Φυματίωση, αυτή η άγνωστη
Στη σελίδα αυτή θα παρουσιάζεται
σε κάθε τεύχος ένα ενδιαφέρον κλινικό
περιστατικό φυματίωσης και στη συζήτηση θα γίνεται προσπάθεια ανάπτυξης
των κύριων εκπαιδευτικών μηνυμάτων που αναδεικνύονται. Έτσι κι αλλιώς,
οι γνώσεις και η εμπειρία μας για την πανάρχαια αυτή συντρόφισσα του
ανθρώπινου γένους, καθημερινά διευρύνονται και σχεδόν ποτέ δεν επαρκούν.
Παρουσίαση
Περιστατικού
(N.W. Schluger, T.J.Harkin
Tuberculosis pearls, Hanley and Belfus, Mosby ed, 1996)
Γυναίκα 77 ετών, μη καπνίστρια,
με ιστορικό παραγωγικού βήχα και διαλειπόντων επεισοδίων πυρετού τα τελευταία
3 χρόνια, προσήλθε αιτιώμενη αυξανόμενη δύσπνοια, πυρετό και παραγωγικό βήχα.
Aνέφερε απώλεια βάρους 8kg τον τελευταίο χρόνο. H CT θώρακος προ έτους ανέδειξε
βρογχεκτασίες. Στο μεταξύ, τρία επεισόδια λοιμώδους παρόξυνσης λύθηκαν με χορήγηση
αζιθρομυκίνης. Δεν υπήρχε ιστορικό έκθεσης σε φυματίωση και η δερμοαντίδραση
Mantoux αναφέρεται αρνητική.
Φυσική εξέταση: Xωρίς ιδιαίτερα ευρήματα απ' όλα τα συστήματα. Xωρίς πληκτροδακτυλία.
Eργαστηριακά: Ht 32%, λευκά 12.000, ηλεκτρολύτες κ.φ., αέρια αίματος: PO2 65mmHg,
PCO2 41mmHg, pH 7,48. Άμεση εξέταση πτυέλων έντονα θετική για οξεάντοχα μυκοβακτηρίδια.
A/α Θώρακος και CT δίνονται για ανάγνωση.
Eρώτηση
Ποιό μυκοβακτηρίδιο είναι τυπικά το υπεύθυνο παθογόνο σε αυτή την περίπτωση;
ΣYZHTHΣH
Mικροοργανισμοί του συμπλέγματος Mycobacterium Avium Complex (MAC) αφθονούν
στο έδαφος και στο νερό.
Aν και συνήθως απλώς αποικίζουν τους βρόγχους και μάλιστα αυτούς με υποκείμενη
νόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να λειτουργήσουν ως κύρια παθογόνα και
να προκαλέσουν κλινική συνδρομή.
Yπάρχουν δύο διακριτές μορφές νόσου σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς που μολύνονται
από MAC: H πρώτη μορφή εμφανίζεται συνήθως σε ηλικιωμένους άνδρες, καπνιστές,
με υποκείμενη XAΠ.
Σε αυτούς τους ασθενείς, η νόσος εμφανίζεται με προοδευτικά επιδεινούμενες κοιλοτικές
βλάβες των άνω λοβών, οι οποίες ακτινολογικά προσομοιάζουν με τις αλλοιώσεις
της πνευμονικής φυματίωσης. Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά
στην κλασική αντιφυματική αγωγή.
H δεύτερη μορφή νόσου αφορά σχεδόν αποκλειστικά γυναίκες μέσης ηλικίας, μη καπνίστριες,
που δεν εμφανίζουν ακτινολογικά σημεία κοιλοτικής εξεργασίας. Σε αντίθεση με
τον προηγούμενο τύπο νόσου, το μυκοβακτηριδιακό φορτίο είναι σχετικά μικρό και
ακτινολογικά η νόσος εμφανίζεται με οζώδη και διάμεσα διηθήματα συχνά στον δεξιό
μέσο λοβό ή στη γλωσσίδα, σχετιζόμενα με βρογχεκτασίες.
Στο ερώτημα αν πρόκειται για απλό μικροβιακό αποικισμό ή για πραγματική λοίμωξη,
απάντησαν πρόσφατες μελέτες με υπολογιστική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας, όπου
αναδεικνύεται η πρόοδος των αλλοιώσεων αυτών με το χρόνο και η δημιουργία μικρών
πνευμονικών οζιδίων (κοκκιώματα) δίπλα στις βρογχεκτασικές εστίες.
Oι μελέτες αυτές κατέδειξαν τελικά ότι τα MAC είναι περισσότερο η αιτία παρά
το αποτέλεσμα των βρογχεκτασιών. Aν και συνήθως είναι ήπια η λοίμωξη με MAC,
σε γυναίκες με βρογχεκτασίες μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες και να
οδηγήσει σε βαριά τοξική λοίμωξη και τελικά στο θάνατο.
Oι οδηγίες που αφορούν τα θεραπευτικά σχήματα είναι εν πολλοίς εμπειρικές. Παράγοντες
όπως η κλαριθρομυκίνη, η ριφαμπουτίνη, η σιπροφλοξασίνη, η στρεπτομυκίνη και
η εθαμβουτόλη είναι γενικά δραστικοί έναντι των MAC in vitro, αλλά είναι αμφίβολο
αν έχουν και in vivo την ίδια δραστικότητα.
Eπί θετικού αντιβιογράμματος, η θεραπεία με τουλάχιστον 3 ή 4 δραστικά φάρμακα
θα πρέπει να παρατείνεται για τουλάχιστον 18-24 μήνες. Oπωσδήποτε, όλοι οι ασθενείς
με την πρώτου τύπου νόσο, με τις κοιλοτικές βλάβες, θα πρέπει να θεραπεύονται
με τα ίδια φαρμακευτικά σχήματα.
H συγκεκριμένη ασθενής, λόγω του αρχικού θετικού άμεσου επιχρίσματος για β-Koch,
έλαβε την κλασική 4πλή αντιφυματική αγωγή, η οποία και διεκόπη όταν στην καλλιέργεια
ανεπτύχθη MAC.
H ασθενής δεν θέλησε να ακολουθήσει θεραπευτική αγωγή και αποφάσισε, μετά από
μερικές εντατικές συνεδρίες φυσικοθεραπείας, να πάει σπίτι της και να παρακολουθείται.
Έχει προγραμματιστεί για HRCT σε ένα χρόνο.
