<<< Προηγούμενη σελίδα

Πνευμονική εμβολή
Επιμέλεια: ΝΙΝΑ ΜΑΓΚΙΝΑ
Διευθύντρια ΜΕΘ, Π.Ν. Ν. Ιωνίας "Η Αγία Όλγα"



Η οξεία πνευμονική εμβολή παραμένει συχνό κλινικό πρόβλημα, παρά την ευρεία εφαρμογή προφυλακτικής αγωγής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου[1]. Η συχνότητα εμφάνισης συμπτωματικής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης υπολογίζεται σε 48 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους, ενώ εκείνη της πνευμονικής εμβολής, η οποία αποτελεί και την επιπλοκή της, σε 23 περιπτώσεις ανά 100.000[2]. Στις ΗΠΑ, ο ετήσιος αριθμός θανάτων αποδιδόμενων στην πνευμονική εμβολή ανέρχεται σε 100.000[3], ενώ για τη Βρετανία ο αντίστοιχος αριθμός ανέρχεται σε 20.000[4].
Η υψηλή συχνότητα της νόσου και η συνοδός αυξημένη θνησιμότητα αναδεικνύουν την ανάγκη διαγνωστικών εργαλείων αυξημένης ευαισθησίας και ειδικότητας, δεδομένου ότι, στις περισσότερες κλινικές μελέτες, από το σύνολο των ασθενών για τους οποίους τίθεται η υπόνοια πνευμονικής εμβολής, μόνον σε ποσοστό 30% επιβεβαιώνεται τελικά η διάγνωση[5].
Κατά τα τελευταία 25 χρόνια έχουν σημειωθεί σημαντικές πρόοδοι στη διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής. Η διάγνωση επετεύχθη με ολιγότερον επεμβατικές μεθόδους, όπως την υπερηχογραφία, τη σπειροειδή αξονική τομογραφία ή τη μέτρηση των Δ-διμερών. Στη θεραπεία επιβεβαιώθηκε η αποτελεσματικότητα των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους, γεγονός που επιτρέπει ακόμη και την κατ' οίκον νοσηλεία των ασθενών[6], ενώ νέοι αντιθρομβωτικοί παράγοντες επιτρέπουν θεραπευτική ευελιξία σε ειδικές καταστάσεις[7]. Επιπλέον, με την πρόοδο στην ανοσολογία και αιματολογία, στους προδιαθεσικούς παράγοντες προστέθηκε η θρομβοφιλία, όπως αυτή κλινικά εκφράζεται σε σειρά συγγενών ή επίκτητων καταστάσεων.
Καθημερινά αυξάνεται η ευαισθητοποίηση των θεραπόντων σχετικά με την προφύλαξη των ασθενών υψηλού κινδύνου και η πρόληψη αποκτά ολοένα και ουσιαστικότερο περιεχόμενο, δεδομένης της αύξησης του αριθμού των υπερηλίκων, οι οποίοι και διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής.
Τέλος, στις παραπάνω προόδους θα πρέπει να προστεθεί η τεκμηριωμένη επιβεβαίωση του κεφαλαιώδους ρόλου της κλινικής εκτίμησης στην αναγνώριση της πνευμονικής εμβολής. Παρ' ότι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της νόσου παραμένουν εν πολλοίς μη ειδικά, εντούτοις, η εμπειρική εκτίμηση, επικουρούμενη από αυτά τα κλινικά και παρακλινικά στοιχεία καθίσταται εξαιρετικά ακριβής. Όταν η κλινική πιθανότητα βαθμονομείται ως χαμηλή, το ποσοστό διαγνωσμένης πνευμονικής εμβολής ανήλθε σε 9%, ενώ επί υψηλής κλινικής πιθανότητας, πνευμονική εμβολή διεγνώσθη σε ποσοστό 68% των ασθενών[5].
Φαίνεται ότι ενώ στην αναγνώριση της πνευμονικής εμβολής "ο βασιλιάς είναι γυμνός", εντούτοις οι κλινικοί γιατροί διαθέτουν σήμερα επαρκή μέσα διάγνωσης και θεραπείας, ικανά να μειώσουν σημαντικά τη νοσηρότητα αλλά και τη θνησιμότητα της πνευμονικής εμβολής.


Βιβλιογραφία
1. Clagett GP, Salzman EW, Wheeler HB, Anderson FA, Mark NL. Prevention for venous thromboembolism. Chest 1992; 102:391S-409S.
2. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1991; 151:933-938.
3. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17:259-270.
4. Gray HH, Foroozan S. Management of pulmonary embolism. Thorax 1992; 47:825-832.
5. The PIOPED Investigations. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990; 263:2753-2759.
6. Harrison L, McGinnis J, Crowther M, Ginsberg J, Hirsch J. Assessment of outpatient treatment of deep-vein thrombosis with low molecular weight heparin. Arch Intern Med 1998; 158:2001-3.
7. Weitz J, Hirsch J. New antithrombotic agents. Chest 1998; 114(Suppl):715-27.



Πνευμονική εμβολή (ΠΕ) - Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ)
Ορισμοί, συχνότητα και προδιαθεσικοί παράγοντες
ΑΘΗΝΑ ΠΡΕΖΑ
Ειδικευόμενη πνευμονολόγος

Ως πνευμονική εμβολή (ΠΕ) ορίζεται η ενσφήνωση θρόμβου μέσα στην πνευμονική αρτηρία ή σε κάποιον κλάδο της, ενώ ως πνευμονικό έμφρακτο ορίζεται η αιμορραγική πύκνωση του πνευμονικού παρεγχύματος μετά από απόφραξη και διακοπή της αιματικής ροής, η οποία ενίοτε επιπλέκει την πνευμονική εμβολή.
Η πνευμονική εμβολή αποτελεί παθοφυσιολογικό επακόλουθο της εν τω βάθει θρόμβωσης των περιφερικών συνήθως φλεβών (ΕΒΦΘ).
Η τελευταία χαρακτηρίζεται από πρωτοπαθή σχηματισμό θρόμβου χωρίς συνοδό φλεγμονή του φλεβικού τοιχώματος (θρομβοφλεβίτιδα), με συνέπεια ο θρόμβος να καθίσταται εύκολα μετατοπίσιμος και ικανός να προκαλέσει πνευμονική εμβολή.
Ο ακριβής προσδιορισμός της συχνότητας της πνευμονικής εμβολής σε νοσηλευόμενους ασθενείς αλλά και στο γενικό πληθυσμό είναι δυσχερής. Πολλές περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής και εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης δε δίνουν κλινικά συμπτώματα, ενώ σε μαζική πνευμονική εμβολή ο θάνατος επέρχεται ταχέως και επί μη εκτελέσεως νεκροτομής είναι δυνατόν να αποδοθεί σε άλλα αίτια. Έτσι, παρατηρείται σημαντική απόκλιση στα αποτελέσματα διαφόρων μελετών και επιπλέον, δεν υφίσταται ομοφωνία σχετικά με το εάν η αύξηση της συχνότητας της πνευμονικής εμβολής είναι πραγματική ή πλασματική, λόγω βελτιώσεως των διαγνωστικών μεθόδων και τεχνικών.
Παρά την τεχνολογική εξέλιξη και την πρόοδο που σημειώθηκε στις διαγνωστικές τεχνικές, υπολογίζεται ότι το 50% των θανατηφόρων περιπτώσεων δε διαγιγνώσκεται πριν το θάνατο, ποσοστό που δεν έχει αλλάξει σημαντικά τα τελευταία χρόνια1.
Η πνευμονική εμβολή συμβαίνει σε περισσότερους από 175.000 ασθενείς κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου, παρά την πλήρη αρχική δόση αντιπηκτικών και τη μακροχρόνια θεραπεία2. Η πνευμονική εμβολή είναι συχνότερη στην Ευρώπη και σπανιότερη σε Ασία και Αμερική, όχι μόνο λόγω των διαφορετικών διατροφικών συνηθειών αλλά και εξαιτίας της διαφορετικής ινοδωλυτικής λειτουργίας στα άτομα των αντίστοιχων πληθυσμών.
Κύριος παθογενετικός μηχανισμός θεωρείται η θρόμβωση των φλεβών των κάτω άκρων η οποία ανευρίσκεται σε ποσοστό 30-40% των νεκροτομών επί πνευμονικής εμβολής. Σύμφωνα με τον Virchow, τρεις είναι οι υπεύθυνοι παράγοντες για την ανάπτυξη της φλεβικής θρομβώσεως:
α. Η μείωση της αιματικής ροής στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας.
β. Η αυξημένη πηκτικότητα του αίματος.
γ. Οι αλλοιώσεις του φλεβικού τοιχώματος.




Στους τρεις παραπάνω παθοφυσιολογικούς παράγοντες θα πρέπει να προστεθούν οι καταστάσεις εκείνες που ευνοούν τη φλεβική θρόμβωση και κατ' επέκταση την πνευμονική εμβολή. Τέτοιες καταστάσεις είναι η παρατεταμένη κατάκλιση και ακινησία, συνήθεις στη γεροντική ηλικία, τα πλούσια σε λίπη γεύματα, τα οποία αυξάνουν την πηκτικότητα του αίματος, καθώς και σοβαροί τραυματισμοί ή βαριές αιμορραγίες, οι οποίες λόγω σημαντικών μεταβολών των παραγόντων πήξης του αίματος προκαλούν διέγερση της πηκτικότητας και ινοδώλυση. Η παχυσαρκία, η μυική αδυναμία και η αναπνευστική ανεπάρκεια, η συμφορητική και η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, οι αρρυθμίες και το έμφραγμα του μυοκαρδίου προδιαθέτουν επίσης σε θρομβοεμβολική νόσο. Η πνευμονική εμβολή είναι σπάνια, αλλά υπαρκτή επιπλοκή στην κύηση (σε ποσοστό περίπου 1/200), ιδιαίτερα σε μεγάλες ηλικίες, σε πολύδυμες κυήσεις καθώς και σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή ή σε γυναικολογικές επεμβάσεις της πυέλου. Η λοχεία επίσης προδιαθέτει σε θρομβώσεις, όπως και η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων λόγω των οιστρογόνων που περιέχουν. Παρόμοιο κίνδυνο διατρέχουν και ασθενείς με καρκίνο του προστάτη οι οποίοι λαμβάνουν θεραπευτικά οιστρογόνα. Σε καρκινοπαθείς ο κίνδυνος εμφάνισης ΠΕ είναι 2.5 φορές μεγαλύτερος συγκριτικά με άλλες κατηγορίες ασθενών. Τα εκτεταμένα εγκαύματα και τα κατάγματα κυρίως της κνήμης και του μηριαίου αποτελούν καταστάσεις αυξημένου κινδύνου για πνευμονική εμβολή. Τέλος, άλλες παθολογικές καταστάσεις με συμβολή στη θρομβογένεση είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια λόγω ακινησίας και διαταραχών πήξης/ινωδόλυσης, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ελκώδης κολίτιδα, το σύνδρομο Cushing, το σύνδρομο Behcet, η πολυκυτταραιμία, η σηψαιμία από αρνητικά κατά Gram μικρόβια, η θρομβοκυττάρωση μετά από σπληνεκτομή, η παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η ομάδα αίματος Α.
Ιδιαίτερη αναφορά στο σημείο αυτό οφείλει να γίνει στη θρομβοφιλία[3], η οποία αποτελεί οικογενή αλλά και επίκτητη διαταραχή του αιμοστατικού μηχανισμού και προδιαθέτει σε αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση (Πίνακας 1). Η κυριότερη κληρονομική θρομβοφιλική διαταραχή είναι η αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (APCR), η οποία απενεργοποιεί το συνδεδεμένο με τη μεμβράνη παράγοντα Va. Ποσοστό μεγαλύτερο του 90% των περιπτώσεων APCR οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο του παράγοντα V ή του παράγοντα V Leiden (Πίνακας 2). Σπανιότερες συγγενείς θρομβοφιλικές καταστάσεις είναι η ανεπάρκεια των πρωτεϊνών C και S, οι οποίες είναι παράγοντες εξαρτώμενοι από την βιταμίνη Κ και αλληλεπιδρούν για να περιορίσουν την ενεργοποίηση των παραγόντων V και VIII. Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνεται επίσης η ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ, η οποία αποτελεί τον κυριότερο συμπαράγοντα της ηπαρίνης και αναστολέα της θρομβίνης.
Με θρομβοεμβολική νόσο σχετίζεται η ομοκυστιναιμία, η οποία μπορεί να οφείλεται σε γενετικά ελλείμματα, ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 ή φυλλικού. Στις επίκτητες θρομβοφιλικές διαταραχές αναφέρεται το αντιπηκτικό λύκου (LA), ως η πλέον συχνή διαταραχή πήξης που προδιαθέτει σε θρόμβωση.
Πρόκειται για ένα IgA/IgM αυτοαντίσωμα, που ανευρίσκεται σε ασθενείς με ΣΕΛ ή άλλες αυτοάνοσες διαταραχές και παρατείνει τις δοκιμασίες πήξεως που εξαρτώνται από φωσφολιπίδια. Το LA και το αντίσωμα έναντι της καρδιολιπίνης (aCL) αποτελούν τα κύρια αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (aPL) τα οποία ανιχνεύονται σε αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση και σε υποτροπιάζουσες αποβολές κατά την κύηση (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο). Η οφειλόμενη σε aPL επίκτητη θρομβοφιλία είναι πολύ συχνότερη αιτία θρόμβωσης συγκριτικά με την κληρονομική.
Σημειώνεται ότι οι προαναφερθέντες παράγοντες δεν είναι ανεξάρτητοι αλλά δρούν συνεργικά, με αποτέλεσμα η συνύπαρξη δύο ή περισσοτέρων από αυτούς να ενέχει όχι τον αθροιστικό αλλά πολλαπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικής νόσου.

Βιβλιογραφία
1. Patriquin L, Khorasani R, Polak JF. Correlation of diagnostic and subsequent autopsy findings in patients with pulmonary embolism. Am J Roentgenol 1998; 171(2):347-9.
2. Goldhaber SZ. Optimizing anticoagulant therapy in the management of pulmonary embolism. Semin Thromb Hemost 1999; suppl 3:129-33.
3. Provan D, Chisholm M, et al. Oxford Handbook of Clinical Haematology. Oxford University Press 1988.


Κλινική εκτίμηση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής θρομβοεμβολής
ΠΑΝΑΓΟΥΛΑ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ
Πνευμονολόγος, Εξειδικευόμενη Εντατικολόγος

Τα συμπτώματα και σημεία της θρόμβωσης των εν τω βάθει φλεβών οφείλονται στη φλεγμονή του τοιχώματος του αγγείου, η οποία προκαλεί τοπικό πόνο, ερυθρότητα και θερμότητα (dolor-rubor-calor) και στην απόφραξη της φλέβας, η οποία προκαλεί οίδημα[1]. Δυστυχώς, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων τα συμπτώματα και σημεία δεν είναι τόσο εμφανή και είναι μη ειδικά, μέχρι του σημείου αυτά να μη γίνονται αντιληπτά. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχει σοβαρή προσβολή του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου με απουσία οποιωνδήποτε συμπτωμάτων ή σημείων, όταν το επιπολής φλεβικό δίκτυο και τα λεμφαγγεία είναι φυσιολογικά.
Η κλινική εκτίμηση ασθενούς ύποπτου για Π.Ε. περιλαμβάνει την αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου, την εντόπιση έστω και μη ειδικών κλινικών ευρημάτων και στη συνέχεια την εκτέλεση επιλεγμένων εργαστηριακών εξετάσεων[2]. Η λήψη του ατομικού και οικογενειακού ιστορικού θα πρέπει να κατευθύνεται στην αναζήτηση προδιαθεσικών παραγόντων ή προηγούμενου επεισοδίου.
Τα τελευταία χρόνια δίνεται έμφαση στην κλινική εκτίμηση, όπως φαίνεται από τη θέσπιση κριτηρίων για τη διαβάθμιση της κλινικής υποψίας για Π.Ε.[2]
Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis - (PIOPED)
- Υψηλή κλινική πιθανότητα (80-90%):Ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων προδιαθεσικών παραγόντων, ανάλογα σημεία και συμπτώματα και απουσία άλλης νόσου που μπορεί να προκαλέσει ίδια συμπτωματολογία. Τα ύποπτα συμπτώματα και σημεία περιλαμβάνουν την αιφνίδια δύσπνοια, ταχύπνοια, πλευριτικό πόνο, αιμόπτυση, συγκοπτική κρίση και shock.
- Χαμηλή κλινική πιθανότητα (0-20%): Απουσία προδιαθεσικών παραγόντων και παρουσία άλλης νόσου που μπορεί να εξηγήσει τη σχετική κλινική εικόνα.
- Μέση κλινική πιθανότητα (20-80%): Περιπτώσεις που δε μπορούν να ταξινομηθούν στις παραπάνω κατηγορίες.

A. B. Γ.
Εικόνα 1. Πνευμονική Εμβολή χωρίς έμφρακτο. Σημείο του Westermark.
A. προσθοπίσθια ακτινογραφία θώρακα χωρίς αλλοιώσεις.
Β. 15 ημέρες μετά από μείζονα επέμβαση στην κοιλιά η ασθενής παραπονείται για θωρακαλγία. Στην α/α διακρίνεται αύξηση της διαμέτρου της δεξιάς interlobar αρτηρίας ενώ τα αγγεία περιφερικά απεικονίζονται ελλατωμένα. Η δεξιά κάτω πνευμονική ζώνη εμφανίζεται υπερδιαφανής (Σημείο του Westermark)
Γ. Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης απεκάλυψε έλλειμα στην ίδια περιοχή.

Ανάλογα με την έκταση της απόφραξης στο αγγειακό δίκτυο των πνευμόνων και το χρόνο στον οποίο αυτή εγκαθίσταται, η κλινική εικόνα της πνευμονικής εμβολής ποικίλλει από μία ήπια ταχύπνοια και προοδευτικά εγκατεστημένη δύσπνοια έως τον αιφνίδιο θάνατο.
Σε οξεία μαζική Π.Θ.Ε. η συμπτωματολογία είναι θορυβώδης με αιφνίδια δυσφορία, συσφικτικό οπισθοστερνικό άλγος, ταχεία και επιπόλαιη αναπνοή, εφίδρωση, κυάνωση και συγκοπτικά φαινόμενα. Μπορεί να διαπιστωθεί καλπαστικός ρυθμός δεξιάς κοιλίας, έντονος δεύτερος τόνος ή διχασμός του, τραχύ συστολικό φύσημα στην εστία ακρόασης της πνευμονικής και διάταση σφαγίτιδων. Στην ακρόαση των πνευμόνων μπορεί να βρεθεί συνεχές ή συστολικό φύσημα, το οποίο επιτείνεται με την εισπνοή και οφείλεται στη στροβιλώδη ροή του αίματος γύρω από το έμβολο[1,4]. Ο αιφνίδιος θάνατος πιθανά οφείλεται σε μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης, εξαιτίας της αιφνίδιας διακοπής της φλεβικής επιστροφής.
Στους περισσότερους ασθενείς με Π.Ε. η κλινική εικόνα είναι ηπιότερη, καθόσον τα συμπτώματα προκαλούνται από μικρότερα έμβολα, συχνά επαναλαμβανόμενα. Σε αυτούς, το συχνότερο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια στην ελαφρά κόπωση ή και στην ηρεμία. Επίσης, οι περισσότεροι εμφανίζουν ταχύπνοια (αναπνευστική συχνότητα >20/min) και ενδεχόμενα αίσθημα παλμών. Κατά τη φυσική εξέταση διαπιστώνεται ελαφρά υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και, σπάνια, αρρυθμία[1,2,4].
Η αιμόπτυση και ο πλευριτικός πόνος δεν είναι συχνά συμπτώματα, εκτός εάν δημιουργηθεί πνευμονικό έμφρακτο[4].
Στη χρόνια θρομβοεμβολική νόσο η πορεία είναι πολυετής και η συμπτωματολογία αμβληχρή, έως ότου εγκαθίσταται χρόνια πνευμονική υπέρταση και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, με τα ανάλογα κλινικά σημεία[1,4].






Παθοφυσιολογία εν τω βάθει φλεοβοθρόμβωσης και πνευμονικής θρομβοεμβολής
ΠΑΝΑΓΟΥΛΑ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ
Πνευμονολόγος, Εξειδικευόμενη Εντατικολόγος

Η συντριπτική πλειοψηφία των εμβόλων στον πνεύμονα (ποσοστό μεγαλύτερο του 75%) προέρχεται από το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων, πιθανά ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης αιμοπεταλίων στην περιοχή των βαλβίδων των φλεβωδών κόλπων[1]. Η ενεργοποίηση του "καταρράκτη της πήξεως" οδηγεί στο σχηματισμό του ερυθρού θρόμβου, ο οποίος στη συνέχεια είτε διαλύεται με τη διαδικασία ης ινωδόλυσης, είτε οργανώνεται και ενσωματώνεται στο τοίχωμα της φλέβας, με σύγχρονη αποκατάσταση της συνέχειας του ενδοθηλίου, γεγονός που προκαλεί δυσλειτουργία των βαλβίδων και επιδείνωση του προβλήματος.
Η Ε.Β.Φ.Θ. πρωτοεμφανίζεται συνήθως στις φλέβες της γαστροκνημίας[2]. Φαίνεται ότι οι πολλαπλές διακλαδώσεις του φλεβικού δικτύου στο σημείο αυτό, ευνοούν τη στάση του αίματος και τη δημιουργία θρόμβου, ο οποίος σχηματίζεται συνήθως με απουσία οποιασδήποτε βλάβης του τοιχώματος των αγγείων. Οι θρόμβοι αυτοί δημιουργούν πρόσθετη παρακώλυση της ροής του αίματος, με συνέπεια την κεντρική τους επέκταση προς τις φλέβες του μηρού ή της λεκάνης, απ' όπου, συνήθως, αποκόπτεται κάποιο τμήμα τους και εμβάλλεται στην πνευμονική κυκλοφορία[1].
Οι επιπτώσεις της Π.Ε. κυμαίνονται από ασήμαντες κλινικά έως και θανατηφόρες. Η παθοφυσιολογία της Π.Ε. και οι κλινικές της εκδηλώσεις εξαρτώνται από τρεις κύριους παράγοντες:
1. Την έκταση της απόφραξης της αγγειακής κοίτης, το μέγεθος και το είδος των εμβόλων.
2. Την προηγούμενη καρδιοαναπνευστική κατάσταση του ασθενούς.
3. Τις δευτερογενείς επιδράσεις, που ακολουθούν και επιδεινώνουν την Π.Ε.(π.χ. την απελευθέρωση νευροχημικών ουσιών, όπως ισταμίνης και σεροτονίνης - την επισυμβαίνουσα αρτηριακή υποξυγοναιμία και υποκαπνία, που διεγείρουν συστηματικούς χημειουποδοχείς - την αντανακλαστική διέγερση της αναπνοής και της κυκλοφορίας)[3].

Επιδράσεις της Π.Ε. στην πνευμονική λειτουργία
Αυτές θεωρούνται ως συνέπειες της:
1. Αύξησης του κυψελιδικού νεκρού χώρου.
2. Βρογχοσύσπασης.
3. Απώλειας της επιφανειοδραστικής ουσίας
(surfactant)[4].
Το παθογνωμονικό σημείο της Π.Ε. είναι η ταχεία και επιπόλαιη αναπνοή (ταχύπνοια), η οποία οδηγεί σε αύξηση του κατά λεπτόν αερισμού (VΕ), η οποία σχετίζεται με αύξηση του αερισμού του νεκρού χώρου (VD) και συνήθως και του κυψελιδικού αερισμού (VA).
Το πρότυπο του αερισμού ρυθμίζεται από ενδοπνευμονικά αντανακλαστικά. Στον πνεύμονα υπάρχουν τρία είδη υποδοχέων (διάτασης, ερεθισμού και παρατριχοειδικοί), αλλά μόνο οι δύο τελευταίοι έχουν αποδεδειγμένα κάποιο ρόλο στην αντανακλαστική αύξηση του αερισμού στην Π.Ε.3 Σε ασθενείς με Π.Ε., εξαιτίας της αύξησης του VD, η τελοεκπνευστική μερική τάση του διοξειδίου του άνθρακα είναι μικρότερη από αυτήν του αρτηριακού αίματος[2]. Ωστόσο, το μέγεθος αυτής της διαφοράς δεν εκφράζει και την έκταση της απόφραξης του αγγειακού δικτύου, λόγω της τοπικής βρογχοσύσπασης που ακολουθεί την Π.Ε. και μειώνει το VD4.
Οι μηχανισμοί που θεωρούνται υπεύθυνοι γι' αυτή τη σύσπαση των τελικών βρογχιολίων είναι:
- Η απελευθέρωση βρογχοσυσπαστικών παραγόντων (ισταμίνης) από τα αιμοπετάλια που καλύπτουν το πρόσφατο έμβολο και πιθανά και από τα μαστοκύτταρα.
- Η δευτεροπαθής υποκαπνία, λόγω της αύξησης του VA, η οποία έχει άμεση επίδραση στους λείους μύες των μικρών αεραγωγών (πειραματικά η βρογχοσύσπαση παρέρχεται με εισπνοή αέρα εμπλουτισμένου με CO2)[3,4,5].
Λόγω της βρογχοσύσπασης, μειώνεται η δυναμική διατασιμότητα (compliance) των πνευμόνων και ακόμη μεγαλύτερη μείωση της διατασιμότητας παρατηρείται μετά 12-24 ώρες από την Π.Ε., όταν επισυμβαίνει σύμπτωση των κυψελίδων και ατελεκτασία, από ελάττωση του επιφανειοδραστικού παράγοντα, λόγω της διακοπής της ροής στα πνευμονικά τριχοειδή[4,5].
Στους περισσότερους ασθενείς με Π.Ε. (ποσοστό 63%) εμφανίζεται υποξυγοναιμία, άλλοτε άλλου βαθμού[2]. Για την ανάπτυξή της ενέχονται τέσσερις μηχανισμοί:

Μηχανισμοί Υποξυγοναιμίας
1. Διαταραχές αερισμού/ αιμάτωσης (V/Q): Φαίνεται να είναι ο κυριότερος μηχανισμός. Η προκαλούμενη από την ισταμίνη βρογχοσύσπαση αφορά και υγιείς περιοχές, μειώνοντας έτσι τον αερισμό τους (V), ενώ η αιμάτωσή τους (Q) είναι αυξημένη, λόγω εκτροπής του αίματος από τις αποφραχθείσες περιοχές (γι' αυτό και παρατηρείται βελτίωση της υποξυγοναιμίας με την εφαρμογή μηχανικού αερισμού)[2,4,5].
2. Αρτηριοφλεβική επικοινωνία (shunt): Δημιουργείται στους πνεύμονες, με τη διάνοιξη προϋπάρχουσων αναστομώσεων, ως αποτέλεσμα της πνευμονικής υπέρτασης (μαζική Π.Ε. με συστηματική υπόταση) και με τη δημιουργία ατελεκτασιών. Επίσης, όταν αυξηθεί πολύ η πίεση στο δεξιό κόλπο, μπορεί να παρατηρηθεί διαφυγή αίματος προς τα αριστερά, μέσω ανοιχτού ωοειδούς τρήματος (ενδοκαρδιακό shunt)[1,2,4]. Το ωοειδές τρήμα διατηρείται ανοιχτό στο 60-70% των υγιών ατόμων.
3. Χαμηλός κορεσμός του μεικτού φλεβικού αίματος(SVO2): Οφείλεται σε πτώση της καρδιακής παροχής (σε σοβαρή Π.Ε.) και επιτείνει κάθε υποξυγοναιμία που προκαλείται από shunt ή από διαταραχές V/Q[2,4,5].
4. Ελάττωση της διάχυσης: Σε μεγάλη Π.Ε., και ειδικά αν πάσχει η κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη, μπορεί να συμβάλλει στην αρτηριακή υποξυγοναιμία, αφού λόγω της ταχυκαρδίας μειώνεται ο χρόνος ροής του αίματος στα πνευμονικά τριχοειδή[2,4,5].

Αιμοδυναμικές επιδράσεις της Π.Θ.Ε.
Στις αιμοδυναμικές επιδράσεις της Π.Θ.Ε. εστιάζεται η ιδιαίτερη βαρύτητά της, καθώς η νοσηρότητα και η θνητότητά της οφείλονται κυρίως σε καρδιαγγειακή ανεπάρκεια[2].
Τα έμβολα εμποδίζουν την πνευμονική κυκλοφορία, τόσο μηχανικά, όσο και μέσω αγγειοδραστικών ουσιών (σεροτονίνης, θρομβοξάνης και ινωδοπεπτιδίου Β), αλλά και άλλων μηχανισμών (π.χ. υποξυγοναιμίας) με τον αγγειόσπασμο που προκαλούν[1,2,3,4,5].
Φυσιολογικά, η πνευμονική κυκλοφορία είναι δίκτυο χαμηλών αντιστάσεων, και έτσι, σε άτομα χωρίς προϋπάρχουσα νόσο, σημαντική πνευμονική υπέρταση παρατηρείται μόνο όταν έχει αποφραχθεί ποσοστό μεγαλύτερο του 50% του πνευμονικού αγγειακού δέντρου[4].
Η αντοχή της δεξιάς κοιλίας στην αύξηση του μεταφορτίου εξαρτάται από την ταχύτητα εγκατάστασης της απόφραξης. Όταν η δεξιά κοιλία μπορεί να υπερνικήσει την πνευμονική υπέρταση, τότε διατείνεται και ανεπαρκεί, η καρδιακή παροχή (CO) μειώνεται σημαντικά και αυξάνεται η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου. Ωστόσο, η CO αρκετά γρήγορα αποκαθίσταται στα φυσιολογικά ή και σε υψηλότερα επίπεδα, μέσω των παρακάτω μηχανισμών:
1. Διάνοιξη κλειστών πνευμονικών τριχοειδών.
2. Αρτηριακή υποξυγοναιμία.
3. Διέγερση συμπαθητικού.
4. Αύξηση του όγκου παλμού, βάσει του νόμου του Starling[4].
Παρατεταμένη πτώση της CO παρατηρείται μόνο στο 15% των Π.Θ.Ε. και συνήθως οφείλεται σε εκτεταμένη απόφραξη.
Η διάταση της δεξιάς κοιλίας παρεκτοπίζει το μεσοκοιλιακό διάφραγμα και προκαλεί διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Επίσης, σε σοβαρή Π.Θ.Ε. μπορεί να προκληθεί ισχαιμία της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας, από το συνδυασμό του αυξημένου έργου και της μειωμένης παροχής οξυγόνου, μέσω των στεφανιαίων αγγείων1,2,3.
Η πτώση της αρτηριακής πίεσης οφείλεται στη μειωμένη CO και είναι συνήθως βραχείας διάρκειας4.
Έχει παρατηρηθεί ότι η ποσότητα του εξωαγγειακού υγρού του πνεύμονα αυξάνει σε Π.Ε. και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί πνευμονικό οίδημα3,4, η παθογένεια του οποίου αποδίδεται σε αυξημένη διαπερατότητα του ενδοθηλίου, λόγω των χημικών διαβιβαστών, ή σε αυξημένη υδροστατική πίεση στα μη αποφραχθέντα τμήματα του πνευμονικού δικτύου3.
Ύστερα από Π.Θ.Ε., σε άτομα χωρίς προϋπάρχουσα νόσο, η τέλεια αποκατάσταση της πνευμονικής και καρδιακής λειτουργίας επέρχεται συνήθως μέσα σε τρεις μήνες. Αντίθετα, μικροεμβολές που επαναλαμβάνονται (χρόνια θρομβοεμβολική νόσος) μπορούν να οδηγήσουν σε χρόνια πνευμονική υπέρταση και χρόνια πνευμονική καρδία1,4.
Ορισμένα έμβολα (ποσοστό 10% επί του συνόλου) οδηγούν σε πνευμονικό έμφρακτο (παρεγχυματική νέκρωση). Φυσιολογικά, στην ιστική οξυγόνωση του πνευμονικού παρεγχύματος συμβάλλουν τρεις πηγές:
- Η πνευμονική κυκλοφορία.
- Η βρογχική κυκλοφορία.
- Οι πόροι (επικοινωνίες) μεταξύ των τελικών αεροχώρων.
Η αιτιολογία του πνευμονικού εμφράκτου δεν έχει αποσαφηνισθεί, αλλά είναι γενικά παραδεκτό ότι αυτό δημιουργείται σε περιοχές (περιφερικές συνήθως) όπου η οξυγόνωση είναι ήδη μειωμένη τοπικά, είτε από νόσημα των αεραγωγών, είτε από ανεπαρκή παράπλευρη βρογχική κυκλοφορία1,3,4.
Η χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια προδιαθέτει στη δημιουργία εμφράκτου, πιθανά μέσω περιορισμού στη φλεβική επιστροφή της βρογχικής κυκλοφορίας3.

Βιβλιογραφία
1. Crofton & Douglas. Aναπνευστικά νοσήματα.
2. Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια. Εκδόσεις Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρίας.
3. Fieshman. Respiratory Diseases and Disorders.
4. Δ. Πολυζωγόπουλου - Β. Πολυχρονόπουλου. Κλινική Πνευμονολογία.
5. J. B. West. Pulmonary Pathophysiology - the essentials.




Εργαστηριακή διάγνωση πνευμονικής θρομβοεμβολής
ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΜΑΡΚΑΝΤΩΝΑΚΗ
Πνευμονολόγος, Εξειδικευόμενη Εντατικολόγος

Η τριάδα SGOT, LDH, χολερυθρίνη βρίσκεται αυξημένη μόνο στο 10% των περιπτώσεων. Η CPK μπορεί να έχει υψηλή τιμή, ενώ το κλάσμα MB επηρεάζεται μόνο σε συνυπάρχον οξύ έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας. Δεν είναι σπάνια η αύξηση της τιμής των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) και των αιμοπεταλίων (PLT).
Έχουν μελετηθεί δοκιμασίες που δείχνουν διεργασία ινοδώλυσης αλλά η αξία τους είναι αμφιλεγόμενη και δε μπορούν να γίνουν σε όλα τα νοσοκομεία (ινωδοπεπτίδιο Α στο πλάσμα και στα ούρα, β-θρομβοσφαιρίνη, σύμπλεγμα θρομβίνης αντιθρομβίνης III).
Εξαίρεση αποτελεί η δοκιμασία d-dimer (παράγωγο του ινώδους) που ανιχνεύεται στο πλάσμα ασθενών με ΠΕ. Σε αρκετές μελέτες αναφέρεται ότι τιμή λιγότερο από 500 mg/l, με τη μέθοδο Εlisa, αποκλείει τη διάγνωση της ΠΕ (ευαισθησία και αρνητική προγνωστική αξία 98%), το οποίο σημαίνει ότι περαιτέρω διαγνωστική προσέγγιση σε μια μεγάλη ομάδων ασθενών μπορεί να αποφευχθεί εφόσον το σπινθηρογράφημα είναι αρνητικό. Ένα υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων αποκλείει τη χρήση της δοκιμασίας ως δείκτη επιβεβαίωσης της διάγνωσης της ΠΕ.
Οι τιμές του αυξάνονται επίσης σε προθρομβωτικές καταστάσεις και σε παρουσία φλεγμονής, ενώ μπορεί να είναι φυσιολογικές ακόμη και παρουσία οξείας θρόμβωσης λόγω μειωμένης θρομβολυτικής ικανότητας. Το αρνητικό αποτέλεσμα σε αρρώστους με χαμηλή υποψία της νόσου και φυσιολογικές τις μη επεμβατικές μεθόδους αποκλείει την οξεία φλεβοθρόμβωση και περιορίζει τη χρήση περαιτέρω ελέγχου. Mερικές από τις καταστάσεις στις οποίες ανιχνεύονται αυξημένες τιμές είναι:
- λοιμώξεις,
- νεοπλασίες,
- στεφανιαία νόσος,
- παθήσεις των εγκεφαλικών αγγείων,
- ρευματολογικά νοσήματα,
- μετεγχειρητικές καταστάσεις,
- εγκυμοσύνη,
- μεγάλη ηλικία.
Τα επίπεδα της δοκιμασίας μπορεί να είναι υψηλότερα σε αρρώστους με οξεία φλεβοθρόμβωση, αλλά υπάρχει μεγάλη κλίμακα αλληλοεπικάλυψης και οι ατομικές ερμηνείες δεν είναι διευκρινιστικές. Έτσι, ο αριθμός των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων είναι μεγάλος. Τα επίπεδα επιστρέφουν στο φυσιολογικό 3 μήνες μετά κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή. Στο μέλλον, για να είναι διαγνωστική η δοκιμασία θα πρέπει να τυποποιηθούν οι μέθοδοι μέτρησης και να γίνουν περισσότερες μελέτες.




Διαφοροδιάγνωση της πνευμονικής εμβολής και της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης
ΧΡΙΣΤΙΑΝΑ ΤΖΩΡΤΖΗ
Χειρουργός, Εξειδικευόμενη Εντατικολόγος

Το μέγεθος και η έκταση της πνευμονικής εμβολής θα προσδιορίσουν την κλινική διάγνωσή της, η οποία είναι ιδιαίτερα δύσκολη και συγχεόμενη με διάφορες παθήσεις. Το οικογενειακό και ατομικό ιστορικό πνευμονικής εμβολής, η φυσική κλινική εξέταση, η λήψη αντισυλληπτικών δισκίων,
ιδιαίτερα εκείνων με υψηλά οιστρογόνα αλλά και άλλων ορμονών, όπως και διάφοροι προδιαθεσικοί παράγοντες (ακινησία, τραύμα, χειρουργική επέμβαση, κύηση, διαταραχές πήξεως, έμφραγμα δεξιάς κοιλίας, χρήση ναρκωτικών) βοηθούν στη διάγνωση.
Ι. Διαφοροδιάγνωση πνευμονικής εμβολής
1. Πνευμονία ή βρογχίτιδα
Λόγω της λοιμώδους αιτιολογίας της επικρατεί λευκοκυττάρωση, πυρετός και παραγωγικός βήχας με πυώδη απόχρεμψη, ενώ η δύσπνοια εμφανίζεται σταδιακά. Ο πλευριτικός πόνος παριστά φλεγμονώδη συμμετοχή του υπεζωκότα, ενώ τα αιμόφυρτα πτύελα συνήθως χαρακτηρίζουν πνευμονία από συγκεκριμένα μικροβιακά στελέχη. Επί πνευμονίας, ο ακτινολογικός έλεγχος του θώρακα αναδεικνύει χαρακτηριστικά διηθήματα, ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα, η δε κλινική εικόνα εγκαθίσταται εντός 24 ωρών, σε αντίθεση με την αιφνίδια και απρόβλεπτη εμφάνιση της πνευμονικής εμβολής.
2. Έμφραγμα του μυοκαρδίου
Στην περίπτωση αυτή έχουμε αύξηση των καρδιακών ενζύμων και χαρακτηριστικά ΗΚΓ ευρήματα στις ανάλογες απαγωγές, συνήθως επί εδάφους γνωστών προδιαθεσικών παραγόντων.
3. Άγχος - Υστερία
Η δύσπνοια λόγω υστερίας (σύνδρομο υπεραερισμού) είναι από τις δύσκολες διαφοροδιαγνώσεις. Ο ασθενής είναι ανήσυχος, ενώ η κλινική εξέταση είναι αρνητική. Τα επίπεδα οξυγόνου στα αέρια αίματος είναι φυσιολογικά, επικρατεί δε υποκαπνία.
4. Άσθμα
Το ατομικό αναμνηστικό, η ύπαρξη εκλυτικών αιτίων (συνήθως μετά από άσκηση, ιογενείς λοιμώξεις και έκθεση στο κρύο), δυσκολία στην ομιλία, ο παράδοξος σφυγμός, ο βρογχόσπασμος ή σιωπηλός πνεύμονας (σε βαριά ασθματική κρίση) και η παράταση εκπνοής με εκπνευστικό συριγμό θα βοηθήσουν στη διάγνωση.
5. Παρόξυνση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας
Στην περίπτωση αυτή έχουμε οξεία επιδείνωση που επιπλέκει μία ΧΑΠ με πιθανή μεταβολή στην ποσότητα και ποιότητα των πτυέλων, βήχα και πυρετό. Η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη γιατί οι πάσχοντες από ΧΑΠ είναι γνωστό ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν πνευμονική εμβολή, λόγω της συνυπάρχουσας πνευμονικής καρδίας και της ύπαρξης θρόμβων στη δεξιά κοιλία.
6. Ρήξη διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής
Στην κατάσταση αυτή είναι δυνατόν να διαπιστώσουμε μία ανεξήγητη βραδυκαρδία και διαστολικό φύσημα. Το υπερηχογράφημα καρδίας είναι βοηθητικό, ενώ ελλείπουν οι σοβαρές διαταραχές των αερίων αίματος.
7. Καρδιακός επιπωματισμός
Στην α/α θώρακος έχουμε αύξηση της καρδιακής σκιάς, στο ΗΚΓ χαμηλά δυναμικά και στο υπερηχογράφημα περικαρδιακή συλλογή. Η άμεση περικαρδιοκέντηση είναι σωτήρια.
8.Καρκίνος του πνεύμονα
Ο ασθενής παρουσιάζει βήχα που επιμένει από καιρό και πιθανόν χρόνια εξελισσόμενη αναπνευστική ανεπάρκεια. Η α/α θώρακος και η αξονική τομογραφία θα βοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση.
9. Πνευμοθώρακας
Στην περίπτωση του μετατραυματικού πνευμοθώρακα έχουμε ιστορικό τραύματος, τοποθέτησης υποκλειδίου φλέβας, χειρουργική επέμβαση στο θώρακα ή παρακέντηση του ημιθωρακίου για παροχέτευση πλευριτικής συλλογής, ενώ συχνά βρίσκουμε κατά την κλινική εξέταση υποδόριο εμφύσημα. Ο αυτόματος πνευμοθώρακας μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Στο δευτεροπαθή πνευμοθώρακα μπορεί να έχουμε ιστορικό άσθματος ή εμφυσήματος, ή να εμφανισθεί σε ασθενή ο οποίος υποβάλλεται σε μηχανικό αερισμό, πάσχει από μία λοίμωξη του αναπνευστικού ή εμφανίζει σύνδρομο Marfan. Η α/α θώρακος θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση και η παρακέντηση θώρακος θα συμβάλει στην άρση του προβλήματος.
10. Κατάγματα πλευρών
Ο ασθενής αναφέρει πόνο, τον οποίο και εντοπίζει. Συνήθως υπάρχει ιστορικό κάκωσης, η δε α/α θώρακος αναδεικνύει τις κακώσεις.
11. Μυοσκελετικός πόνος
Ο ασθενής αναφέρει πόνο με τις κινήσεις και κατά την ψηλάφηση, η δε υπόλοιπη κλινική εξέταση είναι αρνητική.


Πνευμονική εμβολή: O ήβος του Humpton. Ομοιογενής σκίαση στη δεξιά πλευροδιαφραγματική γωνία με το κορυφή της προς τη σύστοιχη πύλη. Εικόνα συμβατή με πνευμονικό έμφρακτο.


ΙΙ. Διαφοροδιάγνωση εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης
Υπάρχουν αρκετές καταστάσεις οι οποίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν τοπικό άλγος στα κάτω άκρα, συγχέοντας έτσι τη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Η διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει:
1. Έντονος μυικός σπασμός
Αυτός σχετίζεται με έντονη άσκηση, στην οποία συνήθως ο ασθενής δεν είναι εξοικειωμένος.
2. Άμεση κάκωση του άκρου
Σε αυτήν υπάρχει το ιστορικό της κάκωσης, αν και η φλεβοθρόμβωση είναι δυνατόν να αποτελεί επιπλοκή αυτής καθεαυτής της κάκωσης, οπότε και επιβάλλεται συστηματική παρακολούθηση του ασθενούς.
3. Ρήξη μυών και τενόντων
Συνήθως προηγείται μία κάκωση στην περιοχή των άκρων.
4. Οιδήματα λόγω καρδιακής ανεπάρκειας
Συνήθως εμφανίζονται σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής νόσου και λήψη καρδιολογικών φαρμάκων, τα δε οιδήματα αφορούν και τα δύο άκρα.
5. Οιδήματα λόγω φλεβικής ανεπάρκειας
Στην περίπτωση αυτή από τον ασθενή αναφέρεται ένα χρόνια εξελισσόμενο οίδημα με πιθανή παρουσία φλεβεκτασιών και δευτεροπαθών κιρσών των κάτω άκρων.
6. Λεμφοίδημα
Σε αυτό συνήθως υπάρχει ιστορικό με υποτροπιάζουσες φλεγμονές όπως ερυσίπελας, παρασιτώσεις όπως η φιλαρίαση, όγκους, εκτεταμένες λεμφαδενεκτομές, τραύματα ή ακτινοβολίες. Η διάγνωση θα στηριχτεί κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εξέταση, ενώ από τις παρακλινικές εξετάσεις βοηθούν η φλεβογραφία και η λεμφαγγειογραφία.
7. Ρήξη κύστης του Baker
Η διαφορική διάγνωση θα γίνει με τη λήψη ενός καλού ιστορικού με παρουσία της κύστεως στην ιγνυακή περιοχή. Το υπερηχογράφημα συνήθως επιβεβαιώνει τη διάγνωση.




Θεραπεία πνευμονικής θρομβοεμβολής
ΜΑΡΚΑΝΤΩΝΑΚΗ ΔΕΣΠΟΙΝΑ
Πνευμονολόγος, Εξειδικευόμενη Εντατικολόγος

Αντιπηκτική θεραπεία
Ηπαρίνη

Η χορήγηση κλασικής ηπαρίνης (ΚΗ) αποτελεί τον παραδοσιακό τρόπο αντιμετώπισης της πνευμονικής εμβολής. Ωστόσο, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες (ΧΜΒΗ) χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο, δεδομένων και των περιορισμών από τη χρήση της κλασικής ηπαρίνης.

Τρόποι δράσης της κλασικής ηπαρίνης

Η ηπαρίνη αναστέλλει την πήξη του αίματος με τους εξής μηχανισμούς:
- Συνδέεται με την Αντιθρομβίνη ΙΙΙ ( ΑΤΙΙΙ ) και ενισχύει την αναστολή της θρομβίνης και του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ (αντι-Χα δράση).
- Καταλύει την αδρανοποίηση της θρομβίνης από τον συμπαράγοντα ΙΙ (Co factor II) της ηπαρίνης.
- Αναστέλλει την ενεργοποίηση της προθρομβίνης από τον παράγοντα Χα απουσία της ΑΤΙΙΙ.
Με τον πρώτο μηχανισμό η ηπαρίνη αναστέλλει την πήξη του αίματος σε ποσοστό 30% και με το δεύτερο σε ποσοστό 70%.

Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες

Οι αντιπηκτικές ιδιότητες τόσο της κλασικής ηπαρίνης (ΚΗ) όσο και των χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρινών (ΧΜΒΗ) εξαρτώνται από την αλληλουχία των πεντασακχαριτών, η οποία έχει υψηλή συγγένεια με την ΑΤΙΙΙ και ενισχύει τη δράση της. Η αντι-Χα δράση απαιτεί την παρουσία πεντασακχαριτών με ΜΒ 5400 daltons. Οι ΧΜΒΗ είναι γλυκοζαμινογλυκάνες, δημιουργούνται με χημικό ή ενζυμικό πολυμερισμό και έχουν το 1/3 του μεγέθους της ΚΗ, με μοριακό βάρος 4-5000 daltons διατηρώντας έτσι την ικανότητα να καταλύουν την αναστολή του παράγοντα Χα από την αντιθρομβίνη ΙΙΙ.
Άρα:
- ΟΙ ΧΜΒΗ έχουν εντονότερη αντί-Χα δραστικότητα (γι' αυτό και δεν επηρεάζουν το χρόνο προθρομβίνης), ενώ η ΚΗ έχει ισχυρότερη αντι-ΙΙα δραστικότητα.
- Για την αντί-Χα δράση τους οι ΧΜΒΗ δε χρειάζεται να ενωθούν με τον παράγοντα αυτό, αρκεί η ένωση με την ΑΤΙΙΙ.
- Οι ΧΜΒΗ έχουν μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής (45-60min η ΚΗ, 2h ΕΦ και 4h οι ΧΜΒΗ ΥΔ).
- Οι ΧΜΒΗ συνδέονται σε μικρότερο ποσοστό με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και τα ενδοθηλιακά κύτταρα, άρα έχουν και μεγαλύτερη βιοδιαθεσιμότητα (100% ΥΔ), ενώ η ΚΗ έχει βιοδιαθεσιμότητα 50% όταν χορηγείται ΕΦ.

Πρωτόκολλο χορήγησης ηπαρίνης ΕΦ

Ι. Αρχική δόση 5000 units bolus ΕΦ
Συνεχής ενδοφλέβια έγχυση: 20.000 units σε 500 ml ισότονου ορού με ροή 42 ml/ώρα δηλ. 1680 units/h (24ωρη δόση 40.320 units ).
Σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών που παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, η δόση που συστήνεται είναι 31 ml/ώρα ή 1280 units/h δηλ. 29760 units/24ωρο. Στους ασθενείς αυτούς περιλαμβάνονται:
- Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση προ 2 εβδομάδων.
- Ασθενείς με ιστορικό έλκους, αιμορραγίας γαστρεντερικού ή ουρογεννητικού.
- Ασθενείς με πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (θρομβωτικό επεισόδιο πριν 2 εβδομάδες).
- Ασθενείς με αριθμό αιμοπεταλίων <150.000.
- Ασθενείς με ποικίλα αίτια υψηλού κινδύνου αιμορραγίας (κεντρικές γραμμές, ηπατική ανεπάρκεια κ.λπ.).
Ο έλεγχος του ΑΡΤΤ γίνεται 4-6 ώρες μετά τη χορήγηση της καθορισμένης δόσης και στη συνέχεια μία φορά ημερησίως, εκτός αν τα επίπεδα είναι υποθεραπευτικά (πίνακας 1).
Σε πρόσφατες μελέτες προτείνεται ο έλεγχος της ηπαρινοθεραπείας με τον προσδιορισμό του Χα παράγοντα αντί του APTT, πλην όμως το υψηλό κόστος της μεθόδου περιορίζει τη χρήση της.
ΙΙ. Η δόση μπορεί να καθοριστεί και με βάση το σωματικό βάρος ως εξής: 80 IU/kg bolus ενδοφλεβίως και στη συνέχεια 18 IU/kg/h συνεχώς.
Εάν οι ημερήσιες ανάγκες σε ηπαρίνη ξεπερνούν τις 35.000 iu, προκειμένου να επιτευχθούν ικανοποιητικοί χρόνοι τότε οι ασθενείς αυτοί θεωρούνται "ανθεκτικοί στην ηπαρίνη". Η κατάσταση αυτή έχει συνδεθεί με ανεπάρκεια αντιθρομβίνης, αυξημένη νεφρική κάθαρση της ηπαρίνης, αύξηση των πρωτεϊνών που συνδέονται με την ηπαρίνη κ.ά. Από τα φάρμακα, η νιτρογλυκερίνη έχει αναφερθεί να προκαλεί αντίσταση στην ηπαρίνη. Ο υπολογισμός της αντι-Χα δράσης της ηπαρίνης σε αυτή την περίπτωση μπορεί να φανεί πολύ χρήσιμος αφού συχνά επιβεβαιώνει ικανοποιητική αντιπηκτική δράση με χορήγηση πολύ μικρότερων ποσοτήτων ηπαρίνης.

Παρενέργειες ηπαρίνης

- Αιμορραγία (αντίδοτο η θειική πρωταμίνη σε δόση 1mg/100μονάδες ηπαρίνης αργά ΕΦ, επειδή προκαλεί υπόταση και ταχυκαρδία σε ταχεία έγχυση).
- Θρομβοπενία.
- Οστεοπενία.
- Παθολογικές ηπατικές δοκιμασίες.
- Τοπική νέκρωση του δέρματος και αναφυλαξία σε υποδόρια χορήγηση.

Οστεοπενία και Θρομβοπενία οφειλόμενη στην Ηπαρίνη
Βασικοί βιολογικοί περιορισμοί στη χρήση της ηπαρίνης εκτός της αιμορραγίας, είναι η οστεοπενία και η θρομβοκυττοπενία που προκαλείται από την ηπαρίνη μέσω ειδικού αντισώματος και η οποία παραδόξως μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για εν τω βάθει φλεβικές και αρτηριακές θρομβώσεις.
Η οστεοπενία οφείλεται στη σύνδεση της ηπαρίνης με τους οστεοβλάστες, οι οποίοι εν συνεχεία εκλύουν παράγοντες που ενεργοποιούν τους οστεοκλάστες και μεταβάλλουν δραματικά τις ισορροπίες των μεσεγχυματικών κυττάρων. Σημαντική ελάττωση της οστικής μάζας έχει αναφερθεί σε περίπου 30% των ασθενών που λαμβάνουν ηπαρίνη επί έναν ή περισσότερους μήνες, ενώ συμπτωματικά κατάγματα σπονδύλων θα συμβούν σε 2-3% αυτών των ασθενών.
Η θρομβοπενία οφείλεται στη σύνδεση της ηπαρίνης με τον παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων (PF4) δημιουργώντας έτσι έναν επίτοπο με τον οποίο θα έλθει να συνδεθεί το υπεύθυνο για τη θρομβοπενία αντίσωμα. Στην περίπτωση αυτή και εφόσον τα αιμοπετάλια πέσουν κάτω από το 50% της αρχικής τους τιμής, είτε υπάρχει είτε δεν υπάρχει ενεργός εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, είμαστε υποχρεωμένοι να διακόψουμε την ηπαρίνη και να μην ξαναχορηγήσουμε ούτε ΚΗ ούτε ΧΜΒΗ. Τα κουμαρινικά, πέραν του ότι αργούν να δράσουν, έχουν συνδεθεί με φλεβική γάγγραινα σε αυτούς τους ασθενείς και γι' αυτό αντενδείκνυνται τουλάχιστον στην οξεία φάση.
Τα φάρμακα εκλογής είναι είτε γλυκοσαμινογλυκάνες που πρωτίστως αναστέλλουν τον παράγοντα Χα (π.χ. danaparoid sodium), είτε παράγοντες που απ'ευθείας (χωρίς τη μεσολάβηση αντιθρομβίνης) αναστέλλουν τη θρομβίνη όπως η ιρουδίνη, η λεπιρουδίνη και το argatroban. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται έως ότου τα αιμοπετάλια επανακάμψουν σε φυσιολογικές τιμές και τότε πολύ προσεχτικά μπορούμε να δοκιμάσουμε τη χορήγηση κουμαρινικών για το υπόλοιπο διάστημα που απαιτείται η αντιπηκτική προφύλαξη.

Δόσεις ΧΜΒΗ για προφύλαξη και θεραπεία πνευμονικής εμβολής (πίνακας 2)
Από τις μέχρι τώρα μελέτες φαίνεται ότι οι ΧΜΒΗ όταν δίνονται σε συγκεκριμένες δόσεις με βάση το σωματικό βάρος μία ή δύο φορές την ημέρα ΥΔ είναι τόσο δραστικές και ασφαλείς στη θεραπεία των ασθενών με πνευμονική εμβολή, όσο και η κλασική ηπαρίνη όταν χορηγείται ενδοφλέβια.
Σε παχύσαρκους και χρόνιους νεφροπαθείς η ενδεικνυόμενη δόση μπορεί να είναι δύσκολο να καθοριστεί. Στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται παρακολούθηση της αντι-Χα δράσης της χορηγούμενης ΧΜΒΗ.
Μερικοί προτείνουν ακόμα και τη μακροχρόνια χορήγηση, όταν χρειάζεται, στο σπίτι αντί για τα κουμαρινικά. Ιδιαίτερα αυτό ισχύει για τους αρρώστους που κινδυνεύουν περισσότερο από αιμορραγία, όπως και για εκείνους που για διάφορους λόγους δε μπορούν να ελέγχουν, περιοδικά, τα επίπεδα του χρόνου προθρομβίνης.
Οι ΧΜΒ ηπαρίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια στην εγκυμοσύνη.

Παρενέργειες
- Αιμορραγία.
- Θρομβοπενία (μικρότερη επίπτωση από αυτή της ηπαρίνης).
Ταυτόχρονα με την ηπαρίνη χορηγούνται και κουμαρινικά από το στόμα. Η ηπαρίνη διακόπτεται όταν επιτευχθεί ικανοποιητικός χρόνος προθρομβίνης δηλ. 4-5 μέρες μετά την έναρξη της θεραπείας από το στόμα. Η ταυτόχρονη έναρξη λήψης και των δύο φαρμάκων έχει μειώσει το χρόνο νοσηλείας και τον κίνδυνο σοβαρής θρομβοπενίας και αιμορραγίας από την ηπαρίνη. Δεν υπάρχει διαφορά στο θεραπευτικό αποτέλεσμα ανάμεσα στο 5ήμερο και το 10ήμερο πρωτόκολλο χορήγησης της ηπαρίνης.

Από του στόματος αγωγή
Αντιβιταμίνες Κ

Πρόκειται για χημικά παράγωγα της 4-υδροξυκουμαρίνης (ασενοκουμαρόλη, βαρφαρίνη) και της ιντανενδιόνης (φενινδιόνη). Κυρίως χρησιμοποιείται η ασενοκουμαρόλη και η βαρφαρίνη (κουμαδίνη) γιατί συνοδεύονται από λιγότερες επιπλοκές. Έχουν καλή απορρόφηση από το έντερο, κυκλοφορούν στο πλάσμα συνδεδεμένες με λευκωματίνη και απεκκρίνονται ως υδροξυλιωμένες ομάδες από τους νεφρούς.
Ανταγωνίζονται τη δράση της βιταμίνης Κ, αναστέλλοντας ορισμένες από τις πρωτεΐνες της πήξης (ΙΙ, VII, IX, X), καθώς και τις φυσιολογικές θρομβολυτικές πρωτεΐνες C και S που επίσης παράγονται στο ήπαρ. Με την επίδραση των κουμαρινικών οι πρωτεΐνες αυτές καρβοξυλιώνονται σε γ-καρβοξυγλουταμινικό οξύ, αναγκαίο για τη σύνδεσή τους με τις φωσφολιπιδικές επιφάνειες, παρουσία ιόντων Ca. Λόγω της αρχικά εντονότερης αναστολής των πρωτεϊνών C και S και της ραγδαίας μείωσης των επιπέδων τους στον ορό πριν επιτευχθεί ικανή αντιπηκτική προφύλαξη, (καθώς απαιτείται χρόνος για την απομάκρυνση των ήδη κυκλοφορούντων παραγόντων της πήξης), είναι αναγκαία η ταυτόχρονη κάλυψη του ασθενούς με κλασική ηπαρίνη ή ΧΜΒΗ για ένα διάστημα που δε μπορεί να είναι μικρότερο των 5 ημερών.
Δόση: 4 mg /ημέρα ασενοκουμαρόλης ή 10 mg / ημέρα βαρφαρίνης για δύο μέρες και στη συνέχεια προσαρμογή της δόσης με βάση το INR, το οποίο πρέπει να έχει τιμή 2-3. Ακολούθως το INR ελέγχεται μία φορά την εβδομάδα ή και νωρίτερα, εφόσον υπάρχει λόγος (π.χ. λήψη φαρμάκων ή τροφών που αλληλεπιδρούν).
Συγχορήγηση με ηπαρίνη : 4-5 μέρες.
Διάρκεια θεραπείας ΠΕ: (πίνακας 3).
Παρενέργειες:
- Αιμορραγία.
- Ερύθημα, αλωπεκία, δερματίτιδα, κνίδωση.
Τα κουμαρινικά παράγωγα δεν είναι κατάλληλα για εγκύους γιατί περνούν τον πλακούντα και εισέρχονται στην κυκλοφορία του εμβρύου.
Φάρμακα όπως τα σαλικυλικά, η μετρονιδαζόλη, οι φαινοθειαζίδες, η θυροξίνη, η κοτριμοξαζόλη και η μοξαλακτάμη, ενισχύουν την αντιπηκτική δράση της κουμαρίνης, ενώ φάρμακα όπως τα βαρβιτουρικά, η ριφαμπικίνη, η κορτιζόνη και τα αντισυλληπτικά, την ελαττώνουν.
Αντιμετώπιση:
- Διακοπή φαρμάκων.
- Απειλητική για τη ζωή αιμορραγία: 2-4 μονάδες πλάσμα, βιταμίνη Κ 5mg ΕΦ αργά.
- Επιστάξεις, αιματουρία: μικρές δόσεις βιταμίνης Κ ΕΦ αργά.
- INR>4,5 χωρίς αιμορραγία: διακοπή μερικές μέρες και παρακολούθηση PT.


Θρομβολυτική θεραπεία
Η θρομβόλυση επιταχύνει τη λύση του θρόμβου στη μαζική πνευμονική εμβολή, αν και από τα μέχρι τώρα δεδομένα δε φαίνεται να αυξάνει την επιβίωση ενώ βελτιώνει σημαντικά άλλες παραμέτρους, όπως τη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας. Υπάρχει ομοφωνία ότι σε απουσία αντενδείξεων η θρομβόλυση θα πρέπει να εφαρμόζεται τις πρώτες 14 μέρες εφόσον ο άρρωστος εξακολουθεί να είναι αιμοδυναμικά ασταθής ή αιμοδυναμικά σταθερός αλλά με μέτρια προς σοβαρή υποκινησία της δεξιάς κοιλίας, όπως αυτή αποδεικνύεται υπερηχογραφικά. Η έγχυση του φαρμάκου πρέπει να γίνεται μέσω περιφερικής φλέβας κι όχι στην πνευμονική αρτηρία. Δε χορηγείται ταυτόχρονα ηπαρίνη και στο τέλος της χορήγησης του φαρμάκου ελέγχεται ο APTT. Αν η τιμή του είναι μικρότερη από 80 sec, χορηγείται ηπαρίνη iv χωρίς δόση εφόδου. Αν ο APTT είναι μεγαλύτερος από 80 sec, θα χορηγήσουμε ηπαρίνη όταν η τιμή του πέσει σε ασφαλή επίπεδα. Ο παράγοντας που χρησιμοποιείται περισσότερο τα τελευταία χρόνια είναι ο recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA). Κατά τη διάρκεια της θρομβόλυσης δεν είναι απαραίτητη η χρήση εργαστηριακών δοκιμασιών.
Παράγοντες που χρησιμοποιούνται:
o Streptokinase 250.000 u iv (σε 30 περίπου λεπτά ) και 100.000 u/h για 24 ώρες
o Urokinase 2000 u/kgr iv ( σε 10 λεπτά περίπου ) και 2000 U/kgr/h για 12-24 ώρες
o Ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου (rt - PA): 100mg iv πάνω από 2 ώρες.
Αντενδείξεις θρoμβολυτικής θεραπείας: (πίνακας 4).
Παρενέργειες:
o Αιμορραγία με συχνότητα 3 φορές μεγαλύτερη εκείνης λόγω της ηπαρίνης. Επιβάλλεται διακοπή της θεραπείας και εφόσον συνεχίζεται χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, ενώ σπάνια είναι απαραίτητη η χρήση του ε-αμινοκαπροϊκού οξέος.
o Πνευμονικό οίδημα (σπάνια επιπλοκή).
Βιβλιογραφία
Samuel Z, Goldhaber. Thrombolysis in pulmonary Embolism: A Debatable Indication. Thromb Haemost 2001; 86:444-51
Paolo Prandoni. Heparins and Venous Thromboembolism: Current practice and future Directions. Thromb Haemost 2001; 86:488-498
Breddin HK, Hach-Wunderle V, Nakov R, Kakkar VV. Effects of low - molecular - weight heparin on thrombus regression and recurrent thromboembolism in patients with deep - vein thrombosis. N Eng J Med. 2001 Mar 1; 344(9):626-31
Merli G, Spiro TE, Olsson CG, Abildgaard U, Davidson BL, Eldor A, Elias A, Grigg A, Musset D, Rodgers GM, Trowbridge AA, Yusen RD, Zawilska K. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous unfractioned heparin for treatment of venous thromboembolic disease. Ann Intern Med 2001Feb 6; 134 (3):191-202
Lopez LM. Low-molecular-weight heparins are essentially the same for treatment and prevention of venous thromboembolism. Pharmacotherapy 2001 Jun; 21(6Pt2):56S-61S; discussion 71S-72S
Ageno W, Turpie AG. Low - molecular - weight heparin in the treatment of pulmonary embolism. Semin Vasc Surg 2000 Sep; 13(3):189-93.
Sadostry AT, Goyal DG, Boie ET, Chiu CK. Emergency department D-dimmer testing. J Emerg Med 2001 Nov; 21(4):423-9
Castro DS, Perez-Rondriquez E, Montanest L, Flores J, Nuevo GD. Diagnostic value of D-dimmer in pulmonary embolism and pneumonia. Respiration 2001; 68(4):371-5
Anderson DR, Wells PS. D-dimmer for the diagnosis of venous thromboembolism. Curr Opin Hematol 2000 Sep; 7(5):296-301. Review
Owing JT, Gosselin RC, Battistella FD, Anderson JT, Petrich M, Larkin EC. Whole blood D-dimmer assay: an effective noninvasive method to rule out pulmonary embolism. J Trauma 2000 May; 48(5):795-9; discussion 799-800
Mavromatis BH, Kessler CM. D-dimmer testing: the role of the clinical laboratory in the diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol 2001 Sep; 54(9):664-8


Χειρουργική αντιμετώπιση της πνευμονικής εμβολής
ΑΓΓΕΛΟΣ ΓΕΡΑΝΙΟΣ
Χειρουργός - Εντατικολόγος / Επιμελητής β Ε.Σ.Υ.

Μιλώντας στις μέρες μας για χειρουργική θεραπεία, θα πρέπει να καθορίσουμε πρωτίστως τις ενδείξεις της. Με βάση και τα προαναφερθέντα διερωτάται κανείς εάν έχει θέση γενικώς στο πρόβλημα η χειρουργική αντιμετώπιση και όχι βέβαια σαν εναλλακτική λύση, αλλά σαν μέθοδος που υπερτερεί - τουλάχιστον σε κάποιες καταστάσεις - των άλλων, εξασφαλίζοντας καλύτερα αποτελέσματα επιβίωσης.
Όπως σχεδόν σε όλες τις νοσολογικές οντότητες, η χειρουργική θεραπεία έχει θέση όταν υπάρχει αποτυχία της συντηρητικής αγωγής, μπορούμε δε να διακρίνουμε επεμβάσεις που σκοπό έχουν:
α) την εξάλειψη των εμβόλων από την πνευμονική αρτηρία και
β) την πρόληψη των υποτροπών.
Η επίτευξη αυτών των στόχων συντελείται είτε με ελάσσονος επεμβατικού χαρακτήρα πράξεις, όπως είναι η ενδοαγγειακή θρομβόλυση και η (συνήθως διασφαγιτιδική) τοποθέτηση ηθμού στην κάτω κοίλη φλέβα, είτε πρόκειται για μείζονες επεμβάσεις, π.χ. η επείγουσα θωρακοτομή κατά τη μαζική πνευμονική εμβολή.
Ας δούμε όμως τις πράξεις κατά περίπτωση.
Για την πρόληψη της ΠΕ από πεντηκονταετίας περίπου επινοήθηκαν οι επεμβάσεις της διαμερισματοποίησης της κάτω κοίλης φλέβας είτε με ειδικές ραφές, είτε με τη χρήση ειδικών εξωτερικών πιέστρων (clips) σχήματος "U", όπου στην έσω επιφάνεια του κάθε σκέλους τους υπάρχουν αμβλείς οδόντες. Το αποτέλεσμα είναι και στη μία και στην άλλη περίπτωση (στην εφαρμογή των ραφών ή στη σύγκλειση των "clip" αφού αυτά τοποθετηθούν εξωτερικά του τοιχώματος της κάτω κοίλης φλέβας) να δημιουργείται ένα σύνολο πολλών αυλών μικρής σχετικά διαμέτρου, έτσι ώστε και να επιτρέπει την κυκλοφορία του αίματος, αλλά κυρίως να εμποδίζει τη μετανάστευση του θρόμβου. Ακόμη, έχει εφαρμοστεί στο παρελθόν και η πλήρης συρραφή της εν λόγω φλεβός, λύση "απελπισίας" θα έλεγε κανείς, αφού οδηγεί με βεβαιότητα στη χρόνια και βαριά φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων. Έτσι ή αλλιώς, οι προαναφερθείσες επεμβάσεις σε άτομα τα οποία ήδη λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, δεν είναι ότι το καλύτερο, αφού πάντα προϋποθέτουν λαπαρατομή και καθόλου αμελητέο χειρουργικό χρόνο.
Έτσι, από 25 περίπου ετών άρχισε να εφαρμόζεται η τοποθέτηση ειδικών ηθμών (φίλτρων) στην κάτω κοίλη φλέβα προς επίτευξη του ίδιου αποτελέσματος. Έχουν κατασκευαστεί πολλών τύπων, ο πλέον διαδεδομένος είναι ο τύπος Greenfield - έχει σχήμα κώνου (ομοιάζει με σκελετό ομπρέλας) και καθηλώνεται μόνιμα στην κάτω κοίλη φλέβα κάτω ακριβώς από το ύψος της εκβολής σε αυτήν της δεξιάς νεφρικής φλέβας. Εισάγεται μέσω της δεξιάς έσω σφαγίτιδος, και αφού διανύσει την πορεία έσω σφαγίτιδα - ανώνυμος - άνω κοίλη - δεξιός κόλπος, καταλήγει στην κάτω κοίλη και καθηλώνεται στο προαναφερθέν ύψος, με την κορυφή του "κώνου" κεφαλικά. Σπάνια τοποθετείται από τη μηριαία φλέβα του άκρου, που δεν έχει υποστεί φλεβοθρόμβωση, φυσικά με την προϋπόθεση ότι η τελευταία δεν έχει επεκταθεί μέχρι το ύψος της συνένωσης των κοινών λαγονίων φλεβών. Η όλη διαδικασία γίνεται υπό συνεχή ακτινολογικό - φλεβογραφικό έλεγχο.
Η ένδειξη της πράξης είναι η πρόληψη της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) ή της υποτροπής της στις κάτω μόνο περιπτώσεις:
1. ΠΕ παρά την καλώς ελεγχομένη αντιπηκτική αγωγή.
2. Αιμορραγία κατά τη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής.
3. Σοβαρή αιμορραγική διάθεση ή πρόσφατη αιμορραγία και συνεπώς, αντένδειξη χορηγήσεως αντιπηκτικών, π.χ. πολυτραυματίας.
4. Μετά από πνευμονική εμβολεκτομή.
5. Εγκυμοσύνη και λαγονομηριαία φλεβική θρόμβωση.
6. Ασθενείς με σοβαρή χρόνια καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, οι οποίοι δεν είναι δυνατό να ανεχθούν ούτε την παραμικρή ΠΕ και απειλούνται άμεσα από αυτή.
Είναι αξιοσημείωτο ότι τελευταία έχουν κατασκευαστεί και χρησιμοποιούνται φίλτρα παροδικής παραμονής στην κάτω κοίλη φλέβα. Οι ενδείξεις χρήσης τους είναι οι ίδιες.
Όταν έχει εγκατασταθεί πλέον η ΠΕ οι ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης είναι περιορισμένες. Αυτή έχει θέση μόνο:
1. Στη "μείζονα" ΠΕ, δηλαδή απεικονιστικά τεκμηριωμένη εμβολή, πλέον του 50% του αγγειακού δένδρου της πνευμονικής αρτηρίας.
2. Στη "μαζική" ΠΕ, η οποία αποτελεί έννοια με κλινικό περισσότερο και λιγότερο παθολογοανατομικό περιεχόμενο, αφού αποτελεί κατάσταση καταστροφική και σχεδόν αποκλειστικά συνοδεύεται από καρδιο - αναπνευστική ανακοπή.
Στη "μείζονα" ΠΕ η χειρουργική θεραπεία τίθεται ως λύση όταν έχει αποτύχει η θρομβόλυση ή υπάρχει απόλυτη αντένδειξη της τελευταίας. Αυτή μπορεί να εφαρμοστεί είτε με τοπική - ουσιαστικά εντός του θρόμβου - θρομβόλυση, η οποία έχει πολύ λιγότερες συστηματικές επιδράσεις και επιπλοκές, είτε με αναρρόφηση και αφαίρεση του θρόμβου.
Και οι δύο τεχνικές είναι ελάσσονος επεμβατικότητας, αφορούν τεχνικές διαδερμικής προσπέλασης του κώνου της πνευμονικής κατά τα γνωστά και χρήση πολύπλοκων καθετήρων, ειδικών για την κάθε περίπτωση: με μικροοπές περιμετρικά του κεντρικού τους αυλού για την μεν εντός του θρόμβου θρομβόλυση, με ειδική δε χοάνη προσκόλλησης στο θρόμβο για τη διαδερμική αφαίρεσή του. Τέλος, στη μείζονα ΠΕ εκτελείται θρομβεκτομή μετά από στερνοτομή και διάνοιξη της πνευμονικής αρτηρίας επί αποτυχίας όλων των ανωτέρω, αφού ο ασθενής τεθεί σε εξωσωματική κυκλοφορία.
Στη "μαζική" ΠΕ η θεραπεία είναι μόνο χειρουργική. Αποτελεί καταστροφική κατάσταση, όπου υπό βασική ή προωθημένη καρδιο - αναπνευστική αναζωογόνηση ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο και σε ολίγα λεπτά μετά τη μέση στερνοτομή (παραλλαγή κατά Vosshulte) ή την αριστερή θωρακοτομή (παραλλαγή κατά Borja) εκτελείται η εμβολεκτομή κατά Trendelenburg - μετά τη διάνοιξη του περικαρδίου και με (κατά Vosshulte) ή χωρίς (κατά Borja) τον αποκλεισμό αμφότερων των κοίλων φλεβών με αγγειολαβίδες χωρίς προηγούμενη παρασκευή τους, διανοίγεται ο κώνος της πνευμονικής ανάμεσα από προηγουμένως τοποθετημένα οδηγά ράμματα, τα οποία μετά την αφαίρεση του θρόμβου αφού προσελκυσθούν, βοηθούν την τοποθέτηση όπισθεν των σημείων στήριξής της πλαγίας αγγειολαβίδας και η αρτηρία συρράπτεται.
Η μαζική ΠΕ έχει θνητότητα από 25-90%, όχι βέβαια συνεπεία της χειρουργικής θεραπείας, αλλά διότι αποτελεί από μόνη της μία πάρα πολύ σοβαρή κατάσταση, τόσο που ούτε περιθώρια χρόνου ανατροπής της επιτρέπει. Εάν το κέντρο όπου θα αντιμετωπισθεί είναι οργανωμένο και υπάρχει δυνατότητα εφαρμογής εξωσωματικής κυκλοφορίας (επιχειρήθηκε αρχικά από τους Cooley και Scharp ανεξάρτητα), τα αποτελέσματα είναι καλύτερα. Και πάλι όμως, η τελική έκβαση είναι συνάρτηση της καταστροφικής αυτής επιπλοκής και της αποτελεσματικότητας της ανανήψεως. Είναι όμως πολύ σημαντικό σε ένα τέτοιο ενδεχόμενο να χρησιμοποιηθούν όλα τα μέσα, αφού η εμπειρία διδάσκει ότι δεν είναι λίγοι αυτοί που τελικώς επιβίωσαν.
Τέλος, μία μόνο αναφορά - αν και δεν είναι αμιγώς το αντικείμενο του παρόντος - στη χειρουργική αντιμετώπιση των εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεων των άκρων. Η χειρουργική θεραπεία - εμβολεκτομή ή φασιοτομή (σε σύνδρομο διαμερίσματος) - επιβάλλεται όταν η κατάσταση επιπλέκεται με αρτηριακή απόφραξη.
Ανακεφαλαιώνοντας, πρέπει να σημειώσουμε, πως όταν τεθεί θέμα για χειρουργική αντιμετώπιση της ΠΕ, τότε τα πράγματα είναι ασφαλώς σοβαρά. Η με ενδείξεις όμως χειρουργική τακτική, εφαρμοσμένη μάλιστα έγκαιρα και τεχνικά σωστά, επιβεβαιώνει την ανάγκη ύπαρξής της μέσα από τη διάσωση των πασχόντων και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους.

Βιβλιογραφία
1. Π.Β. Δημακάκος. Κλινική Αγγειολογία. Διάγνωση και Θεραπεία. Αθήνα 1995 / Εκδόσεις "Παρισιάνος" Τόμος IV Σελ.: 1311 - 1320.
2. Γ. Παπαχαραλάμπους. Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα Αγγειολογίας - Αγγειοχειρουργικής. Ελληνική Αγγειοχειρουργική Εταιρεία - Ακαδημαϊκό έτος 1994:87-96.
3. Ι. Σπηλιωτοπούλου. Ελληνική Αγγειοχειρουργική Τόμος 9 τεύχος 1, Σελ.: 9-25.
4. Π. Μπάλας. Ενδαγγειακές επεμβάσεις. Ενδαγγειακή Χειρουργική Αθήνα 2000:218-228.
5. CURRENT / Diagnosis and treatment in Vascular Surgery. LANGE 1998:375-388.





Σύγχρονη ακτινολογική διάγνωση της πνευμονικής εμβολής
Κ. Μαλαγάρη, Γ. Μητρομάρας
Β' Εργαστήριο Ακτινολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Ακτινογραφία θώρακος
Η ακτινογραφία θώρακος στην πνευμονική εμβολή δεν έχει ειδικά ευρήματα. Η σημασία της έγκειται στη διαφορική διάγνωση από παθολογικές καταστάσεις που παρουσιάζουν παρόμοια κλινική εικόνα και στη σωστή ερμηνεία του σπινθηρογραφικού ελέγχου. Η ευαισθησία και η ειδικότητά της είναι 33% και 59% αντίστοιχα. Τα ευρήματα της απλής ακτινογραφίας μπορούν να διακριθούν σε: α) ακτινογραφικά ευρήματα πνευμονικής εμβολής χωρίς ανάπτυξη πνευμονικού εμφράκτου (μικρή σύστοιχη υπεζωκοτική συλλογή, σημείο Westermark, δηλαδή υπερδιαυγαστικότητα λόγω ολιγαιμίας στη περιοχή περιφερικά του εμβόλου -ατελεκτασίες - μικρή άνοδος του σύστοιχου ημιδιαφράγματος κ.λπ.), που παρατηρούνται συνολικά σε ποσοστό περίπου 10-30% και β) ακτινογραφικά ευρήματα πνευμονικής εμβολής με παρουσία πνευμονικού εμφράκτου (τριγωνική σκίαση με ευρεία βάση στην περιφέρεια και αποστρογγυλεμένη κορυφή - "ήβος" Hampton). Γενικά, τα ευρήματα της ακτινογραφίας είναι ασυνήθη και μη ειδικά.

Ελικοειδής αξονική τομογραφία
Η ελικοειδής αξονική τομογραφία αποτελεί σήμερα τη μη επεμβατική μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής[1]. Η μέθοδος έχει απόλυτη ένδειξη, ιδίως για ασθενείς που μετά από σπινθηρογραφικό έλεγχο αερισμού-αιματώσεως θα κατατάσσονται σε κατηγορία ενδιάμεσης πιθανότητας για πνευμονική εμβολή[2-6].
Παραδοσιακά, το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης είναι η πιο ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος που όμως η χρησιμότητά της περιορίζεται από το γεγονός ότι >40% των περιπτώσεων κατατάσσονται σε ενδιάμεσης πιθανότητας κατηγορία για πνευμονική εμβολή. Ακόμη περισσότερο για τους ασθενείς με ΧΑΠ, τα ποσοστά είναι ακόμη υψηλότερα[7,8]. Επομένως, η διάγνωση δε μπορεί να στηριχθεί μόνο στο σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως και στα κλινικά δεδομένα.
Η ευαισθησία της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας κυμαίνεται από 88-100% και η ειδικότητά της μεταξύ 78-100%[9,10]. Ενδιαφέρον είναι ότι το ποσοστό συμφωνίας των παρατηρητών στη μελέτη με ελικοειδή αξονική τομογραφία είναι υψηλό (0,72) για το σύνολο των πνευμονικών εμβολών που περιλαμβάνει τους κύριους, τμηματικούς και υποτμηματικούς κλάδους. Το ποσοστό αυτό είναι πολύ υψηλότερο συγκριτικά με το αντίστοιχο της πνευμονικής αγγειογραφίας (0,46) και του Scanning αιματώσεως-αερισμού (0,39)[9].
Η ελικοειδής αξονική τομογραφία είναι σπουδαίο εργαλείο για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Είναι μία γρήγορη εξέταση και ασφαλής για βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Τεχνικές βελτιώσεις στην ελικοειδή αξονική τομογραφία (λεπτότερες τομές-λιγότερος χρόνος - higher pitch multi section detectors - workstation viewing) έχουν βελτιώσει και τη διαγνωστική ακρίβεια στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Ακόμη περισσότερο, ελαττώνοντας το χρόνο της εξέτασης είναι εφικτό, ακόμη και σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, να κρατούν την αναπνοή τους, αναδεικνύοντας έτσι με μεγαλύτερη σαφήνεια ακόμη και πολύ μικρές αρτηρίες (ανάδειξη υποτμηματικών και τμηματικών εμβόλων)[11].
Η διαγνωστική αξία της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας για τη διάγνωση των εμβόλων σε υποτμηματικούς αγγειακούς κλάδους παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Για σύγκριση αναφέρουμε ότι η συμφωνία μεταξύ παρατηρητών για την ανάδειξη υποτμηματικών εμβόλων στην πνευμονική αγγειογραφία, η οποία θεωρείται σαν εξέταση αναφοράς στην πνευμονική εμβολή, είναι 45-66%[12,13]. Από μεγάλο αριθμό μελετών προκύπτει ότι η ευαισθησία της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας με σκιαγραφική ενίσχυση είναι 90-92%, ενώ η ειδικότητά της 86-96% στη διάγνωση πνευμονικής εμβολής τμηματικών ή μεγαλύτερων κλάδων[14,15]. Αυτά τα επίπεδα διαγνωστικής ακρίβειας ξεπερνούν κατά πολύ αυτά του σπινθηρογραφήματος αερισμού-αιμάτωσης (V-P) (72% ευαισθησία - 94% ειδικότητα), ακόμη και σε ασθενείς ενδιάμεσης πιθανότητας για πνευμονική εμβολή από το σπινθηρογραφικό έλεγχο, ακόμη και με αρνητικό έλεγχο με Doppler για εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση[16]. Σε προοπτική μελέτη διάρκειας 3 μηνών βρέθηκε ότι η εμφάνιση πνευμονικής εμβολής μετά από αρνητική ελικοειδή αξονική τομογραφία ήταν 1%, χωρίς μεγάλη διαφορά από τον αρνητικό σπινθηρογραφικό έλεγχο (0%)[17]. Επιπρόσθετα, η ύπαρξη πνευμονικής εμβολής μετά από αρνητική ελικοειδή αξονική τομογραφία ήταν ελαφρά, αλλά όχι σημαντικά κατώτερη από αυτή μετά από σπινθηρογραφικό έλεγχο αερισμού-αιμάτωσης (V-P) χαμηλής πιθανότητας (3,1%).
Η αρνητική προγνωστική αξία της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας για πνευμονική εμβολή είναι 0,99, σχεδόν όμοια με αυτή του αρνητικού σπινθηρογραφήματος (1%) και του χαμηλής πιθανότητας σπινθηρογραφήματος (0,97)[18,19].
Ακαθόριστα ευρήματα της ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας μπορούν να προκύψουν σε ποσοστό 6-11%[20] λόγω κινητικών artifacts, μειωμένης σκιαγραφικής αντίθεσης, χαμηλής σχέσης σήματος προς θόρυβο σε ασθενείς αυξημένου σωματικού βάρους, ανεπαρκή σκιαγράφηση των πνευμονικών αρτηριών για αιμοδυναμικούς λόγους (μειωμένος όγκος παλμού δεξιάς κοιλίας).
H συνδυασμένη σάρωση της πυέλου και των μηρών μετά το πέρας της αρχικής εξέτασης και χωρίς επιπλέον χορήγηση σκιαγραφικού αυξάνει τη διαγνωστική αξία της εξέτασης, επιτρέποντας την ανίχνευση θρόμβων στις φλέβες των περιοχών αυτών με ευαισθησία ίδια με αυτή της Doppler υπερηχοτομογραφίας[21-24].
Άμεσα ακτινολογικά σημεία πνευμονικής εμβολής στην ελικοειδή αξονική τομογραφία είναι η παρουσία ενδοαυλικών ελλειμμάτων πληρώσεως σε κύριους, τμηματικούς και υποτμηματικούς κλάδους των πνευμονικών αρτηριών (Εικόνα 1-3). Έμμεσα σημεία μεγάλης ειδικότητας περιλαμβάνουν την: α) απεικόνιση πνευμονικών εμφράκτων σαν τριγωνικές σκιάσεις με το σημείο του εισερχόμενου αγγείου (δηλ. απεικόνιση εισερχόμενου αγγείου στην περιοχή αιμορραγικής πύκνωσης ή του αιμορραγικού εμφράκτου), β) μωσαϊκή απεικόνιση (ανάδειξη υποαρδευόμενων περιοχών με χαμηλή πυκνότητα, ενώ στις καλώς αρδευόμενες περιοχές απεικονίζεται εικόνα θολής υάλου/ground glass).


Εικόνα 1. Αμφοτερόπλευρα ελλείμματα πληρώσεως στους δύο κατιόντες κλάδους των πνευμονικών αρτηριών.
Άμεσα σημεία πνευμονικής εμβολής. Μικρή ποσότητα υπεζωκοτικού υγρού παρατηρείται άμφω.


Εικόνα 2. Δεξιά παρατηρείται έλλειμμα πλήρωσης που καταλαμβάνει όλο τον αυλό του αγγείου (πρόσφατη εμβολή), ενώ αριστερά παρατηρείται περιφερικό έλλειμμα σε επαφή με το τοίχωμα του αγγείου (επανασηρραγγοποίηση παλαιότερου εμβόλου).

 

A. B. Γ.
Εικόνα 3. Α, Β. Ασθενής που παρουσιάζει δεύτερο επεισόδιο πνευμονικής εμβολής υπό αντιπηκτική αγωγή. Αμφοτερόπλευρα έμβολα με επιπλέοντα θρόμβο στο δεξιό κλάδο.
Γ. Στην ασθενή τοποθετήθηκε φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας. Καλή βατότητα της φλέβας μετά την τοποθέτηση του φίλτρου.

Αγγειογραφία
Είναι γνωστό πως μέχρι και σήμερα, για την τεκμηρίωση της πνευμονικής εμβολής εξέταση αναφοράς (Gold Standard) αποτελεί η πνευμονική αγγειογραφία.
Η πνευμονική αγγειογραφία έχει ευαισθησία 98% και ειδικότητα 97%. Ψευδώς αρνητικές εξετάσεις παρατηρούνται σε ποσοστό έως και 0,6%, ενώ σημειώνεται ότι το ακριβές ποσοστό δεν είναι γνωστό, καθώς είναι δύσκολη η παρακολούθηση των ασθενών αυτών[25-29]. Ακόμη, ενώ αναφέρεται σαν μέθοδος εκλογής για ανίχνευση υποτμηματικών εμβόλων, η διακύμανση μεταξύ παρατηρητών για την αναγνώριση των παθολογικών αγγείων είναι μεγαλύτερη από αυτή που έχει παρατηρηθεί στην ελικοειδή αξονική τομογραφία[13,23]. Η πνευμονική αγγειογραφία έχει ένδειξη επί αμφιβόλων ευρημάτων του σπινθηρογραφικού ελέγχου ή επί μη διαγνωστικής ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας. Αντενδείξεις της πνευμονικής αγγειογραφίας είναι η παρουσία μεγάλης πνευμονικής υπερτάσεως (> 30 mmHg) και η αλλεργία σε ιωδιούχα σκιαγραφικά. Επίσης, τονίζεται ότι είναι μία συμβατική μέθοδος διάγνωσης και απαιτεί ειδική εμπειρία. Σε ειδικά κέντρα η θνητότητα ανέρχεται έως 0,5%, ενώ ο μέσος αριθμός επιπλοκών κυμαίνεται έως 2-3%[30]. Οι ελάσσονες επιπλοκές της πνευμονικής αγγειογραφίας κυμαίνονται μεταξύ 1-5% των ασθενών.
Μείζονα αγγειογραφικά σημεία πνευμονικής εμβολής είναι η ανάδειξη ενδοαυλικών ελλειμμάτων πλήρωσης και η απόφραξη αρτηριακού κλάδου. Άλλα αγγειογραφικά σημεία είναι η καθυστέρηση σκιαγράφησης κάποιων αρτηριακών κλάδων, η ανώμαλη παρυφή και τα ενδοαυλικά διαφράγματα.

Μαγνητικός συντονισμός
Η τεχνική του μαγνητικού συντονισμού για τη διάγνωση της πνευμονική εμβολής έχει προς το παρόν εφαρμογή σε ειδικά ερευνητικά κέντρα, καθώς ακόμη βρίσκεται υπό εξέλιξη. Η ευαισθησία κυμαίνεται μεταξύ 85% και 90%, ενώ η ειδικότητα μεταξύ 6 2-79%[31-33]. Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται είναι: 1) Spin Echo, 2) Gradient Echo (GRE), 3) Face Contrast.

Βιβλιογραφία
1. Van Rossum AB, Treuiriet FEE, Kieft GJ, Smith SJ, Schepers-Bok R. Role of spiral volumetric computed tomographic scanning in the assessment of patients with clinical suspicion of pulmonary embolism and an abnormal ventilation/perfusion lung scan. Thorax 1996; 51:23-28.
2. Mayo JR, Remy-Jardin M, Muller NL, et al. Pulmonary embolism: prospective comparison of spiral helical CT with ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 1997; 205:447-452.
3. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263:2753-2759.
4. Gurney JA. No fooling around: direct visualization of pulmonary embolism. Radiology 1993; 188:618-619.
5. ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest 1998; 113:499-504.
6. Tapson VF. Pulmonary embolism: new diagnostic approaches (editorial). N Engl J Med 1997; 336:1449-1451.
7. Lesser BA, Leeper KV, Jr, Stein PD, et al. The diagnosis of acute pulmonary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1992; 102:17-22.
8. Trujillo NP, Pratt JP, Talusani S, Quaife RA, Kumpe D, Lear JL. DTPA aerosol in ventilation/perfusion scintigraphy for diagnosing pulmonary embolism. J Nucl Med 1997; 38:1781-1783.
9. Diffin DC, Leyendecker JR, Johnson SP, Zucker RJ, Grebe PJ. Effect of anatomic distribution of pulmonary emboli on interobserver agreement in the interpretation of pulmonary angiography. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1085-1089.
10. Goodman LR, Lipchik RJ, Kuzo RS. Acute pulmonary embolism: the role of computed tomographic imaging. J Thorac Imaging 1997; 12:83-86.
11. Fishman EK, Horton KM. CT of Suspected Pulmonary Embolism: Study Design Optimization. AJR 2000; 175:1002-1003.
12. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, Deschildre F, Duhamel A. Peripheral pulmonary arteries: optimization of the spiral CT acquisition protocol. Radiology 1997; 204:157-163.
13. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999; 210:689-691.
14. Raptopoulos V and Boiselle Ph M. Multi-Detector Row Spiral CT Pulmonary Angiography: Comparison with Single-Detector Row Spiral CT Radiology 2001; 221:606-613.
15. Schoepf UJ, Holzknecht N, Helmberger TK, Crispin A, Hong Ch, Becker Ch R, and Reiser MF. Subsegmental Pulmonary Emboli: Improved Detection with Thin-Collimation Multi-Detector Row Spiral CT. Radiology 2002; 222:483-490.
16. Ferretti GR, Bosson JL, Bullaz PD, et al. Acute pulmonary embolism: role of helical HCT in 164 patients with intermediate probability at ventilation-perfusion scintigraphy and normal results at duplex US of the legs. Radiology 1997; 205:453-458.
17. Goodman LR, Lipchik RJ, Kuzo RS, McAuliffe TL, O'Brien DJ. Subsequent Pulmonary Embolism: Risk after a Negative Helical CT Pulmonary Angiogram- Prospective Comparison with Scintigraphy. Radiology 2000; 215:535-542.
18. Garg K, Sieler H, Welsh CH, Johnston RJ, Russ PD. Clinical validity of helical CT being interpreted as negative for pulmonary embolism: implications for patient treatment. AJR Am J Roentgenol 1999; 172:1627-1631.
19. Kahn D, Bushnell DL, Dean R, Perlman SB. Clinical outcome of patients with a low probability of pulmonary embolism on ventilation-perfusion lung scan. Arch Intern Med 1989; 149:377-379.
20. Mandelli V, Schmid C, Zogno C, Morpurgo M. "False negatives" and "false positives" in acute pulmonary embolism: a clinical-postmortem comparison. Cardiologia 1997; 42:205-210.
21. Loud PA, Katz DS, Klippenstein DL, Shah RD, Grossman ZD. Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected thromboembolic disease: diagnostic accuracy for deep venous evaluation. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:951.
22. Shah AA, Buckshee N, Yankelevitz DF, Henschke CI. Assessment of deep venous thrombosis using routine pelvic CT. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:659-663.
23. Garg, K, Kemp JL, Wojcik, D, Hoehn S, Johnston RJ, Macey LC, Baron AE. Thromboembolic Disease: Comparison of Combined CT Pulmonary Angiography and Venography with Bilateral Leg Sonography in 70 Patients. AJR 2000; 175:997-1001.
24. Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D, Shah AA, Sherman L, Lewis A, Rademaker J, Pearson G, Choi J, Wolff W, Prabhu PM, Galanski M, Clark RA, Sostman HD, Henschke CI. Deep Venous Thrombosis: Detection by Using Indirect CT Venography. Radiology 2000; 216:744-751.
25. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353:1386-1389.
26. Novelline RA, Baltarowich OH, Althansaoulis CA, Waltman AC, Greenfield AJ, McKusick KA. The clinical course of patients with suspected pulmonary embolism and a negative pulmonary arteriogram. Radiology 1978; 126:561-567.
27. Henry JW, Relyea B, Stein PD. Continuing risk of thromboemboli among patients with normal pulmonary angiograms. Chest 1995; 107:1375-1378.
28. Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: helical HCT versus angiography. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:1369-1374.
29. Ryu JH, Olson EJ, Pellikka PA. Clinical recognition of pulmonary embolism: problem of unrecognized and asymptomatic cases. Mayo Clin Proc 1998; 73:873-879.
30. Zuckerman DA, Sterling KM, Oser RF. Safety of pulmonary angiography in the 1990s. J Vasc Interv Radiol 1996; 7:199-205.
31. Gupta A, Frazer ChK, Ferguson JM, Kumar AB, Davis SJ, Fallon MJ, Morris IT, Drury PJ, and Cala LA. Acute Pulmonary Embolism: Diagnosis with MR Angiography. Radiology 1999; 210:353-359.
32. Meaney JF, Weg JG, Chenevert TL, Stafford-Johnson D, Hamilton BH, Prince MR. Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. N Engl J Med 1997; 15 336(20):1422-7.
33. Goyen M. MR angiography in acute pulmonary embolism. Radiology 1999; 212(2):601.



ΗΟΜΕPAGE