Οιστρογόνα και
γυναικεία ακράτεια ούρων
Ο ρόλος της θεραπείας υποκατάστασης
οιστρογόνων
ΣΙΑΦΑΚΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ
Επιμελητής Ουρολογικής Κλινικής 251 ΓΝΑ
Παρά τις πολλές μελέτες
που έχουν γίνει για την επίδραση των οιστρογόνων στο κατώτερο ουροποιητικό σύστημα,
ο ρόλος του "υπο-οιστρογονισμού" στην εμφάνιση της ακράτειας ούρων
παραμένει αδιευκρίνιστος. Ενώ τα οιστρογόνα φαίνεται να έχουν αρκετά βιολογικά
χαρακτηριστικά που συμβάλλουν στην εγκράτεια, τα επιστημονικά δεδομένα που δείχνουν
μια απευθείας συσχέτισή τους με την ακράτεια, είναι αμφιλεγόμενα. Αυτό έχει
ως αποτέλεσμα να μην υπάρχει ομοφωνία ως προς τη χορήγησή τους στη θεραπεία
της ακράτειας των ούρων.
Η πλειονότητα των επιδημιολογικών μελετών δείχνει ότι η συχνότητα εμφάνισης
της γυναικείας ακράτειας αυξάνει ανάλογα με την ηλικία. Παρόλα αυτά, αρκετές
μελέτες που έχουν γίνει απέτυχαν να συσχετίσουν αυτή την αύξηση με την έναρξη
της εμμηνόπαυσης. Σε ένα δείγμα 1.748 γυναικών από τη Σουηδία, μεταξύ 40-66
ετών, ο Hagstad δεν βρήκε διαφορά στην εμφάνιση ακράτειας μεταξύ των γυναικών
που ήταν στη φάση της εμμηνόπαυσης και εκείνων που την είχαν περάσει. Σε μια
άλλη μελέτη όπου εξετάσθηκαν γυναίκες σε εμμηνόπαυση, δεν βρέθηκε διαφορά στη
συχνότητα εμφάνισης ακράτειας μεταξύ των γυναικών που έπαιρναν θεραπεία υποκατάστασης
οιστρογόνων (ERT) και εκείνων που δεν έπαιρναν. Μάλιστα, τα συμπτώματα της ακράτειας
από προσπάθεια άρχισαν να μειώνονται 5 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση, ενώ τα συμπτώματα
της επιτακτικής ακράτειας παρέμειναν τα ίδια. Αυτά τα στοιχεία δείχνουν ότι
η πτώση των οιστρογόνων ως ανεξάρτητος παράγοντας στη διαδικασία της γήρανσης,
δεν προκαλεί την ακράτεια των ούρων.
Την περίοδο της εμμηνόπαυσης μια σειρά αλλαγών συμβαίνει. Τα επίπεδα των οιστρογόνων
πέφτουν, η φυσιολογική γήρανση συνεχίζεται και αρκετές οργανικές παθήσεις του
ουροποιητικού αρχίζουν να εμφανίζονται. Είναι πιθανότερο, η αυξημένη συχνότητα
ακράτειας που εμφανίζεται με την πάροδο της ηλικίας να οφείλεται σε ένα συνδυασμένο
αποτέλεσμα της δράσης όλων των ανωτέρω, παρά στην πτώση των επιπέδων των οιστρογόνων
μόνο.
Η γνήσια ακράτεια από προσπάθεια συμβαίνει όταν η ουρήθρα παύει να λειτουργεί
ως ένας αποτελεσματικός σφιγκτήρας. Ο σφιγκτηριακός μηχανισμός είναι πολύπλοκος
και όχι πλήρως κατανοητός μέχρι σήμερα. Η εγκράτεια φαίνεται να διατηρείται
από μια δυναμική αλληλεπίδραση μεταξύ του τόνου των λείων και γραμμωτών μυών
της ουρήθρας, του μηχανισμού στήριξης της ουρήθρας, του αγγειακού δικτύου της
ουρήθρας και της ελαστικότητάς της.
Υπάρχουν αρκετοί τρόποι με τους οποίους η ελάττωση των οιστρογόνων μπορεί να
διαταράξει τόσο τον παραπάνω μηχανισμό, όσο και την αισθητικότητα της κύστης.
Υποδοχείς οιστρογόνων έχουν ανιχνευθεί στον κόλπο, στην ουρήθρα, στο συνδετικό
ιστό που περιβάλλει την ουρήθρα και στους μύες του πυελικού εδάφους. Η ουρήθρα
και ο κόλπος ειδικότερα, περιέχουν τέτοιους υποδοχείς σε μεγάλες συγκεντρώσεις.
Αυτοί οι ιστοί είναι γνωστό ότι είναι πολύ ευαίσθητοι στις μεταβολές των κυκλοφορούντων
οιστρογόνων. Η ατροφία των βλεννογόνων του ουρογεννητικού συστήματος είναι συνδεδεμένη
με την ελάττωση της τιμής των οιστρογόνων, ενώ η ωρίμανση του επιθηλίου με τη
χορήγησή τους.
Η ατροφία των βλεννογόνων
ίσως είναι ένας σημαντικός παράγοντας στην εμφάνιση τόσο της ακράτειας από προσπάθεια,
όσο και της επιτακτικής ακράτειας. Ο βλεννογόνος της ουρήθρας πριν την εμμηνόπαυση
είναι παχύς και μαλακός, επιτρέποντας την υδατοστεγή σύμπτωση και σύγκλειση
των επιφανειών. Το υποβλεννογόνιο αγγειακό δίκτυο γεμίζει με αίμα, συμβάλλοντας
έτσι στη δημιουργία του υδατοστεγούς μηχανισμού.
Οι ατροφικές αλλαγές που προκαλούνται, λόγω της ελάττωσης των οιστρογόνων, στο
βλεννογόνο και στο αγγειακό δίκτυο της περιοχής, επηρεάζουν την υδατοστεγή σύγκλειση
της ουρήθρας και την ουρηθρική αντίσταση. Επιπρόσθετα, η ατροφία φαίνεται να
είναι υπεύθυνη για ερεθιστικά συμπτώματα όπως η συχνουρία, η επιτακτικότητα,
η νυκτουρία και η επιτακτική ακράτεια που εμφανίζεται σε μεταεμμηνοπαυσιακές
γυναίκες.
Τα οιστρογόνα δρουν και στους μύες που παίρνουν μέρος στο μηχανισμό της εγκράτειας.
Ο Semmelink παρατήρησε την ατροφία των μυϊκών ινών από το τρίγωνο, ουρήθρα και
κόλπο, σε γυναίκες κατά την περίοδο της εμμηνόπαυσης, ανεξαρτήτως ηλικίας. Οι
αλλαγές ήταν τόσο χαρακτηριστικές, που μια γυναίκα μπορούσε να χαρακτηρισθεί
ως προ- ή μεταεμμηνοπαυσιακή μόνο από την ιστολογική εικόνα.
Τα οιστρογόνα είναι γνωστό ότι έχουν άμεση σχέση και με τους α-αδρενεργικούς
υποδοχείς της ουρήθρας. Η διέγερση των α-αδρενεργικών υποδοχέων προκαλεί σύσπαση
των λείων μυϊκών ινών και αύξηση του ουρηθρικού τόνου. Τα οιστρογόνα ρυθμίζουν
την απόκριση της ουρήθρας στα α-αδρενεργικά ερεθίσματα, αυξάνοντας τον πληθυσμό
των α-αδρενεργικών υποδοχέων. Έτσι, η ελαττωμένη ουρηθρική πίεση που παρατηρείται
με την πάροδο της ηλικίας οφείλεται εν μέρει στην ατροφία των λείων μυϊκών ινών
της ουρήθρας και την ελάττωση της α-αδρενεργικής δραστηριότητας.
Η ERT (estrogen replacement therapy) έχει αποδειχθεί ότι αναστρέφει την ατροφία
του ουρογεννητικού επιθηλίου, προάγοντας την κυτταρική ωρίμανση και τον πολλαπλασιασμό.
Έχει παρατηρηθεί, επίσης, με ουροδυναμικές μελέτες, ότι η ERT μπορεί να αυξήσει
τη μέγιστη ουρηθρική πίεση σύγκλεισης, το λειτουργικό μήκος της ουρήθρας και
τη μετάδοση της πίεσης στην ουρήθρα κατά το stress. Πώς μπορεί, όμως, η χορήγηση
των οιστρογόνων να βοηθήσει τους ασθενείς με επιτακτική ακράτεια ή ακράτεια
από προσπάθεια;
Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι με την ERT υπάρχει βελτίωση μόνο στα συμπτώματα
της επιτακτικής ακράτειας και όχι της ακράτειας από προσπάθεια. Σε μια αναδρομική
μελέτη, ο Fantl συνέκρινε κλινικές και ουροδυναμικές μεταβολές σε 62 γυναίκες
με ακράτεια ούρων, από τις οποίες οι 23 έπαιρναν οιστρογόνα και οι 49 όχι. Διαφορά
παρατηρήθηκε στις ασθενείς με αστάθεια εξωστήρα και αφορούσε στη μέγιστη χωρητικότητα
της κύστης τους, μετά από την πρώτη έπιξη για ούρηση. Αυτές που έπαιρναν οιστρογόνα
επιτύχαιναν μεγαλύτερη λειτουργική χωρητικότητα στην κύστη τους. Παρατηρήθηκε
ακόμη, μείωση της νυκτουρίας και των ερεθιστικών συμπτωμάτων. Έτσι, ενώ από
τη μια πλευρά τα οιστρογόνα επηρεάζουν σημαντικούς παράγοντες του μηχανισμού
της εγκράτειας (ανατομικά στοιχεία και ουροδυναμικές παραμέτρους) και υπάρχει
παθοφυσιολογική βάση στη θεωρία ότι η μείωσή τους συμβάλλει στη δημιουργία της
ακράτειας από προσπάθεια, από την άλλη, οι κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η ERT
δε βελτιώνει την ακράτεια από προσπάθεια. Αυτό, πιθανώς να οφείλεται στο γεγονός
ότι εκτός από τις ουροδυναμικές παραμέτρους που μετράμε και επηρεάζονται από
τα οιστρογόνα, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες, σημαντικότεροι για το μηχανισμό
της εγκράτειας που δεν είναι γνωστοί και επομένως δεν τους προσδιορίζουμε.
Όσον αφορά στην επιτακτική ακράτεια, πολλές μελέτες έδειξαν ότι η ERT έχει θέση
και συστήνεται σε ασθενείς με συχνουρία, νυκτουρία, με συμπτώματα επιτακτικής
ούρησης και επιτακτικής ακράτειας.
Στις ασθενείς αυτές, ο καλύτερος τρόπος χορήγησης των οιστρογόνων είναι ο δια
της κολπικής οδού. Ο εντεροηπατικός κύκλος έτσι παρακάμπτεται, η δραστικότητά
τους στο επιθήλιο είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερη και τα επίπεδα της οιστραδιόλης
του αίματος είναι στο 1/4 εκείνων της στοματικής χορήγησης.
Βιβλιογραφία
1. Hagstad A, Janson PO. The epidemiology of climacteric symptoms. Acta Obstet
Gynecol Scand 1986; 134.
2. Versi E, Cardozo L, Studd J et al. Urinary disorders and the menopause. Menopause:
J N Am Menopause Soc 1995; 2:89-95.
3. Scaffer J, Fantl JA. Urogenital effects of the menopause. Bailliere's Clin
Obstet Gynecol 1996; 10:401-417.
