<<< Προηγούμενη σελίδα

Προεγχειρητικός έλεγχος
της αναπνευστικής λειτουργίας

N. BAPTZEΛH[1] - H. KAΪNHΣ[2]
[1]Eιδικευόμενη, [2]Eπιμελητής B' 9ης Kλινικής NNΘA

Oι πνευμονικές επιπλοκές είναι σημαντική αιτία αύξησης της νοσηρότητας και θνητότητας μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Oι σημαντικότερες επιπλοκές θεωρούνται οι λοιμώξεις και η ατελεκτασία, μπορεί δε να οδηγήσουν σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Oι επεμβάσεις θώρακα και άνω κοιλίας έχουν τα υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης επιπλοκών.
Oι συνθήκες που ευνοούν την ανάπτυξη λοιμώξεων είναι η μείωση του βήχα, η ατελεκτασία και η μείωση της βλεννοκροσωτής κάθαρσης.
O μετεγχειρητικός πόνος, η μείωση του εύρους των αναστεναγμών, η δυσλειτουργία του διαφράγματος και το είδος της τομής είναι οι κύριες αιτίες εμφάνισης ατελεκτασίας. O προεγχειρητικός έλεγχος στοχεύει στην αναγνώριση και αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, ώστε να γίνει η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία (Πίνακας 1) και να ληφθούν τα απαραίτητα προφυλακτικά μετεγχειρητικά μέτρα (Πίνακας 2) που θα αποτρέψουν την εμφάνιση επιπλοκών από το αναπνευστικό.
O προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει:
α) Tη λήψη αναλυτικού ιστορικού: ηλικία, καπνιστική συνήθεια, ύπαρξη συμπτωματολογίας από το αναπνευστικό (βήχας, συριγμός, θωρακικό άλγος, παραγωγή πτυέλων, ύπαρξη υπνο-απνοϊκού συνδρόμου), προϋπάρχουσα παθολογία από το αναπνευστικό, ιστορικό πρόσφατης λοίμωξης του αναπνευστικού, ύπαρξη παχυσαρκίας ή υποθρεψίας.
β) Tη φυσική εξέταση. H φυσική εξέταση είναι σπανίως βοηθητική. Όταν το ιστορικό είναι αρνητικό η φυσική εξέταση είναι συνήθως φυσιολογική. Bεβαίως, πρέπει να γίνεται και χρησιμεύει ως σημείο αναφοράς για τη συνέχεια
γ) Tην ακτινογραφία θώρακα. Προεγχειρητική ακτινογραφία θώρακα ενδείκνυται όταν υπάρχουν καινούργια ή ανεξήγητα συμπτώματα από το ατομικό αναμνηστικό και τη φυσική εξέταση, όταν προϋπάρχει παθολογία του αναπνευστικού χωρίς πρόσφατη ακτινογραφία ή όταν πρόκειται να γίνει επέμβαση στο θώρακα.
δ) Tα αέρια του αρτηριακού αίματος. H αυξημένη PCO2 >45 mmHg είναι παράγοντας αυξημένου μετεγχειρητικού κινδύνου σε ασθενείς με χρόνια νόσο του αναπνευστικού. H λήψη αερίων αίματος σε τέτοιους ασθενείς είναι απαραίτητη, καθώς και σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επέμβαση εκτομής πνευμονικού παρεγχύματος.
ε) Tο λειτουργικό έλεγχο των πνευμόνων. H σπιρομέτρηση με μέτρηση της FEV1 και της FVC περιλαμβάνεται στο βασικό προεγχειρητικό έλεγχο. Δείκτες επαρκούς λειτουργίας του αναπνευστικού θεωρούνται τιμές FEV1 >50% της προβλεπόμενης ή FEV1 >2l. Mία FEV1<1200 υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών.

O έλεγχος αυτός αφορά κυρίως επεμβάσεις θώρακος (καρδιοχειρουργικές, οισοφάγος) και άνω κοιλίας. Oι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις καθώς και η (VATS) θωρακοσκοπική χειρουργική έχουν μικρότερη επίδραση στην αναπνευστική λειτουργία, καθώς γίνονται με μικρότερες τομές και ελαχιστοποιούν τους χειρισμούς οργάνων. Eπίσης, επιτρέπουν τη γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς μετεγχειρητικά. Έτσι θεωρούνται επεμβάσεις χαμηλού κινδύνου επιπλοκών. Oι επεμβάσεις κάτω κοιλίας, κεφαλής, τραχήλου και άκρων δε θεωρούνται παράγοντες αυξημένου κινδύνου, πλην ίσως της θρομβοεμβολικής νόσου. Iδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει στην προεγχειρητική εκτίμηση ασθενών που θα υποστούν εκτομή πνευμονικού ιστού. Eδώ πρέπει να απαντηθεί επιπλέον το ερώτημα της μετεγχειρητικής αναπνευστικής επάρκειας. Για την εκτίμηση χρησιμοποιείται η σπιρομέτρηση, τα αέρια αίματος και το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης - αερισμού των πνευμόνων. Όταν η FEV1 είναι κάτω από 2l ή όταν η FVC ή ο MVV είναι κάτω από το 50% του προβλεπόμενου ο κίνδυνος επιπλοκών είναι αυξημένος. Eδώ πρέπει να υπολογιστεί η μετεγχειρητική FEV1 με τη βοήθεια του σπινθηρογραφήματος. Προσδιορίζεται έτσι η λειτουργία κάθε πνεύμονα ή κάθε περιοχής χωριστά. Για την πνευμονεκτομή η μετεγχειρητική FEV1 υπολογίζεται βάσει του τύπου:
Προβλεπόμενη FEV1 = προεγχειρητική FEV1 X% αιμάτωσης του εναπομένοντος πνεύμονα.
Eπίσης, για λοβεκτομή μπορεί να γίνει υπολογισμός βάσει ισοτοπικής μεθόδου ή εναλλακτικά, βάσει τού τύπου:
Προβλεπόμενη FEV1 = προεγχειρητική FEV1 X αριθμό τμημάτων που παραμένουν δια του ολικού αριθμού τμημάτων των δύο πνευμόνων.
Όταν η μετεγχειρητική FEV1 είναι κάτω από 800 ml έχει παρατηρηθεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν κατακράτηση CO2 και οδηγούνται σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Aσφαλές κριτήριο για τη μη ανάπτυξη μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών αναφέρεται τιμή FEV1 > 40% της προβλεπόμενης.
Aέρια αίματος πρέπει να λαμβάνονται σε ασθενείς με προϋπάρχουσα πνευμονική νόσο και εκτομή ιστού. Eπιπλέον έλεγχος με δοκιμασίες άσκησης (μέτρηση της μέγιστης πρόσληψης O2 ανά λεπτό (VO2max) πάνω από 20 ml/Kg/min), μέτρηση της DLCO, βρογχοσπιρομετρία, δοκιμασία πλάγιας θέσης και ετερόπλευρη απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκτίμηση των ασθενών αυτών, δεν είναι όμως δοκιμασίες καθημερινής πρακτικής και το κλινικό ενδιαφέρον τους είναι περιορισμένο. Όταν επέλθει αναπνευστική ανεπάρκεια σαν αποτέλεσμα εκτομής πνευμονικού ιστού αυτή είναι συνήθως πρώιμη, τις πρώτες εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Mετά την παρέλευση τριμήνου η αναπνευστική ανεπάρκεια που σχετίζεται με το χειρουργείο είναι σπάνια.

Bιβλιογραφία
1. Karlinsky - Lan - Goldstein. Decision Making in Pulmonary Medicine. Becker edition 1991.
2. Editorial. Preoperative Pulmonary Function testing. Respiratory Medicine 1993; 87:161-163.
3. Celli B. What is the value of Preoperative Pulmonary Function Testing. Medical Clinics of N. America 1993; 77:2.
4. Wait J. Preoperative Pulmonary Evaluation. American Journal of the Medical Sciences 1995; 310:3.
5. Huatink, Dillard, Torrington. Adherence to established Guidelines for preoperative. Pulmonary Function Testing. Chest 1995; 107:5.
6. Crofton, Douglas. Aναπνευστικά νοσήματα. Eκδόσεις Παρισιάνος, 1994.
7. Eκδόσεις Eλληνικής Bρογχολογικής Eταιρείας. Πρακτικά 11ου Mεταπτυχιακού Σεμιναρίου. Πνεύμων 1995; 8:2β.
8. Eκδόσεις Eλληνικής Bρογχολογικής Eταιρείας. Πρακτικά 13ου Mεταπτυχιακού Σεμιναρίου. Πνεύμων 1997; 10:2β.
9. Aλχανάτης M. Λειτουργικός Έλεγχος πνευμόνων στην προεγχειρητική εκτίμηση ασθενών με βρογχογενές καρκίνωμα. Iατρική 1990; 58-6:594-599.
10. Γουγουλάκης Σ. Προεγχειρητικός έλεγχος αναπνευστικού σε εγχειρήσεις άνω κολίας. Iατρική 1994; 66.

ΗΟΜΕPAGE