Eρωτήσεις και απαντήσεις
για τη
θρομβοεμβολική νόσο
Σ.
Παπίρης MD, FCCP, FACA
Αναπληρωτής Καθηγητής Πνευμονολογίας και Εντατικής Θεραπείας
Παν/μίου Αθηνών, Κλινική Εντατικής Θεραπείας, Νοσοκομείο "Ευαγγελισμός"
Email: papiris@otenet.gr
Ερώτηση 1. Η υπερπηκτικότητα μπορεί να είναι κληρονομούμενη ή επίκτητη. Επίκτητοι και κληρονομούμενοι παράγοντες, συχνά, αλληλεπιδρούν στον ίδιο ασθενή, γεγονός το οποίο κάνει δύσκολη την απόφαση σχετικά με το ποιος θα πρέπει να διερευνάται για την ύπαρξη κληρονομούμενων παραγόντων θρομβοφιλίας. Σε ποιες περιπτώσεις ο γιατρός θα πρέπει να υποψιάζεται κληρονομούμενη αιτία θρομβοφιλίας;
Απάντηση: Η υποψία κληρονομούμενης αιτίας θρομβοφιλίας θα πρέπει να τίθεται όταν ο ασθενής έχει υποτροπιάζουσα ή απειλητική για τη ζωή θρομβοεμβολική νόσο, όταν έχει οικογενειακό ιστορικό φλεβοθρόμβωσης, ηλικία κάτω των 45 ετών ή ακόμη, όταν δεν είναι άμεσα εμφανείς οι γνωστοί επίκτητοι προδιαθεσικοί παράγοντες ή τέλος, όταν ο ασθενής είναι γυναίκα, με ιστορικό πολλαπλών αμβλώσεων ή γέννηση θνησιγενούς τέκνου ή και τα δύο.
Ερώτηση 2. Ποιες είναι οι σημαντικότερες αιτίες κληρονομούμενης θρομβοφιλίας;
Απάντηση: Οι πλέον συχνές αιτίες κληρονομούμενης θρομβοφιλίας είναι ο παράγοντας V Leiden (στις περισσότερες περιπτώσεις οφείλεται στην αντικατάσταση αδενίνης με γoυανίνη στο νουκλεοτίδιο 1691 του γονιδίου του παράγοντα V, G1691A), η μετάλλαξη στο σημείο G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης και η ομόζυγος G677T μετάλλαξη στο γονίδιο της μεθυλέν-τατραϋδροφολάτο ρεδουκτάσης. Σπάνιες αιτίες κληρονομούμενης θρομβοφιλίας είναι οι ανεπάρκεια αντιθρομβίνης και οι ανεπάρκειες των πρωτεϊνών C και S. Τέλος, σπανιότατες αιτίες είναι η δυσινωδογοναιμία (φυσιολογικά ή χαμηλά επίπεδα ινωδογόνου και παρατεταμένος χρόνος θρομβίνης) και η ομόζυγος ομοκυστινουρία. Δεδομένου του ότι οι δύο πρώτες αιτίες κληρονομούμενης θρομβοφιλίας (G1691A και G20210A) είναι σχετικά συχνές, η συνκληρονόμησή τους με άλλες αιτίες θρομβοφιλίας δεν είναι σπάνια.
Ερώτηση
3. Πότε είναι η καταλληλότερη στιγμή και ποιες οι σημαντικότερες
δοκιμασίες για τη διάγνωση κληρονομούμενης θρομβοφιλίας;
Απάντηση: Στους περισσότερους ασθενείς, η κατάλληλη στιγμή για τη διερεύνηση
κληρονομούμενης θρομβοφιλίας είναι 6 μήνες μετά την εμφάνιση του θρομβοεμβολικού
επεισοδίου, όταν θα πρέπει να ληφθεί η απόφαση να διακοπεί η αντιπηκτική αγωγή.
Νωρίτερα δεν ενδείκνυται διότι η ίδια η θρόμβωση και η αντιπηκτική αγωγή μπορεί
να αλλοιώσουν το αποτέλεσμα των δοκιμασιών. Στους 6 μήνες οι ασθενείς θα πρέπει
να διερευνηθούν για ομο ή ετεροζυγία για τον παράγοντα V Leiden, για ομο ή ετεροζυγία
για την G20210A μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης, για αυξημένα επίπεδα
ομοκυστεΐνης, για την ύπαρξη αντιπηκτικού του λύκου (συνήθης επίκτητη αιτία
θρομβοφιλίας) και για μειωμένη δραστηριότητα της αντιθρομβίνης. Οι ίδιοι ασθενείς,
στη συνέχεια, θα πρέπει να τεθούν σε υποδόρια μικρομοριακή ηπαρίνη για 2 εβδομάδες
και μετά να διερευνηθούν για τη δραστηριότητα της πρωτεΐνης C και για τα ελεύθερα
επίπεδα πρωτεΐνης S. Αν όλες οι δοκιμασίες προκύψουν αρνητικές, τότε οι ασθενείς
θα πρέπει να διερευνηθούν και για δυσινωδογοναιμία, αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου,
αυξημένη δραστηριότητα των παραγόντων IX και XI και ομοζυγία για τη G677T μετάλλαξη
στο γονίδιο της μεθυλέν-τατραϋδροφολάτο ρεδουκτάσης.
Ερώτηση 4. Ποια είναι η συχνότητα και η σημασία της χρόνιας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπέρτασης;
Απάντηση: Η υπολειπόμενη
και εμμένουσα θρομβοεμβολική απόφραξη της πνευμονικής και των μεγάλων διακλαδώσεών
της, οφειλόμενη στη μη πλήρη λύση ενός θρομβοεμβολικού επεισοδίου, είναι μια
δυνητικά αναστρέψιμη αιτία χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης. Υπολογίζεται ότι περίπου
το 0.1-0.5% των ασθενών που επιβιώνουν από πνευμονική εμβολή έχουν τη νόσο.
Αυτό το ποσοστό αντιστοιχεί σε 500-2500 ασθενείς το χρόνο για μια χώρα σαν τις
ΗΠΑ. Η υπολειπόμενη ανατομική και αιμοδυναμική απόφραξη που ακολουθεί ένα οξύ
θρομβοεμβολικό επεισόδιο δε φαίνεται να συνδέεται με κάποιο συγκεκριμένο προδιαθεσικό
παράγοντα, με εξαίρεση την ύπαρξη αντισωμάτων κατά των φωσφολιπιδίων, που ανιχνεύονται
στο 10% αυτών των ασθενών.
Ερώτηση 5.
Ποια είναι η κλινική εικόνα και ποιος ο παθογενετικός μηχανισμός της νόσου;
Απάντηση: Όπως και με τις άλλες μορφές πνευμονικής υπέρτασης, η σημαντικότερη κλινική εκδήλωση της νόσου είναι η βαθμιαία επιδεινούμενη δύσπνοια προσπαθείας. Σε προχωρημένο στάδιο της νόσου κάνουν την εμφάνισή τους οπισθοστερνικό άλγος και συγκοπτικά επεισόδια οφειλόμενα σε μείωση της καρδιακής παροχής. Η έκταση της αγγειακής απόφραξης είναι ο βασικός παράγοντας που καθορίζει την εμφάνιση της πνευμονικής υπέρτασης και συχνά, απαιτείται ποσοστό απόφραξης μεγαλύτερο του 40%. Η προοδευτική επιδείνωση της νόσου μπορεί να οφείλεται σε υποτροπιάζοντα θρομβοεμβολικά επεισόδια, σε in situ θρόμβωση και σε ορισμένες περιπτώσεις, στην ανάπτυξη διάχυτης πνευμονικής αρτηριοπάθειας, ανάλογης με εκείνης που παρατηρείται στις άλλες μορφές πνευμονικής υπέρτασης.
Ερώτηση 6. Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου, ποιες οι απόλυτες αντενδείξεις και ποιες οι αιτίες θανάτου μετεγχειρητικά;
Απάντηση: Η θρομβοενδαρτηριεκτομή
είναι η επέμβαση εκλογής και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε όλους τους συμπτωματικούς
ασθενείς. Η μόνη απόλυτη αντένδειξη είναι η συνύπαρξη σοβαρού αποφρακτικού ή
περιοριστικού νοσήματος του αναπνευστικού. Οι σημαντικότερη αιτία θανάτου στην
άμεση μετεγχειρητική φάση, πέρα από τις συνήθεις του χειρουργείου ανοικτής καρδιάς,
είναι η διάχυτη πνευμονική βλάβη ALI ή ARDS οφειλόμενη στην ισχαιμία επαναιμάτωση
του πνεύμονα. Μακροπρόθεσμα, η εμμένουσα πνευμονική υπέρταση λόγω ανάπτυξης
διάχυτης πνευμονικής αρτηριοπάθειας αποτελεί βασική αιτία θανάτου αυτών των
ασθενών.
