Mε το φως ενός κεριού
και... ολίγη κοκαϊνη
H ιστορία της βρογχοσκόπησης

<<< Προηγούμενη σελίδα

Γρ. Στρατάκoς
Επιμελητής Β' Κλινικής Εντατικής Θεραπείας , Νoσoκ. «Ευαγγελισμός»

Αν και, τόσο ο Ιπποκράτης όσο και ο Αβικέννας είχαν επιχειρήσει επείγουσα τραχειοστομία σε ασφυκτιώντες ασθενείς, το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και ειδικότερα οι αεραγωγοί, παρέμεναν για πολλούς αιώνες βαθύτατα άγνωστοι και περιβεβλημένοι με μυστήριο. Μόλις το 1897, ο Gustav Killian, αξιοποιώντας τις τεχνικές εξελίξεις της εποχής του, κατάφερε για πρώτη φορά να ρίξει μια γρήγορη, αγχωμένη ματιά στην τραχεία ενός ασθενούς και έτσι να καταρρίψει τα πέπλα μυστηρίου εκατοντάδων χρόνων. Από τότε, η νέα ενδοσκοπική μέθοδος στα χέρια έμπειρων Χειρουργών ΩΡΛ και σπανιότερα Χειρουργών Θώρακος, αναπτύχθηκε ταχύτατα. Αλλά η πραγματική επανάσταση δεν θα ερχόταν πριν το 1966, όταν ο S. Ikeda ανακοίνωσε διεθνώς την πρώτη εύκαμπτη βρογχοσκόπησή του. Σήμερα, η εύκαμπτη βρογχοσκόπηση αποτελεί αυτονόητο εργαλείο και προϋπόθεση κάθε Πνευμονολόγου, ενώ μια νέα εποχή επεμβατικής βρογχοσκόπησης με τη χρήση του άκαμπτου ενδοσκοπίου έχει ήδη ξεκινήσει.

Έως το πρώτο ήμισυ του 19ου αιώνα, οι αεραγωγοί παρέμεναν απροσπέλαστοι. Όταν το 1846 ο Η. Green παρουσίασε τη διατριβή του για την in vivo προσπέλαση στις νόσους των ανωτέρων αεραγωγών, κατηγορήθηκε από την Ιατρική Ακαδημία της Νέας Υόρκης: «για τερατώδη συμπεράσματα, εντελώς παράλογα, φυσικώς και ανατομικώς αδύνατα...» και υπέστη τη διαγραφή του από μέλος. Ευτυχώς, οι κρίσεις αυτές δεν αποθάρρυναν τον J. O'Dwyer, που λίγo αργότερα μπόρεσε να αναπτύξει μια μέθοδο επείγουσας διασωλήνωσης για τα παιδιά με διφθερίτιδα που παρουσίαζαν ασφυξία.
Τρεις θεμελιώδεις τεχνικές προϋποθέσεις ήταν ωστόσο απαραίτητες, πριν η τραχεία και οι κατώτεροι αεραγωγοί γίνουν άμεσα ορατοί σε ζώντα ασθενή: α) η κατασκευή κατάλληλων εργαλείων ενδοσκόπησης, β) η ανακάλυψη του ηλεκτρισμού και η κατασκευή πηγών επαρκούς φωτισμού και γ) η ανακάλυψη ενός τοπικού αναισθητικού παράγοντα.
Αν και αρκετοί ιατροί είχαν πειραματιστεί με την έμμεση (μέσω κατόπτρων) επισκόπηση του λάρυγγα, ήταν ένας τραγουδιστής της Όπερας, ο Manuel Garcia, που το 1854 πρώτος μπόρεσε να επισκοπήσει το λάρυγγά του με τη βοήθεια ενός οδοντιατρικού καθρέπτη. Το 1862, ο Γερμανός Λαρυγγολόγος Victor von Bruns ήταν σε θέση με τη βοήθεια ενός παρόμοιου λαρυγγοσκοπικού καθρέπτη, να αφαιρέσει για πρώτη φορά πολύποδα από τις φωνητικές χορδές ενός ασθενούς, που στη συγκεκριμένη περίπτωση μάλιστα ήταν ο αδερφός του!
Λόγω της έλλειψης κατάλληλου τοπικού αναισθητικού, η επέμβαση αυτή απαιτούσε εβδομάδες ολόκληρες προετοιμασίας, κατά την οποία ο ασθενής προκαλούσε σταδιακή απευαισθητοποίηση, αγγίζοντας συχνά το φάρυγγα και το λάρυγγά του με διάφορα εργαλεία.
Το 1867, ο Α. Kussmaul έκανε την πρώτη του οισοφαγοσκόπηση με ένα ευθύ ενδοσκόπιο, που ως φωτεινή πηγή περιελάμβανε μια φλόγα οινοπνεύματος, φως ακατάλληλο ωστόσο ακόμα για την επισκόπηση του στομάχου.
Ο ηλεκτρικός λαμπτήρας θα εφευρεθεί από τον T. A. Edison το 1879 και μόλις δύο χρόνια αργότερα, ένα καταλληλότερο ενδοσκόπιο ηλεκτρικού φωτισμού για ουρολογική και γαστρεντερολογική χρήση θα κατασκευαστεί. Το ενδοσκόπιο αυτό παρείχε φωτισμό στο περιφερικό (άπω) άκρο του, μέσω μιας ηλεκτρικής λυχνίας, που ωστόσο έπρεπε να ψύχεται με συνεχή ροή ύδατος, κάνοντάς το έτσι και πάλι ακατάλληλο για την επισκόπηση του αναπνευστικού.
Το 1886 κατασκευάζεται ένας νέος τύπος ηλεκτρικού οισοφαγοσκοπίου, όπου το φως της λυχνίας, τοποθετημένης στο εγγύς άκρο, μεταφέρεται περιφερικά μέσω μιας σειράς πρισμάτων. Με το ενδοσκόπιο αυτό («αυτοσκόπιο»), ο Κirstein, αρχικά κατά λάθος, περνά τις φωνητικές χορδές. Τους επόμενους μήνες θα συνεχίσει συστηματικά πλέον να δοκιμάζει τη διασωλήνωση της τραχείας και το 1895 θα ανακοινώσει στο συνέδριο της Γερμα-νικής Λαρυγγολογικής Εταιρείας στη Χαϊδελβέργη, τα αποτελέσματα των πειραματισμών του με την επισκόπηση της τραχείας, χαρακτηρίζοντας ωστόσο τους βρόγχους ως περιοχή απαγορευτικά επικίνδυνη για ενδοσκοπική προσπέλαση. Στο ακροατήριο εκείνης της συνεδρίας, ένας Λαρυγγολόγος ονόματι Gustav Killian θα παρακολουθήσει με εξαιρετικό ενδιαφέρον την περιγραφή της καινούργιας τεχνικής.
Την ίδια περίπου εποχή, στo φαρμακολογικό ινστιτούτο της Βιέννης, ένας άλλος νεαρός ιατρός ονόματι Sigmund Freud, πειραματίζεται με μια νέα ναρκωτική ουσία, την κοκαΐνη. Η παρατήρηση του ότι η κοκαΐνη παράγει τοπικό αναισθητικό αποτέλεσμα στους βλεννογόνους, θα δώσει την ευκαιρία στον Οφθαλμίατρο Κoller, μετά από πειραματισμούς σε κουνέλια και σε ασθενείς, να εισηγηθεί το καινούργιο φάρμακο ως το πρώτο τοπικό αναισθητικό για μικρής έκτασης χειρουργικές επεμβάσεις. Δεν έμενε πια παρά να συνδυαστούν όλα τα προηγούμενα επιτεύγματα, προκειμένου να γίνει επιτέλους εφικτή η άμεση επισκόπηση του κατωτέρου αναπνευστικού. Ο δρόμος για τον G. Killian ήταν ήδη στρωμένος.

O Shigeto Ikeda, μαζί με την ομάδα του, στις αρχές τις δεκαετίας του '60, άρχισε να πειραματίζεται στο νοσοκομείο της Χιροσίμα.

Ο G. Killian, διευθυντής του ΩΡΛ τμήματος του πανεπιστημίου του Freiburg, αντελήφθη αμέσως τη σημασία των πειραματισμών του Κirstein όταν τον άκουσε να παρουσιάζει την τεχνική του στο συνέδριο της Χαϊδελβέργης. Τον ίδιο χρόνο ξεκινάει να πειραματίζεται με τραχειοστομημένους ασθενείς, τους οποίους «βρογχοσκοπεί» με το άκαμπτο οισοφαγοσκόπιο και εν συνεχεία ασκείται στην άμεση ενδοσκόπηση μέσω της στοματολαρυγγικής οδού, πάνω σε πτώματα (εικόνα 1). Το 1897 τολμά να βρογχοσκοπήσει με το τροποποιημένο ενδοσκόπιο έναν «εθελοντή», του οποίου το λάρυγγα έχει πρώτα αναισθητοποιήσει με κοκαΐνη και καταφέρνει να επισκοπήσει τους λοβαίους βρόγχους. «Νομίζω πως έκανα μια σημαντική ανακάλυψη» θα γράψει στο ημερολόγιό του και λίγους μήνες αργότερα θα αφαιρέσει το πρώτο ξένο σώμα μέσω της λαρυγγοτραχειακής οδού από έναν ασθενή του. Η βρογχοσκόπηση είχε γεννηθεί.
Αφού αφαιρέσει μερικά ακόμα εισροφημένα ξένα σώματα, θα κάνει την πρώτη ανακοίνωση και ακολούθως την πρώτη δημοσίευση των αποτελεσμάτων του, προκαλώντας σάλο. Τα επόμενα χρόνια πολλές βελτιώσεις θα συντελεστούν, τόσο στο βρογχοσκόπιο, όσο και στην τεχνική της λαρυγγοτραχειακής διασωλήνωσης. Εκτός από τις διάφορες λαβίδες σύλληψης ξένων σωμάτων, κατασκευάζονται διαστολείς, κηρία και ακόμα το πρώτο stent.
Η ενδοβρογχική ραδιοθεραπεία (βραχυθεραπεία) θα εγκαινιαστεί επίσης από τον ίδιο, λίγα χρόνια αργότερα. Δημοσιεύσεις, ανακοινώσεις και διεθνή σεμινάρια κάνουν τον Killian εξαιρετικά διάσημο, ενώ το Freiburg γίνεται πλέον η Μέκκα της βρογχοσκόπησης. Εκατοντάδες ιατροί από όλο τον κόσμο φτάνουν ως εκεί για να εκπαιδευθούν και να μεταφέρουν στις πατρίδες τους την εμπειρία της νέας μεθόδου.
Λίγα χρόνια αργότερα, στη Φιλαδέλφεια των ΗΠΑ, μια άλλη μεγάλη προσωπικότητα, ο Chevalier Jackson, θα δημιουργήσει το πρώτο αμερικανικό βρογχοσκόπιο και μια επίσης τεράστια επιστημονική παράδοση και κληρονομιά. Οι δύο άνδρες θα συναντηθούν το 1907 κατά τη διάρκεια της θριαμβευτικής περιοδείας του Killian στις ΗΠΑ, όπου μεταξύ άλλων τιμητικών μεταλλίων και διακρίσεων, θα του απονεμηθεί ο τίτλος του επί τιμή μέλους της Αμερικανικής Ιατρικής Εταιρείας.
Πάντοτε στα χέρια πεπειραμένων Χειρουργών ΩΡΛ, η βρογχοσκόπηση εξελίχθηκε τόσο ως προς την κατασκευή του ενδοσκοπίου, τη φωτεινή πηγή, τη δυνατότητα φωτογράφησης ή και κινηματογράφησης της ενδοσκοπικής εικόνας, αλλά και ως προς την αναισθησία, τη μυοχάλαση και τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Νέα εργαλεία και νέες ενδείξεις προστέθηκαν, ενώ με την ανακάλυψη των εύκαμπτων ινών γυαλιού, νέοι πειραματισμοί ξεκίνησαν στα τέλη της δεκαετίας του 1950 για τη δημιουργία ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου.
Από τα τέλη της δεκαετίας του '50, η τεχνολογία των οπτικών ινών ήταν διαθέσιμη. Μέχρι τότε ωστόσο, τα άκαμπτα ενδοσκόπια είχαν προσαρμοσμένη στο περιφερικό τους άκρο, μια ηλεκτρική λυχνία που μπορούσε να προσφέρει περιορισμένο μόνο φωτισμό για επισκόπηση, αλλά σαφώς ακατάλληλο για καταγραφή ή φωτογράφηση της ενδοσκοπικής εικόνας. O Shigeto Ikeda, από τις αρχές τις δεκαετίας του Υ60, άρχισε να πειραματίζεται στο νοσοκομείο της Χιροσίμα, ακριβώς με την κατασκευή ενός βρογχοσκοπίου όπου το φως θα μεταφερόταν στο περιφερικό άκρο μέσω δεματίων οπτικών ινών που θα λάβαιναν το φως από μια εξωτερική ισχυρή φωτεινή πηγή. Έτσι, όμως, άρχισε να γεννιέται η ιδέα ενός εύκαμπτου βρογχοσκοπίου που θα του επέτρεπε την επισκόπηση των κατώτερων αεραγωγών.
Η ιαπωνική εταιρεία Machida κατασκεύασε, σύμφωνα με τις οδηγίες του, αρχικά ένα οισοφαγοσκόπιο και εν συνεχεία ένα ιδιότυπο βρογχοσκόπιο, όπου δια μέσου ενός άκαμπτου σωλήνα μπορούσε να περάσει ένα εύκαμπτο ενδοσκόπιο παρατήρησης που περιείχε δεσμίδες οπτικών ινών και έκανε επιτέλους δυνατή την επισκόπηση των περιφερικών βρόγχων. Βέβαια η ευκρίνεια της εικόνας ήταν χαμηλή και έλλειπε ακόμα η δυνατότητα κατεύθυνσης του οργάνου προς το δεξιό ή το αριστερό βρογχικό δένδρο. Νέες παραγγελίες σε εταιρείες όπως η Machida και η Olympus, απέδωσαν το 1966 τα πρώτα πρωτότυπα βρογχοσκόπια με τα οποία ο Ikeda έκανε το γύρο του θριάμβου στις μεγαλύτερες διεθνείς επιστημονικές συναντήσεις της εποχής του, εντυπωσιάζοντας τα ακροατήριά του.

Η ευκολία της νέας μεθόδου και η δυνατότητα να εφαρμοστεί σε ασθενείς χωρίς αναισθησία και εκτός χειρουργικού περιβάλλοντος, έδωσαν στους Πνευμονολόγους την ευκαιρία να μάθουν τη βρογχοσκόπηση και να την καταστήσουν βασικό και αυτονόητο εργαλείο της καθημερινής πρακτικής τους. Νέες βελτιώσεις στο σύστημα διεύθυνσης, στη διάμετρο των οπτικών ινών και την οπτική ανάλυση, η προσθήκη ενός καναλιού αναρρόφησης και βιοψίας και τέλος, το 1987, η αντικατάσταση της άμεσης επισκόπησης από ένα σύστημα βιντεοεπεξεργαστή από την επίσης ιαπωνική εταιρεία Pentax, διαμόρφωσαν το σύγχρονο τύπο ινοβρογχοσκοπίου που σήμερα γνωρίζουμε και χρησιμοποιούμε.
Αριστερόχειρας ο ίδιος, ο Ikeda θα σχεδιάσει το βρογχοσκόπιο έτσι ώστε το σύστημα διεύθυνσης (η κεφαλή του βρογχοσκοπίου) να χρησιμοποιείται με το αριστερό χέρι και το δεξιό χέρι να κρατά και να κατευθύνει είτε το περιφερικό άκρο του βρογχοσκοπίου, είτε τις διάφορες λαβίδες και τα βοηθητικά εργαλεία της βρογχοσκόπησης. Αν και η μέθοδος αυτή είναι εξαιρετικά πρακτική και διευκολύνει ακόμα και τους δεξιόχειρες ενδοσκόπους, πολλοί έως και σήμερα ερίζουν για τον ορθότερο τρόπο κρατήματος του ενδοσκοπίου και προτείνουν ανασχεδιασμό του.
Στα τέλη της δεκαετίας του '80 και ενώ η βρογχοσκόπηση φαίνεται να έχει φτάσει σε ένα κρίσιμο σημείο ανάπτυξης, νέοι πειραματισμοί ξεκινούν στη Γαλλία από τον Dumon πάνω στην ενδοβρογχική θεραπεία με laser, την εφαρμογή ενδοβρογχικών stents και έναν καινούργιο τύπο άκαμπτης βρογχοσκόπησης που σιγά-σιγά θα διαδοθεί διεθνώς. Το νέο ρεύμα της σύγχρονης Επεμβατικής Πνευμονολογίας, που προϋποθέτει εκτός του εύκαμπτου και το άκαμπτο βρογχοσκόπιο, βρίσκεται ήδη σε πλήρη ανάπτυξη και έχει προσφέρει καινούργιες διαγνωστικές και θεραπευτικές δυνατότητες.
Ο Shigeto Ikeda, αναμφισβήτητος εφευρέτης του ινοβρογχοσκοπίου, του βιντεοβρογχοσκοπίου και όλων των έως τώρα βελτιώσεών του, έως πολύ πρόσφατα συνέχιζε να ασχολείται με την εξέλιξη των τεχνικών της ενδοσκόπησης του αναπνευστικού στη νέα χιλιετία (εικόνα 2). Πριν λίγα χρόνια μάλιστα, επισκέφτηκε το εργαστήριο της Θωρακικής Κλινικής της Χαϊδελβέργης και τον καθηγητή H. Becker, προκειμένου να ενημερωθεί για την εφαρμογή της καινούργιας διαγνωστικής μεθόδου των ενδοβρογχικών υπερήχων (ΕΒUS) που αναπτύσσεται σε αυτό το ινστιτούτο.

Βιβλιογραφία
1. Marsh BR. Historic development of bronchoesophagology. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114:689-716.
2. Becker HD, Marsh BR. History of the Rigid Bronchoscope; in Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Prog Respir Res Basel. Karger 2000; 30:2-15.
3. Byck R. Cocain Papers by Sigmund Freud. New York, Stonehill, 1974.
4. Edel ES, Sanderson DR: History of Bronchoscopy; in Prakash USB (ed): Bronchoscopy. New York, Raven 1994; 7-11.
5. Miyazawa T. History of the flexible bronchoscope; in Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Prog Respir Res Basel, Karger 2000; 30:16-21.
6. Becker HD. Gustave Killian - A biographical sketch. J Bronchol 1995; 2:77-83.

ΗΟΜΕPAGE