Αδενοκαρκίνωμα του προστάτη: o ρόλος
της ριζικής περινεϊκής προστατεκτομής
ΕΦΡΑΙΜ ΣΕΡΑΦΕΤΙΝΙΔΗΣ
Χειρουργός Ουρολόγος
Εισαγωγή
Η ριζική περινεϊκή προστατεκτομή (ΡΠΠ) είναι η παλαιότερη χειρουργική τεχνική
για τη θεραπεία του αδενοκαρκινώματος του προστάτη. Η πρώτη περινεϊκή λιθοτομή
για λίθο της κύστης, πραγματοποιήθηκε επιτυχώς το 400πΧ. Το 25μΧ, ο Celsus τροποποίησε
την τομή σε κυρτή, ανάμεσα από τις ισχιακές ακρολοφίες. Παρόλα αυτά, μέχρι τον
19ο αιώνα, η τομή επιλογής εξακολουθούσε να είναι η μέση περινεϊκή. Ο Covillard,
το 1639, αφαίρεσε το μέσο λοβό προστάτη με περινεϊκή προσπέλαση, κατά την προσπάθεια
λιθοτομής. Πολύ αργότερα, ο Guthrie (1834) πραγματοποίησε με επιτυχία αδενωματεκτομή
με μέση περινεϊκή τομή. Το 1866, ο Kuchler πρότεινε τη ριζική αφαίρεση του προστάτη,
αλλά η πρώτη προγραμματισμένη περινεϊκή προστατεκτομή έγινε από τον Theodore
Billroth το 1867[1]. Ο Hugh Hampton Young περιέγραψε αναλυτικά την επέμβαση,
το 1905[2]. Ένα χρόνο πριν, βοηθούμενος από φίλο του Γυναικολόγο, είχε καταφέρει
να αφαιρέσει πλήρως τον προστάτη και τις σπερματοδόχους κύστεις από ασθενή με
αδενοκαρκίνωμα του προστάτη. Οι παρατηρήσεις και οι εργασίες του Young συνέβαλλαν
στο να παραμείνει η επέμβαση εκλογής για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη
μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1970. Οι Belt και Hudson περιέγραψαν ανεξάρτητες
παραλλαγές της τεχνικής του Young[3,4]. Οι παραλλαγές αφορούν στην οδό προσπέλασης,
σε σχέση με τον έξω σφιγκτήρα του πρωκτού. Το ενδιαφέρον για την οπισθοηβική
προστατεκτομή αναθερμάνθηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1980, μετά τις εργασίες
των Walsh και Donker σχετικά με την ανατομία των πυελικών νεύρων και την τεχνική
που διασφαλίζει τη μετεγχειρητική εγκράτεια[5].
Η αξία της ΡΠΠ επανεκτιμήθηκε μετά τη διαπίστωση ότι η πιθανότητα παρουσίας
μεταστάσεων στους πυελικούς λεμφαδένες μπορεί να προβλεφθεί με ασφάλεια, λαμβάνοντας
υπόψη την προεγχειρητική τιμή του PSA, το Gleason score του όγκου από το υλικό
της βιοψίας και το κλινικό στάδιο της νόσου[6,7]. Η πλειοψηφία των ασθενών που
είναι υποψήφιοι για ριζική προστατεκτομή δεν χρήζει λεμφαδενικού καθαρισμού,
σύμφωνα με τις παραπάνω παραμέτρους8. Η τελειοποίηση της λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομής
παρέχει μια ακόμα εναλλακτική δυνατότητα για όσους ασθενείς πληρούν τις προϋποθέσεις
αφαίρεσης των λεμφαδένων, χωρίς σημαντική κλινική επιβάρυνση. Η μακροπρόθεσμη
αξιοπιστία της τεχνικής ως προς το ογκολογικό αποτέλεσμα, έχει αποδειχθεί από
ανεξάρτητες μελέτες.
Όσον αφορά στην μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς, ο χρόνος νοσηλείας είναι
σημαντικά βραχύς. Η λειτουργία του εντέρου επανέρχεται σύντομα, η δε κινητοποίηση
του ασθενούς είναι άμεση. Σημαντικά σημεία υπεροχής της μεθόδου είναι η μικρή
απώλεια αίματος συγκριτικά με την οπισθοηβική προσπέλαση, η άμεση πρόσβαση στην
ουρήθρα και η ευχερής ουρηθρο-κυστική αναστόμωση.
Επιλογή
ασθενών
Κατάλληλοι ασθενείς για να υποβληθούν στην επέμβαση θεωρούνται όσοι έχουν νόσο
περιορισμένη στα όρια του οργάνου, προσδόκιμο χρόνο επιβίωσης πέρα από όσο καθορίζει
η φυσική ιστορία της νόσου, καθώς και απουσία παραγόντων που αυξάνουν τους περιεγχειρητικούς
κινδύνους.
Τις παραπάνω προϋποθέσεις συνήθως πληρούν ασθενείς με κλινικό στάδιο T1b, T1c
ή T2 που έχει επιβεβαιωθεί από βιοψία.
Οι υποψήφιοι για την επέμβαση πρέπει να έχουν προσδόκιμο χρόνο επιβίωσης πέρα
των δέκα ετών και να έχουν συμφωνήσει αφού ενημερώθηκαν για τους κινδύνους,
τις πιθανές επιπλοκές και την προοπτική της νόσου. Το ανώτερο όριο ηλικίας προτείνεται
να είναι το εβδομηκοστό πέμπτο έτος, μια και υγιείς άνδρες αυτής της ηλικίας
έχουν προσδόκιμο χρόνο επιβίωσης 10.5 χρόνια, ενώ ο αντίστοιχος χρόνος για όσους
φθάνουν τα 80 έτη είναι 7.5 χρόνια[9].
Εάν έχει προηγηθεί διορθική βιοψία, η επέμβαση δεν πρέπει να γίνεται συντομότερα
από δύο εβδομάδες. Ο χρόνος πρέπει να αυξάνεται εάν μετά τη βιοψία εμφανίστηκε
σημαντική αιμορραγία ή φλεγμονή. Προηγηθείσες επεμβάσεις όπως διουρηθρική ή
διακυστική προστατεκτομή και κοιλιοπερινεϊκή αφαίρεση του ορθοσιγμοειδούς, δεν
δημιουργούν σημαντικές τεχνικές δυσκολίες στη ΡΠΠ.
Τα λιγότερα προβλήματα τα προκαλεί η διουρηθρική προστατεκτομή, ειδικά εάν έχει
παρέλθει ένα τρίμηνο κατά το οποίο αποκαθίσταται η τοπική φλεγμονή και η συνέχεια
του ιστού. Σημειώνεται ότι σε ορισμένους ασθενείς όπου προηγήθηκε διουρηθρική
προστατεκτομή, είναι δυσχερής η αναγνώριση του αυχένα της κύστης και συνεπώς
των ουρητηρικών στομίων.
Πλεονεκτήματα
και μειονεκτηματα της επέμβασης
Η ΡΠΠ είναι μια από τις παλαιότερες χειρουργικές επεμβάσεις όπου η τεχνική συντελεί
στην ελάχιστη κλινική επιβάρυνση του ασθενούς. Η προσπέλαση γίνεται στο σημείο
όπου ο προστάτης βρίσκεται πολύ κοντά στην επιφάνεια του σώματος, ακριβώς κάτω
από την υποδόρια περιτονία, μέσω μιας μικρής περινεϊκής τομής. Ένα από τα βασικά
πλεονεκτήματα της επέμβασης επομένως, είναι η χαμηλή νοσηρότητα και η σύντομη
νοσηλεία. Δεν υπάρχει μυϊκή τάση μετά τη σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος,
ο δε πόνος ελέγχεται χωρίς μεγάλες δόσεις αναλγητικών[10].
Ο Ruiz-Deya αναφέρει ότι το 13% των ασθενών λαμβάνουν εξιτήριο την ημέρα του
χειρουργείου, ενώ το 91% αποχωρούν από το νοσοκομείο την πρώτη μετεγχειρητική
ημέρα[11]. Ανάλογα ποσοστά ανέφερε και ο Parra[12]. O Ruiz-Deya υπολόγισε ακόμη
ότι η επέμβαση είχε 42% μικρότερο κόστος, συνολικά συγκρινόμενο με την οπισθοηβική
προσπέλαση.
Το δεύτερο βασικό πλεονέκτημα είναι η ευχερής και άμεση πρόσβαση στην κορυφή
του προστάτη και τη μεμβρανώδη ουρήθρα, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό, τόσο για
την παρασκευή, όσο και για την ουρηθρο-κυστική αναστόμωση.
Ένα τρίτο σημαντικό πλεονέκτημα είναι η μικρή απώλεια αίματος που εξασφαλίζεται
με την παρασκευή του προστάτη μακριά από το φλεβικό πλέγμα του Santorini. Η
μέση απώλεια αίματος σε μεγάλες ομάδες ασθενών υπολογίζεται ανάμεσα στα 600-800ml.
Η ανάγκη μετάγγισης είναι περίπου για 1 στους 100 ασθενείς[13,14]. Όλο και συχνότερα
το ενδεχόμενο μετάγγισης καλύπτεται προεγχειρητικά με την αποθήκευση 1 μονάδας
αυτόλογου αίματος από τον ασθενή.
Ένα από τα σημαντικότερα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η αδυναμία αφαίρεσης
των πυελικών λεμφαδένων μέσω της κύριας χειρουργικής τομής. Το γεγονός αυτό
έχει μειωμένη βαρύτητα μετά την καθιέρωση οδηγιών για τους ασθενείς που χρήζουν
λεμφαδενικού καθαρισμού[7]. Σε όσους ασθενείς έχουν κλινικό στάδιο μέχρι Τ2b
, Gleason score στο υλικό της βιοψίας μέχρι 6 και ΡSA μέχρι 10, μπορεί να παραλείπεται
ο λεμφαδενικός καθαρισμός χωρίς να αλλάζει η πρόγνωση της νόσου. Άλλο μειονέκτημα
της τεχνικής είναι η θέση λιθοτομής που απαιτείται. Η αδυναμία τοποθέτησης του
ασθενούς στη θέση αυτή, αποτελεί λόγο εξαίρεσής του από την επέμβαση. Ασθενείς
με αγκύλωση της ηβοϊσχιακής άρθρωσης, παχυσαρκία και με σκελετικές ανωμαλίες
όπως ακρωτηριασμοί των κάτω άκρων, πρέπει να αποκλείονται της μεθόδου. Ο προεγχειρητικός
έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει τη δοκιμασία κατά την οποία ο ασθενής βρίσκεται
σε ύπτια θέση και καλείται να φέρει τα γόνατα στο στήθος. Αντένδειξη για την
επιλογή της τεχνικής αποτελεί και η αδυναμία οξυγόνωσης του ασθενούς μετά την
τοποθέτησή του στη θέση λιθοτομής. Άλλη αντένδειξη αποτελεί ο μεγάλος προστάτης
σε ασθενή με στενή πύελο. Κάθε προστάτης μεγαλύτερος από 120g σε ασθενή με στενή
πύελο, θα παρασκευασθεί δυσχερώς. Εάν κατά τη δακτυλική εξέταση είναι αδύνατη
η ψηλάφηση της βάσης του προστάτη ή το όργανο καλύπτει όλο το πυελικό έδαφος,
η παρασκευή θα είναι ιδιαίτερα εργώδης. Τα εργαλεία θα πρέπει διεγχειρητικά
να φθάσουν μέχρι τη βάση του οργάνου, και εάν κάτι τέτοιο δεν μπορεί να γίνει
κατά τη δακτυλική εξέταση, είναι πολύ πιθανό να μη γίνει και κατά τη χειρουργική
παρασκευή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η προστατεκτομή γίνεται εφικτή μέσω τροποποίησης
των χειρουργικών χρόνων, με κύρια παραλλαγή την απολίνωση και διατομή των πλαγίων
δεματίων πριν την παρασκευή των σπερματοδόχων κύστεων.
Ανατομία
Πυελική περιτονία
Απαραίτητη προϋπόθεση για την ασφαλή εκτέλεση της ΡΠΠ (με διατήρηση ή όχι των
αγγειονευρωδών δεματίων) είναι η κατανόηση των σχέσεων της πυελικής περιτονίας.
Η τελευταία είναι μια απλή συνεχής περιτονία από χαλαρό συνδετικό και λιπώδη
ιστό, που περιβάλλει όλα τα όργανα της πυέλου πάνω από τον ανελκτήρα μυ του
ορθού. Σε νεκροτομικές και ιστολογικές μελέτες έχουν περιγραφεί το σπλαγχνικό
και το τοιχωματικό πέταλο, τα οποία όμως δεν μπορούν να διαχωρισθούν κατά τη
χειρουργική παρασκευή. Εμβρυολογικά, η περιτονία προέρχεται από το παρακείμενο
σπλαγχνικό μεσέγχυμα[15]. Η περιτονία του Denonvillier είναι μια μονή, ινώδης
μεμβράνη (προστατοπεριτοναϊκή μεμβράνη) που προέρχεται από εμβρυϊκή κατάδυση
του πλέον κεφαλικού τμήματος του περιτοναϊκού σάκου μέσα στην πύελο[16,17].
Μετά την κατάδυση, η μεμβράνη επεκτείνεται κεφαλικά, συνήθως μέχρι την κορυφή
του προστάτη. Τα πλάγια όριά της εκτείνονται μέχρι τα αγγειονευρώδη δεμάτια
εκατέρωθεν18. Ανάμεσα στην περιτονία και το ορθό εκτείνεται η κοιλιακή περιτονία
του ορθού, που αποτελεί το μετωπιαίο τμήμα της πυελικής περιτονίας (σχήμα 1).
Σχήμα 1.
Νευραγγειακά
δεμάτια
Τα νεύρα που καταλήγουν στα σηραγγώδη σώματα εξορμούν από το πυελικό πλέγμα
που βρίσκεται στα πλάγια της περιτονίας του ορθού, σε οβελιαίο επίπεδο, στην
άκρη περίπου των σπερματοδόχων κύστεων[19]. Τα σηραγγώδη νεύρα πορεύονται κεφαλικά
και κοιλιακά ως τμήμα των νευραγγειακών δεματίων, μαζί με κλάδους της μέσης
ορθικής αρτηρίας και φλέβας. Τα δεμάτια περιβάλλονται από λιπώδη ιστό που τα
καθιστά εύκολα αναγνωρίσιμα κατά τη χειρουργική παρασκευή. Τα νεύρα διαπερνούν
το ουρογεννητικό διάφραγμα για να φθάσουν στα σηραγγώδη σωμάτια. Κλαδίσκοι των
νεύρων εισέρχονται στον προστάτη, στην περιοχή της κορυφής, ενώ μεγαλύτεροι
κλάδοι εισέρχονται στη βάση του οργάνου.
Ανατομικές
σχέσεις του ορθού
Κεφαλικά, από την εν τω βάθει μοίρα του βολβοσηραγγώδους μυός, κάποιες ίνες
της μέσης μοίρας του ανελκτήρα εισέρχονται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού, ενώ
η κύρια μάζα του μυός δημιουργεί ένα κάλυμμα γύρω από το πρόσθιο τμήμα του ορθού[20].
Ο γραμμωτός έξω σφιγκτήρας του πρωκτού νευρώνεται από κλάδους των έσω αιδοιϊκών
νεύρων που διασχίζουν την ισχιο-πρωκτική περιτονία και εισέρχονται στο όργανο
από τα πλάγια. Επέκταση της χειρουργικής τομής γύρω από τον πρωκτό αυξάνει τις
πιθανότητες τραυματισμού των νεύρων.
Η
διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων
Το βασικό κεφάλαιο στη σύγχρονη τεχνική της ριζικής προστατεκτομής είναι η σχέση
του ζεύγους των αγγειονευρωδών δεματίων με τη μετεγχειρητική εγκράτεια, αλλά
και την τοπική διασπορά του νεοπλάσματος[4]. Η διατήρηση των δεματίων μπορεί
να διασφαλίσει την εγκράτεια στο 70% των επιλεγμένων ασθενών, ενώ η διατήρηση
μόνο του ενός εξασφαλίζει σχεδόν ταυτόσημο ποσοστό (68%)[21]. Παρόλα αυτά, η
πρωτογενής οδός διάσπασης της προστατικής κάψας από το νεόπλασμα είναι αυτή
μέσω των περινευριδιακών χώρων, στα σημεία όπου εισέρχονται οι κλάδοι των νεύρων
από τα δεμάτια στον προστάτη.
Μικροσκοπική διήθηση της κάψας στην περιοχή των δεματίων παρατηρείται σε ποσοστό
μέχρι 18% των παρασκευασμάτων ριζικής προστατεκτομής[22]. Σε αυτές τις περιπτώσεις,
ετερόπλευρη διατήρηση του δεματίου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα θετικά χειρουργικά
όρια, ενώ η ευρεία παρασκευή και αφαίρεση, θυσιάζοντας το δεμάτιο, θα είχε ως
αποτέλεσμα πλήρη αφαίρεση του καρκίνου. Το γεγονός αυτό μακροπρόθεσμα ελαττώνει
κατά 15% την πιθανότητα βιοχημικής υποτροπής[23].
Κατά τις περιπτώσεις όπου ο υποψήφιος για ΡΠΠ έχει επαρκή σεξουαλική ικανότητα,
πρέπει να λαμβάνεται υπόψη τόσο η ανάγκη διατήρησής της, όσο και η εξασφάλιση
της ριζικής θεραπείας του καρκίνου. Ασθενείς με κλινικό στάδιο Τ1b, χωρίς σημαντική
επέκταση του νεοπλάσματος στην περιφερική ζώνη, καθώς και αυτοί με όγκους Τ1c
με χαμηλό PSA, μέτριας διαφοροποίησης και μικρού μεγέθους, αποτελούν ιδανικούς
υποψήφιους για αμφοτερόπλευρη διατήρηση του δεματίου. Η διατήρηση του ενός δεματίου
μπορεί να προτιμηθεί, εφόσον ο σύστοιχος λοβός δεν είναι διηθημένος από το νεόπλασμα,
γεγονός που αποδεικνύεται και από τη βιοψία. Η ίδια απόφαση μπορεί να ληφθεί
και στην περίπτωση που το δεμάτιο βρίσκεται στην πλευρά όπου ο όγκος κρίνεται
ως T2a, το Gleason score είναι 6 ή μικρότερο και η παρασκευή είναι ευχερής.
Σε κάθε άλλη περίπτωση, το δεμάτιο πρέπει να θυσιάζεται.
Αφαίρεση και των δύο δεματίων συνιστάται στις περιπτώσεις όπου προϋπάρχει στυτική
δυσλειτουργία, όταν ο ασθενής δεν αξιολογεί τη διατήρηση της σεξουαλικής ικανότητας,
ή δεν είναι διατεθειμένος να δεχθεί τον κίνδυνο μη ριζικής αφαίρεσης του νεοπλάσματος.
Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να κατανοηθούν τα χειρουργικά πεδία εντός της πυελικής
περιτονίας, όπου γίνεται είτε η διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων, είτε
η εκτεταμένη ριζική αφαίρεση.
Η αρχική παρασκευή γίνεται εντός του περιβλήματος της περιορθικής περιτονίας.
Επομένως, η απόφαση να παρασκευασθεί η κοιλιακή ορθική περιτονία καθορίζει και
τον τύπο της επέμβασης[24] (σχήμα 2).
Σχήμα 2.
Προεγχειρητική
προετοιμασία
Όλοι οι ασθενείς συνιστάται να υποβάλλονται σε καθαρισμό του εντέρου και χορήγηση
αντιβιοτικών. Η συχνότητα των διεγχειρητικών κακώσεων του εντέρου δεν ξεπερνά
το 1%. Παρόλα αυτά, η ανάγκη ακριβούς ανατομικής παρασκευής του τοιχώματος του
ορθού και διίνησης του βολβοσηραγγώδη μυ απαιτούν τη λήψη όλων των αναγκαίων
προφυλάξεων. Την ημέρα πριν από το χειρουργείο συνιστάται υδρική δίαιτα και
χορήγηση καθαρτικού διαλύματος διφοσφωνικού νατρίου και 4 δισκίων δισακοδύλης.
Το πρωί της ημέρας του χειρουργείου χορηγείται υπόθετο δισακοδύλης. Κατά την
έναρξη της επέμβασης χορηγούνται 2g κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς, ενδοφλέβια.
Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στην αναισθησία συνιστάται κυστεοσκόπηση προκειμένου
να γίνει έλεγχος της ουρήθρας για στενώματα, αλλά και της κύστης για νεοπλάσματα
ή λίθους.
Απαραίτητος, επίσης, είναι ο έλεγχος της εγγύτητας των ουρητηρικών στομίων στον
προστάτη. Ειδικά εργαλεία που μπορεί να βοηθήσουν, χωρίς να είναι απαραίτητα,
είναι οι προστατικοί απαγωγείς που σχεδίασαν οι Lowsley και Young, καθώς και
η μήλη του προστάτη. Τα χειρουργικά ψαλίδια δεξιάς γωνίας (thorek) μπορεί να
φανούν χρήσιμα κατά τη διατομή του αυχένα της κύστης και των αγγειακών δεματίων.
Χρήσιμη, επίσης, είναι η παρουσία επιπλέον πηγής ψυχρού φωτισμού κατά την παρασκευή
των εν τω βάθει οργάνων. Ο απαγωγέας του Lowsley τοποθετείται συνήθως πριν από
την έναρξη της επέμβασης. Εφόσον κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό, μπορεί να τοποθετηθεί
ένας ευρύς καθετήρας Folley ή μια κυρτή μήλη Van Buren.
Θέση
του ασθενούς
Ο ασθενής, μετά την εισαγωγή στην αναισθησία, τοποθετείται σε θέση λιθοτομής.
Για την αποφυγή νευροπάθειας των κάτω άκρων απαιτείται κάλυψη κάθε σημείου πίεσης
του σώματος. Ένα λιγότερο αναγνωρίσιμο αίτιο νευροπάθειας είναι η πρόκληση τάσης
του ισχιακού και του μηριαίου νεύρου μέσω περιστροφικών δυνάμεων που ασκούνται
στα πόδια, ώστε να τοποθετηθεί και να διατηρηθεί η πύελος στη σωστή θέση. Η
θέση της πυέλου πρέπει να διαμορφώνεται αποκλειστικά με την τοποθέτηση υποθεμάτων
κάτω από το ιερό οστό.
Απαραίτητα είναι τα στηρίγματα των άνω άκρων καθώς και οι αντιθρομβωτικές κάλτσες.
Η θέση που τοποθετείται ο ασθενής εξασφαλίζει την καλή φλεβική παροχέτευση των
κάτω άκρων (σχήμα 3).
Σχήμα 3. Θέση του ασθενούς κατά τη
ΡΠΠ.
Τεχνική
της ριζικής περινεϊκής προστατεκτομής
Τομή
Η τομή που εισήγαγε ο Young είναι ένα ανεστραμμένο U ανάμεσα στο σφιγκτήρα του
πρωκτού και τις ισχιακές ακρολοφίες. Η κορυφή της τομής ακριβώς εμπρός από τον
σφιγκτήρα πρέπει να οριοθετείται, είτε παρατηρώντας την καμπύλη και την υπέρχρωση
του δέρματος πάνω από τον σφιγκτήρα και ψηλαφώντας τον ελαφρά μαλακότερο υποδόριο
ιστό που τον περιβάλλει, είτε ορίζοντάς την 4-5cm εμπρός από την κορυφή του
πρωκτού. Τα κάθετα σκέλη της τομής δεν πρέπει να εκτείνονται πέρα από το οριζόντιο
επίπεδο του πρωκτού, προκειμένου να μην παραβλαφθεί η νεύρωση του έξω σφιγκτήρα
του πρωκτού (σχήμα 4).
Σύμφωνα με την τεχνική του Young, απαιτείται διατομή του κεντρικού τένοντα του
περινέου, διάνοιξη του ευθυισχιακού βόθρου και παρασκευή του κοιλιακού τοιχώματος
του ορθού (σχήμα 5).
Αντίθετα, η υποσφιγκτηριακή παραλλαγή του Belt παρακάμπτει τη διατομή του κεντρικού
τένοντα με άμεση πρόσβαση στο τοίχωμα του ορθοσιγμοειδούς. Η διαφορά στην παραλλαγή
του Belt είναι ότι το πεδίο είναι στενό, σωληνοειδές και περιορίζει τη χρήση
του λειτουργικού σφιγκτήρα στη διατήρηση άσηπτου πεδίου[25].
Σχήμα 4.
Σχήμα 5.
Κινητοποίηση
του ορθού
Η παρασκευή του επιμήκη λείου μυ του τοιχώματος του ορθού αναδεικνύει το βολβοσηραγγώδη
μυ, ο οποίος συνδέει το ορθό με το σώμα του περινέου. Ο βολβοσηραγγώδης μυς
δίνει την εικόνα ταινίας που καλύπτει το πρόσθιο τοίχωμα του ορθού. Κατά την
παρασκευή, ο μυς πρέπει να διαχωρισθεί πλήρως. Κάθε υπόλειμμα πρέπει να απομακρυνθεί
από τη μέση γραμμή. Η παρασκευή μπορεί να υποβοηθηθεί εάν ένα δάκτυλο του άλλου
χεριού βρίσκεται στον αυλό του εντέρου.
Η πλήρης διατομή του βολβοσηραγγώδη μυ δίνει τη δυνατότητα να παρασκευασθεί
ο χώρος ανάμεσα στο ορθό και την κοιλιακή περιτονία. Στο σημείο αυτό, η παρασκευή
γίνεται δακτυλικά, με κινητοποίηση του προστάτη κεφαλικά και πλάγια. Ο χώρος
παρασκευάζεται μέχρι τη βάση του προστάτη και απελευθερώνεται όλη η κοιλιακή
περιτονία μέχρι την αποκάλυψη των νευραγγειακών δεματίων (σχήμα 6).
Σχήμα 6.
Παρασκευή και διατήρηση
των αγγειονευρωδών δεματίων
Η κοιλιακή περιτονία του ορθού διατέμνεται κάθετα, στα πλάγια των αγγειονευρωδών
δεματίων. Στις περιπτώσεις όπου γίνεται διατήρηση και των δυο δεματίων, η τομή
γίνεται στη μέση γραμμή (σχήμα 7). Το πέταλο της περιτονίας που περιέχει το
δεμάτιο διαχωρίζεται με προσοχή από την προστατική κάψα. Τα κύρια σημεία πρόσφυσης
των δεματίων είναι στη βάση και την κορυφή του προστάτη. Η παρασκευή και απολίνωση
των συγκεκριμένων σημείων πρέπει να είναι προσεκτική, τουλάχιστον 1cm πέρα από
τη μεμβρανώδη ουρήθρα και σε ικανή απόσταση από τη βάση, ώστε να αποφευχθεί
τάση κατά την απομάκρυνση του προστάτη. Η κινητοποίηση των δεματίων πραγματοποιείται
με δυο χειρισμούς: 1. Αδρή παρασκευή με ψαλίδι, με ταυτόχρονη κινητοποίηση της
περιτονίας και στροφή του προστάτη και 2. Απομόνωση του δεματίου στη βάση του
προστάτη, ενώ ο προστάτης απωθείται κοιλιακά μακριά από το δεμάτιο.
Σχήμα 7.
Μη
διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων
Κατά την παρασκευή του προστάτη, η ορθική περιτονία και το δεμάτιο διατηρούνται
στο σημείο που εφάπτονται στο όργανο, ενώ διανοίγεται κάθετα η οπίσθια περιτονία
στο πλάγιο του δεματίου και αποκαλύπτεται ο ανελκτήρας μυς του ορθού. Η παρασκευή
γίνεται τυφλά δακτυλικά. Η κοιλιακή περιτονία διανοίγεται εγκάρσια στο επίπεδο
της βάσης και της κορυφής του προστάτη. Η οπίσθια περιτονία παραμένει επί του
οργάνου και διατέμνεται αργότερα, γύρω από τον αυχένα της κύστης.
Πρώιμος
διαχωρισμός των αγγειακών δεματίων
Τα αγγειακά δεμάτια εισέρχονται στη βάση του προστάτη, στο πλάγιο των σπερματοδόχων
κύστεων και βρίσκονται πλησίον των αγγειονευρωδών δεματίων, αλλά σε βαθύτερο
επίπεδο. Σε αυτόν ακριβώς το χειρουργικό χρόνο μπορεί να συμβεί κάκωση των δεματίων.
Σε αμφοτερόπλευρη διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων συνιστάται να καθυστερεί
η απολίνωση των αγγειακών μίσχων, μέχρι να γίνει πλήρης κινητοποίηση του προστάτη.
Σε περιπτώσεις, όμως, όπου γίνεται πλήρης αφαίρεση ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα,
αλλά και σε μεγάλους προστάτες, η έγκαιρη απολίνωση των αγγείων ελαττώνει την
απώλεια αίματος και μειώνει τον κίνδυνο κάκωσης των ανατομικών δομών που περιορίζουν
την κινητοποίηση του οργάνου.
Η παρασκευή του πλάγιου ορίου των σπερματοδόχων κύστεων απομονώνει το σύστοιχο
αγγειακό μίσχο. Με δεξιόστροφο ψαλίδι μπορεί να κινητοποιηθεί και να ασφαλιστεί
το δεμάτιο, πριν την απολίνωσή του.
Παρασκευή
της κορυφής
Η κορυφή του προστάτη παρασκευάζεται εύκολα με την περινεϊκή προσπέλαση. Βρίσκεται
σε βάθος μόλις 5cm από το δέρμα του περινέου, και κατά την παρασκευή διατηρείται
πλήρως η μεμβρανώδης ουρήθρα και αποφεύγονται τομές επί του προστάτη.
Διαχωρισμός
των ηβοπροστατικών συνδέσμων
Η πρόσθια πλευρά του προστάτη και οι ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι κάτω από το πλέγμα
του Santorini αναδεικνύονται με ουραία περιστροφή του προστάτη, χρησιμοποιώντας
το βραχύ απαγωγέα του Young. Οι ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι πρέπει να απολινώνονται
και όχι να αποσπώνται, ώστε να αποφεύγεται ο κίνδυνος θετικών χειρουργικών ορίων
όταν το νεόπλασμα εντοπίζεται στη μεταβατική ζώνη[22].
Διατομή
του αυχένα της κύστης
Η οπίσθια επιφάνεια του προστάτη ψηλαφάται πλάγια και κεφαλικά των ηβοπροστατικών
συνδέσμων. Μετά τη διατομή τους και την απώθηση του πλέγματος του Santorini
κεφαλικά, στη μέση γραμμή, αποκολλάται ο μυς του αυχένα της κύστης από τον προστάτη.
Το μεγαλύτερο μέρος του αυχένα διατηρείται, αν και μπορεί να σμικρυνθεί περαιτέρω
στη συνέχεια (σχήμα 8). Ευρεία εκτομή του αυχένα της κύστης δεν είναι αναγκαία,
μια και διήθηση από το νεόπλασμα σε αυτό το σημείο είναι σπάνια (3%). Όταν συμβαίνει,
είναι δείγμα μεγάλου νεοπλάσματος που σίγουρα έχει θετικά όρια και από την άλλη
πλευρά. Ο βλεννογόνος της πρόσθιας επιφάνειας του αυχένα διανοίγεται και με
έλξη της προστατικής ουρήθρας γίνεται καλύτερη κινητοποίηση του παρασκευάσματος.
Σε περίπτωση όπου ο μέσος λοβός του προστάτη εμποδίζει την υπό άμεση όραση παρασκευή
του οπίσθιου τμήματος του αυχένα της κύστης και υπάρχει κίνδυνος κάκωσης των
ουρητηρικών στομίων, επιβάλλεται να γίνει απαγωγή και έλξη, ώστε η τομή να γίνει
με ασφάλεια, κεφαλικά του τριγώνου (σχήμα 9).
Σχήμα 8.
Σχήμα 9.
Αφαίρεση
των σπερματοδόχων κύστεων
Σε αυτό το στάδιο, εφόσον δεν προηγήθηκε, γίνεται εγκάρσια διατομή της περιτονίας
του Denonvillier και αφαίρεση των σπερματοδόχων κύστεων. Η αφαίρεση γίνεται
ως εξης: 1. παρασκευή με το ψαλίδι στο τοίχωμα της κύστης, 2. παρασκευή του
χώρου μεταξύ των κύστεων και του σπερματικού πόρου και 3. έλξη ώστε να απομονωθούν
και να απολινωθούν τα αιμοφόρα αγγεία των κύστεων (σχήμα 10).
Σχήμα 10.
Κυστεοουρητηρική
αναστόμωση
Η διατήρηση του αυχένα της κύστης δεν διασφαλίζει την εγκράτεια, αλλά ελαττώνει
την τάση της αναστόμωσης, γεγονός που συνεπάγεται μικρή πιθανότητα για δημιουργία
στενώματος στην αναστόμωση. Στην περιοχή του αυχένα διατηρούνται καλοήθη προστατικά
αδένια στο 44% των περιπτώσεων. Η παρασκευή του αυχένα θα ελαττώσει την πιθανότητα
μετρήσιμου PSA μετεγχειρητικά από μια καλοήθη πηγή και θα εξασφαλίσει το απώτερο
σημείο για βιοψία.
Η αναστόμωση του οπίσθιου τοιχώματος του αυχένα με τη μεμβρανώδη ουρήθρα, γίνεται
γύρω από έναν καθετήρα Foley 20Ch με 9-10 διακεκομμένα συνθετικά απορροφήσιμα
ράμματα 2-0. Η περινεϊκή προσπέλαση επιτρέπει την ακριβή συμπλησίαση του βλεννογόνου.
Το οπίσθιο τοίχωμα του αυχένα της κύστης αναστομώνεται στην ουρήθρα, χωρίς μεγάλη
τάση. Στις περιπτώσεις όπου μετά την παρασκευή ο αυχένας έχει ανοίξει υπερβολικά,
συνιστάται σύγκλειση μέχρι του επιθυμητού σημείου με κάθετη συρραφή των άκρων
(σχήμα 11, 12).
Σχήμα 11.
Σχήμα 12.
Σύγκλειση
Πριν από τη σύγκλειση του τραύματος, το τοίχωμα του ορθού ελέγχεται προσεκτικά.
Κάθε λύση της συνέχειας συρράπτεται σε δύο επίπεδα με απορροφήσιμες συνθετικές
ραφές, αφού έχει ολοκληρωθεί πλήρως η προστατεκτομή και η αναστόμωση. Το πρόσθιο
τοίχωμα του επιμήκη μυ παρέχει ασφαλές έδαφος για το δεύτερο στρώμα. Το τραύμα
παροχετεύεται από Penrose διαμέτρου 1/4" (σχήμα 13). Τα δύο άκρα τοποθετούνται
στις γωνίες του τραύματος. Εφόσον η παροχέτευση τοποθετηθεί κατά τον προαναφερθέντα
τρόπο, δεν πρέπει να αφαιρεθεί με τον ασθενή σε καθιστή θέση.
Η περινεϊκή τομή συγκλείεται σε δύο στρώματα με συνεχή απορροφήσιμη ραφή στο
υποδόριο και ενδοδερμική ραφή στην επιφάνεια. Η σύγκλειση κατ' αυτόν τον τρόπο
διασφαλίζει το τραύμα από τις δυνάμεις που ασκούνται όταν ο ασθενής κάθεται.
Σχήμα 13.
Μετεγχειρητική
φροντίδα
Κατά την ημέρα του χειρουργείου χορηγείται υδρική δίαιτα. Πλήρης κινητοποίηση
και τακτική δίαιτα συνιστάται την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Η παροχέτευση
του τραύματος αφαιρείται την πρώτη ή τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα. Συστηματική
χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων κατά τις πρώτες 48 ώρες εξασφαλίζει
την απαιτούμενη αναλγησία. Σε περίπτωση μη ανταπόκρισης, χορηγούνται μικρές
δόσεις οπιούχων αναλγητικών κατά την πρώτη νύχτα. Οι νεαρότεροι από τους ασθενείς
και όσοι είναι σε καλή κατάσταση εξέρχονται του νοσοκομείου το πρώτο 24ωρο,
ενώ το 95% τη δεύτερη ημέρα. Η επαναδραστηριοποίηση του εντέρου δεν εμφανίζει
προβλήματα στην πλειοψηφία των ασθενών. Αντενδείκνυται η εκτέλεση υποκλεισμών.
Ο καθετήρας αφαιρείται σε διάστημα 2 εβδομάδων. Η εκτέλεση κυστεογραφίας πριν
την αφαίρεση του καθετήρα δεν θεωρείται απαραίτητη. Προϋπάρχουσες αιμορροΐδες
παρουσιάζουν παρόξυνση μετά το χειρουργείο και για διάστημα περίπου 2 μηνών.
Επιπλοκές
Μεγάλοι προστάτες
Ασθενείς που έχουν ένδειξη για διατήρηση του αγγειονευρώδους δεματίου και οι
προστάτες τους έχουν βάρος πάνω από 75g, αντιμετωπίζονται καλύτερα με ετερόπλευρη
διατήρηση του δεματίου. Με αυτό τον τρόπο εξασφαλίζεται επαρκής χώρος και αποφεύγεται
η διάταση του εναπομείναντος δεματίου. Για προστάτες μεγαλύτερους από 125g,
θεωρείται σημαντικό να διαχωρίζονται τα τρία σημεία στήριξης του οργάνου με
την ακόλουθη σειρά: α. αγγειακοί μίσχοι, β. ουρήθρα στην περιοχή της κορυφής
και γ. ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι. Η προσπάθεια αφαίρεσης τόσο μεγάλων παρασκευασμάτων
είναι ιδιαίτερα εργώδης και η παρασκευή της περιφέρειας καθίσταται δυσχερής.
Η αφαίρεση των σπερματοδόχων κύστεων και του αυχένα της κύστης γίνεται εφόσον
ο προστάτης απωθηθεί εντός του πεδίου και ενίοτε εντός της ουροδόχου κύστης.
Η αφαίρεση των σπερματοδόχων κύστεων μπορεί να γίνει και μετά την προστατεκτομή.
Αυτές οι παραλλαγές της τεχνικής επιτρέπουν την αφαίρεση οργάνων με βάρος μέχρι
και 180g[26].
Κάκωση του τοιχώματος
του πρωκτού
Στις περιπτώσεις όπου χρειάστηκε διεγχειρητική αποκατάσταση του τοιχώματος του
πρωκτού, χορηγείται επιπλέον αντιβιωτική αγωγή ευρέως φάσματος για 48 ώρες,
και δίαιτα χωρίς υπόλειμμα, αλλά πλούσια σε θερμίδες για 5 ημέρες. Σε περίπτωση
όπου η κάκωση του πρωκτού δεν έγινε αντιληπτή διεγχειρητικά αλλά από καθυστερημένη
έξοδο εντερικού περιεχομένου από την παροχέτευση, συνιστάται επανεπέμβαση και
αποκατάσταση της βλάβης. Στις περιπτώσεις όπου η αποκατάσταση γίνεται καθυστερημένα,
συνιστάται προφυλακτική κολοστομία που σίγουρα εξασφαλίζει την αποκατάσταση.
Παρόλα αυτά δεν πρέπει να λησμονείται ότι η κολοστομία αποτελεί μια ιδιαίτερη
κατάσταση που προκαλεί συναισθηματική φόρτιση στον ασθενή και απαιτεί νέα επέμβαση
προκειμένου να αποκατασταθεί. Δεν κρίνεται άμεσα απαραίτητη όταν έχει προληφθεί
η σήψη ή η οξεία τοπική φλεγμονή και εφόσον η αποκατάσταση της ρήξης ήταν ασφαλής.
Παρομοίως, ένα χρόνιο ορθο-ουρηθρικό ή ορθο-δερματικό συρίγγιο μπορούν να διορθωθούν
χωρίς κολοστομία, είτε μέσω του ορθού, είτε με την τεχνική York-Mason.
Αστοχία
του καθετήρα
Στις περιπτώσεις όπου ο καθετήρας αφαιρείται ακούσια, συνιστάται η προσεκτική
τοποθέτηση Foley με κυρτό άκρο. Σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται η ενδοσκοπική
τοποθέτηση οδηγού σύρματος. Παρατεταμένη διαφυγή ούρων συνήθως οφείλεται στη
σύγκλειση του οπίσθιου τοιχώματος της κύστης, δίκην λαβής ρακέτας, που προκαλεί
σπασμούς στο τοίχωμα της κύστης. Συνιστάται παρατεταμένη παροχέτευση των ούρων
με καθετήρα, και έλεγχος με κυστεογραφία πριν από την αφαίρεση του.
Ακράτεια
ούρων
Η εγκράτεια σχετίζεται με την ηλικία και το χρόνο: ένα μήνα μετά την επέμβαση
αποκαθίσταται στο 25% των ασθενών, σε 3 μήνες στο 60%, σε 6 μήνες στο 90% και
σε 10 μήνες στο 95%. Η προσωρινή ακράτεια αντιμετωπίζεται με πάνες. Οι ασκήσεις
που έχουν προταθεί από τον Kegel συνιστώνται για 3 μήνες μετά την επέμβαση.
Σε 17% περίπου των ασθενών παρατηρείται μικρή ευενδοτότητα της κύστης ή αστάθεια
που ελέγχεται με τη χορήγηση αντιχολινεργικών. Σε ασθενείς με ακράτεια 1 χρόνο
μετά την επέμβαση, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο περιουρηθρικής έγχυσης
υλικών. Η περινεϊκή προσπέλαση έχει σπάνια ως αποτέλεσμα την πλήρη ακράτεια,
η δε ακριβής παρασκευή κατά την κορυφή του προστάτη και η διατήρηση ικανού μήκους
της ουρήθρας, καθιστούν αποτελεσματικότερη την περιουρηθρική ένεση βιολογικών
ή αδρανών υλικών.
Ακράτεια
κοπράνων και νευροαπραξία των κάτω άκρων
Η ακράτεια των κοπράνων αποτελεί μια εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή. Οι ασθενείς
αναφέρουν συχνότερα αίσθημα επιτακτικής κένωσης του εντέρου, που σπάνια απαιτεί
τη χρήση πάνας. Αυτό το ενόχλημα υποχωρεί πλήρως σε 6 περίπου μήνες. Η νευροαπραξία
των κάτω άκρων αποτελεί συχνότερη επιπλοκή, παρά τα προφυλακτικά μέτρα που λαμβάνονται.
Στην πλειοψηφία των ασθενών παρατηρείται πλήρης ύφεση των ενοχλημάτων πριν την
έξοδο από το νοσοκομείο.
Βιβλιογραφία
1. Billroth T: Carcinoma der Prostata. Chir Erfahrungen, Zurich, 1860-67. Archiv
Fur Klinische Chirurgie. Bd X, S. 548, 1869.
2. Young HH: The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate:
Being a study of 40 cases and presentation of a radical operation which was
carried out in four cases. Bull Johns Hopkins Hosp 1905; 16:315-321.
3. Belt E, Ebert CE, Surber AC Jr: A new anatomic approach in perineal prostatectomy.
J Urol 1939; 482-497.
4. Walsh PC, Donker PJ: Impotence following radical prostatectomy: Insight into
etiology and prevention. J Urol 1982; 128:492-497.
5. Young HH: The cure of cancer of the prostate by radical perineal prostatectomy
(prostatoseminal vesiculectomy): History, literature and statistics of Young's
operation. J Urol 1945; 53:188-256.
6. Bluestein DL, Bostwick DG, Bergstralh EJ et al: Eliminating the need for
bilateral pelvic lymphadenectomy in select patients with prostate cancer. J
Urol 1994; 151:1.315.
7. Partin AW, Kattan MW, Subong EN et al: Combination of prostate-specific antigen,
clinical stage, and Gleason score to predict pathologic stage of localized prostate
cancer: A multiinstitutional update. JAMA 1997; 277:1.445-1.451.
8. Narayan P, Fournier G, Gajendran V et al: Utility of preoperative serum prostate
specific antigen concentration and biopsy Gleason score in predicting risk of
pelvic lymph node metastases in prostate cancer. Urol 1994; 44:519-524.
9. Lew EA: Mortality at ages 75 and older in the cancer prevention study. CA
Cancer J Clin 1990; 40:210.
10. Wright AD: QOL comparison of radical retropubic and perineal prostatectomy
(Abstracts of the South Central Section of the AUA).
11. Ruiz - Deya G: Outpatient radical prostatectomy: Impact of standardized
perineal approach on patient outcomes. J Urol 2001; 49:567.
12. Parra RO: Analysis of an experience with 500 radical perineal prostatectomies
in localized prostate cancer. J Urol 2000; 163:284-285, abstract 1.265.
13. Lance RS, Freidrichs PA: Comparison of radical retropubic to perineal prostatectomy
for localized prostate cancer within the Uniformed Services Urology Research
Group. Brit J Urol Int 2001; 87(1):61-65.
14. Weldon VE, Tavel FR: Potency-sparing radical perineal prostatectomy: Anatomy,
surgical technique and initial results. J Urol 1988; 140:559-562.
15. Thracher JB, Gibbons RP: Radical Perineal Prostatectomy. American Urological
Association Office of Education, 95th Annual Meeting Course Handout, 2000.
16. Tobin CE, Benjamin JA: Continuity of the fascie lining the abdomen, pelvis
and spermatic cord. Surg Gynec Obstet 1946; 83:575-596.
17. Denonvilliers CPD: Anatomie du perinee. Bull Soc Anat Paris 1836; 11:105-107.
18. Tobin CE, Benjamin JA: Anatomical and surgical restudy of Denonvilliers
fascia. Surg Gynec Obstet 1945; 80:373-388.
19. Lepor H: Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus
to the corpora cavernosa: A detailed anatomical study of the adult male pelvis.
J Urol 1985; 133:207-212.
20. Woodburne RT: The pelvis. In: Essentials of human anaomy. New York: Oxford
University Press 1957; 477.
21. Weldon VE, Tavel FR: Continence, potency and morbidity after radical perineal
prostatectomy. J Urol 1997; 158:1.470-1.475.
22. Weldon VE, Tavel FR: Patterns of positive specimen margins and detectable
prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy. J Urol 1995;
153:1.565-1.569.
23. Catalona WJ: Cancer Recurrence and survival rates after anatomic radical
retropubic prostatectomy for prostate cancer. Intermediate - term results. J
Urol 1998; 160: 2.428-2.434.
24. Weldon VE: Extended radical perineal prostatectomy: An anatomical and surgical
study. J Urol 1988; 139:suppl 488A, abstract 129.
25. Belt E: Radical perineal prostatectomy in early carcinoma of the prostate.
J Urol 1942; 48:287-297.
26. Weldon VE: Radical perineal prostatectomy. In: Current Genitourinary Cancer
Surgery. Williams and Wilkins 1997; 19:258-287.
