<<< Προηγούμενη σελίδα

Βρογχοσκόπηση με το άκαμπτο:
η πρώτη αγάπη δεν ξεχνιέται

Χαράλαμπος Ζήσης,
Χειρουργός Θώρακος


Η αντίληψη που υπάρχει και κυριαρχεί σε μεγάλη μερίδα γιατρών σχετικών με τις παθήσεις του θώρακα είναι ότι η βρογχοσκόπηση με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο ανάγεται στην ιστορία της ιατρικής και έχει πλήρως αντικατασταθεί από τη χρήση του εύκαμπτου ινοβρογχοσκοπίου. Αυτή βέβαια η αντίληψη αφορά στους πνευμονολόγους γιατί οι χειρουργοί θώρακος ποτέ δεν έπαψαν να υπολήπτονται και να χρησιμοποιούν την παλιά αυτή τεχνική. Επανειλημμένα κατά την έναρξη μιας επέμβασης στο θώρακα, αμέσως μετά την εφαρμογή γενικής νάρκωσης και πριν τη διασωλήνωση του ασθενούς, ο χειρουργός "ρίχνει μια ματιά" με το άκαμπτο.

Ίσως, λοιπόν, επειδή η βρογχοσκόπηση με το άκαμπτο παρέμεινε προνόμιο των χειρουργών επισύρει την περιφρόνηση των πνευμονολόγων βρογχοσκόπων. Παραμένει, ωστόσο, με την κατάλληλη χρήση και τις σωστές ενδείξεις ανεκτίμητο και αναντικατάστατο εργαλείο στη διαγνωστική προσπέλαση, αλλά και στη θεραπευτική μεθόδευση παθολογικών καταστάσεων του τραχειοβρογχικού δένδρου.
Η εφαρμογή της βρογχοσκόπησης με το άκαμπτο είναι διαγνωστική και θεραπευτική (Πίνακας 1).
Στην εισρόφηση ξένου σώματος η βρογχοσκόπηση με το άκαμπτο παραμένει χειρισμός εκλογής, αφού εξασφαλίζει καλή έκθεση και έλεγχο του αεραγωγού, ειδικά για την αφαίρεση ξένων σωμάτων από βρέφη και παιδιά.
Ο άκαμπτος, ανοικτός, ευρυστόμιος σωλήνας του βρογχοσκοπίου έχει στους ενήλικες εσωτερική διάμετρο 6, 7, ή 8 mm και μήκος 40 cm. Παρέχει τη δυνατότητα καλύτερης επισκόπησης του πεδίου, με επαρκή φωτισμό προερχόμενο από φωτεινή πηγή συνδεόμενη στο πλάγιο τοίχωμα του βρογχοσκοπίου με ινοπτικό καλώδιο, αλλά και ταυτόχρονο αερισμό, που εφαρμόζεται σε πλάγια υποδοχή αερισμού. Το εύκαμπτο ινοπτικό βρογχοσκόπιο μπορεί να περάσει μέσα από το άκαμπτο για την επισκόπηση βρόγχων τέταρτης και πέμπτης τάξεως, για τον έλεγχο του άνω λοβού και των άπω αεραγωγών ή για την εκτίμηση του αεραγωγού πέραν μιας αποφρακτικής βλάβης. Ο μεγάλος αυλός του άκαμπτου βρογχοσκοπίου μπορεί να "φιλοξενήσει" λαβίδες με άνοιγμα όσο η εγκάρσια διατομή της τραχείας και των κύριων βρόγχων. Η αφαίρεση ξένου σώματος από τους μείζονες αεραγωγούς χρειάζεται συχνά λαβίδες συλλήψεως αυτού του μεγέθους, καθιστώντας το άκαμπτο βρογχοσκόπιο στις περιπτώσεις αυτές εργαλείο εκλογής. Όταν γίνει η σύλληψη του ξένου σώματος, η λαβίδα συγκρατείται σταθερά στο άκρο του βρογχοσκοπίου και βρογχοσκόπιο, λαβίδα και ξένο σώμα εξάγονται όλα μαζί σαν μία μονάδα.
Σε περιπτώσεις μαζικής αιμόπτυσης (>600ml σε 24 ώρες), ο ευρύς αυλός του άκαμπτου βρογχοσκοπίου επιτρέπει γρήγορη αναρρόφηση αίματος από την τραχεία και τους κύριους βρόγχους και ταυτοποίηση της προέλευσης της αιμορραγίας. Επιτυγχάνεται έτσι ο επιπωματισμός της αιμορραγούσης πλευράς ή η τοποθέτηση καθετήρα τύπου Fogarty ή Foley με ταυτόχρονη διατήρηση του αερισμού.
Η διάνοιξη στενωμένου αεραγωγού εκτελείται με εφαρμογή ήπιων κυκλικών κινήσεων και ακολούθως, αφαίρεση και επανατοποθέτηση βρογχοσκοπίων ολοένα μεγαλύτερης διαμέτρου. Η εισαγωγή άκαμπτου βρογχοσκοπίου σε περιοχές με τραχειο- ή βρογχο-μαλακία ή ρήξη του τοιχώματος ναρθηκοποιεί τον αυλό πριν γίνει εξέταση του περιφερικού αεραγωγού ή χειρουργική διόρθωση της βλάβης. Η ακαμψία του βρογχοσκοπίου εξασφαλίζει ακριβή εκτίμηση για το μήκος της στενωτικής περιοχής και του λοιπού αεραγωγού, προκειμένου να σχεδιαστεί χειρουργική θεραπεία των βλαβών.
Εφόσον υπάρχει νεοπλασματική απόφραξη του αεραγωγού, πρωτεύον και κύριο μέλημα αποτελεί η εξασφάλιση βατού αεραγωγού. Η απόφραξη μπορεί να αρθεί με τη χρήση του άκαμπτου βρογχοσκοπίου. Σε ενδοβρογχικούς όγκους μπορεί να γίνει εκτομή με χρήση της λαβίδας βιοψίας, ηλεκτροκαυτηρίαση ή laser. Προηγείται η διαστολή του αεραγωγού. Πιθανή αιμορραγία από τους χειρισμούς με τη λαβίδα βιοψίας αντιμετωπίζεται με διάλυμα επινεφρίνης ή ηλεκτροκαυτηρίαση. Η τοποθέτηση ενδοναρθήκων σιλικόνης ή και των νεώτερης γενιάς διατεινόμενων μεταλλικών ενδοναρθήκων επιχειρείται συμπληρωματικά, στη συνέχεια. Άλλοτε πάλι, οι ενδονάρθηκες αποτελούν τον αρχικό χειρισμό με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο μετά τη διαστολή του αεραγωγού, σε όγκους που πιέζουν εξωτερικά τον αεραγωγό, αλλά και σε περιπτώσεις τραχειομαλακίας ή κακώσεως.
Η παιδιατρική βρογχοσκόπηση είναι συνώνυμη της βρογχοσκόπησης με το άκαμπτο. Στα παιδιά, λόγω του μικρού μεγέθους των αεραγωγών, η προώθηση του εύκαμπτου είναι δυσχερής.




Βρογχοσκόπηση με το εύκαμπτο και βρογχοσκόπηση με το άκαμπτο: ανταγωνιστές ή συνεργάτες;

Παρότι ορισμένοι, ανάλογα πολλές φορές με το τι γνωρίζουν καλύτερα οι ίδιοι, θα επιχειρήσουν υποτίμηση ή απαξίωση της μιας από τις δυο, στην πραγματικότητα δεν υπάρχει αντιπαλότητα αλλά "συναλληλία". Παρά την αλληλοεπικάλυψη που υπάρχει σε ορισμένες ενδείξεις, είναι γεγονός ότι δεν ενδείκνυνται αμφότερες για όλα. Με σεβασμό στις ιδιαίτερες ενδείξεις της καθεμίας και με στέρεη γνώση και των δυο, ώστε να εκλείψουν οι προκαταλήψεις, μπορεί να επιτευχθεί το μέγιστο δυνατό όφελος για τον ασθενή.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα (Πίνακας 2)
Αμφότερες οι τεχνικές εξασφαλίζουν εκτίμηση των αεραγωγών για φλεγμονή ή πυώδεις εκκρίσεις, όπως επίσης και λήψη βιοψίας για ιστολογική διάγνωση. Η βρογχοσκόπηση με το εύκαμπτο βελτιώνει την ικανότητα εξέτασης των περιφερικών λοβαίων και τμηματικών στομίων, εξασφαλίζει τη δυνατότητα ελέγχου στις οξείες γωνίες των αεραγωγών και καθιστά εφικτή την ταυτόχρονη αναρρόφηση εκκρίσεων και αίματος με οπτικό έλεγχο. Από την άλλη πλευρά, η βρογχοσκόπηση με το άκαμπτο έχει το πλεονέκτημα του αερισμού ταυτόχρονα με τη διέλευση από καλοήθεις στενώσεις ή όγκους που προκαλούν απόφραξη. Ένας κεντρικά αποφραγμένος αεραγωγός μπορεί να ελεγχθεί άμεσα, γρήγορα και αξιόπιστα εξασφαλίζοντας ταυτόχρονα αερισμό. Ακριβέστερη μέτρηση του μήκους της βλάβης και συσχέτισή της με οδηγά ανατομικά στοιχεία, αλλά και εξέταση περιφερικά μιας αποφρακτικής βλάβης αποτελούν συγκριτικά πλεονεκτήματα του άκαμπτου βρογχοσκοπίου.
Συμπερασματικά θα λέγαμε, ότι το άκαμπτο βρογχοσκόπιο αποτελεί ανεκτίμητο εργαλείο για τη διάγνωση και θεραπεία διαφόρων καταστάσεων στο θώρακα. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού, συνιστά το μόνο τρόπο σωτηρίας του ασθενούς. Έχει ορισμένα πλεονεκτήματα, αλλά χρειάζεται εμπειρία στη χρήση του για την αποφυγή άσκοπων επιπλοκών. Εύκαμπτο και άκαμπτο βρογχοσκόπιο λειτουργούν συμπληρωματικά και όχι διαζευκτικά. Καθώς έχουν καθένα τους τις αποκλειστικές ενδείξεις και τους περιορισμούς του, η εμπειρία του θεράποντος και στις δύο τεχνικές κρίνεται απαραίτητη για τη διάγνωση και θεραπεία ολόκληρου του φάσματος των παθήσεων του θώρακα.


ΗΟΜΕPAGE