<<< Προηγούμενη σελίδα

Xρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια:
Πώς κρίνονται τα κριτήρια αξιολόγησης;

Υπεύθυνος φακέλου N. ROCHE
Πνευμονολογική Κλινική, Νοσοκομείο Hotel Dieu, Παρίσι

 

H αξιολόγηση του ασθενούς με ΧΑΠ
Εισαγωγή
Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) χαρακτηρίζεται από χρόνιο περιορισμό των αναπνευστικών ροών[1,2] που οδηγεί σε υπερδιάταση των πνευμόνων και σε δύσπνοια, συνεπώς επηρεάζει την εκτέλεση των καθημερινών δραστηριοτήτων και τελικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Στη δύσπνοια αναπνευστικής προελεύσεως προστίθεται και η δύσπνοια που οφείλεται στους περιφερικούς σκελετικούς μυς λόγω "κακής λειτουργίας" τους. Η κύρια οξεία επιπλοκή της ΧΑΠ είναι ο παροξυσμός, ο οποίος στις σοβαρές περιπτώσεις εμφανίζεται ως οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Στην πάροδο του χρόνου, ο ασθενής διατρέχει τον κίνδυνο να αναπτύξει χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια με πνευμονική καρδία.
Εκτός από τη διακοπή του καπνίσματος (και την οξυγονοθεραπεία σε περίπτωση σοβαρής χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας), καμία αγωγή δεν αποδείχθηκε μέχρι στιγμής δραστική για την ανακοπή της φυσικής ιστορίας της νόσου (που αξιολογείται κλασικά από την έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργικής ικανότητας και τη θνησιμότητα). Ο κύριος στόχος της θεραπευτικής προσέγγισης είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής, η οποία εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, εμπλεκόμενους σε διαφορετικό βαθμό σε κάθε ασθενή. Η αξιολόγησή τους, λοιπόν, προϋποθέτει, τουλάχιστον για τους βαρύτερα ασθενείς, τη συνεργασία πολλών ιατρικών (πνευμονολόγος, γενικός ιατρός) και παραϊατρικών (νοσηλευτές, φυσιοθεραπευτές, τεχνικοί οξυγονοθεραπείας, κοινωνικοί λειτουργοί, ψυχολόγοι κ.ά.) ειδικοτήτων[1,2]. Η επίτευξη οφέλους με όρους ποιότητας ζωής έχει καταστεί βασική προϋπόθεση για την κυκλοφορία στην αγορά ενός νέου φαρμάκου έναντι της ΧΑΠ. Ωστόσο, στην καθημερινή πρακτική, η αξιολόγησή του με τις τρέχουσες μεθόδους είναι δύσκολη, λόγω της πολυπλοκότητας αυτών των μεθόδων, του χρόνου που απαιτείται για την εφαρμογή τους και των προβλημάτων ερμηνείας των αποτελεσμάτων τους σε ατομικό επίπεδο. Ο γιατρός πραγματοποιεί αυτή την αξιολόγηση "ενστικτωδώς" με ορισμένες εύκολες ερωτήσεις (πίνακας 1) και θα επιθυμούσε να έχει στη διάθεσή του εξετάσεις όσο γίνεται απλούστερες, εφαρμοζόμενες σε βραχύ χρονικό διάστημα και ικανές να προβλέψουν την αποτελεσματικότητα της αγωγής στην ποιότητα ζωής.


Σχήμα 3. Σχηματική αναπαράσταση των παραγόντων που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής στη ΧΑΠ.
Με μπλε χρώμα σημειώνονται όσοι δρουν μέσω της δύσπνοιας που προκαλούν.

Ορισμός της ποιότητας ζωής
Η ποιότητα ζωής ανταποκρίνεται στο αίσθημα φυσικής, πνευματικής και κοινωνικής ευεξίας και στην ικανοποίηση που αποκομίζει ένα άτομο από τη ζωή του. Εμπερικλείεται, λοιπόν, στην έννοια της "ολικής υγείας", όπως καθορίστηκε από τον ΠΟΥ εδώ και λίγα χρόνια. Αυτή η έννοια περιλαμβάνεται, με τη σειρά της, στο μοντέλο που ονομάζεται "βιο-φυσικο-κοινωνικό" (συμπληρωματικό του κλασικού βιο-ιατρικού μοντέλου), το οποίο αφορά 3 όψεις μίας νόσου: τις οργανικές βλάβες (ανεπάρκειες), τον αντίκτυπό τους στις λειτουργίες και τη λειτουργικότητα του ατόμου (δυσπραγία) και τις κοινωνικές τους συνέπειες (αναπηρία).
Τα εργαλεία για τη μέτρηση της ποιότητας της ζωής, που εξαρτάται από την υγεία, αναζητούν τελικά να εκτιμήσουν την επίδραση της υγείας στην "απόσταση" μεταξύ της καθημερινής βιωματικής εμπειρίας του ασθενούς (πραγματική ποιότητα ζωής) και των διαθέσεών του (ιδεατή ποιότητα ζωής) (σχήμα 1)[3,4]. Ως προς την εκτίμηση αυτού που αισθάνεται ο ασθενής, θα πρέπει να υπογραμμισθεί η σημασία τού να αξιολογεί ο ίδιος την κατάστασή του: στην πραγματικότητα, οι γιατροί τείνουν να υπερεκτιμούν την ποιότητα ζωής των ασθενών τους. Η κατάσταση αυτή θυμίζει την εκτίμηση του άλγους από τον ασθενή και τον γιατρό: για άλγος μικρής ή μέσης έντασης ο γιατρός υπερεκτιμά τη σοβαρότητα, ενώ για άλγος μεγάλης έντασης συμβαίνει το αντίθετο.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1.
Απλές ερωτήσεις για την αξιολόγηση της ποιότητας ζωής στην καθημερινή πράξη

- Αισθάνεστε κάποια διαφορά από την έναρξη της θεραπείας σας μέχρι σήμερα;
- Η αναπνοή σας είναι τώρα ευκολότερη;
- Μπορείτε τώρα να κάνετε πράγματα που δεν μπορούσατε να κάνετε πριν;
* Δώστε παραδείγματα

- Κοιμάστε καλύτερα;
- Τις δραστηριότητες που είχατε πριν από τη θεραπεία, τις κάνετε τώρα ταχύτερα και με λιγότερη δυσχέρεια στην αναπνοή σας;
* Δώστε παραδείγματα

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.
Χαρακτηριστικά των κυριότερων ερωτηματολογίων ποιότητας ζωής, γενικών και ειδικών, για τη ΧΑΠ
Ερωτηματολόγιο
Αριθμός Κατηγοριών
Αριθμός θεμάτων
Μέθοδος
Διάρκεια
Γενικά        
Sickness Impact Profile
12
136
Αυτο-εκτίμηση
15-25
SF-36
8
36
Αυτο-εκτίμηση
5-10
Nottingham Health Profile
6
38
Αυτο-εκτίμηση
5-10
Ειδικά
Chronic respiratory
4
20
Συνέντευξη
10-25
Questionnaire Saint Georges
3
50
Αυτο-εκτίμηση
10-15
Seattle Obstructive Lung
4
29
Αυτο-εκτίμηση
5-10
Disease Questionnaire        

ΠΙΝΑΚΑΣ 3.
Κατηγορίες των δυο κυριότερων ερωτηματολογίων ποιότητας ζωής, των ειδικών για τις χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις
Chronic respiratory questionnaire Saint George Questionnaire
Δύσπνοια Συμπτώματα
Καταβολή Δραστηριότητα
Συγκινησιακή λειτουργικότητα Αντίκτυπος
Ικανότητα ελέγχου της κατάστασης  
   

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.
Μερικοί από τους μηχανισμούς της δύσπνοιας στη ΧΑΠ
- Υποξυγοναιμία, υπερκαπνία σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια
- Περιορισμός των ροών και υπερδιάταση
- Συνέπειες της υπερδιάτασης, όπως
o Αύξηση του φορτίου και του έργου της αναπνοής
o Αύξηση της τελο-εκπνευστικής πίεσης στις κυψελίδες
o Κακές μηχανικές συνθήκες για τη λειτουργία του διαφράγματος και των άλλων αναπνευστικών μυών
- Δυσχέρειες στη λειτουργία των περιφερικών σκελετικών μυών, που προκαλούν ταχεία είσοδο των μυών σε αναερόβιο μεταβολισμό κατά την άσκηση
- Ενδεχόμενη δυσχέρεια στη λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος


Σχήμα 4. Δράση της σαλμετερόλης και του ιπρατροπίου στην ποιότητα ζωής, μετρημένη με το chronic respiratory questionnaire
(n=411, 12 εβδομάδες θεραπείας. Το κατώφλι της κλινικής σημασίας της βελτίωσης έχει ορισθεί στο σκορ 10).


Σχήμα 5. Δράση της φλουτικαζόνης στην έκπτωση της ποιότητας ζωής. Η έκπτωση είναι τόσο ταχύτερη, όσο ταχύτερα αυξάνεται το σκορ στο ερωτηματολόγιο
Saint Georges Questionnaire. Το κατώφλι της κλινικής σημασίας μίας μεταβολής στο σκορ είναι 4 σημεία και επιτυγχάνεται μετά από 9μηνη χρήση της
φλουτικαζόνης σε σύγκριση με το placebo. Η συνολική διάρκεια της παρακολούθησης σ' αυτή τη μελέτη ήταν 3 χρόνια.

ΠΙΝΑΚΑΣ 5.
Θεραπευτικές ενδείξεις ανάλογα με το στάδιο της ΧΑΠ
0 Καμία
υψηλού κινδύνου  
1 ΒΡΔ κατ' επίκληση
ήπια (FEV1>80%)  
2


Εάν υπάρχει δύσπνοια
μέτρια (FEV1 30-80%) ΒΡΔ συστηματικά + κατ'επίκληση
Εκτίμηση για ΕΚΣ
Φυσιοθεραπεία
3 ΒΡΔ συστηματικά + κατ'επίκληση
σοβαρή (FEV1<30%) Εκτίμηση για ΕΚΣ
Φυσιοθεραπεία
Οξυγονοθεραπεία (εάν συνηγορούν τα κριτήρια)
Συζήτηση για χειρουργική επέμβαση
περιορισμού πνευμ. όγκου
 
Σε όλα τα στάδια :
Εκπαίδευση, Διακοπή καπνίσματος, Αποφυγή Άλλων Παραγόντων Κινδύνου, Εμβολιασμοί
ΒΡΔ=βρογχοδιασταλτικά, ΕΚΣ=εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή

Ποιότητα ζωής κατά τη διάρκεια της ΧΑΠ: έκπτωση και καθοριστικοί παράγοντες
Η ΧΑΠ είναι μία από τις χρόνιες νόσους με μεγάλη επίδραση στην ποιότητα ζωής (σχήμα 2). Η εκτίμηση αυτής της επίδρασης με όρους δημόσιας υγείας, που ερευνήθηκε από τον ΠΟΥ, συνδυάζει την αναπηρία και την επιβίωση με τη μορφή των "ετών ζωής τροποποιημένων ως προς την αναπηρία" (Disability-Adjusted Life-Years, DALY). Με άλλα λόγια, πρόκειται για τον λόγο των ετών ζωής που κύλησαν με αναπηρία προς τα έτη που χαρακτηρίστηκαν από ποιότητα ζωής (Quality-Adjusted Life-Years, QALY). Η ΧΑΠ βρίσκεται, επί του παρόντος, στη δωδέκατη θέση των αιτιών που αυξάνουν τα DALY και θα βρίσκεται στην πέμπτη θέση περί το έτος 2020[5].Οι καθοριστικοί παράγοντες της ποιότητας ζωής στη ΧΑΠ είναι πολλοί και συνοψίζονται στον πίνακα 3. Η ποικιλία τους αιτιολογεί τις περιορισμένες συσχετίσεις των μετρήσεων της ποιότητας ζωής με τις φυσιολογικές μεταβλητές. Παραδείγματος χάριν, οι μετρήσεις της ποιότητας ζωής συσχετίζονται αρκετά καλά με τις μετρήσεις που πραγματοποιούνται κατά τη δοκιμασία κόπωσης (VO2max, δοκιμασία βάδισης κ.λπ.), αλλά αυτή η συσχέτιση μειώνεται έως εξαφανίζεται, όταν κανείς μελετά τις αλλαγές των μεταβλητών στην πορεία του χρόνου. Κατά κανόνα, οι δύο κύριοι καθοριστικοί παράγοντες της ποιότητας ζωής αυτών των ασθενών είναι η δύσπνοια και οι παροξυσμοί. Έτσι, η ποιότητα ζωής είναι τόσο περισσότερο υποβαθμισμένη και η έκπτωσή της είναι περισσότερη ταχεία, όσο περισσότεροι παροξυσμοί πλήττουν τον ασθενή[6,7]. Πρέπει να υπογραμμισθεί η αρνητική επίδραση του καπνίσματος στην ποιότητα ζωής: οι καπνιστές έχουν χειρότερη ποιότητα ζωής σε σύγκριση με τους μη καπνιστές ή τους πρώην καπνιστές, και η έκπτωση είναι ανάλογη με τον βαθμό του καπνίσματος[8]. Πολυπαραγοντικές αναλύσεις επιχείρησαν να ποσοτικοποιήσουν τη σχετική επίδραση ορισμένων καθοριστικών για την ποιότητα ζωής παραγόντων. Κανένας από αυτούς δεν μπορεί να διεκδικήσει τη συνολική ερμηνεία των μεταβολών της ποιότητας ζωής. Ακόμα και ο συνδυασμός πολλών παραγόντων δεν μπορεί να ερμηνεύσει περισσότερο από το ήμισυ αυτών των μεταβολών[3].

Εργαλεία μέτρησης της ποιότητας ζωής
Το απλούστερο και ταχύτερο μέσο για τη μέτρηση της ποιότητας ζωής είναι οι "μοναδικές σφαιρικές ερωτήσεις" (ποια είναι η επίδραση της αναπνευστικής σας πάθησης στην καθημερινή σας δραστηριότητα;) Ωστόσο, αυτές οι ερωτήσεις δεν παρέχουν παρά μια χονδροειδή εκτίμηση: πολλά άτομα μπορούν να δηλώσουν ότι βρίσκονται σε "καλή υγεία", ενώ στην πραγματικότητα υποφέρουν από δύσπνοια μόλις επιταχύνουν λίγο το βάδισμά τους[3]. Αυτό δείχνει σε ποιο βαθμό η δύσπνοια και η επίδρασή της στην καθημερινή ζωή υποεκτιμούνται κατά περίπτωση, καθώς εκλαμβάνονται από τον ασθενή σαν "συνηθισμένο" φαινόμενο. Συνεπώς, τα σύνθετα ερωτηματολόγια, αν και δύσχρηστα, είναι πλέον ευαίσθητα: τα άτομα που δηλώνουν ότι βρίσκονται σε καλή υγεία σε μια απλή κλίμακα των 5 σημείων μπορεί να δώσουν αποτελέσματα εντελώς διάφορα στα σύνθετα ερωτηματολόγια (ερωτηματολόγιο Saint Georges)[3]. Τα σύνθετα εργαλεία οφείλουν, πριν χρησιμοποιηθούν, να αποτελέσουν αντικείμενο αξιολόγησης με κατάλληλες μελέτες που θα εκτιμήσουν:
1. Την καταλληλότητα των θεμάτων που περιλαμβάνονται, δηλαδή την καθαρότητα, τη σαφήνεια και την εγκυρότητα των ερωτήσεων.
2. Την εγκυρότητα της δομής, που καθορίζεται από την ποιότητα της ομαδοποίησης των θεμάτων στις κατηγορίες του ερωτηματολογίου.
3. Την κλινική ισχύ, που ανταποκρίνεται στην ικανότητα ενός θέματος να διακρίνει τους ασθενείς από τους υγιείς.
4. Την ευαισθησία στη μεταβολή, που απορρέει από την ικανότητα ανίχνευσης αυθόρμητων ή προκλητών από τη θεραπεία μεταβολών.

Οι δύο βασικοί τύποι σύνθετων ερωτηματολογίων είναι τα γενικά ερωτηματολόγια (που χρησιμοποιούνται σε όλες τις παθήσεις) και τα ειδικά (για μια συγκεκριμένη νόσο ή για ένα σύνολο νόσων με κοινό χαρακτηριστικό την έκπτωση της λειτουργίας ενός συστήματος του οργανισμού) (πίνακες 2 και 3)[4].

Γενικά ερωτηματολόγια
Στη ΧΑΠ, όπως και σε άλλες παθήσεις, τα γενικά ερωτηματολόγια υπήρξαν τα πρώτα, προτυποποιημένα σύνθετα εργαλεία μέτρησης της ποιότητας ζωής (πίνακας 3). Η βασική τους δυσχέρεια είναι η σχετική έλλειψη ευαισθησίας: ανιχνεύουν ανωμαλίες που εμφανίζονται στα σοβαρά στάδια, αλλά είναι λιγότερο αποδοτικά για τα αρχικά ή τα ενδιάμεσα στάδια. Επιπλέον, είναι πολύ λίγο ευαίσθητα στις μεταβολές που οφείλονται στη φυσική πορεία της νόσου ή στο αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής[3,4]. Αναπτύχθηκαν για να διερευνούν κατά τρόπο κάθετο την κατάσταση της υγείας των πληθυσμών και να συγκρίνουν έτσι την επίδραση διαφόρων ειδών ασθενειών.
Ειδικά ερωτηματολόγια για τη ΧΑΠ
Τα δύο βασικά εργαλεία αυτής της κατηγορίας είναι το Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) και το ερωτηματολόγιο Saint Georges (SGRQ). Ο πίνακας 4 παρέχει τη διαστρωμάτωση αυτών των ερωτηματολογίων σε κατηγορίες[3,4]. Και τα δύο διαμορφώθηκαν με στόχο να εκτιμήσουν την αποτελεσματικότητα των θεραπειών στην κατάσταση της υγείας των ασθενών με χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις. Τα σκορ των δύο ερωτηματολογίων κινούνται προς αντίθετες κατευθύνσεις: η βελτίωση της ποιότητας ζωής μεταφράζεται σε αύξηση του σκορ του CRQ και σε μείωση του σκορ του SGRQ.

Επίδραση των θεραπευτικών σχημάτων στην ποιότητα ζωής στη ΧΑΠ
Εισαγωγικά σχόλια

Πριν αναλυθούν τα αποτελέσματα των θεραπευτικών μελετών με όρους ποιότητας ζωής, οφείλουμε να αναρωτηθούμε για την κλινική σημασία αυτών των αποτελεσμάτων. Πράγματι, ο μεγάλος αριθμός των θεμάτων ενός ερωτηματολογίου και ο αυξημένος αριθμός των ασθενών που αξιολογήθηκαν στις μεγαλύτερες μελέτες θα μπορούσαν να προκαλέσουν την επίδραση της απλής τύχης στις διαφορές που παρατηρήθηκαν μεταξύ ομάδων για ένα συγκεκριμένο θέμα: εξ αυτού, ισχύει ο κανόνας να μην αναλύεται κάθε θέμα χωριστά, αλλά μόνο το συνολικό σκορ και τα επιμέρους σκορ για κάθε κατηγορία του ερωτηματολογίου (πίνακας 4). Εξάλλου, τα ειδικά ερωτηματολόγια διαμορφώθηκαν ακριβώς ώστε να είναι ευαίσθητα στις μεταβολές: αυτή η ευαισθησία μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση των πραγματικών διαφορών σε στατιστικό επίπεδο (με όριο το p<0,05), αλλά χωρίς κλινική σημασία. Πολλές εργασίες έχουν μετρήσει ταυτόχρονα την επίδραση κάποιων θεραπευτικών σχημάτων στις μετρήσεις της ποιότητας ζωής και στην πρόσληψη των μεταβολών από τον ασθενή, με ερωτήσεις του τύπου "πηγαίνετε πολύ καλύτερα, καλύτερα, τα ίδια, χειρότερα, πολύ χειρότερα;"4.
Αυτές οι μελέτες μπόρεσαν, με αυτό τον τρόπο, να καθορίσουν το κατώφλι των μεταβολών των σκορ ποιότητας ζωής, πέραν του οποίου ο ασθενής αντιλαμβάνεται διαφορά στην κατάσταση της υγείας του: αυτό το κατώφλι πρέπει να σημειώνεται στις μελέτες που βασίζονται στην ποιότητα ζωής. Μόνο μία μελέτη επιχείρησε να συγκρίνει τα σχετικά χαρακτηριστικά των δύο βασικών διαθέσιμων ειδικών ερωτηματολογίων (CRQ και SGRQ), χωρίς να αναδείξει πλεονεκτήματα για κάποιο από τα δύο. Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι η χρήση ενός τέτοιου ερωτηματολογίου σε μια γλώσσα διαφορετική από αυτήν για την οποία κατασκευάσθηκε, οφείλει να αξιολογηθεί εξαρχής με πρόδρομες μελέτες στις νέες συνθήκες.


Σχήμα 6. Σχέση μεταξύ της βελτίωσης της FEV1 (κάτω) και της FIV1 (επάνω) και της βελτίωσης της δύσπνοιας
(οπτική αναλογική κλίμακα) μετά από τη χορήγηση σαλβουταμόλης (n=61)


Σχήμα 7. Δράση της σαλβουταμόλης στη μέγιστη και στην υπο-μέγιστη καμπύλη ροής/όγκου. Οι καμπύλες "μετά" σαλβουταμόλη είναι στικτές.
Σημειώστε τη βελτίωση της υπο-μέγιστης και όχι της μέγιστης καμπύλης.

Τα αποτελέσματα των θεραπευτικών μελετών
Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που έχουν αποδεδειγμένη επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ είναι κυρίως η διακοπή του καπνίσματος, τα βρογχοδιασταλτικά και η αναπνευστική φυσιοθεραπεία. Σε ένα μέρος των ασθενών (FEV1 της τάξεως του 50% ή λιγότερο, συχνοί παροξυσμοί), πρέπει να προστεθούν και τα εισπνεόμενα κορτικοειδή. Σε ένα ακόμη στενότερο πλαίσιο (σοβαρή βρογχική απόφραξη, μείζων υπερδιάταση, σημαντική αναπηρία), η χειρουργική μείωσης του πνευμονικού όγκου έχει, επίσης, επίδραση στην ποιότητα ζωής. Αντίθετα, δεν έχει αποδειχθεί ευνοϊκή επίδραση ούτε για τα βλεννολυτικά σκευάσματα, ούτε για την από του στόματος κορτικοθεραπεία.
Η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα ζωής κατά τρόπο διαφορετικό, ανάλογα με τη χρονική στιγμή: την μειώνει αρχικά λόγω των συμπτωμάτων στέρησης και, στη συνέχεια, την βελτιώνει.
Αναφορικά με τα βρογχοδιασταλτικά, πολλές μελέτες έχουν δείξει ευνοϊκή επίδραση των β2 διεγερτών μακράς δράσης (σαλμετερόλη) και των αντιχολινεργικών (βρωμιούχο ιπρατρόπιο) στην ποιότητα ζωής (σχήμα 4)[9]. Ο συνδυασμός αυτών των δύο κατηγοριών βρογχοδιασταλτικών φάνηκε ότι βελτιώνει περαιτέρω την ποιότητα ζωής των ασθενών3. Μια παρόμοια συνεργική δράση αναδείχθηκε και για τον συνδυασμό σαλμετερόλης και θεοφυλλίνης10. Εκτός από τη βελτίωση της δύσπνοιας, ένας άλλος μηχανισμός μέσω του οποίου οι β2 διεγέρτες μακράς δράσης και τα αντιχολινεργικά μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής είναι η μείωση της συχνότητας των παροξυσμών, πράγμα που έχει αποδειχθεί και για τους δύο θεραπευτικούς παράγοντες[9,11].
Όσον αφορά τα εισπνεόμενα κορτικοειδή, η μελέτη ISOLDE (751 ασθενείς που παρακολουθήθηκαν επί 3 χρόνια) είναι η μόνη που ανέδειξε ευνοϊκή δράση ενός αντιπροσώπου αυτής της κατηγορίας φαρμάκων[12]: η φλουτικαζόνη σε δόση 500 μg, δύο φορές ημερησίως, επέτρεψε την επιβράδυνση κατά 9 μήνες της εμφάνισης σημαντικής έκπτωσης της ποιότητας ζωής (σχήμα 5). Η μελέτη αυτή περιέλαβε ασθενείς με μέσο FEV1 κατά την είσοδο 50% της αναμενόμενης τιμής. Και σε αυτή την περίπτωση, η ευεργετική επίδραση στην ποιότητα ζωής οφειλόταν εν μέρει στη μείωση της συχνότητας των παροξυσμών.
Οι μελέτες που καταδεικνύουν την ευνοϊκή επίδραση της αναπνευστικής φυσιοθεραπείας στην ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ είναι πλέον πολυάριθμες και όλες συγκλίνουν στο ίδιο συμπέρασμα. Η θεραπευτική προσέγγιση της "δυσπραγίας" των περιφερικών σκελετικών μυών έχει θετική επίδραση στη δύσπνοια, στην ικανότητα προς άσκηση και, άρα, στην καθημερινή ζωή των ασθενών.
Όσον αφορά την από του στόματος κορτικοθεραπεία, μια τυχαιοποιημένη μελέτη 6 μηνών εξέτασε το αποτέλεσμα της διακοπής της στους ασθενείς που λάμβαναν κορτικοειδή από το στόμα για μεγάλο χρονικό διάστημα ("κορτικοεξαρτώμενοι"). Καμία μεταβολή δεν προέκυψε στην ποιότητα ζωής, στη συχνότητα των παροξυσμών ή στα αναπνευστικά συμπτώματα. Τα δεδομένα αυτά πρέπει να συσχετισθούν με τη δοσοεξαρτώμενη αύξηση της θνησιμότητας που υποδηλώνεται σε μια άλλη μελέτη[14], γεγονός που επιβεβαιώνει τη δυσμενή για τους ασθενείς σχέση οφέλους/ανεπιθύμητων ενεργειών αυτής της θεραπευτικής αγωγής. Πολλές μελέτες και μετα-αναλύσεις εισηγούνται ευεργετικό αποτέλεσμα από τη χρήση των βλεννολυτικών ως προς τη συχνότητα των παροξυσμών. Ένα τέτοιο αποτέλεσμα θα όφειλε να μεταφράζεται σε βελτίωση της ποιότητας ζωής, λαμβανομένης υπ' όψιν της επίδρασης των παροξυσμών σε αυτήν. Ωστόσο, μια παρόμοια επίδραση δεν έχει ακόμη καταδειχθεί.

Πρόγνωση για το αποτέλεσμα μίας αγωγής
στην ποιότητα ζωής: το παράδειγμα των βρογχοδιασταλτικών

Όπως αναφέρθηκε ήδη στην εισαγωγή, τα ερωτηματολόγια της ποιότητας ζωής είναι απρόσφορα για χρήση στην καθημερινή κλινική πράξη και, επιπλέον, απαιτούν μακρύ χρόνο, πριν μεταβληθούν από κάποια αγωγή. Αυτό καθιστά δύσκολο για τον κλινικό ιατρό να κρίνει εκ των προτέρων την αποτελεσματικότητα που θα έχει μια αγωγή στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Για να αναζητηθούν άλλα μέσα πρόγνωσης ενός τέτοιου αποτελέσματος, είναι λογικό να ενδιαφερθεί κανείς για τους παράγοντες που καθορίζουν αυτό το αποτέλεσμα. Οι πλέον εύχρηστοι, μεταξύ αυτών που είναι προσπελάσιμοι από τα φάρμακα, ιδιαίτερα τα βρογχοδιασταλτικά, είναι η δύσπνοια (και η ικανότητα άσκησης) και ο αριθμός των παροξυσμών.

Παροξυσμοί
Έχει δειχθεί από πολλές μελέτες ότι η έκπτωση της ποιότητας ζωής είναι τόσο ταχύτερη, όσο αυξάνεται η συχνότητα των παροξυσμών[6]. Είναι λογικό να υποθέσουμε ότι η επίδραση των θεραπειών που προλαμβάνουν τους παροξυσμούς στην ποιότητα ζωής θα είναι τόσο μεγαλύτερη, όσο οι παροξυσμοί είναι συχνότεροι. Πράγματι, αυτό έχει δειχθεί με τον νέο αντιχολινεργικό παράγοντα βρωμιούχο τεοτρόπιο. Αλλά για έναν συγκεκριμένο ασθενή είναι πολύ δύσκολο (και χρονοβόρο) να αξιολογηθούν οι επιδράσεις του φαρμάκου τόσο στον αριθμό των παροξυσμών όσο και στην ποιότητα ζωής.

Αναπνευστική λειτουργία
Τελικά, η πρόγνωση και η εκτίμηση των ευεργετικών δυνατοτήτων κάποιας θεραπείας στην ποιότητα ζωής των ασθενών δεν μπορεί να βασισθεί παρά στη δύσπνοια. Δεδομένου ότι ο μηχανισμός μέσω του οποίου τα βρογχοδιασταλτικά μπορούν να βελτιώσουν τη δύσπνοια είναι η μεταβολή της αναπνευστικής λειτουργίας, με τη γενική έννοια του όρου, θα μπορούσε κανείς να αναμένει ότι οι λειτουργικές δοκιμασίες της αναπνοής "προ και μετά" τα βρογχοδιασταλτικά θα έχουν μια αποδεκτή προγνωστική αξία της δράσης αυτών των φαρμάκων στη δύσπνοια, και συνεπώς στην ποιότητα ζωής. Τι συμβαίνει στη πραγματικότητα ;
Κατ' αρχάς, η FEV1 θεωρείται, εδώ και καιρό, ως ο πλέον "ασφαλής" δείκτης για την εκτίμηση και την παρακολούθηση των χρόνιων αποφρακτικών ασθενών. Έτσι, σε αυτή βασίζεται κλασικά: 1) η σταδιοποίηση της βαρύτητας της ΧΑΠ, 2) ο καθορισμός της αναστρεψιμότητας της λειτουργικής αναπνευστικής βλάβης των ασθενών, 3) η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων, και 4) η παρακολούθηση της πορείας και η πρόγνωση[1,2]. Ωστόσο, αυτός ο δείκτης δεν συσχετίζεται παρά ατελώς με την ένταση της δύσπνοιας και, σε σημαντικό ποσοστό ασθενών, μπορεί να παρατηρηθεί βελτίωση της δύσπνοιας χωρίς μεταβολή της FEV[115]. Αυτό εξηγείται, εν μέρει, από την ποικιλία και τη πολυπλοκότητα των παραγόντων που συντελούν στην εμφάνιση της δύσπνοιας (πίνακας 4)[16-19].
Μια άλλη υπόθεση για να ερμηνευθεί η ασυμφωνία κλινικής-λειτουργικής εκτίμησης είναι η εκπνευστική δυναμική συμπίεση των αεροφόρων οδών: κατά τη μέγιστη βίαιη εκπνοή, αυξάνεται η διατοιχωματική πίεση που ασκείται στις αεροφόρες οδούς. Οι αεραγωγοί τείνουν λοιπόν να συμπέσουν, διότι δεν διατηρούνται πλέον ανοιχτοί μέσω των ελαστικών συνδέσμων που τους ενώνουν με το θωρακικό τοίχωμα, μέσω του πνευμονικού παρεγχύματος, σύνδεσμοι που καταστρέφονται στο πνευμονικό εμφύσημα[20]. Αυτή η σύμπτωση, που καλύπτει τη δράση των βρογχοδιασταλτικών, μπορεί να αποφευχθεί από την εκτίμηση όχι πλέον της εκπνευστικής αλλά της εισπνευστικής προσπάθειας, κατά τη διάρκεια της οποίας δεν συμβαίνει κανένα φαινόμενο αυτού του τύπου (κατά την εισπνοή οι μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης τείνουν μάλλον να "ανοίξουν" τους βρόγχους). Πράγματι, η βελτίωση της FIV1 μετά από τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών συσχετίζεται καλύτερα με τη βελτίωση της δύσπνοιας σε σύγκριση με την FEV1. Ωστόσο, παραμένει μια απόκλιση στη σχέση δύσπνοιας- FEV1, που καθιστά δυσχερή τη χρήση αυτής της μεταβλητής για την πρόβλεψη της κλινικής αποτελεσματικότητας σε ατομικό επίπεδο (σχήμα 6)[20].
Ένα άλλο μέσο για να "αποκαλυφθεί" η βρογχοδιαστολή, αποφεύγοντας την εκπνευστική σύμπτωση, είναι η ανάλυση των μεσοεκπνευστικών καμπυλών ροής-όγκου. Αυτές παράγονται με τη βίαιη εκπνοή, εκκινώντας από το τέλος της ήρεμης εισπνοής: επειδή ο όγκος από τον οποίο εκκινεί η βίαιη εκπνοή είναι μικρότερος, η αύξηση της διατοιχωματικής πίεσης και ο κίνδυνος της σύμπτωσης των τοιχωμάτων είναι μικρότερα (σχήμα 7). Σε μια ομάδα 78 ασθενών με ΧΑΠ, η αιχμή ροής, εκκινώντας από το 30% της ζωτικής χωρητικότητας, αυξήθηκε σημαντικά στο ήμισυ των 50 ασθενών που δεν εμφάνισαν μεταβολή της FEV1 μετά από εισπνοή σαλβουταμόλης[21]. Δυστυχώς, η παραπάνω μελέτη δεν εκτίμησε τη συσχέτιση μεταξύ αυτής της βελτίωσης και της δύσπνοιας. Σε κάθε περίπτωση, η εργασία αυτή καταδεικνύει τη δυνατότητα δράσης των βρογχοδιασταλτικών επί των ροών στην ήρεμη αναπνοή. Ίσως αυτή η δράση επιτρέπει στους ασθενείς να αυξάνουν τις ροές τους, χωρίς να χρειάζονται αύξηση των όγκων τους και, άρα, χωρίς να επιδεινώνουν την πνευμονική τους υπερδιάταση. Αυτό θα μπορούσε να εξηγήσει την ευεργετική δράση αυτών των φαρμάκων στη δύσπνοια, που οφείλεται κατά μεγάλο μέρος στη δυναμική υπερδιάταση και στον περιορισμό των ροών: η εξέταση των καμπυλών ροής/όγκου ενός ατόμου, του οποίου οι εκπνευστικές ροές είναι περιορισμένες, δείχνει ότι οι εκπνευστικές ροές κατά τη διάρκεια της βίαιης μανούβρας δεν υπερβαίνουν τις ροές που παράγονται στην ήρεμη αναπνοή (σχήμα 8). Κατά την άσκηση, ο ασθενής δεν μπορεί να αυξήσει τις ροές του για να ανταποκριθεί στις αυξημένες αναπνευστικές ανάγκες του, παρά μόνο αναπνέοντας σε υψηλότερα επίπεδα όγκων. Η δυναμική υπερδιάταση επιβαρύνεται από τη μείωση του χρόνου εκπνοής κατά τη διάρκεια της αύξησης της αναπνευστικής συχνότητας, και έτσι παγιδεύεται περισσότερος αέρας στους αεραγωγούς. Η αύξηση του πνευμονικού όγκου του τέλους της εκπνοής αυξάνει την προσπάθεια που πρέπει να καταβάλουν οι αναπνευστικοί μύες για να εισπνευσθεί ένας δεδομένος όγκος αέρα, και έτσι οι μύες βρίσκονται σε δυσμενείς μηχανικές συνθήκες, γεγονός που εξηγεί τη δύσπνοια.Πολλές μελέτες έχουν καταδείξει την ευνοϊκή δράση των βρογχοδιασταλτικών στην υπερδιάταση. Οι β2 διεγέρτες και τα αντιχολινεργικά μειώνουν τον τελο-εκπνευστικό όγκο και αυξάνουν την εισπνευστική ικανότητα (έμμεση συνέπεια της υπερδιάτασης) (σχήμα 9)[16-19,22], μειώνοντας έτσι το εισπνευστικό έργο και τη δύσπνοια. Αυτό επιτρέπει μια βελτίωση της ικανότητας προς άσκηση, ανάλογη με τη μείωση της υπερδιάτασης. Πάντως, οι συσχετίσεις μεταξύ λειτουργικής δράσης και συμπτωματικής ανακούφισης πόρρω απέχουν από το να είναι τέλειες, εμποδίζοντας έτσι τη χρήση των δεικτών της διάτασης για την πρόβλεψη της βελτίωσης της δύσπνοιας.


Σχήμα 8. Καμπύλες ροής/όγκου ατόμων χωρίς περιορισμό των εκπνευστικών ροών (αριστερά) και με περιορισμό των ροών (δεξιά).
Στην τελευταία περίπτωση, η μεγίστη καμπύλη (κίτρινη) σχεδόν συμπίπτει με αυτήν της ήρεμης εκπνοής (μπλε), πράγμα που υποδηλώνει
την αδυναμία αύξησης των εκπνευστικών ροών (για παράδειγμα κατά την άσκηση) χωρίς μεταβολή του όγκου στον οποίον
πραγματοποιείται η αναπνοή, δηλαδή χωρίς μετατόπιση του συνόλου της καμπύλης προς τα αριστερά (πράσινη).


Σχήμα 9. Καμπύλη όγκου-χρόνου κατά την σπιρομέτρηση. Ο εισπνευστικοί όγκοι είναι προς τα πάνω, ενώ οι εκπνευστικοί όγκοι προς τα κάτω.
Η ζωτική χωρητικότητα είναι φαινόμενο αντίστροφο της διάτασης. Όταν υπάρχει υπερδιάταση (όπως στην περίπτωση της ΧΑΠ που απεικονίζεται δεξιά,
σε σύγκριση με το φυσιολογικό που απεικονίζεται αριστερά), ο τελο-εκπνευστικός ενδοπνευμονικός όγκος (λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα) αυξάνεται,
αναλογικά περισσότερο από την ολική πνευμονική χωρητικότητα. Η εισπνευστική χωρητικότητα παρουσιάζει το πλεονέκτημα ότι μετράται εύκολα κατά
τη διάρκεια της απλής σπιρομέτρησης, ενώ η μέτρηση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας απαιτεί ειδικό υλικό και συνθετότερες μανούβρες (πληθυσμογραφία).

Δύσπνοια, δοκιμασία κόπωσης
Όλα τα παραπάνω οδηγούν στη σκέψη της μέτρησης της δράσης των βρογχοδιασταλτικών σε αυτή καθ' αυτή τη δύσπνοια, σαν δείκτη πρόβλεψης της επίδρασής τους στην ποιότητα ζωής. Αλλά και εδώ, οι δυνατότητές μας δεν είναι περισσότερες. Τα εργαλεία μέτρησης της δύσπνοιας είναι τριών ειδών: απλές κλίμακες με κατηγορίες (4 ή 5 βαθμοί), σύνθετες κλίμακες με κατηγορίες (18 βαθμοί), οπτικές αναλογικές κλίμακες ή παραπλήσιες (κλίμακα του Borg)23. Οι κλίμακες με κατηγορίες δεν είναι χρησιμοποιήσιμες κατά τη διάρκεια βραχύχρονων δοκιμασιών, διότι είναι ελάχιστα ευαίσθητες στις άμεσες μεταβολές της δύσπνοιας. Η θέση τους βρίσκεται περισσότερο στις κλινικές μελέτες και στη μεσοπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη παρακολούθηση των ασθενών. Οι οπτικές αναλογικές κλίμακες ή η κλίμακα του Borg είναι χρήσιμες για τη δοκιμασία κοπώσεως, κατά την οποία επιτρέπουν τη βαθμονόμηση. Η εφαρμογή τους στην κατάσταση ηρεμίας έχει μικρή σημασία.
Οι δοκιμασίες κοπώσεως κατά τη διάρκεια των οποίων μπορούν να εκτελεσθούν οι μετρήσεις της δύσπνοιας διακρίνονται σε μέγιστες δοκιμασίες (μέτρηση της μέγιστης κατανάλωσης οξυγόνου στη προσπάθεια) και υπο-μέγιστες δοκιμασίες (η πλέον εν χρήσει είναι η δοκιμασία βάδισης των 6 λεπτών). Η πρώτη κατηγορία, περισσότερη σύνθετη στην εφαρμογή της (μηχανήματα, ιατρική παρακολούθηση), έχει κυρίως ενδιαφέρον για τη διερεύνηση των μηχανισμών της δύσπνοιας και για τον καθορισμό της μέγιστης ικανότητας προς άσκηση. Η δεύτερη κατηγορία θέτει περισσότερο τον ασθενή στις συνθήκες της καθημερινής του ζωής και εφαρμόζεται ευκολότερα. Η κύρια μέτρηση αφορά την απόσταση που διανύθηκε σε 6 λεπτά. Ωστόσο, οι περισσότερες κλινικές μελέτες γύρω από αυτό το ζήτημα έδειξαν ότι είναι ελάχιστα ευαίσθητη στη δράση των βρογχοδιασταλτικών. Το ίδιο ισχύει και για τη δύσπνοια στο τέλος της άσκησης. Στην πραγματικότητα, για να εκτιμηθούν αξιόπιστα οι μεταβολές των δυνατοτήτων στην κόπωση, όπως αυτές μετρώνται με τη δοκιμασία βάδισης των 6 λεπτών, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπ' όψιν πολλές μεταβλητές, όπως η απόσταση που διανύθηκε, η καρδιακή συχνότητα και ο κορεσμός σε οξυγόνο24. Αυτές οι τέσσερις μεταβλητές εξηγούν το 80% των μεταβολών της ικανότητας προς άσκηση. Αλλά η σφαιρική τους εκτίμηση καθιστά πλέον σύνθετη την ερμηνεία της δοκιμασίας.


Εικόνα 1. Αλληλεπίδραση των διάφορων περιοχών της ψυχοκοινωνικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με ΧΑΠ. Πηγή: Mc Sweeny AJ, Grant I, Heaton RK.
Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Arch Intern Med 1982; 142:473.

Συμπέρασμα εν είδη σημείων-κλειδιών
* Ο κύριος στόχος των φαρμακευτικών και των μη φαρμακευτικών αγωγών της ΧΑΠ είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής, που εξαρτάται κυρίως από τη δύσπνοια και τη συχνότητα των παροξυσμών.
* Σε ατομική κλίμακα, στην καθημερινή πρακτική, αυτή η βελτίωση δεν μπορεί να προβλεφθεί κατά τρόπο αξιόπιστο:
- Ούτε από τις λειτουργικές δοκιμασίες της αναπνοής.
- Ούτε από τη δοκιμασία κοπώσεως με μέτρηση της δύσπνοιας.
* Συνεπώς, η μόνη λύση για τον κλινικό ιατρό μέχρι σήμερα είναι:
- Η συνταγογράφηση των ενδεδειγμένων θεραπευτικών σχημάτων ανάλογα με το στάδιο και τα συμπτώματα (πίνακας 5).
- Η εκτίμηση της αποτελεσματικότητάς τους με κατάλληλο ερωτηματολόγιο, όπως αυτά που αναφέρθηκαν στην αρχή του κειμένου (πίνακας 1).

Μελλοντικές προοπτικές
Πολλοί νέοι θεραπευτικοί παράγοντες αναπτύσσονται για τη θεραπεία της ΧΑΠ. Αντιδιαβιβαστές (λευκοτριένια Β4, φωσφοδιεστεράση IV), αντι-κυτταροκίνες (IL-8, TNF), αντιπρωτεάσες (μεταλλοπρωτεάσες), βλεννορυθμιστές (αντι-ταχυκινίνες), νέα αντιχολινεργικά, όπως το βρωμιούχο τιοτρόπιο. Η τελευταία ουσία έχει ήδη φθάσει σε μελέτες φάσης ΙΙΙ, με εκτίμηση της δράσης της στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Bιβλιογραφία
1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 163:1256-76.
2. Societe de Pneumologie de Langue Francaise. Recommandations pour la prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructives. Rev Mal Respir 1997; 14:2S3-2S92.
3. Rutten-van MM, Roos B, Van Noord JA. An empirical comparison of the St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) and the Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) in a clinical trial setting. Thorax 1999; 54:995-1003.
4. Foy CG, Rejeski WJ, Berry MJ, Zaccaro D, Woodard CM. Gender moderates the effects of exercise therapy on health-related quality of life among COPD patients. Chest 2001; 119:70-6.
5. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349:1498-504.
6. Jones PW, Koch P, Menjoge SS, Witek Jr TJ. The impact of COPD axacerbations (EXAC) on health related quality of life (HRQL) is attenuated by tiotropium (TIO). Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:A771.
7. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1418-22.
8. Wilson D, Parsons J, Wakefield M. The health-related quality-of-life of never smokers, ex-smokers, and light, moderate, and heavy smokers. Prev Med 1999; 29:139-44.
9. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest 1999; 115:957-65.
10. ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D, et al. Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD. Chest 2001; 119:1661-70.
11.Friedman M, Serby CW, Menjoge SS, Wilson JD, Hilleman DE, Witek TJJ. Pharmacoeconomic evaluation of a combination of ipratropium plus albuterol compared with ipratropium alone and albuterol alone in COPD. Chest 1999; 115:635-41.
12.Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320:1297-303.
13.O'Brien A, Russo-Magno P, Karki A, et al. Effects of withdrawal of inhaled steroids in men with severe irreversible airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:365-71.
14.Schols AM, Wesseling G, Kester AD, et al. Dose dependent increased mortality risk in COPD patients treated with oral glucocorticoids. Eur Respir J 2001; 17:337-42.
15.Wolkove N, Dajczman E, Colacone A, Kreisman H. The relationship between pulmonary function and dyspnea in obstructive lung disease. Chest 1989; 96:1247-51.
16.Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:967-75.
17.O'Donnell DE. Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic COPD: is spirometry useful< Chest 2000; 117:42S-47S.
18.O'Donnell DE, Lam M, Webb KA. Measurement of symptoms, lung hyperinflation, and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1557-65.
19.O'Donnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:542-9.
20.Taube C, Holz O, Mucke M, Jorres RA, Magnussen H. Airway response to inhaled hypertonic saline in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1810-5.
21.Pellegrino R, Rodarte JR, Brusasco V. Assessing the reversibility of airway obstruction. Chest 1998; 114:1607-12.
22. Hatipoglu U, Laghi F, Tobin MJ. Does inhaled albuterol improve diaphragmatic contractility in patients with chronic obstructive pulmonary disease? Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1916-21.
23.Mahler DA, Horowitz MB. Clinical evaluation of exertional dyspnea. Clin Chest Med 1994; 15:259-69.
24.van Stel HF, Bogaard JM, Rijssenbeek-Nouwens LH, Colland VT. Multivariable assessment of the 6-min walking test in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1567-71.


Οι ψυχολογικές και συναισθηματικές πλευρές στα προγράμματα αποκατάστασης των ασθενών με ΧΑΠ

Χ. ΨΑΡΑΚΗΣ[1], Ν. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΥ[2]
[1]Διευθυντής Μονάδας Εντατικής Θεραπείας, Νοσοκομείο Κερκύρας
[2]Διευθύντρια 8ης Πνευμονολογικής Κλινικής, Νοσοκομείο "Σωτηρία"

1. Ψυχολογική και συναισθηματική προσαρμογή των ασθενών με ΧΑΠ
Το θέμα κίνησε το ενδιαφέρον των μελετητών κυρίως στη δεκαετία 1965-1975 και ειδικά στα πλαίσια των πρώιμων φάσεων εφαρμογής των προγραμμάτων αποκατάστασης. Έκτοτε δημοσιεύτηκαν αραιές μάλλον, αλλά συνεχείς μελέτες. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δίνει την εντύπωση ότι ακόμη και αυτές οι σχετικά λίγες μελέτες είναι περιγραφικές και εμπειρικές μάλλον, παρά καλοσχεδιασμένες με σκοπό να καταλήξουν σε συμπεράσματα για τους πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες των διαταραχών. Από αυτές τις μελέτες διαφαίνεται ότι οι περισσότεροι μελετητές συμφωνούν ότι στους ασθενείς με ΧΑΠ συχνά ανιχνεύονται συγκεκριμένες διαταραχές της ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας, οι οποίες είναι:
* Συχνότερα η κατάθλιψη και το άγχος, και
* Σπανιότερα η ευερεθιστότητα, η συνεχής ενασχόληση με το σωματικό "εγώ" (somatic preoccupation), η εξάρτηση (dependency), η ματαίωση (frustration) και η αίσθηση ενόχλησης (sense of embarrasssment).
H κατάθλιψη είναι η συχνότερα διαπιστούμενη διαταραχή σε ασθενείς με ΧΑΠ και η συχνότητα ανίχνευσής της κυμαίνεται από 51% έως 74%.
Εκδηλώνεται κύρια με:
* Διαταραχές του ύπνου
* Ανορεξία
* Ελαττωμένη ενεργητικότητα
* Ελαττωμένη λίμπιντο
* Απαισιοδοξία και αίσθημα απελπισίας
* Κοινωνική απόσυρση
* Αίσθημα προσωπικής ανεπάρκειας
* Αδυναμία συγκέντρωσης
* Και, μερικές φορές, με τάσεις αυτοκαταστροφής

Οι πηγές της κατάθλιψης στους περισσότερους ασθενείς είναι πολλαπλές. Μπορεί να είναι η συνήθως παρατηρούμενη περιορισμένη αυτοεκτίμηση ή άλλοτε οι περιορισμοί που δημιουργεί στον ασθενή η σωματική του ανεπάρκεια (επαγγελματικοί περιορισμοί, ελαττωμένη παραγωγική δραστηριότητα, περιορισμένες κοινωνικές σχέσεις και επαφές). Ως συνέπεια της ανάπτυξης καταθλιπτικής συνδρομής σε έναν ασθενή με ΧΑΠ επιδεινώνεται η κοινωνική απομόνωση και περιορίζεται η σωματική δραστηριότητά του.
Το άγχος επίσης είναι μια πολύ συχνή διαταραχή που παρουσιάζεται σε ασθενείς με ΧΑΠ. Στους πάσχοντες έχουν καταγραφεί αγχώδεις εκδηλώσεις σε ποσοστό έως και 96%.
Συνηθέστερα εκδηλώνεται με:
* Υπερκινητικότητα
* Γρήγορη νευρική ομιλία
* Σωματικού τύπου εκδηλώσεις, όπως αίσθημα προκάρδιων παλμών, ταχυκαρδία, δύσπνοια και εφιδρώσεις
* Άλλοτε οι ασθενείς παρουσιάζουν αίσθημα επικείμενου θανάτου ή καταθλιπτικό ιδεασμό
* Συχνά ταλαιπωρούνται από αδυναμία συγκέντρωσης

Μία από τις πλέον δυσάρεστες εκδηλώσεις άγχους για τον ασθενή με ΧΑΠ είναι η δύσπνοια, η οποία είναι αρκετά συχνή, καθώς αποτελεί και την κύρια εκδήλωση της ίδιας της νόσου. Έτσι, εγκαθίσταται ο φαύλος κύκλος: η νόσος προκαλεί δύσπνοια και η δύσπνοια άγχος, το οποίο εκδηλώνεται συνήθως με δύσπνοια.
Ιδιαίτερη σημασία έχει ο τρόπος ερμηνείας των αποτελεσμάτων των ερωτηματολογίων που συχνά χρησιμοποιούνται για να ανιχνεύσουν τέτοιου τύπου διαταραχές, διότι συχνά αυτά περιλαμβάνουν ερωτήσεις που αναφέρονται σε εκδηλώσεις άγχους, οι οποίες όμως μπορεί ταυτόχρονα να είναι και εκδηλώσεις της σωματικής νόσου. Αυτό έχει ήδη υπογραμμιστεί από πολλούς συγγραφείς ασχολούμενους με το θέμα, αλλά ταυτόχρονα αποτελεί και πηγή αμφισβητήσεων.
Ένα άλλο σημείο που θα πρέπει να συζητηθεί είναι η ψυχοφυσιολογική δράση της νόσου, δηλαδή η σχέση της ψυχολογικής κατάστασης και της παθοφυσιολογικής λειτουργίας. Συγκεκριμένα, μια έντονη ψυχολογική κινητοποίηση, όπως το άγχος, ο θυμός ή ακόμη και η ευφορία, συνοδεύεται από μεγαλύτερη κατανάλωση ενέργειας, υψηλότερη κατανάλωση οξυγόνου, αυξημένο κυψελιδικό αερισμό και αυξημένο τόνο των σκελετικών μυών. Τα αντίθετα ισχύουν σε καταστάσεις ελαττωμένης ψυχικής δραστηριότητας. Αυτά δείχνουν ότι, ειδικά στις ακραίες περιπτώσεις, οι μεταβολές της ψυχικής κατάστασης, είτε προς την μια είτε προς την άλλη κατεύθυνση, θα μπορούσαν να αποτελέσουν το αίτιο της παρόξυνσης της σωματικής συνιστώσας της νόσου. Προκύπτει, λοιπόν, μια κυκλική εναλλαγή ψυχολογικών και σωματικού τύπου παθοφυσιολογικών μεταβολών, η οποία πολύ δύσκολα μπορεί να σπάσει από τον ίδιο τον ασθενή, λόγω της περιορισμένης λειτουργικότητάς του, και ψυχολογικά και παθοφυσιολογικά. Παραδείγματος χάριν, η νόσος αρχικά προκαλεί μια ήπια καταθλιπτική αντίδραση. Αυτή μπορεί να κινητοποιήσει τον μηχανισμό προσαρμογής του ασθενούς με ελαττωμένη ενεργητικότητα και ελαττωμένο κυψελιδικό αερισμό και αυτά εν συνέχεια να επιφέρουν κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακος, το οποίο σε ασθενείς με οριακά ελαττωμένα αποθέματα της λειτουργίας του αερισμού θα μπορούσε να οδηγήσει σε υπερκαπνία επικίνδυνη ακόμη και για τη ζωή.
Διάφοροι ερευνητές έχουν καταδείξει ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ αποφεύγουν να εκθέσουν τον εαυτό τους σε ισχυρά συναισθήματα, από τον φόβο της ψυχολογικής διέγερσης που μπορεί να συνοδεύει αυτά τα ερεθίσματα. Έτσι, καταλήγουν να αποφεύγουν να εκτεθούν σε συναισθηματικές φορτίσεις. Αυτή η κατάσταση ταιριάζει στην κλινική περιγραφή της αλεξιθυμίας, της αδυναμίας δηλαδή των ασθενών, ειδικά αυτών με χρόνιο βρογχικό άσθμα, να εκφράσουν το συναίσθημά τους. Μία από τις ομάδες των αλεξυθιμικών ασθενών παρουσιάζει σχετικά πρώιμα στην πορεία της νόσου απόσυρση, προκειμένου να εξασφαλίσει τη μικρότερη δυνατή παθοφυσιολογική επιβάρυνση. Αυτή η κατάσταση, όμως, μπορεί να είναι επιβαρυντική για τον ασθενή, ιδιαίτερα αν η απόσυρση τον εμποδίσει να ζητήσει ιατρική βοήθεια. Η απόσυρση θα πρέπει να θεωρείται ένας από τους κυριότερους ψυχολογικούς παράγοντες που χρειάζονται άμεση ιατρική αντιμετώπιση.

2. Προσαρμογή της συμπεριφοράς
Η επιδείνωση της σωματικής κατάστασης του πάσχοντος από ΧΑΠ επηρεάζει δευτερογενώς το σύνολο της δραστηριότητάς του και τη συμπεριφορά του. Στα πλαίσια της καθημερινής ζωής επηρεάζονται δυσμενώς πολλαπλές περιοχές δραστηριοποίησης, μεταξύ δε αυτών συμπεριλαμβάνεται και η επαγγελματική δραστηριότητα. Έχουν περιγραφεί δυσκολίες ακόμη και σε στοιχειώδεις καθημερινές δραστηριότητες, όπως το πλύσιμο, η ένδυση ή ακόμη και η λήψη τροφής. Η άρνηση είναι ένας από τους μηχανισμούς προσαρμογής που μπορεί να κινητοποιηθεί ακόμη και σχετικά πρώιμα στην πορεία εξέλιξης της νόσου, έτσι ώστε να γίνει αποδεκτός από τον ασθενή ο περιορισμός της φυσικής δραστηριότητάς του. Αυτή η κλινική εικόνα δεν είναι ούτε παράξενη, ούτε σπάνια για τους γιατρούς που παρακολουθούν ασθενείς με ΧΑΠ. Ένα συχνό πρόβλημα αυτών των ασθενών είναι οι σεξουαλικές διαταραχές, με προφανή βέβαια επίπτωση στην ψυχολογική κατάστασή τους, ιδιαίτερα εάν πρόκειται για νεαρά άτομα.
Τα παραπάνω καθιστούν σαφή την επίδραση της νόσου στην ποιότητα ζωής του πάσχοντος. Εξαιτίας των προβλημάτων της νόσου περιορίζεται η επαφή του ασθενούς με το κοινωνικό περιβάλλον, η επαγγελματική του δραστηριότητα, οι οικονομικές δυνατότητές του και γενικότερα η κοινωνική του θέση.
Η έννοια ποιότητα ζωής μπορεί μέσω ερωτηματολογίων να ποσοτικοποιηθεί σε μια τιμή - score, ώστε να υπάρχει σημείο αναφοράς μεταξύ των μελετητών (στο βαθμό βέβαια που το ερωτηματολόγιο μπορεί να την εκτιμήσει σωστά και το ίδιο ερωτηματολόγιο να χρησιμοποιηθεί μεταγενέστερα για επανεξέταση). Οι Mc Sweeny και συν. μελέτησαν ασθενείς με ΧΑΠ σχετικά με τέσσερις παραμέτρους της ποιότητας ζωής (συναισθηματική λειτουργία, κοινωνική δραστηριότητα, δραστηριότητες της καθημερινής ζωής και δημιουργική διασκέδαση). Προσδιόρισαν ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ είχαν σημαντικά χαμηλότερες τιμές από την ομάδα ελέγχου και στις τέσσερις παραμέτρους, και ότι αντιμετώπιζαν δυσκολία στις δραστηριότητες μέσα στο σπίτι, στις κοινωνικές επαφές, στην κινητικότητα, στον ύπνο και στις παραγωγικές δραστηριότητες.
Τα παραπάνω συμπεράσματα των νευροψυχολογικών μελετών συνδυάζονται με τα ευρήματα των κλινικών ερευνών, τα οποία έχουν καταλήξει στο ότι υπάρχει υψηλότερη θνητότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς με λιγότερα ψυχοκοινωνικά προσόντα (psychosocaial assets) και η εφαρμογή προγραμμάτων αποκατάστασης έχει μικρότερη αποδοτικότητα σε αυτούς τους ασθενείς. Δεν θα πρέπει, λοιπόν, να παραβλέπει κανείς το πιθανότατο ενδεχόμενο, ότι η συναισθηματική φόρτιση ως συνεπαγόμενο της νόσου μπορεί να επιδρά απευθείας επιβαρυντικά στους σωματικούς περιορισμούς που προκαλεί η νόσος.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1.
Πιθανές μεταβλητές, χρήσιμες για
τη θέσπιση ενός νέου συστήματος
αξιολόγησης της ΧΑΠ

Βασισμένες σε αξιόπιστα στοιχεία:
Ηλικία
FEV1
Αέρια αίματος
Δείκτης σωματικής μάζας
Αίσθηση της δύσπνοιας
Απόσταση που διανύεται σε δεδομένο χρόνο

Πιθανές
Βιολογικοί δείκτες
Εισπνευστική χωρητικότητα
Γενετικοί δείκτες
Φύλο


ΠΙΝΑΚΑΣ 2.
Ενδείξεις Μέτρησης της πνευμονικής λειτουρικότητας (FEV1, FVC)
Nόσος Καθοριστικό Πιθανό Ενδεχόμενο
 
ΧΑΠ Διάγνωση - Πρόγνωση Διακοπή καπνίσματος Πρώιμη διάγνωση
       
Άσθμα Διάγνωση
Πρόγνωση
Διαχείριση της
νόσου
Πρόληψη
Πρώιμη διάγνωση
 
 

3. Νευροψυχολογικές ή νοητικές
διαταραχές στη ΧΑΠ

Οι διαταραχές αυτές είναι συνυφασμένες κύρια με τη λειτουργία της οξυγόνωσης, είτε υπό την έννοια της χαμηλής μερικής πίεσης οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, είτε υπό την έννοια του χαμηλού αρτηριακού κορεσμού. O Huppert βρήκε ότι η ελάττωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα σχετίζεται με συγκεκριμένες διαταραχές στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες ελέγχου της λειτουργίας της μνήμης, αλλά όχι στην ταχύτητα της μνημονικής ανάκλησης (memory mental speed). Ο Prigatano, σε μελέτη ασθενών με ήπια υποξυγοναιμία, προσδιόρισε τις νευροψυχολογικές διαταραχές που αφορούσαν τη μνήμη, τη δυνατότητα για αφηρημένη σκέψη (abstract reasoning) και την ταχύτητα κινητικής αντίδρασης μετά τη λήψη αντιληπτικού ερεθίσματος (perceptual motor speed), μεταξύ ομάδων που είχαν την ίδια ηλικία και το ίδιο επίπεδο μόρφωσης. Επιπλέον, προσδιόρισε μια ήπια μεν, αλλά σε βαθμό στατιστικά σημαντικό, ελάττωση της ικανότητας επίλυσης προβλημάτων με επιστράτευση των ανώτερων νοητικών λειτουργιών (higher cerebral problem-solving skills), που δεν είχε σχέση με την κόπωση ή την κατάθλιψη. Το συμπέρασμα των μελετητών ήταν ότι η χαμηλή οξυγόνωση αποτελούσε το αίτιο της ανεπαρκούς νευρολογικής λειτουργικότητας και ήταν εύρημα που συμφωνούσε με άλλη προηγούμενη ανακοίνωση, η οποία προσδιόριζε ότι η χρόνια υποξαιμία οδηγούσε σε νοητικές διαταραχές.
Τα παραπάνω ενισχύθηκαν και από τη μελέτη του Fix, ο οποίος όχι μόνο προσδιόρισε νευροψυχολογικές διαταραχές, αλλά βρήκε και στενή συσχέτιση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα με τους δείκτες της νοητικής λειτουργίας των ασθενών. Συμπέρανε, έτσι, ότι η χαμηλή PaO2 είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας αυτών των διαταραχών σε ασθενείς με ΧΑΠ.
Τέλος, ο Grant μελέτησε και την επίδραση της σοβαρότητας της νόσου στην εμφάνιση τέτοιων διαταραχών σε ασθενείς με ΧΑΠ. Συμπεριέλαβε στη μελέτη του, εκτός των νευροψυχολογικών, και δείκτες σοβαρότητας της νόσου (PaO2, SaO2, PCO2, δείκτες από τις λειτουργικές δοκιμασίες της αναπνευστικής λειτουργίας και την αρτηριακή πίεση). Η μελέτη, που αφορούσε μεγάλο αριθμό ασθενών (302 ασθενείς) και συμπεριλάμβανε ασθενείς με μεγάλης κλίμακας υποξαιμία, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι από αυτές τις παραμέτρους "μόνον η μερική πίεση οξυγόνου θα μπορούσε να θεωρηθεί δείκτης που συσχετίζεται με τη νευροψυχολογική λειτουργικότητα των ασθενών". Τέτοιες διαταραχές προσδιορίστηκαν σε ασθενείς με χαμηλή PaO2 και SaO2, αλλά, παραδόξως σε σχέση με τα αναμενόμενα, όχι σε ασθενείς με κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακος. Αντίθετα, άλλες μελέτες έχουν συσχετίσει την υπερκαπνία με τις διαταραχές της νοητικής λειτουργίας. Το συμπέρασμα των ερευνητών ήταν ότι πιθανόν η χαμηλή μερική πίεση του οξυγόνου προκαλεί νευροψυχολογικές διαταραχές μέσω της ελαττωμένης κεντρικής χολινεργικής δραστηριότητας, η οποία μπορεί να βελτιωθεί με την καλύτερη οξυγόνωση του εγκεφάλου. Η ύπαρξη νευροψυχολογικών διαταραχών θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως σημαντικός παράγων, όχι μόνο λόγω των δυσκολιών που δημιουργεί στην καθημερινή ζωή του πάσχοντος. Τα προβλήματα που έχουν σχέση με την πορεία της σωματικής νόσου του ασθενούς μπορεί να συνοδεύονται από τις διαταραχές της μνήμης, από την ανικανότητα για οδήγηση αυτοκινήτου, από την αδυναμία επεξεργασίας των πληροφοριών, αλλά και από την αδυναμία προσαρμογής στα πλαίσια ενός προγράμματος αποκατάστασης.
Πολλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τη θεραπευτική αξία της χορήγησης οξυγόνου στην αντιμετώπιση των νευροψυχολογικών διαταραχών. Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις για τη συνεχή ή την επί ορισμένο χρονικό διάστημα καθημερινή χορήγησή του. Αρκετές από τις μελέτες που ανακοινώθηκαν έχουν μεθοδολογικά προβλήματα και αμφισβητούνται τα συμπεράσματά τους. Η πιο αξιόπιστη μελέτη ήταν εκείνη που δοκίμαζε τη νυκτερινή (ΝΟΤ) χορήγηση οξυγόνου (COT). Το συμπέρασμα της μελέτης ήταν ότι στους 6 πρώτους μήνες και οι δύο κατηγορίες ασθενών παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση. Κατά την επανεξέταση μετά 12 μήνες από την έναρξη του προγράμματος, οι ασθενείς σε συνεχή οξυγονοθεραπεία παρουσιάζουν ελαφρά καλύτερη κατάσταση από πλευράς νευροψυχολογικής λειτουργικότητας, σε σχέση με εκείνους που ακολουθούσαν πρόγραμμα νυκτερινής οξυγονοθεραπείας. Έτσι, οι συγγραφείς προτείνουν τη συνεχή οξυγονοθεραπεία χαμηλής ροής για την αντιμετώπιση αυτών των διαταραχών. Οι συγγραφείς ερμηνεύουν με διαφορετικό τρόπο τα αποτελέσματα της βραχυχρόνιας και της μακροχρόνιας ευεργετικής δράσης του οξυγόνου στον εγκέφαλο. Η βραχείας διάρκειας χορήγηση οξυγόνου επηρεάζει τους υποξαιμικούς νευρώνες μέσω της διέγερσης ενζυματικών μηχανισμών, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την παραγωγή των νευρομεταβιβαστών. Η μακράς διάρκειας χορήγηση οξυγόνου επηρεάζει το συνολικό εγκεφαλικό μεταβολισμό και πιθανόν δευτερευόντως την παραγωγή νευρομεταβιβαστών.

4. Συσχέτιση μεταξύ περιοχών της ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας
Σε εργασίες που ήδη έχουν αναφερθεί, τους ερευνητές έχει απασχολήσει η πιθανή συσχέτιση μεταξύ των διαφόρων περιοχών της ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας. Το συμπέρασμα είναι ότι υπάρχει στενή συσχέτιση και αλληλεπίδραση ανάμεσα στην ικανότητα για σωματική δραστηριότητα, στην ψυχοκοινωνική λειτουργικότητα και στην ποιότητα ζωής των πασχόντων, χωρίς αυτό να σημαίνει και άμεση συσχέτιση με τον βαθμό απόφραξης των αεραγωγών, προκειμένου για ασθενείς με ΧΑΠ. Όμως, τα πλέον ενδιαφέροντα ευρήματα και συμπεράσματα εν συντομία θα μπορούσαν να συνοψιστούν στα παρακάτω σημεία:
* Η ικανότητα ανταπόκρισης στις ανάγκες της καθημερινής ζωής επηρεάζεται σημαντικά τόσο από τις νευροψυχολογικές όσο και από τις νοητικές διαταραχές.
* Η αναπνευστική λειτουργικότητα - έτσι όπως προσδιορίζεται από τις δοκιμασίες ελέγχου της - σχετίζεται και με τη νευροψυχολογική δραστηριότητα και με τις συναισθηματικές διαταραχές
* Η ηλικία, τέλος, είναι ένας σημαντικός παράγων, ο οποίος επηρεάζει και την ψυχοκοινωνική δραστηριότητα και την φυσική/σωματική ικανότητα του ασθενούς μέσω διαφόρων οδών.

5. Επίδραση της σωματικής άσκησης στην ψυχοκοινωνική κατάσταση των πασχόντων

Ένα άλλο ερώτημα που έπρεπε να απαντηθεί από τους μελετητές ήταν η θετική, αλλά σε μερικά σημεία ανεξήγητη, επίδραση της σωματικής άσκησης στην ψυχολογική κατάσταση των πασχόντων από ΧΑΠ που συμμετείχαν σε προγράμματα αποκατάστασης. Τέτοιοι ασθενείς συχνά κατέληγαν σε σημαντική βελτίωση της φυσικής δραστηριότητας, χωρίς αντίστοιχη βελτίωση των δεικτών της αναπνευστικής λειτουργίας. Αυτά τα ευρήματα ανέφεραν:
Ο Cockcroft, ο οποίος μελετώντας ασθενείς με ΧΑΠ σε πρόγραμμα άσκησης 6 εβδομάδων προσδιόρισε υποκειμενική βελτίωσή τους και αύξηση της ικανότητάς τους ως προς την απόσταση που μπορούσαν να διανύουν με βάδισμα 12 λεπτών, σε σχέση με εκείνους που δεν ακολούθησαν τέτοιο πρόγραμμα.
O McGavin, ο οποίος μελέτησε ασθενείς που ακολούθησαν στο σπίτι πρόγραμμα άσκησης 3 μηνών (ανέβασμα σκαλοπατιών). Αυτοί βελτιώθηκαν στην αίσθηση του "καλώς έχειν", παρουσίαζαν λιγότερη δύσπνοια και διένυαν μεγαλύτερη απόσταση με βάδισμα 12 λεπτών, ενώ, τέλος, είχαν καλύτερη απόδοση σε εργομετρικό ποδήλατο. Οι ασθενείς που δεν ακολούθησαν τέτοιο πρόγραμμα δεν παρουσίασαν μεταβολή.
Οι Emery και συν. προσδιόρισαν βελτίωση στην αίσθηση του "καλώς έχειν", ειδικά δε στην κατάθλιψη και άγχος, καθώς και στη νευροψυχολογική λειτουργικότητά τους.
Οι Angle και συν. προσδιόρισαν ότι οι ασθενείς, οι οποίοι βελτιώνονταν από πλευράς σωματικής κατάστασης, βελτίωναν την ψυχολογική τους κατάσταση, χωρίς πολλές φορές αυτή η βελτίωση να αντιστοιχεί σε δείκτες που αφορούσαν σωματικά δεδομένα. Οι ασθενείς που παρουσίαζαν μεγαλύτερη βελτίωση στο πρόγραμμα φυσικής άσκησης, είχαν αρχίσει το πρόγραμμα με λιγότερα προβλήματα άγχους, κατάθλιψης και σωματικής προκατάληψης (συνεχής απασχόληση με τις σωματικές λειτουργίες).
Το συμπέρασμα των ερευνητών είναι ότι τα προγράμματα φυσικής αποκατάστασης βελτιώνουν εκτός από τη φυσική κατάσταση και την ψυχολογική κατάσταση των ασθενών, οι οποίοι έτσι υποφέρουν από λιγότερα συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης, έχουν λιγότερα σωματικά ενοχλήματα, έχουν καλύτερη απόδοση στην σωματική άσκηση και υψηλότερο επίπεδο καθημερινής δραστηριότητας.


Βιβλιογραφία
1. Ψαράκης Χ. Ψυχοκοινωνικές εκδηλώσεις σε ασθενείς που πάσχουν από Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια. Διδακτορική διατριβή. Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων. Δ/ντής: καθ.Σ. Κωνσταντόπουλος. Ν.Ν.Θ.Α. 8η Πνευμονολογική κλινικής Δ/ντρια Ο. Αναγνωστοπούλου 2001.
2. Emery C. Psychosocial considerations among pulmonary patients. In: Pulmonary Rehabilitation: Guidelines to success 2nd Edition 1993; 279.
3. Light RW, Merril EJ, Despas JA, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients with COPD; relationship to functional capacity. Chest 1985; 87:35-38.
4. Angle DP, Baum GL. Psychological aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am 1977; 61:749.
5. Mc Sweeny AJ, Grant I, Heaton RK. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Arch Intern Med 1982; 142:473.
6. Sandhu HS. Psychosocial issues in chronic obstructive pulmonary. Clin Chest Med 1986; 7:629.
7. Dudley, et al. Psychosocial concomitants to rehabilitation in COPD. part 1. Chest 1980; 77:413.
8. Dudley, et al. Psychosocial concomitants to rehabilitation in COPD. part 2. Chest 1980; 77:544.
9. Heim E. Dyspnea: Psychophysiologic relationships. Psychosom Med 1972; 34:405.
10. Barstow RE. Coping with emphysema. Nurs Clin North Am 1974; 9:137.
11. Blumenthal JA. Assessment of patients with coronary heart disease. In: Keefe FJ, Blumenthal JA (eds). Assessment strategies in Behavioural Medicine. New York, Grunne and Stratton, 1982.
12. Canine TA, Evans JH. Sexual adjustment in COPD. Respir Care 1982; 26:871.
13. Kass I. Sex in COPD. Med Aspects Hum Sex 1972; 6:33.
14. Doewl AR. Quality of life: How important in managing COPD< J Respir Dis 1991; 12:1057.
15. Simon G, Pride NB. Relation between abnormalities in the chest radiograph and changes in pulmonary function in chronic bronchitis and emphysema. Thorax 1973; 28:15.
16. Sandhu HS. Psychosocial issues in chronic obstructive pulmonary. Clin Chest Med 1986; 7.
17. Angle DF, Baum GL. Multidiscipline treatment of chronic pulmonary insufficiency: Psychologic Aspects of R rehabilitation Psychosom Med 1973; 35:41.
18. Prigatano GP. Neuropsychological Test Performance in Mildly Hypoxemic Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Consult Clin Psychol 1983; 51:108.
19. Huppert FA. Memory impairment associated with chronic hypoxia. Thorax 1982; 37:858.
20. Fisherman DB, Petty TL. Physical symptomatic and psychological improvement in patients receiving comprehensive care for chronic airway obstruction. J Chron dis 1971; 24:775.
21. Fix AJ. Neuropsychologic deficits among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int J Neurosci 1982; 16:99.
22. Grant, et al. Progressive neuropsychological impairment and hypoxemia: Relationship in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:999.
23. Heaton RK, Grant I, Mc Sweeny AJ, Petty TL. Psychologic effects of continuous and nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1983; 143:1941.
24. Guyatt GH, Townsend M, et al. Quality of life in patients with chronic airflow limitation. Br J Dis Chest 1987; 81:45-54.
25. United States Public Health Service: The Health Consequences of Smoking. Chronic Obstructive Lung Disease: A report of the Surgeon General. Rockville, Md, US Government Printing Office, 1984, DHHS Publication (PHS) 84-50205.
26. Cockcroft AE, Saunders MJ. Randomized controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax 1981; 36:200.
27. Emery CF, Leatherman NE. Psychological outcomes of a pulmonary rehabilitation program. Chest 1991; 100:613.

Απο τη διεθνή βιβιογραφία
Πώς θα πρέπει να εκτιμάται η ποιότητα ζωής σε ασθενείς με ΧΑΠ;

MAHLER DA
Chest 2000; 117:54s-57s

1. H μέτρηση της ποιότητας ζωής στους
ασθενείς με ΧΑΠ

Η παραδοσιακή μέθοδος για την αξιολόγηση της πορείας και της ανταπόκρισης στη θεραπεία των ασθενών με ΧΑΠ είναι οι λειτουργικές δοκιμασίες της αναπνοής. Οι ασθενείς με αναπνευστικές παθήσεις αναζητούν βοήθεια λόγω των συμπτωμάτων τους, ιδιαίτερα της δύσπνοιας, και της έκπτωσης των λειτουργικών τους ικανοτήτων, που επηρεάζουν άμεσα την ποιότητα της ζωής τους. Ως εκ τούτου, έχουν αναπτυχθεί εργαλεία για την έγκυρη αξιολόγηση του επιπέδου υγείας και του βαθμού δυσπραγίας των ασθενών αυτών. Τα εργαλεία αυτά επιχειρούν να ποσοτικοποιήσουν καταστάσεις της υγείας, με τη μορφή ενός συνεχούς από την τέλεια υγεία (ένα άκρο) έως το θάνατο (άλλο άκρο). Η προσέγγιση αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στους οικονομολόγους της υγείας. Ένας σημαντικός λόγος για τη μέτρηση της ποιότητας ζωής στους ασθενείς με ΧΑΠ είναι η διάκριση των ασθενών με καλύτερο επίπεδο υγείας από αυτούς με χειρότερο (εργαλείο διάκρισης). Οι Mahler και συν. έδειξαν ότι οι ασθενείς με συμπτωματική ΧΑΠ έχουν τη χειρότερη ποιότητα ζωής σε σύγκριση με όλους τους ασθενείς που εκτιμήθηκαν από γενικούς γιατρούς. Επιπλέον, οι Hajiro και συν. και οι Mahler και Mackowiak βρήκαν ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ που ανέφεραν σοβαρότερη δύσπνοια και εμφάνιζαν χειρότερη σπιρομέτρηση είχαν, σε γενικές γραμμές, χαμηλότερα σκορ ποιότητας ζωής. Οι Ferrer και συν. ανέφεραν ότι τα διάφορα στάδια της ΧΑΠ που βασίζονται στη σπιρομετρική εικόνα περιλαμβάνουν ασθενείς με ποικίλου βαθμού μείωση της ποιότητας ζωής. Ακόμη και ασθενείς με στάδιο Ι της νόσου έχουν χαμηλές τιμές ποιότητας ζωής σε σύγκριση με τον φυσιολογικό πληθυσμό. Η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη εφαρμογή (τόσο για ερευνητικούς, όσο και για κλινικούς σκοπούς) της μέτρησης της ποιότητας ζωής είναι η μέτρηση της μεταβολής που τυχόν επιφέρει μια δεδομένη θεραπευτική αγωγή (εργαλείο αξιολόγησης). Η ανταπόκριση ενός εργαλείου αξιολόγησης αποτελεί βασικό εργαλείο για την εκτίμηση της σχέσης κόστους/οφέλους κάποιας συγκεκριμένης παρέμβασης στην κατάσταση υγείας των ασθενών. Για τον σκοπό αυτό, κρίσιμης σημασίας είναι ο καθορισμός ενός κατωφλίου (δηλαδή μίας μεταβολής στην ποιότητα ζωής) με κλινική σημασία. Για ορισμένα εργαλεία μέτρησης της ποιότητας ζωής έχει καθορισθεί ένα minimum μεταβολής με κλινική σημασία (4 βαθμοί στο Saint George respiratory Questionnaire, 5 βαθμοί στο Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire και τουλάχιστον 10 βαθμοί στο Chronic Respiratory Questionnaire).

2. Η ποιότητα ζωής στην αξιολόγηση θεραπευτικών παραγόντων
Οι Guyatt και συν. ανακοίνωσαν ότι η σαλβουταμόλη, σε δόση 200 μg τέσσερις φορές την ημέρα, βελτιώνει τη δύσπνοια, τη φυσική δραστηριότητα και τη συγκινησιακή λειτουργικότητα (συστατικά του Chronic Respiratory Questionnaire), καθώς επίσης και τις λειτουργικές δοκιμασίες και την απόσταση βάδισης στους ασθενείς με συμπτωματική ΧΑΠ. Οι Jones και Bosh μελέτησαν τις μεταβολές στο Saint George respiratory Questionnaire σε ασθενείς με ΧΑΠ υπό αγωγή με placebo, σαλμετερόλη 50 μg δύο φορές την ημέρα (η=94) και σαλμετερόλη 100 μg δύο φορές την ημέρα (η=94), επί 16 εβδομάδες. Σε σύγκριση με το placebo, η δόση των 50 μg σαλμετερόλης παρείχε σημαντική βελτίωση στα "συνολικά" και τα "τμηματικά" σκορ του παραπάνω ερωτηματολογίου, που υπερέβαιναν το κατώφλι της κλινικής σημασίας. Η απουσία κλινικά σημαντικής βελτίωσης με τη διπλάσια δόση των 100 μg σαλμετερόλης ίσως σχετίζεται με την εμφάνιση παρενεργειών, όπως ο τρόμος και η διέγερση.
Οι Van Schayck και συν. δεν ανέδειξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη μελέτη Nottingham Health Profile μεταξύ δόσεως 400 μg σαλβουταμόλης (τετράκις ημερησίως) και δόσεως 160 μg ιπρατρόπιου (τετράκις ημερησίως) που χορηγήθηκαν επί 2 έτη, σε 93 ασθενείς με ήπια ΧΑΠ. Ωστόσο, οι συγγραφείς εικάζουν ότι ίσως ένα πλέον ευαίσθητο και ειδικό για τη ΧΑΠ εργαλείο αξιολόγησης της ποιότητας ζωής θα μπορούσε να αναδείξει μεταβολές στην ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Σε μια πολυκεντρική μελέτη διαρκείας 12 εβδομάδων, σε 411 ασθενείς με ΧΑΠ, οι Mahler και συν. βρήκαν ότι οι ομάδες που έλαβαν σαλμετερόλη 42 μg δις ημερησίως, ή ιπρατρόπιο 36 μg τετράκις ημερησίως, εμφάνισαν υψηλότερα συνολικά σκορ (βελτίωση) στην ποιότητα ζωής τους σε σύγκριση με την ομάδα placebo. Επιπλέον, το ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν αύξηση μεγαλύτερη των 10 βαθμών (κατώφλι κλινικής σημασίας) στο συνολικό σκορ ήταν σημαντικά υψηλότερο για τις ομάδες της σαλμετερόλης και του ιπρατρόπιου, σε σύγκριση με την ομάδα placebo. Στους ασθενείς υπό ενεργή θεραπεία καταγράφηκε, επίσης, σημαντική βελτίωση στο κλινικό σκορ της δύσπνοιας (the Τransition Dyspnea Index). Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η θεοφυλλίνη βελτιώνει τη δύσπνοια σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ, σε σύγκριση με το placebo. Ωστόσο, ένα σημαντικό κλινικό ερώτημα που προκύπτει είναι εάν η θεοφυλλίνη παρέχει επιπρόσθετο όφελος, όταν προστεθεί στην εισπνεόμενη βρογχοδιασταλτική θεραπεία. Οι McKay και συν. μελέτησαν τη συγχορήγηση θεοφυλλίνης και εισπνεομένων βρογχοδιασταλτικών (β2 διεγέρτες και ιπρατρόπιο) σε 15 ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ. Αν και δεν βρέθηκαν σημαντικές μεταβολές στην FEV1 ή στην FVC στην ομάδα με την ενεργό θεραπεία, οι ασθενείς αισθάνθηκαν σημαντική βελτίωση στη δύσπνοια (μέση μεταβολή, 15 βαθμοί) και μείωση της καταβολής (μέση μεταβολή, 9 βαθμοί), που καταγράφηκαν με τη βοήθεια του Chronic Respiratory Questionnaire (μέση στάθμη θεοφυλλίνης στο αίμα 16.8±4.2 mg/L). Πάντως, δεν βρέθηκαν μεταβολές στα σκορ που αφορούν τη συγκινησιακή λειτουργικότητα και τον ατομικό έλεγχο της κατάστασης σε σύγκριση με την ομάδα placebo.

3. Συμπέρασμα
Τόσο οι ασθενείς, όσο και οι γιατροί θεωρούν ότι τα ερωτηματολόγια της ΧΑΠ προσφέρουν ένα σημαντικό εργαλείο για την αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς. Επιπλέον, με τη χρήση αυτών των ερωτηματολογίων μπορεί να αποκαλυφθούν μη αναγνωρίσιμες παρενέργειες των φαρμάκων σε ορισμένους ασθενείς.


Η σημασία της σπιρομέτρησης στη ΧΑΠ και στο άσθμα

Celli R
Chest 2000; 117:15s-19s

1. Παθοφυσιολογία και φυσική ιστορία της ΧΑΠ
Οι βασικές παθοφυσιολογικές διαταραχές στη ΧΑΠ είναι η αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών στη ροή του αέρα, η απώλεια της ελαστικής επαναφοράς, η μείωση των εκπνευστικών ροών και η υπερδιάταση των πνευμόνων. Η ανομοιογένεια της προκύπτουσας σχέσης αερισμού/αιμάτωσης στις διάφορες πνευμονικές περιοχές προκαλεί υποξυγοναιμία και, σε ορισμένες περιπτώσεις, η αύξηση του νεκρού χώρου, η μείωση του κυψελιδικού χώρου και ο υποαερισμός προκαλούν υπερκαπνία.
Λίγα είναι γνωστά σχετικά με τη φυσική ιστορία της ΧΑΠ από την εποχή που εισήχθη η σύγχρονη θεραπεία της νόσου. Η γνώση σχετικά με τη φυσική πορεία της σοβαρής ΧΑΠ στηρίζεται σε παλαιότερες μελέτες, βασισμένες αποκλειστικά στις μεταβολές της λειτουργικής εικόνας των πνευμόνων. Γνωρίζουμε ότι η FEV1 στους μη καπνιστές χωρίς αναπνευστική νόσο εκπίπτει με ρυθμό 25 έως 30 mL ανά έτος, έκπτωση που αρχίζει μεταξύ 25 και 30 ετών. Ο ρυθμός αυτής της έκπτωσης είναι ταχύτερος στους καπνιστές σε σύγκριση με τους μη καπνιστές (σχήμα 1). Eίναι επίσης ταχύτερος στους βαρείς καπνιστές σε σύγκριση με τους ελαφρείς. Η έκπτωση της FEV1 ακολουθεί καμπύλη διαδρομή. Στους περισσότερους ακολουθεί ένα συνεχές, αλλά σε ορισμένους εμφανίζει στάδια, κατά τα οποία η επιδείνωση επιταχύνεται. Υπάρχει ευθεία σχέση μεταξύ της αρχικής FEV1 και της κλίσης της καμπύλης έκπτωσης της FEV1. Υπάρχει, επίσης, μια κάπως ισχυρότερη σχέση μεταξύ του μειωμένου λόγου FEV1/FVC και του αυξημένου ρυθμού έκπτωσης της FEV1 στους άνδρες, αλλά όχι στις γυναίκες. Η ηλικία, η οποία συσχετίζεται με τον αριθμό των πακέτων/ετών, είναι ένας σαφής παράγων κινδύνου για ταχύτερη έκπτωση των πνευμονικών λειτουργιών, όπως επίσης και το μακρό, δια βίου ιστορικό καπνίσματος και ο αριθμός των τσιγάρων που το άτομο καπνίζει καθημερινά στον παρόντα χρόνο. Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν συχνότερα οξείες θωρακικές παθήσεις, που επιτείνουν περαιτέρω την έκπτωση των πνευμονικών λειτουργιών, επί 3μηνο τουλάχιστον. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πνευμονική λειτουργικότητα δεν επιστρέφει ποτέ στο επίπεδο το προ της οξείας επιπλοκής της ΧΑΠ. Η διαδικασία αυτή μπορεί να επιταχύνει την έκπτωση των πνευμονικών λειτουργιών, καθιστώντας την μάλλον απότομη και κατά στάδια.

2. Ο ρόλος και η αξία της σπιρομέτρησης
Όπως είδαμε, η σπιρομετρία μετά τη βρογχοδιαστολή απαιτείται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΧΑΠ. Μετά τη διάγνωση δεν υπάρχουν ευρέως αποδεκτά συστήματα σταδιοποίησης ή μέτρησης της βαρύτητας της νόσου. Επί του παρόντος σταδιοποιούμε τη νόσο στη βάση της μέτρησης της FEV1. Περιέργως πως, ορίζουμε τη ΧΑΠ ως μειωμένη FEV1 που δεν ανταποκρίνεται στα βρογχοδιασταλτικά, διαφορίζοντάς την από το άσθμα, και στη συνέχεια χρησιμοποιούμε την τυχόν μεταβολή της FEV1 για να αξιολογήσουμε τη θεραπεία. Αυτή η αντίφαση είναι μοναδική στα ιατρικά χρονικά. Είναι σαν να ορίζαμε την ιδιοπαθή υπέρταση ως αύξηση της συστηματικής πίεσης του αίματος που δεν ανταποκρίνεται στην αντιυπερτασική αγωγή, και στη συνέχεια να δοκιμάζαμε αντιυπερτασικούς παράγοντες χρησιμοποιώντας τήν μη μεταβαλλόμενη αρτηριακή πίεση ως κριτήριο. Δεν είναι, λοιπόν, παράδοξο που τόσες μελέτες απέτυχαν να τεκμηριώσουν σημαντικά οφέλη από τη χρήση των βρογχοδιασταλτικών, παρά την πολύ μικρή δράση τους στη φυσική πορεία της νόσου.
Συνεπάγεται ότι υπάρχει ανάγκη για ένα πλέον αξιόπιστο σύστημα σταδιοποίησης που θα επέτρεπε την κατηγοριοποίηση ανομοιογενών πληθυσμών ασθενών για επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες της ΧΑΠ, για τον σχεδιασμό του εξοπλισμού υγείας, και για την πρόγνωση. Ένα τέτοιο σύστημα απλοποιεί και διευκολύνει την εφαρμογή κλινικών πληροφοριών και επιτρέπει τη διαμόρφωση ρεαλιστικότερων θέσεων ομοφωνίας. Δύο παραδείγματα τέτοιων συστημάτων βαθμολογίας ή σταδιοποίησης που έχουν κερδίσει την αποδοχή του ιατρικού κόσμου είναι το σύστημα ΤΝΜ για τον καρκίνο και η βαθμολογία βαρύτητας του ΑRDS. Αυτά τα σχετικά απλά εργαλεία αποδείχθηκαν χρήσιμα για την αξιολόγηση της βαρύτητας και της έκτασης της νόσου και της απόκρισης στη θεραπεία, εφόσον μία μεταβλητή δεν μπορεί από μόνη της να αντιπροσωπεύσει ολόκληρη τη νόσο.
Η FEV1, ως % ποσοστό της αναμενόμενης τιμής της για κάθε άτομο, είναι η μεταβλητή που συσχετίζεται καλύτερα με τη θνητότητα από ΧΑΠ. Ωστόσο, οι τιμές της χρειάζεται να μειωθούν κάτω από το 50% της αναμενόμενης τιμής για να αρχίσει να αυξάνεται η θνητότητα. Η ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία έδειξε επίσης μια μικρή, αλλά σημαντική συσχέτιση με τη βαρύτητα της βρογχικής απόφραξης και, ως εκ τούτου, τεκμηρίωσε τη συνεχιζόμενη χρήση της FEV1 για την εκτίμηση των ασθενών. Από τη στιγμή που ο ασθενής αγγίζει μια πολύ χαμηλή τιμή της FEV1, αυτή η μέτρηση έχει μικρή προγνωστική αξία, αλλά καμία άλλη μέτρηση δεν έχει θεωρηθεί αξιόπιστη μέχρι σήμερα. Ο Anthonisen συνέκρινε την 3ετή επιβίωση από μελέτες μη επεμβατικού αερισμού και νυχτερινής οξυγονοθεραπείας. Η επιβίωση μεταξύ των μη υποξυγοναιμικών ασθενών σε μελέτες μη επεμβατικού αερισμού είναι όμοια με αυτήν των υποξυγοναιμικών ασθενών που λαμβάνουν συνεχή οξυγονοθεραπεία. Η επιβίωση ήταν, επίσης, μικρότερη συγκρινόμενη με τις δύο παραπάνω ομάδες στους υποξυγοναιμικούς ασθενείς που λάμβαναν μόνο νυχτερινή οξυγονοθεραπεία. Συνεπώς, με τους νέους θεραπευτικούς παράγοντες και με τη δυνατότητα του ελέγχου των παροξυσμών, όπως με τη χρήση του μη επεμβατικού αερισμού, άλλοι παράγοντες, εκτός από την FEV1, πρέπει να επηρεάζουν την επιβίωση. Από την άλλη πλευρά, ο θάνατος δεν είναι η μόνη έκβαση που μπορεί να αποδοθεί στη ΧΑΠ, και ο αντίκτυπος της ΧΑΠ στην ικανότητα των ασθενών για εκτέλεση καθημερινών δραστηριοτήτων περιγράφεται ατελώς από τη μέτρηση της FEV1 και των αερίων αίματος. Υπάρχουν άλλες εύχρηστες μετρήσεις που φάνηκε ότι περιγράφουν αξιόπιστα τη θνητότητα ή τη χρήση των υπηρεσιών υγείας από τους ασθενείς με ΧΑΠ. Υπάρχει ανάγκη για συνεχή εξέταση αυτών αλλά και άλλων μεταβλητών, συμπεριλαμβανομένων των βιολογικών δεικτών, σε μια προσπάθεια να χαρακτηρισθούν ακριβέστερα οι ασθενείς με ΧΑΠ (πίνακας 1).

3. Η σπιρομετρία στο άσθμα
Η διάγνωση του άσθματος βασίζεται στο ιστορικό επεισοδιακού βήχα, δυσχέρειας στην περιοχή του θώρακα και δύσπνοιας. Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει μουσικούς ήχους. Η βρογχική απόφραξη μετράται με την σπιρομέτρηση. Η απόφραξη είναι, συνήθως, αναστρέψιμη με τη χρήση των βρογχοδιασταλτικών και η πνευμονική λειτουργικότητα μπορεί να επιστρέψει σε φυσιολογικά επίπεδα. Σε αντίθεση με τη ΧΑΠ, η φυσιολογική σπιρομέτρηση δεν αποκλείει το άσθμα. Σε ασθενείς που ο γιατρός υποπτεύεται άσθμα, είναι ίσως χρήσιμη η μέτρηση της βρογχικής αντιδραστικότητας με την εισπνοή βρογχοσυσπαστικών παραγόντων. Είναι σημαντικό να αποκλεισθούν εναλλακτικές διαγνώσεις και να ταυτοποιηθούν οι παράγοντες που πυροδοτούν την ασθματική κρίση.
Το άσθμα συνήθως αρχίζει από την παιδική ηλικία και συνοδεύεται από ατοπία. Αν και η επίπτωση της ατοπίας είναι υψηλή στον γενικό πληθυσμό (30-50% των παιδιών που εξετάσθηκαν), η παρουσία ατοπίας είναι ο ισχυρότερος προδιαθεσικός παράγοντας για την εμφάνιση άσθματος. Λιγότερο κατανοητοί είναι οι μηχανισμοί εμφάνισης του άσθματος στους ενήλικες. Η ατοπία ίσως παίζει κάποιο ρόλο, αλλά ο πιθανός ρόλος ορισμένων παραγόντων στο οικιακό ή στο επαγγελματικό περιβάλλον είναι ένας ήδη αναγνωρισμένος παθογενετικός μηχανισμός. Παραδόξως, η απομάκρυνση από το ενοχοποιούμενο περιβάλλον ενδέχεται να μην απαλλάξει απολύτως το άτομο από τα ασθματικά του συμπτώματα και να μην καταστήσει φυσιολογική τη σπιρομετρική του εικόνα. Σημαντικό χαρακτηριστικό του άσθματος είναι η παρουσία μη ειδικής βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, που ελέγχεται με την εισπνοή διαφόρων βρογχοσυσπαστικών ουσιών (μεταχολίνη, ισταμίνη, ψυχρός αέρας, υπερ-υπο-ωσμωτικά διαλύματα). Η μεταβλητότητα της πρωινής και της βραδινής αιχμής ροής μπορεί να βοηθήσει στη μέτρηση της απόκρισης των αεραγωγών σε μια ορισμένη αγωγή.
Οι θέσεις ομοφωνίας των ειδικών προτείνουν την πλήρη σπιρομετρική εκτίμηση των ασθματικών ασθενών κατά την πρώτη τους επίσκεψη, μετά την έναρξη της θεραπείας και τη σταθεροποίηση των συμπτωμάτων, και τουλάχιστον κάθε 2 ή 3 χρόνια. Η μέτρηση της FEV1 είναι απαραίτητη για τη διάγνωση. Η μέτρηση των αιχμών ροής συνιστάται για την παρακολούθηση των ασθενών με μέτριο ή σοβαρό άσθμα. Η χρήση ροομέτρων φαίνεται ορθή, εφόσον η νόσος είναι ως επί το πλείστον αναστρέψιμη και οι αυτόματες ή προκαλούμενες από τη θεραπεία μεταβολές αντανακλώνται πιστά από τις μεταβολές της αιχμής ροής. Επιπλέον, οι ασθενείς με σοβαρό άσθμα τείνουν να υποεκτιμούν τα συμπτώματά τους και μπορεί να αισθάνονται ελάχιστα χειρότερα, ενώ η βρογχική τους απόφραξη έχει επιδεινωθεί σε απειλητικά επίπεδα.

4. Συμπέρασμα
Η σπιρομετρία έχει κεφαλαιώδη σημασία τόσο για τη διάγνωση, όσο και για την παρακολούθηση του άσθματος και της ΧΑΠ (πίνακας 2). Ενώ στο άσθμα η χρήση συνεχούς ροομέτρησης φαίνεται ότι καταλήγει σε αποτελεσματικότερο έλεγχο της νόσου, στη ΧΑΠ η συχνή σπιρομέτρηση και ροομέτρηση δεν έχει ακόμη αποδειχθεί ότι επηρεάζουν ευνοϊκά την πορεία της νόσου. Σε ασθενείς με σοβαρή βρογχική απόφραξη χρειάζονται επειγόντως νέα αξιόπιστα εργαλεία εκτίμησης και πρόγνωσης.

 

 

ΗΟΜΕPAGE