Οι ενήλικες να σταματήσουν το κάπνισμα
Εικόνα1
Στρατηγική
βοήθειας
διακοπής καπνίσματος
ΤΣΑΡOΥΧΑ ΑΙΜΙΛΙΑ[1], ΤΟΥΜΠΗΣ
ΜΙΧΑΛHΣ[2]
[1]Πνευμονολόγος, Επιμ. Β', 8η Πνευμ. κλινική
[2]Διευθυντής 6ης Πνευμονολογική κλινική ΝΝΘΑ
Το κάπνισμα αποτελεί, στις
ανεπτυγμένες χώρες, το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την ανθρώπινη υγεία,
ο οποίος μπορεί να προληφθεί. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας καλούνται
οι κοινωνίες, οι κυβερνήσεις απανταχού στον κόσμο, οργανισμοί, σχολεία, οικογένειες
και πολίτες να βοηθήσουν τους καπνιστές να απαλλαγούν από την εθιστική και καταστροφική
αυτή συνήθειά τους.
Η διακοπή του καπνίσματος αποκτά μεγάλη σημασία, με τεράστιο υγειονομικό και
οικονομικό όφελος μακροπρόθεσμα. Από έρευνες της τελευταίας 20ετίας έχει γίνει
πλέον αποδεκτό ότι, η εξάρτηση από το κάπνισμα είναι ασθένεια και σαν ασθένεια
πρέπει να αντιμετωπιστεί. Ήδη από πολύ παλαιότερα είναι γνωστό ότι, η χρήση
καπνού μπορεί να οδηγήσει κάποιους σε μία αληθινή εξάρτηση παρόμοια με αυτή,
των οπιοειδών και των αμφεταμινών. Η εξάρτηση από τον καπνό λαμβάνει χρόνια
μορφή και ερμηνεύει με τον τρόπο αυτόν την υποτροπιάζουσα φύση της καπνιστικής
συνήθειας και την επίμονη-επίπονη προσπάθεια που απαιτείται για να αντιμετωπιστεί.
Ο αντικαπνιστικός αγώνας θα πρέπει να εστιαστεί σε δύο στόχους:
1. Οι ενήλικες να σταματήσουν το κάπνισμα (εικόνα 1).
2. Τα παιδιά να μην ξεκινήσουν το κάπνισμα (εικόνα 2).
Οδηγίες για τη διακοπή του καπνίσματος προτείνονται από διάφορες επίσημες οργανώσεις
χωρών και βασίζονται σε δεδομένα από 6.000 σχετικά άρθρα και κλινικές μελέτες.
Σκοπός των οδηγιών αυτών είναι βοηθηθούν οι ιατροί, ώστε να καταστρώσουν επιτυχώς
τη στρατηγική παρέμβασης, με τελικό στόχο το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για
τον καπνιστή.
Ο γιατρός καλείται να παρέμβει θεραπευτικά σε 3 ομάδες καπνιστών (πίνακας 1):
„ Σε αυτούς που επιθυμούν ή σκέπτονται να διακόψουν,
„ Σε αυτούς που δεν επιθυμούν ή δε σκέπτονται να διακόψουν και
„ Σε αυτούς που έχουν πρόσφατα διακόψει.
Α. Στρατηγικές
βοήθειας προς όλους του καπνιστές (Σχήμα 1)
Σημαντικό βήμα για την εφαρμογή της διακοπής καπνίσματος αποτελεί η αναγνώριση
των καπνιστών. Οι ασχολούμενοι στο χώρο της υγείας μπορούν να υιοθετήσουν ένα
σύστημα αναγνώρισης των καπνιστών. Καθημερινά ένας μεγάλος αριθμός καπνιστών
επισκέπτεται διάφορες υπηρεσίες παροχής υγείας για ποικίλους λόγους. Κατά την
καταγραφή του ιστορικού θα πρέπει να περιλαμβάνεται και η καπνιστική συνήθεια
σε όλες τις υπηρεσίες παροχής υγείας. Κατόπιν όσοι καπνίζουν θα πρέπει να παροτρύνονται
με σαφή, έντονο και προσωποποιημένο τρόπο να διακόψουν.
Στη συνάντηση που θα ακολουθήσει ενθαρρύνεται ο καπνιστής να συνειδητοποιήσει
τη σπουδαιότητα που έχει για την υγεία του η διακοπή του καπνίσματος. Η πληροφόρηση
που του δίνεται έχει τη μέγιστη θετική επίδραση όταν σχετιστεί με το υποκείμενο
νόσημα του και το αποτέλεσμα που θα έχει στην οικογένεια του και στο περιβάλλον
του. Ζητείται από τους καπνιστές να αναγνωρίσουν οι ίδιοι τις πιθανές αρνητικές
επιπτώσεις του καπνίσματος τόσο στους ίδιους όσο και στο άμεσο περιβάλλον τους.
Στόχος 1
Οι ενήλικες να σταματήσουν το κάπνισμα
Εικόνα1
Στόχος 2
Τα παιδία να μην ξεκινήσουν το κάπνισμα
Εικόνα 2
Β. Στρατηγικές
βοήθειας προς τους καπνιστές που επιθυμούν να διακόψουν το κάπνισμα στην παρούσα
φάση
Οι καπνιστές συμβουλεύονται να προετοιμαστούν βάσει συγκεκριμένου σχεδίου. Κατ'
αρχήν καθορίζεται μια συγκεκριμένη ημερομηνία διακοπής καπνίσματος κατά προτίμηση
μέσα στο προσεχές 15νθημερο. Ακολουθεί η κοινοποίηση της απόφασης προς το οικογενειακό,
κοινωνικό και επαγγελματικό περιβάλλον.
Ο καπνιστής θα πρέπει να ζητήσει την κατανόηση και υποστήριξη των οικείων του
και να απομακρύνει όλα τα προϊόντα καπνού και τα συναφή αντικείμενα, από τους
χώρους που ζει και εργάζεται.
Από την πλευρά του γιατρού παρέχεται συμβουλευτική και φαρμακευτική θεραπεία.
Η συμβουλευτική θεραπεία περιλαμβάνει την πρακτική συμβουλευτική θεραπεία, και
τις υποστηρικτικές παρεμβάσεις μέσα και έξω από τα πλαίσια των υπηρεσιών υγείας.
Η πρακτική συμβουλευτική θεραπεία έχει σαν σκοπό την παροχή πληροφοριών ενημέρωσης
και την αναγνώριση και επίλυση των διαφόρων πρακτικών προβλημάτων που εμφανίζονται
με τη διακοπή του καπνίσματος. Παράλληλα οι ίδιοι οι καπνιστές εξοικειώνονται
με τους τρόπους αντιμετώπισης των προβλημάτων αυτών.
Οι υποστηρικτικές παρεμβάσεις μέσα στα πλαίσια των υπηρεσιών υγείας διευκολύνουν
τον καπνιστή στο να εκφράσει τις σκέψεις του για την προσπάθεια που καταβάλλει,
του παρέχουν ενθάρρυνση και αναγνώριση και κυρίως του επισημαίνεται το αμέριστο
ιατρικό ενδιαφέρον και η διάθεση παροχής βοήθειας.
Οι υποστηρικτικές παρεμβάσεις έξω από τα πλαίσια των υπηρεσιών υγείας έχουν
σαν ρόλο την εκπαίδευση του καπνιστή στην αναζήτηση συμπαράστασης και βοήθειας
από το οικείο και ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον. Ο καπνιστής παράλληλα μπορεί
να προσελκύσει και άλλους καπνιστές στο πρόγραμμα διακοπής έτσι ώστε να υπάρχει
αλληλοβοήθεια.
Φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να χορηγηθεί σε όλους τους καπνιστές. Ιδιαίτερη
προσοχή απαιτείται σε άτομα που καπνίζουν λιγότερα από 10 τσιγάρα την ημέρα,
σε εγκύους και εφήβους.
Ως φάρμακα πρώτης γραμμής χρησιμοποιούνται τα παράγωγα νικοτίνης και η υδροχλωρική
βουπροπιόνη (Πίνακας 2). Φάρμακα δεύτερης γραμμής είναι η υδροχλωρική κλονιδίνη
και η νορτριπτυλίνη.
Τα παράγωγα νικοτίνης στοχεύουν στη μείωση των συμπτωμάτων στέρησης παρέχοντας
ένα συγκεκριμένο επίπεδο νικοτίνης. Στην περίπτωση που ο καπνιστής αρχίσει πάλι
το κάπνισμα διακόπτεται η χορήγηση τους. Στη χώρα μας κυκλοφορούν τα αυτοκόλλητα
5, 10, 15 mgr και οι τσίχλες 2 mgr. Σε άλλες χώρες κυκλοφορούν επίσης αυτοκόλλητα
7, 14, 21 mgr, τσίχλες 4 mgr, υπογλώσσια χάπια 2 mgr, χάπια 1, 2, 4 mgr, συσκευές
εισπνοών για νικοτίνη 10 mgr και ρινικά σπρέυ με 0.5 mgr ανά ψεκασμό.
Το αυτοκόλλητο νικοτίνης (patch) τοποθετείται ένα καθημερινά και η αρχική δοσολογία
του καθορίζεται από τον αριθμό των τσιγάρων που συνήθιζε να καπνίζει το άτομο.
Οι τσίχλες νικοτίνης μπορούν να χρησιμοποιηθούν συχνά (μία τσίχλα κάθε 1-2 ώρες)
αν και πολλοί καπνιστές φαίνεται ότι δεν προτιμούν να τις παίρνουν με τέτοια
συχνότητα. Η τσίχλα δεν θα πρέπει να μασάται συνεχόμενα όπως οι κοινές τσίχλες
αλλά 2-3 φορές, να παραμένει στο στόμα και να ξαναμασάται μετά από λίγο. Επίσης
δεν θα πρέπει να γίνεται σύγχρονη λήψη όξινων ροφημάτων.
Η βουπροπιόνη βραδείας αποδέσμευσης είναι ένας εκλεκτικός αναστολέας της επαναπρόσληψης
ντοπαμίνης και νορ-αδρεναλίνης από τους νευρώνες. Χρησιμοποιήθηκε σαν αντικαταθλιπτικό
μέχρι που παρατηρήθηκε ότι βοηθούσε στη διακοπή του καπνίσματος παρόλο που ο
μηχανισμός δεν ξεκαθαρίστηκε απόλυτα. Σήμερα επικρατεί η άποψη ότι δρα απευθείας
στις εγκεφαλικές οδούς που σχετίζονται με τα φαινόμενα του εθισμού και της στέρησης.
Η αποτελεσματικότητα όλων των παρεμβάσεων αξιολογείται μέσω ενός προγράμματος
συστηματικής παρακολούθησης. Σε κάθε συνάντηση προσδιορίζεται ο χρόνος επανεξέτασης
και η συχνότητα των συναντήσεων. Θα πρέπει να τονιστεί ότι στα Προγράμματα Διακοπής
Καπνίσματος πέρα από το γενικό πλάνο το οποίο είναι χρήσιμο να ακολουθείται
κάθε καπνιστής αποτελεί εξατομικευμένη περίπτωση και απαιτεί ανάλογη αντιμετώπιση.
Πάντως η πρώτη επικοινωνία μετά τη διακοπή θα πρέπει να γίνεται μέσα σε 2 έως
3 το πολύ εβδομάδες. Κατά την επανεξέταση επιδοκιμάζεται η προσπάθεια του καπνιστή,
αξιολογείται η θεραπεία με τα φάρμακα και συζητούνται τα τυχόν προβλήματα που
παρουσιάστηκαν. Εφόσον έχει υπάρξει υποτροπή σχεδιάζεται ο τρόπος της έναρξης
της καινούργιας προσπάθειας και αξιολογείται η πιθανότητα να τροποποιηθεί ή
να εντατικοποιηθεί η θεραπευτική παρέμβαση. Οι μέχρι σήμερα ενδείξεις υποδηλώνουν
ότι όσο πιο εντατικοποιημένη είναι η παρέμβαση τόσο αυξάνουν τα ποσοστά επιτυχίας.
Σχήμα 1
Γ. Στρατηγικές
βοήθειας προς τους καπνιστές που δεν επιθυμούν να διακόψουν το κάπνισμα στην
παρούσα φάση
Για τους καπνιστές που δεν θέλουν να διακόψουν το κάπνισμα για διάφορους λόγους
ή δεν αισθάνονται έτοιμοι να προχωρήσουν στο συγκεκριμένο βήμα επιλέγεται η
στρατηγική ενίσχυσης κινήτρων διακοπής του καπνίσματος. Σύμφωνα με τη στρατηγική
αυτή ο καπνιστής ενθαρρύνεται να κατανοήσει τη σπουδαιότητα που έχει για τον
ίδιο η διακοπή του καπνίσματος, υπενθυμίζονται οι κίνδυνοι από το κάπνισμα και
τα οφέλη από τη διακοπή του και αναγνωρίζονται τα εμπόδια ου προκύπτουν κατά
την προσπάθεια. Επίσης τονίζεται στον καπνιστή ότι πολλές φορές η διακοπή επιτυγχάνεται
μετά από πολλές προσπάθειες και ποτέ μια προσπάθεια δεν θα πρέπει να είναι η
τελευταία. Η προσέγγιση με αυτό τον τρόπο έχει περισσότερες πιθανότητες επιτυχίας
όταν ο γιατρός δείχνει ενδιαφέρον και κατανόηση προσέχοντας παράλληλα να δώσει
στον καπνιστή αυτονομία και αυτενέργεια ως προς την επιλογή πρακτικών που θα
τον διευκολύνουν στην προσπάθεια του.
Δ. Στρατηγικές
βοήθειας προς τους καπνιστές που πρόσφατα διέκοψαν το κάπνισμα
Το πρώτο τρίμηνο της διακοπής θεωρείται σαν το κρίσιμο χρονικό διάστημα για
υποτροπή. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητη η παροχή προληπτικής θεραπείας κατά
της υποτροπής, σε κάθε καπνιστή που βρίσκεται στη φάση που έχει διακόψει το
κάπνισμα. Η βοήθεια παρέχεται συνήθως με προγραμματισμένη επίσκεψη στο ιατρείο
διακοπής καπνίσματος. Η προληπτική θεραπεία περιλαμβάνει δύο στρατηγικές προσέγγισης:
τη βραχεία πρακτική και την προοπτική - εντατική προληπτική παρέμβαση.
Σύμφωνα με την πρώτη ο πρώην καπνιστής συγχαίρεται για την προσπάθεια του και
την επιτυχία της και προτρέπεται να συνεχίσει. Είναι απαραίτητο να συζητηθεί
κατά τη συνάντηση ο τρόπος με τον οποίο βιώνει ο πρώην καπνιστής την αποχή και
να προβλεφθούν καταστάσεις που πιθανόν να απειλήσουν την επιτυχία της προσπάθειας.
Η προοπτική προληπτική παρέμβαση έχει σαν στόχο την επίλυση των προβλημάτων
που αντιμετωπίζει ο καπνιστής ο οποίος πρόσφατα διέκοψε. Τα προβλήματα αυτά
εμφανίζονται σχεδόν πάντα και είναι αρκετά πιεστικά και ενοχλητικά. Τα συνηθέστερα
από αυτά είναι η αύξηση του βάρους, η κατάθλιψη και η αρνητική διάθεση, η εριστικότητα,
η παράταση των στερητικών συμπτωμάτων και η απουσία στήριξης και βοήθειας για
την προσπάθεια.
Η αύξηση του βάρους απασχολεί έντονα την πλειοψηφία των καπνιστών που διέκοψαν
πρόσφατα. Θα πρέπει να εξηγηθεί σε αυτούς ότι πρόκειται για σύνηθες φαινόμενο
το οποίο τις περισσότερες φορές παρέρχεται με την πάροδο του χρόνου. Στην περίπτωση
που επιμένει θα συστήσουμε δίαιτα περιορισμένων θερμίδων, αύξηση της σωματικής
δραστηριότητας και άσκηση. Στα άτομα που εμφανίζουν έντονα συμπτώματα κατάθλιψης
ή αρνητικής διάθεσης μπορεί να χορηγηθεί υποβοηθητικά ανάλογη φαρμακευτική αγωγή.
Όταν πρόκειται για παράταση των στερητικών συμπτωμάτων θα εξετάσουμε το ενδεχόμενο
να τροποποιήσουμε την χορηγούμενη αγωγή είτε αυξάνοντας τα φάρμακα, είτε παρατείνοντας
το χρονικό διάστημα που τα χορηγούμε είτε τέλος συνδυάζοντας ομάδες φαρμάκων.
Ένα σημαντικό επίσης πρόβλημα το οποίο απασχολεί είναι η έλλειψη στήριξης της
προσπάθειας διακοπής του καπνίσματος από το οικείο και ευρύτερο περιβάλλον του
καπνιστή.
Η παρέμβαση μας θα περιλάβει τον προγραμματισμό τακτικότερων συναντήσεων, την
αναζήτηση άλλων πηγών στήριξης και την παραπομπή σε ειδικό τμήμα όπου θα δοθεί
πλέον εντατικοποιημένη υποστηρικτική θεραπεία.
Αποτελεσματικότητα
των παρεμβάσεων
Οι καπνιστές οι οποίοι επιχειρούν να διακόψουν το κάπνισμα από μόνοι τους πετυχαίνουν
το στόχο τους για μεγάλο χρονικό διάστημα αποχής σε ποσοστό 3-7%. Το ποσοστό
αυτό αυξάνεται καθώς προστίθενται τα θεραπευτικά μέσα που διαθέτουμε και φτάνει
το 15-30%. Από μια σειρά μετα-αναλύσεων φαίνεται ωστόσο ότι τα ποσοστά επιτυχούς
διακοπής του καπνίσματος αυξάνονται όσο αυξάνεται η ένταση της παρέμβασης. Η
υψηλότερη συχνότητα επιτυχούς διακοπής του καπνίσματος παρατηρήθηκε σε συναντήσεις
χρονικής διάρκειας μεγαλύτερης των 10 λεπτών, για διάστημα άνω των 8 εβδομάδων
και αριθμό συναντήσεων από 4-7 για το σύνολο του χρόνου παρέμβασης.
Τα παράγωγα νικοτίνης βοηθούν στην προσπάθεια επιτυχούς διακοπής του καπνίσματος.
Ο συνδυασμός αυτοκόλλητου και τσίχλας νικοτίνης είναι ασφαλής και περισσότερο
αποτελεσματικός από κάθε ένα χωριστά. Η βουπροπιόνη τέλος έχει αποδειχθεί ότι
βοηθά σημαντικά στη διακοπή του καπνίσματος. Η χρήση του φαρμάκου είναι ασφαλής
με σημαντικότερη παρενέργεια τους σπασμούς σε ποσοστό 1/1000 ανάλογο με αυτό
των λοιπών αντικαταθλιπτικών.
Στην Ελλάδα από το 1999 έχουν ξεκινήσει τη λειτουργία τους αρκετά Ιατρεία Διακοπής
Καπνίσματος με πρώτα της Πανεπιστημιακής Πνευμονολογικής Κλινικής του νοσοκομείου
Γ. Παπανικολάου της Θεσσαλονίκης και της Μονάδας Νοσημάτων Θώρακος της Ιατρικής
Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών.
Στο Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθήνας λειτουργεί επίσης από διετίας Ειδικό
Ιατρείο Διακοπής Καπνίσματος με ικανοποιητική προσέλευση καπνιστών που επιθυμούν
να διακόψουν.
Μέχρι σήμερα έχουν οργανωθεί και λειτουργούν περισσότερα από 30 ιατρεία σε όλη
την Ελλάδα (Σχήμα 2). Τα μέρη στα οποία λειτουργούν Ιατρεία Διακοπής Καπνίσματος
είναι εκτός της Αθήνας (12) και της Θεσσαλονίκης (4), οι Σέρρες, η Καβάλα, η
Κρήτη, τα Ιωάννινα, η Λάρισα, η Καρδίτσα, η Κοζάνη, τα Τρίκαλα, η Πάτρα, η Κόρινθος,
η Βάρδα Ηλείας και τα Γιαννιτσά. Στο εγγύς μέλλον και στα πλαίσια του αντικαπνιστικού
αγώνα αναμένεται να οργανωθούν και να στελεχωθούν ανάλογα ιατρεία σε όλη την
Ελλάδα.
Bιβλιογραφία
1. Joint Committee on Smoking and Health smoking physicians responsibility:
a statement of the Joint Committee on Smoking and Health. Chest 1995; 198: 2001
- 208
2. WHO. Tobacco free initiative: policies for public health. Geneva: WHO 1999
3. The agency for health care policy and research clinical practice smoking
cessation. Clinical Practice Guideline. JAMA 1996; 275(15): 1270-1280
4. Joint Committee on Smoking and Health smoking physicians responsibility:
a statement of the Joint Committee on Smoking and Health. Chest 1995; 198: 2001
- 208
5. WHO. Tobacco free initiative: policies for public health. Geneva: WHO 1999
6. Foulds J. Effectiveness of smoking cessation initiatives. BMJ 2002;324:608-9
7. Anderson JE, Jorneby DE, Scott WJ, et al. Treating tobacco use and dependence
: an evidence-based clinical practice guideline for tobacco cessation. Chest
2002;121(3):932-41
8. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of
nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. National
Institute for Clinical Excellence Technology Appraisal Guidance No 39, Apr 2002
9. WHO. European partnership to reduce tobacco depedence. WHO evidence based
recommendations on the treatment of tobacco depedence. Geneva: WHO 2001
