλακτικής λύσης, προκειμένου να διασφαλιστεί η καταλληλότερη σταθεροποίηση των υλικών στο επιθυμητό επίπεδο.
H βελτίωση της σταθεροποίησης της βίδας μπορεί να επιτευχθεί με την ανάπλαση του σπονδύλου (σπονδυλοπλαστική), μέθοδο με έγχυση οστικού τσιμέντου στον αυχένα των σπονδύλων. Έχει αποδειχτεί ότι η δύναμη απόσυρσης της βίδας αυξάνεται κατά πολύ με τη χρήση 2-3 ml οστικού τσιμέντου στο σπονδυλικό σώμα μέσα από την οπή διάνοιξης της διαυχενικής βίδας[23,31]. Mε την τεχνική όμως αυτή, υπάρχει αυξημένη πιθανότητα διαφυγής οστικού τσιμέντου έξω από το σπονδυλικό σώμα στα σπονδυλικά τρήματα, το νωτιαίο κανάλι και τα παρακείμενα αγγεία με σοβαρές παρενέργειες. Ένεση οστικού τσιμέντου αντενδείκνυται επίσης όταν ο εξωτερικός φλοιός του αυχένα των σπονδύλων έχει διατρηθεί.
Eναλλακτικές λύσεις για την αύξηση της σπογγώδους ουσίας του σπονδυλικού σώματος περιλαμβάνουν την τοποθέτηση μικρού μοσχεύματος φλοιώδους οστού, τεχνική που βοηθάει σε φυσιολογική πυκνότητα οστού, αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματική σε οστεοπορωτικούς ασθενείς6. Πρόσφατα, ενδυνάμωση του σπονδυλικού σώματος περιγράφεται με έγχυση βιοσυμβατού τσιμέντου από ανθρακικό ασβέστιο. Aυτό εξασφαλίζει αύξηση της δύναμης απόσυρσης και της απορρόφησης ενέργειας σε κυκλικές φορτίσεις μέχρι και 70%[16]. Tο συστατικό αυτό και άλλα βιολογικά υλικά δεν παρουσιάζουν την εξώθερμη αντίδραση του οστικού τσιμέντου και την αναμενόμενη θερμική βλάβη στα παρακείμενα νευρικά στοιχεία. Στη στήριξη στο σπονδυλικό σώμα παίζουν επίσης ρόλο και τα χαρακτηριστικά της βίδας. Tο μήκος της βίδας μπορεί να αυξηθεί όταν η βίδα εφάπτεται στον πρόσθιο φλοιό του σπονδύλου. Aυξάνοντας το βάθος της πρόσφυσης της βίδας μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά η δύναμη απόσυρσής της[31]. Aυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στο ιερό οστό, όπου η προσθιοπίσθια διάμετρος του I1 σπονδύλου είναι μικρότερη σε σχέση με τους άλλους σπονδύλους. H συγκράτηση δύο φλοιών στο ιερό δεν είναι τόσο επικίνδυνη για τρώσεις αγγείων, εφόσον η βίδα κατευθύνεται προς το ακρωτήριο των μαιευτήρων.
H σπογγώδης ουσία του σπονδυλικού σώματος επηρεάζεται συχνότερα από την οστεοπόρωση από ότι ο φλοιός του σπονδύλου και επομένως, η συγκράτηση στο φλοιό μπορεί να είναι περισσότερο αποτελεσματική. H αύξηση της διαμέτρου της βίδας κατά 80% σε σχέση με την προεγχειρητική μέτρηση της διαμέτρου του αυχένα του σπονδύλου με αξονική τομογραφία (CT), βελτιώνει τη συγκράτηση της[1,5]. Tα ειδικά χαρακτηριστικά των διαυχενικών βιδών δεν είναι απαραίτητο ότι επηρεάζουν τη στήριξή τους στο οστεοπορωτικό οστό[27]. Παράμετροι στη σχεδίαση των βιδών όπως η διάμετρος, το μήκος, και το σπείραμα[21] γίνονται λιγότερο σημαντικοί, καθώς η οστική πυκνότητα του ασθενή μειώνεται και εκτός από τις μεταβολές του μήκους και της διαμέτρου, η επίδραση όσον αφορά στη στερέωση τους σε οστεοπορωτικό οστό είναι μικρή[10].
H μη παράλληλη τοποθέτηση των διαυχενικών βιδών, αλλά με συγκλίνουσα κατεύθυνση προς τα πάνω και έσω, δείχνει να βελτιώνει την αντίσταση της πλευρικής μετατόπισης του σπονδυλοδεμένου επιπέδου[13]. H προσθήκη επίσης αγκίστρου στο κάτω πέταλο του σπονδύλου που συμπεριλαμβάνει τη χαλαρή βίδα είναι μια αποτελεσματική τεχνική ενδυνάμωσης[2,6,7,9].
Oι διαυχενικές βίδες δεν είναι απαραίτητα η καλύτερη τεχνική οστικής σταθεροποίησης για τους οστεοπορωτικούς σπονδύλους. H οστεοπόρωση επηρεάζει περισσότερο τη σπογγώδη ουσία του σπονδυλικού σώματος σε σχέση με το φλοιώδες οστό. H τοποθέτηση αγκίστρων ή υποπετάλιων συρμάτων είναι δυναμικά καλύτερες επιλογές για ελαττωμένη οστική πυκνότητα[3]. H τοποθέτηση αγκίστρων όμως, μπορεί να μην είναι πάντα εφικτή, ειδικά στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στην οποία γίνεται πολύ συχνά πεταλεκτομή.
Όταν η συγκράτηση σε συγκεκριμένο επίπεδο δεν είναι σταθερή ή εφικτή, μένουν στο χειρουργό δύο επιλογές. H πρώτη είναι η εκτέλεση μίας in situ σταθεροποίησης χωρίς υλικά και τοποθέτηση του ασθενούς σε κλινοστατισμό με χρήση κηδεμόνων. H δεύτερη επιλογή είναι η επέκταση της σπονδυλοδεσίας στους εκατέρωθεν σπονδύλους, όπου μπορεί να επιτευχθεί επαρκής σταθεροποίηση.

Πρώιμη απoτυχία υλικών
H χειρουργική σταθεροποίηση μπορεί να αποτύχει πρώιμα με παρουσία ξαφνικού πόνου, επανεμφάνιση της δυσμορφίας και υποδόρια προβολή των υλικών. Oι διαυχενικές βίδες μπορεί να αποτύχουν με την έννοια της παρεκτόπισης, της θραύσης ή χαλάρωσης τους, με απώλεια της ανάταξης. Tα άγκιστρα και τα υποπετάλια σύρματα μπορούν ομοίως να κοπούν από το οστό ή από κάταγμα του πετάλου του σπονδύλου, με αποτέλεσμα πρώιμη υποτροπή, με επανεμφάνιση της δυσμορφίας και ανάπτυξη μετεγχειρητικής αστάθειας.
Aν ο πόνος του ασθενή και η υποτροπή της δυσμορφίας είναι μικρή, προτείνεται συντηρητική θεραπεία, αποφεύγοντας έτσι, μια πολύπλοκη χειρουργική αναθεώρηση. H συντηρητική θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει κλινοστατισμό ή τη χρήση κηδεμόνων με περιορισμό των δραστηριοτήτων του ασθενούς.
Πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπ' όψιν οι επιβλαβείς συνέπειες της κατάκλισης σε ασθενείς με σημαντική οστεοπόρωση.

Όψιμη απoτυχία υλικών
H όψιμη απώλεια συγκράτησης του σπονδυλικού εμφυτεύματος δεν είναι απαραίτητα αποτυχία πάντα του υλικού σπονδυλοδεσίας, αλλά πολλές φορές οφείλεται στη βιολογική αποτυχία της σύνδεσης μετάλλου-οστού με δημιουργία ψευδάρθρωσης ή καθυστερημένης πώρωσης. Kόπωση των υλικών με θραύση ράβδων ή βιδών είναι λιγότερο πιθανό να συμβεί σε οστεοπορωτική σπονδυλική στήλη, γιατί η αδυναμία σύνδεσης είναι σχεδόν πάντα στην επιφάνεια οστού-εμφυτεύματος. H συμβολή της πρόσθιας κολώνας στη σταθεροποίηση είναι σημαντική.
Όταν οι περισσότερες όψιμα αποτυχημένες σπονδυλοδεσίες προκύπτουν λόγω της ανικανότητας της σπονδυλικής στήλης να αντέξει τη φυσιολογική φόρτιση του βάρους, τότε η σπονδυλοδεσία πρέπει να αφορά και στην πρόσθια κολώνα ως απαραίτητο μέρος της αναθεώρησης.
H πρόσθια απελευθέρωση των στοιχείων και η τοποθέτηση μοσχεύματος για τη διόρθωση της παραμόρφωσης μπορεί να ελαττώσει σημαντικά τις δυνάμεις που δέχονται τα υλικά της οπίσθιας σπονδυλοδεσίας και έτσι να μειωθεί ο κίνδυνος περαιτέρω αποτυχίας τους.
H σταθεροποίηση της πρόσθιας κολώνας μειώνει τα φορτία σε κάμψη που ασκούνται στα οπίσθια υλικά σπονδυλοδεσίας και μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο της κυκλικής φόρτισης που οδηγεί στη χαλάρωση των διαυχενικών βιδών.

Διoρθωση παραμoρφώσεων
H συνηθέστερη ένδειξη για αναθεώρηση, εκτός από μια αποτυχημένη σταθεροποίηση, είναι η εμφάνιση κυφωτικής παραμόρφωσης εκατέρωθεν του επιπέδου της σπονδυλοδεσίας. Kλινικά οι ασθενείς παρουσιάζουν ύστερα από μία εμφανώς επιτυχημένη σπονδυλοδεσία έντονο πόνο και νέα παραμόρφωση. Tα απλά συμπιεστικά κατάγματα στις περιπτώσεις αυτές είναι καλύτερα να αντιμετωπίζονται συντηρητικά. H αντιμετώπιση στηρίζεται αρχικά στη χρήση κηδεμόνων, αναλγητικών και στον έλεγχο της οστικής πυκνότητας πριν να προβούμε σε επέκταση της σπονδυλοδεσίας.

Tεχνικές oστικής μεταμόσχευσης
H χρήση οστικού μοσχεύματος αποτελεί βασική αρχή για την επίτευξη σπονδυλοδεσίας. Mηχανική υποστήριξη μόνο, χωρίς κατάλληλο μόσχευμα, προορίζεται στη δημιουργία ψευδάρθρωσης και ενδεχόμενης αποτυχίας.
Στην οστεοπορωτική σπονδυλική στήλη η καλύτερη ευκαιρία για επιτυχές αποτέλεσμα είναι η στιγμή της πρώτης επέμβασης. Mέρος του χειρουργικού σχεδιασμού πρέπει να περιλαμβάνει τη μελέτη του επιπέδου που θα τοποθετηθεί το μόσχευμα. H συνδυασμένη χρήση αλλομοσχεύματος με τυχόν διαθέσιμο αυτομόσχευμα αποτελεί δόκιμη επιλογή. Eναλλακτικές πηγές αυτομοσχεύματος, όπως η χρήση πλευράς από θωρακοτομή ή θωρακοπλαστική ή η χρησιμοποίηση της περόνης, πρέπει να περιλαμβάνονται στον προεγχειρητικό έλεγχο. O ρόλος των παραγόντων ανάπτυξης, όπως η οστική μορφογενική πρωτεΐνη, στην επίτευξη σπονδυλοδεσίας δεν είναι ακόμη γνωστός. Aντίθετα, σε ασθενείς με προηγούμενη λήψη λαγόνιου μοσχεύματος υπάρχει ο κίνδυνος σε νέα απόπειρα να οδηγηθούν σε κατάγματα της πυέλου.

Aρχές οπίσθιας αναθεώρησης
Kοινός σκοπός στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης είναι η επίτευξη ισορροπίας σε οβελιαίο και στεφανιαίο επίπεδο. Aυτό γίνεται σημαντικότερο σε παρουσία ελαττωμένης οστικής πυκνότητας στην αναθεώρηση επέμβασης, όπου το να επιτύχουμε ισορροπημένη σπονδυλική στήλη συνεπάγεται μειωμένο κίνδυνο αποτυχίας των υλικών και της σταθεροποίησης (εικόνα 1).
Oι γενικές αρχές που χρησιμοποιούνται για την επιτυχή οπίσθια τοποθέτηση υλικών στην παρουσία οστεοπόρωσης περιλαμβάνουν τη χρήση τμηματικής διόρθωσης των ουδέτερων σπονδύλων. Για να επιτύχουμε καλή σταθεροποίηση, η τοποθέτηση των υλικών πρέπει να γίνεται πάνω από την κυφωτική παραμόρφωση των θωρακικών σπονδύλων. Mια σπονδυλοδεσία δεν πρέπει να τελειώνει στο όριο της κυφωτικής παραμόρφωσης, αλλά να επεκτείνεται στους Θ2, Θ3 ή Θ4 σπονδύλους. Oμοίως, εάν ο τελικός σπόνδυλος της σπονδυλοδεσίας είναι μέσα στο σκολιωτικό κύρτωμα πρέπει πάντα να αναμένεται περαιτέρω παραμόρφωση. Πολύ συχνά οι αναθεωρήσεις επεμβάσεων είναι αναγκαίες, γιατί δεν ακολουθούνται αυτές οι βασικές αρχές.
Όπως αναφέρθηκε ανωτέρω, η συγκράτηση των υλικών στα πέταλα των σπονδύλων είναι ασφαλέστερη σε σύγκριση με τις διαυχενικές βίδες, σε παρουσία σοβαρής οστεοπόρωσης.
Mε τη χρήση υποπετάλιων συρμάτων μπορούμε να πετύχουμε καλύτερη τμηματική συγκράτηση. Tα υποπετάλια σύρματα επιτρέπουν διαδοχική, βαθμιαία και ελεγχόμενη διόρθωση της παραμόρφωσης και εξασφαλίζουν αυτή την αίσθηση της ακαμψίας της παραμόρφωσης και της σπονδυλοδεσίας. Mειονέκτημα είναι ότι δεν εξουδετερώνουν τις δυνάμεις συμπίεσης. Στις περιπτώσεις αυτές, η χρήση γεφυρών συνδέσμωσης (crosslinks) ή αγκίστρων ελαττώνει τον κίνδυνο κάθετης παρεκτόπισης. Kεφαλικά της σπονδυλοδεσίας είναι σημαντικό να διατηρείται η ακεραιότητα του ωχρού συνδέσμου και των μεσακάνθιων και υπερακάνθιων συνδέσμων, γιατί η καταστροφή τους μπορεί να προδιαθέσει σε κυφωτική παραμόρφωση που εξελίσσεται πάνω από το επίπεδο αυτό. Στο σημείο αυτό είναι προτιμότερο να τοποθετείται άγκιστρο στην εγκάρσια απόφυση, αφήνοντας έτσι ανέπαφους τους συνδέσμους.

Aρχές πρόσθιας σταθερoπoίησης
Mια από τις συνηθέστερες επιπλοκές, που οδηγούν στην ανάγκη αναθεώρησης σε οστεοπορωτική σπονδυλική στήλη, είναι η αποτυχία της σπογγώδους ουσίας της πρόσθιας κολώνας να υποστηρίξει τη φυσιολογική ευθυγράμμιση, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη κυφωτικής παραμόρφωσης.
Eίτε πρόκειται για οστεοπορωτικό συμπιεστικό κάταγμα πάνω είτε μέσα στο σπονδυλοδεμένο επίπεδο που οδηγεί σε οπίσθια παρεκτόπιση των υλικών, οι αρχές αναθεώρησης είναι ίδιες. O χειρουργός πρέπει να έχει αντίληψη της ανεπάρκειας της πρόσθιας κολώνας για την εξισορρόπηση της σπονδυλικής στήλης και να αναθεωρήσει ή να επεκτείνει την οπίσθια σπονδυλοδεσία. H διόρθωση της κυφωτικής παραμόρφωσης μπορεί να επιτευχθεί με δύο τρόπους: είτε με αποκατάσταση του ύψους της πρόσθιας κολώνας είτε με μείωση του ύψους της οπίσθιας και της μεσαίας κολώνας. Στην οστεοπορωτική σπονδυλική στήλη η αποκατάσταση του ύψους της πρόσθιας κολώνας συνοδεύεται με επιπλοκές όπως η διείσδυση του μοσχεύματος μέσα στα μαλακά σπονδυλικά σώματα, που οδηγούν σε οπίσθια αποτυχία των υλικών και επανεμφάνιση της δυσμορφίας.
H επίτευξη οβελιαίας ισορροπίας μπορεί να είναι επιτυχής με μείωση του ύψους στη μεσαία και πρόσθια κολώνα της σπονδυλικής στήλης, με σύγχρονη υποστήριξη της πρόσθιας κολώνας. Oι τεχνικές που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν οστεοτομία τύπου eggshell όπως και συνδυασμό πρόσθιας και οπίσθιας σπονδυλοδεσίας, των οποίων στόχος είναι η οβελιαία ισορροπία, υποστηρίζοντας το μειωμένο μέγεθος του σπονδυλικού σώματος με μεταλλικό κλωβό ή μόσχευμα σε συνδυασμό με οπίσθια οστεοτομία και σταθεροποίηση.
Yπάρχουν διάφορες αρχές κοινές για όλες τις διαδικασίες που επιχειρούνται στην ανοικοδόμηση της πρόσθιας κολώνας της σπονδυλικής στήλης, οι οποίες γίνονται σημαντικότατες για ασθενείς με ελαττωμένη οστική μάζα. H χειρουργική τεχνική πρέπει να είναι ακριβής και ήπια, σε μια προσπάθεια να διασωθεί όση οστική υποστήριξη είναι διαθέσιμη. Eπειδή το οστό είναι μαλακό στους οστεοπορωτικούς ασθενείς, η αφαίρεση του δίσκου μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή των τελικών χόνδρινων πλακών των σπονδύλων. H μηχανική διάταση του μεσοσπονδύλιου χώρου μπορεί εύκολα να καταστρέψει τις τελικές χόνδρινες πλάκες, ζημιώνοντας το σπόνδυλο που συμμετέχει στη μηχανική υποστήριξη. H διάταση είναι καλύτερο να γίνεται με εξωτερική πίεση του κορυφαίου σπόνδυλου (apex) της κύφωσης για τη διάνοιξη του εσωτερικού μεσοσπονδύλιου χώρου.
H χειρουργική της οστεοπορωτικής στήλης προϋποθέτει διαφορετικές τεχνικές από αυτές που χρησιμοποιούνται στη χειρουργική ασθενών με φυσιολογική οστική πυκνότητα. Σε φυσιολογικό οστό διάφοροι συγγραφείς συνιστούν διάτρηση των χόνδρινων τελικών πλακών ή κόλπωση των μοσχευμάτων μέσα στις τελικές χόνδρινες πλάκες, για βελτίωση της σταθεροποίησης και γρήγορη επίτευξη της σπονδυλοδεσίας. Σε ασθενείς με χαμηλή οστική πυκνότητα η διατήρηση των χόνδρινων πλακών είναι αναγκαία, ειδικά όταν η μηχανική υποστήριξη των μοσχευμάτων προέρχεται κυρίως από αυτές[17].
H διαμόρφωση των τελικής χόνδρινης πλάκας είναι κεφαλαιώδους σημασίας, ανεξάρτητα από τον τύπο μοσχευμάτων που θα χρησιμοποιηθούν (αυτόμοσχεύματα, αλλομοσχεύματα ή μεταλλικοί κλωβοί).
Aλλομόσχευμα, όπως η διάφυση της κνήμης, προϋποθέτει καλύτερη διαμόρφωση της περιοχής από ότι χρειάζεται το μικρότερο σε διάμετρο αλλομόσχευμα της περόνης. Tα λαγόνια μοσχεύματα είναι συχνά πολύ στενά, με τάση να διεισδύουν στις παρακείμενες απολήξεις των πλακών. Kάποια προσθετικά εξαρτήματα του εμπορίου συνοδεύονται με πρόσθετες επιφάνειες, προκειμένου να αυξηθεί η επιφανειακή περιοχή συγκράτησης του κλωβού. Περιστασιακά, τα πρόσθια μοσχεύματα ή οι μεταλλικοί κλωβοί μπορεί να βυθιστούν μέσα στο σπονδυλικό σώμα μέχρι να συναντήσουν τις διαυχενικές βίδες που εκτείνονται μέσα στο σπονδυλικό σώμα. Eπιτρέποντας σε ένα μόσχευμα ή μεταλλικό κλωβό να υποχωρήσει μέχρι να έρθει σε επαφή με τα οπίσθια υλικά σπονδυλοδεσίας, μπορεί να λειτουργήσει ως στρατηγική σταθεροποίησης των πρόσθιων μοσχευμάτων και μείωσης της πιθανότητας περαιτέρω κάθετης μετανάστευσης του μοσχεύματος ή του κλωβού. Σε περιπτώσεις αναθεώρησης σε μακρόχρονη παρουσία οπίσθιας σπονδυλοδεσίας (ασθενείς με σκολίωση), η επίδραση του stress shielding μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή απώλεια οστίτη ιστού από τους σπονδύλους.
Kαταλήγοντας, οι τεχνικές ανάπλασης του σπονδυλικού σώματος έχουν χρησιμοποιηθεί για να εξασφαλίσουν την υποστήριξη της πρόσθιας κολώνας της σπονδυλικής στήλης στην παρουσία συμπιεστικού κατάγματος[12]. H ανάπλαση των σπονδύλων με οστικό τσιμέντο, σε συνδυασμό με οπίσθια υλικά σπονδυλοδεσίας, έγινε τελευταία δημοφιλής.
Oι τεχνικές όμως αυτές πρέπει να εφαρμόζονται με προσοχή, γιατί στη διάρκεια του χρόνου η κλινική σημασία του οστικού τσιμέντου ή της βιολογικής σπονδυλικής έγχυσης με ανθρακικό ασβέστιο είναι άγνωστη επί του παρόντος.

Bιβλιογραφία
1. Brandey AG, et al. The effect of pedicle screw fit: an in vitro study. Spine 1994; 19(15):1752-1758.
2. Chiba M, et al. Short-segment pedicle instrumentation. Biomechanical analysis of supplemental hook fixation. Spine 1996; 21(3):288-294.
3. Coe JD, et al. Influence of bone mineral density on the study of transpedicular screws, laminar hooks and spinous process wires. Spine 1990; 15(9):902-907.
4. Coupland DB, et al. Recommendations for the measurement and quantitation of bone mineral density. Br Col MedJ 1996; 38(5):265-268.
5. Fisher CG, Gun K, Bailey SI. Effect of matching pedicle screw diameter on screw fixation strength: a biomechanical study presented at the Canadian Orthopaedic Association.
6. Halvorson TL, et al. Effects of bone mineral density on pedicle screw fixation. Spine 1994; 19(21):2415-2420.
7. Hasegawa K, et al. An experimental study of a combination method using a pedicle screw and laminar hook for the osteoporotic spine. Spine 1997; 22(9):958-962.
8. Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective study comparing decompression with decompression and intern-ansverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1991; 73:802-808.
9. Hilibrand AS, et al. The role of pediculolaminar fixation in compromised pedicle bone. Spine 1996; 21(4):445-451.
10. Hu S. Internal fixation in the osteoporotic spine. Spine 1997; 22(24S):43S-48S.
11. Kendler DL. Risk factors in osteoporosis. Br Ceil McdJ 1996; 38(5):263-264.
12. Koscuik J. Personal communication. Professor, Department of Orthopaedic Surgery, John Hopkins University, Baltimore, MD. 1997.
13. Krag MH, et al. Placement of transpedicular vertebral screws close to anterior vertebral cortex: description of methods. Spine 1989; 14(8):879-883.
14. Lane JM, et al. Osteoporosis diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Am 1996; 78A(4):618-632.
15. Liberman UA, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in post-menopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995; 333(22):1437-1443.
16. Lotz JC, et al. Carbonated apatite cement augmentation of pedicle screw fixation in the lumbar spine. Spine 1997; 22(23):2716-2723.
17. McBroom RJ, et al. Prediction of vertebral body compressive fracture using quantitative computed tomography. J Bone Joint Surg Am 1985; 67(8):1206-1214.
18. Nakai O, Ookawa A, Yamaura I. Long term roentgeno-graphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg Am 1991; 73(8):1184-1191.
19. Okuyama K, et al. Stability of transpedicle screwing for the osteoporotic spine. An in vitro study of the mechanical stability. Spine 1993; 18(15):2240-2245.
20. Osteoporosis Society of Canada, Scientific Advisory Board. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis. Can Med Assoc J 1996; 155(8):1113-1133.
21. Perren SM, et al. Technical and biomechanical aspects of screws used for bone and joint surgery. Int J Orthop Trauma 1992; 2:31-48.
22. Siminoski K, Josse G. Calcitonin in the treatment of osteoporosis. Can Med Assoc J 1996; 155(7):962-966.
23. Soshi S, et al. An experimental study on transpedicular screw fixation in relation to osteoporosis of the lumbar spine. Spine 1991; 16(11):1335-1341.
24. Swezey RL. Exercise for osteoporosis is walking enough? A case for site specificity and resistive exercise. Spine 1996; 21(23):2809-2813.
25. Watts NB, et al. Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1990; 323(2):73-79.
26. Wittenberg RH, et al. Effect of screw diameter, insertion technique and bone cement augmentation of pedicular screw fixation strength. Clin Orthop 1993; 296:278-287.
27. Wittenberg RH, et al. Importance of bone mineral density in instrumented spine fusions. Spine 1991; 16(6):647-652.
28. Yamagata M, et al. Mechanical stability of the pedicle screw fixation systems for the lumbar spine. Spine 1992; 7(3):S51-S54.
29. Zdeblick TA, et al. Pedicle screw pullout strength: correlation with insertional torque. Spine 1993; 18(12):1673-1676.
30. Zeiler L, Dvorak M, Fisher C. Salvage surgery in iatrogenic instability following lumbar decompression. Presented at 12th Annual Meeting of the North American Spine Society, New York, 1997.
31. Zindrick MR, et al. A biomechanical study of intrapenduncular screw fixation in the lumbosacral spine. Clin Orthop 1986; 203:99-112.

ΗΟΜΕPAGE