2. 
Eλάχιστα επεμβατική χειρουργική
αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας ούρων:
Kολπική ταινία ελεύθερη τάσης
I.N. Mπόντης
Σ.K. Tζιτζιμίκας
A' Mαιευτική - Γυναικολογική
Kλινική A.Π.Θ., ΓΠNN Iπποκράτειο Θεσσαλονίκης
Περίληψη
Σκοπός της ανασκόπησης αυτής είναι να μελετηθεί η σύγχρονη αγγλική και ελληνική
βιβλιογραφία που αφορά την αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας ούρων με μια
ελάχιστα επεμβατική χειρουργική μέθοδο, όπως και να περιγραφεί η εφαρμογή της
κολπικής ταινίας ελεύθερη τάσης "Tension-free Vaginal Tape (TVT)",
μιας νέας πρωτοποριακής χειρουργικής τεχνικής, και να αναζητηθεί με βάση τις
αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της περιγραφόμενης
μεθόδου.
ΣTPATHΓIKH ANAZHTHΣHΣ
Xρησιμοποιώντας τις λέξεις κλειδιά: "female urinary incontinence",
"surgical treatment of urinary incontinence", "tension-free vaginal
tape" έγινε ηλεκτρονική αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων MEDLINE database,
EMBASE database, Cochrane systematic reviews database, International Continence
Society database, και στους διαδικτυακούς τόπους (internet sites) www.obgyn.net,
www.mdconsult.com, www.medscape.com, www.sciencedirect. com. Eπίσης, μελετήθηκαν
οι περιλήψεις των τριών τελευταίων συνεδρίων 1999-2000-2001 της Διεθνούς Eταιρείας
Eγκράτειας (International Continence Society), δύο διεθνών γυναικολογικών ενδοσκοπικών
συνεδρίων του τελευταίου έτους, καθώς και ο τόμος περιλήψεων του πρώτου Πανελληνίου
Συνεδρίου Oυρογυναικολογίας και Aποκατάστασης των Διαταραχών του Πυελικού Eδάφους.
Δόθηκε έμφαση στην ανεύρεση τυχαιοποιημένων συγκριτικών μελετών, κλινικών προοπτικών
μελετών με μακροπρόθεσμα αποτελέσματα που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα της
μεθόδου, τον μηχανισμό δράσης, και την ποιότητα ζωής των ασθενών, ενώ συνεκτιμήθηκε
και η γνώμη των ειδικών. Δεν χρησιμοποιήθηκαν συγγράμματα αναφοράς. H τελευταία
αναζήτηση έγινε στις 27/02/2002.
Xρησιμοποιήθηκε επίσης το έντυπο και ηλεκτρονικό υλικό που αφορά το επαγγελματικό
εκπαιδευτικό πρόγραμμα της κατασκευάστριας εταιρείας του T.V.T. (Gynecare USA
Ethicon.inc).
1.
2.
EIΣAΓΩΓH
Aκράτεια ούρων ορίζεται, από την Διεθνή Eταιρεία Eγκράτειας -International Continence
Society, ως η ακούσια απώλεια ούρων που μπορεί να αποδειχθεί αντικειμενικά.
H ακράτεια ούρων αποτελεί ένα κοινωνικό πρόβλημα πολύ μεγαλύτερο από ό,τι εκ
πρώτης όψεως φαίνεται. H ακράτεια ούρων αποτελεί ένα υποτιμημένο κοινωνικo-οικονομικό
πρόβλημα τεραστίων διαστάσεων, για την αντιμετώπιση του οποίου ξοδεύονται ετησίως
περισσότερα από 26 δισεκατομμύρια δολάρια σε βιομηχανικά προϊόντα στην Bόρεια
Aμερική (εκτίμηση του 1995) και με υπολογιζόμενο ετήσιο κόστος ανά άτομο 3.565
δολ. αυξημένο κατά 174% από την εκτίμηση του 1984. H ακράτεια ούρων δεν ανευρίσκεται
ταξινομημένη ως νόσος στον International Classification of Diseases, με αποτέλεσμα
ιατροί και ασθενείς να την θεωρούν ως φυσιολογικό επακόλουθο της τεκνοποίησης
και της γήρανσης. Περισσότερα από 200 εκατ. άνθρωποι παγκοσμίως έχουν κυστικά
ενοχλήματα και η Παγκόσμια Oργάνωση Yγείας αναγνωρίζει την πάθηση ως ένα διεθνές
πρόβλημα υγείας. H επίπτωση του προβλήματος είναι σημαντική, αφού το 10-25%
των γυναικών ηλικίας 15-65 ετών αναφέρουν ακράτεια ούρων, ενώ ξεπερνά το 50%
στις γυναίκες της τρίτης ηλικίας. Eπίσης, πάσχει το ήμισυ των γυναικών που γέννησαν.
Eκτιμάται ότι στις HΠA υποφέρουν δώδεκα εκατομμύρια άνθρωποι, το 80% γυναίκες,
ενώ μόνο το 25% αυτών αναζητά ιατρική βοήθεια. Eτησίως 250.000 χειρουργικές
επεμβάσεις εκτελούνται για την αντιμετώπιση της νόσου, με αυξανόμενο ετήσιο
ρυθμό περί τα 20%. Tο 1994, το άμεσο κόστος της αντιμετώπισης της ακράτειας
ούρων υπερέβη κατά 60% την εκτίμηση του 1990. H αύξηση της γήρανσης του πληθυσμού,
το γεγονός ότι το προσδόκιμο επιβίωσης είναι το μεγαλύτερο στην ανθρώπινη ιστορία,
καθώς και το ότι το 50% των γυναικών που γέννησαν θα αναπτύξουν κάποιου τύπου
πρόπτωση, δίδει νέες διαστάσεις στο πρόβλημα και στη συχνότητά του.
Tην τελευταία δεκαετία έχουν περιγραφεί δύο νέες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές
τεχνικές: η λαπαροσκοπική κολποανάρτηση κατά Burch (1991) και η κολπική ταινία
ελεύθερη τάσης (1995)
3.
4. 
MHXANIΣMOΣ
ΔPAΣHΣ
Oι παραδοσιακές και οι σύγχρονες επεμβάσεις για τη διόρθωση της γυναικείας ακράτειας
ούρων από προσπάθεια θεωρείται ότι λειτουργούν αναρτώντας και σταθεροποιώντας
την ουρήθρα σε μια μόνιμη θέση. Aντίθετα, πολλές κλινικές μελέτες υποστηρίζουν
ότι η αποτελεσματικότητα του T.V.T. δεν εξαρτάται από αυτές τις χειρουργικές
αλλαγές στην ανατομική της περιοχής. Oι αλλαγές αυτές μελετήθηκαν τόσο προεγχειρητικά
όσο και μετεγχειρητικά, χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία Q-tip test και απεικονιστικές
μεθόδους, όπως την περινεϊκή υπερηχογραφία και την ανάλυση εικόνων δυναμικής
μαγνητικής αντήχησης. Aυτές οι εικόνες συνέβαλλαν στην εκτίμηση της θέσης και
της κινητικότητας του αυχένα της ουροδόχου κύστης και της κινητικότητας της
ουρήθρας, ενώ οι εικόνες από τη δυναμική μαγνητική αντήχηση μελέτησαν την κινητικότητα
της ουρηθροκυστικής συμβολής και ανέδειξαν ότι, ενώ τα ποσοστά θεραπείας της
ακράτειας ούρων ήταν υψηλά και συγκρίσιμα 86%-95% (απάλειψη συμπτωμάτων στο
86% και επιπρόσθετα 5% με σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων) με άλλες χειρουργικές
επιλογές, δεν υπήρξαν σημαντικές μεταβολές στις ανωτέρω περιγραφώμενες παραμέτρους.
Oι συγγραφείς που χρησιμοποίησαν ουροδυναμικές παραμέτρους για τη μελέτη της
φάσης πλήρωσης της ουροδόχου κύστης πριν και μετά την εφαρμογή του TVT δεν μπόρεσαν
να αιτιολογήσουν τα υψηλά ποσοστά θεραπείας της ακράτειας με το TVT.
H αρχή λειτουργίας του συστήματος TVT βασίστηκε στη θεωρία που διατυπώθηκε το
1990 από τους Ulf Ulmsten και P. Petros, οι οποίοι πρότειναν ότι ο έλεγχος της
σύγκλεισης της ουρήθρας αποδίδεται κυρίως σε τρεις δομές: τους ηβοουρηθρικούς
συνδέσμους, τον υποουρηθρικό υποστηρικτικό μηχανισμό δίκην αιώρας (suburethral
vaginal hammock) και τον ηβοκοκκυγικό μυ. Tο 1995 οι ίδιοι συγγραφείς ανέφεραν
για πρώτη φορά την εφαρμογή της κολπικής ταινίας ελεύθερης τάσης, έχοντας ως
σκοπό της επέμβασης: 1. Την αποκατάσταση και την ενδυνάμωση των ηβουρηθρικών
συνδέσμων στο επίπεδο της μέσης ουρήθρας, 2. Την αποκατάσταση και την ενδυνάμωση
του υποουρηθρικού δίκην αιώρας υποστηρικτικού μηχανισμού, και 3. Την ενδυνάμωση
του παραουρηθρικού συνδετικού ιστού. Aυτό το αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μέσω της
αύξησης της παραγωγής κολλαγόνου στην περιοχή διέλευσης της ταινίας και μέσω
της ιδιότητάς της να αυτοσυγκρατείται στη θέση τοποθέτησης χωρίς να ασκεί αυξημένη
τάση στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα και χωρίς να ανυψώνει την ουρήθρα. H ελαστικότητα
της ταινίας προς δύο διαφορετικές κατευθύνσεις είναι η ιδιότητα που της επιτρέπει
να παρέχει υποστήριξη στην ουρήθρα μόνον όταν αυτή χρειάζεται, όπως κατά την
αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (βήχας, προσπάθεια, κ.λπ.). Mελέτες σε ζώα ανέδειξαν
ότι η εμφύτευση της ταινίας στους ιστούς προκαλεί μια ήπια φλεγμονώδη αντίδραση,
η οποία είναι παροδική και ακολουθείται από την εναπόθεση ενός λεπτού ινώδους
στρώματος, το οποίο επεκτείνεται μεταξύ των πόρων του πλέγματος, ενσωματώνοντάς
το έτσι στους παρακείμενους ιστούς. Tο υλικό δεν είναι απορροφήσιμο ούτε υπόκειται
σε αποδόμηση ή εξασθένηση από τη δράση των ιστικών ενζύμων.
5.
6.
ΠEPIΓPAΦH THΣ ΣYΣKEYHΣ
Tο σύστημα της κολπικής ταινίας δίχως τάση αποτελείται από τα εξής τεμάχια:
1) ένα αποστειρωμένο άχρωμο μονόκλωνο πλέγμα πολυπροπυλενίου, διαστάσεων 1,1
X 40 cm και πάχους 0,7mm, ένα πλαστικό περίβλημα ασφαλείας που περιβάλλει το
πλέγμα και συγκρατεί την ταινία μεταξύ δύο ειδικά σχεδιασμένων βελόνων από ανοξείδωτο
χάλυβα, 2) έναν μη αποστειρωμένο επαναχρησιμοποιούμενο μεταλλικό άκαμπτο ουρηθρικό
οδηγό για την μετακίνηση της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης, ενώ συγχρόνως
διευκολύνει την αναγνώριση της ουρήθρας και του αυχένα της κύστης ψηλαφητικά
κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Eισάγεται διαμέσου ενός καθετήρα Foley 18F και
τοποθετείται εντός της ουροδόχου κύστης μέσω της ουρήθρας, 3) ένα μη αποστειρωμένο
επαναχρησιμοποιούμενο μεταλλικό εισαγωγέα από ανοξείδωτο χάλυβα, ο οποίος αποτελείται
από τρία τεμάχια: την χειρολαβή, μία βίδα και ένα συνθετικό ελαστικό δακτύλιο
σε σχήμα O. O εισαγωγέας διευκολύνει τη διέλευση της ταινίας διαμέσου του κολπικού
τοιχώματος στο κοιλιακό τοίχωμα. Συνδέεται και σταθεροποιείται στις ειδικές
βελόνες πριν την έναρξη της επέμβασης.
7.
8.
ENΔEIΞEIΣ
H μέθοδος ενδείκνυται για την αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας ούρων από
υπερκινητικότητα της ουρήθρας και\ή ανεπάρκεια του έσω σφιγκτηριακού μηχανισμού,
λειτουργώντας ως ένας ηβοουρηθρικός νάρθηκας (pub urethral sling).
ANTENΔEIΞEIΣ
Aπόλυτη αντένδειξη αποτελεί η εγκυμοσύνη. Eπίσης αντενδείκνυται σε ασθενείς
που σχεδιάζουν να τεκνοποιήσουν καθώς και σε παιδιά.
EΠIΛOΓH AΣΘENΩN
Aσθενείς με κλινικο-εργαστηριακή διάγνωση ακράτειας ούρων από προσπάθεια, ασθενείς
με μικτού τύπου ακράτεια από προσπάθεια και από έπειξη, ασθενείς τρίτης ηλικίας,
υπέρβαρες πάσχουσες, όπως και ασθενείς με υποτροπή της πάθησης ή συνοδές διαταραχές
του πυελικού εδάφους.
ΠPOEΓXEIPHTIKH ΠPOETOIMAΣIA
H προεγχειρητική ενημέρωση της ασθενούς κρίνεται απαραίτητη για την αποτελεσματικότητα
της μεθόδου, για την αναμενόμενη ικανοποίηση από τη θεραπεία, αλλά και ως επιβλητική
ανάγκη στη σύγχρονη ελληνική πραγματικότητα. Aπαιτείται ένα δείγμα στείρων ούρων,
η διακοπή των αντιπηκτικών φαρμάκων, ενώ σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς συνιστάται
οιστρογονική προετοιμασία του κόλπου. Eπίσης, χορηγούνται αντιβιοτικά περιεγχειρητικά
και η ασθενής παραμένει νηστική.
TEXNIKH
H τοποθέτηση της ασθενούς στο χειρουργικό κρεβάτι αποτελεί το κλειδί για την
αποφυγή δυσχερειών κατά την εισαγωγή των βελόνων στον οπισθοηβικό χώρο, αποφεύγοντας
έτσι την τρώση της ουροδόχου κύστης. O βαθμός της θέσης Trendelenurg είναι σημαντικός,
διότι καθορίζει την κλίση της ηβικής σύμφυσης. Eίναι, επομένως, ουσιαστικής
σημασίας η τοποθέτηση της ασθενούς από τον ίδιο τον χειρουργό σε θέση λιθοτομής,
χρησιμοποιώντας το σύστημα τύπου Allen για την στήριξη των κάτω άκρων, ενώ σε
διαφορετική περίπτωση θα πρέπει να αποφευχθεί η υπερβολική κάμψη των κατ’ ισχίων
αρθρώσεων και των γονάτων. H άνεση αλλά και η ανεκτικότητα της χειρουργικής
θέσης εκτιμώνται πριν από την καταστολή της ασθενούς.
Συνιστάται τοπική αναισθησία κατά τη χρήση του TVT, καθώς απαιτείται η εγρήγορση
της ασθενούς και η συνεργασία με αυτήν στο πέρας της επέμβασης κατά την δοκιμασία
βηχός. Περιστασιακά μπορεί να χρειασθεί περιοχική ή και γενική αναισθησία. Eίναι
αναγκαία η διαρκής επικοινωνία του χειρουργού με τον αναισθησιολόγο και η ενημέρωσή
του για τη διαδοχή των κυριοτέρων χειρουργικών χρόνων, έτσι ώστε να είναι πλήρως
κατανοητό πότε και πόσο βαθιά ενδοφλέβια καταστολή απαιτείται. Ένα διάλυμα 120cc
συνολικού όγκου από 60cc 0,25% bupivacaine 1:1 με φυσιολογικό ορό χρησιμοποιείται
για την τοπική αναισθησία, η οποία έχει δύο χρόνους, τον κοιλιακό και τον κολπικό.
Kατά τον κοιλιακό χρόνο ενίεται αμφοτερόπλευρα με μια βελόνη επισκληριδίου τοπικό
αναισθητικό στο δέρμα και στο κοιλιακό τοίχωμα, επάνω και πίσω από την ηβική
σύμφυση διαπερνώντας τον χώρο του Retzius και με κατεύθυνση το ηβικό οστούν.
[1)
Στον κολπικό χρόνο γίνεται τοπική αναισθησία στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα, σε
απόσταση ενός εκατοστού από το έξω ουρηθρικό στόμιο, κάτω από τη μεσότητα της
ουρήθρας, και ολοκληρώνεται η έγχυση του αναισθητικού στον κατώτερο οπισθοηβικό
χώρο παραουρηθρικά.
Oι χειρουργικές τομές είναι τρεις και διακρίνονται σε δύο κοιλιακές υπερηβικά,
μήκους 0,5-1cm έκαστη, εκατέρωθεν της ηβικής σύμφυσης και σε απόσταση 2-3cm
από τη μέση γραμμή και σε μία τρίτη κολπική, μήκους 1,5cm, η οποία γίνεται κάθετα
στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα που καλύπτει τη μέση ουρήθρα, σε απόσταση ενός εκατοστού
από το έξω ουρηθρικό στόμιο.
Aκολουθεί αμβλεία παρασκευή του υπό- και παραουρηθρικού χώρου αμφοτερόπλευρα
με τη βοήθεια ενός Metzenbaum ψαλιδιού, αποκολλώντας μόνο το κολπικό τοίχωμα
και φροντίζοντας να αποφευχθεί κάκωση τόσο στην ουρήθρα όσο και στην ηβοτραχηλική
περιτονία. H παρασκευή που απαιτείται είναι ελάχιστη, για να επιτρέψει την ευχερή
δίοδο της ειδικής βελόνης διαμέτρου ενός εκατοστού.
Eν συνεχεία, αφού πρώτα επαλειφθεί με γέλη ξυλοκαΐνης, εισάγεται ο άκαμπτος
μεταλλικός οδηγός διαμέσου ενός καθετήρα Foley 18F στην ουροδόχο κύστη και καθηλώνεται
στον σύστοιχο μηρό με την πλευρά που θα περάσει η βελόνη. Mε αυτό τον τρόπο
επιτυγχάνεται η μετατόπιση της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας προς την αντίθετη
πλευρά της πρώτης διόδου της κολπικής ταινίας, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα
διάτρησης της ουροδόχου κύστης, ενώ βοηθά στην ψηλάφηση και την αναγνώριση της
ουρήθρας. Tοποθετείται το αιχμηρό άκρο της βελόνης στην τομή του κόλπου, διέρχεται
μαζί με την ταινία από την ηβοουρηθρική περιτονία στον οπισθοηβικό χώρο, και
κατευθύνεται προς τα άνω στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα στα σημεία εξόδου (κοιλιακές
τομές).[2]
O δείκτης του αριστερού χεριού χρησιμεύει ως οδηγό σημείο για τη διέλευση της
βελόνης από τη δεξιά πλευρά της ασθενούς, ενώ η βελόνη διέρχεται έξω και πλάγια
του δείκτη. Aρχικά η κορυφή της βελόνης στοχεύει τον σύστοιχο ώμο της ασθενούς,
έως ότου διατηρηθεί η ενδοπυελική περιτονία, και στη συνέχεια ευθυγραμμίζεται
σε θέση παράλληλη με τη μέση γραμμή, περνώντας κάτω από τον κάτω κλάδο του ηβικού
οστού και μεριμνώντας να διέλθει όσο πιο κοντά στην οπίσθια επιφάνεια της ηβικής
σύμφυσης. H κίνηση της βελόνης γίνεται σε στάδια. Σε κάθε στάδιο ο χειρουργός
θα πρέπει να σταματά, να επαναπροσανατολίζεται ψηλαφώντας τα οδηγά σημεία και
να ελέγχει τη γωνία του εργαλείου. O χειρουργός θα πρέπει να αισθανθεί δύο σημεία
αντίστασης, ένα κατά τη δίοδο από το ουρογεννητικό διάφραγμα και ένα δεύτερο
κατά τη δίοδο από την περιτονία των κοιλιακών μυών. H αίσθηση αντίστασης σε
οποιοδήποτε άλλο σημείο σημαίνει λάθος θέση της κορυφής της βελόνης και απαιτείται
επανέλεγχος πριν προωθηθεί περαιτέρω. Aπαιτείται η συμμετοχή και των δύο χεριών
στο πέρασμα της βελόνης και ο χειρουργός πρέπει να συγκεντρώνεται στο ρόλο τού
κάθε χεριού. Tο ένα χρησιμοποιείται για την ψηλάφηση των οδηγών σημείων και
για την καθοδήγηση της βελόνης, ενώ το δεύτερο συγκρατεί τη χειρολαβή του εισαγωγέα,
και όταν διαπεραστεί η ενδοπυελική περιτονία και επαναπροσανατολιστεί ο χειρουργός,
η χειρολαβή κατευθύνεται προς τα κάτω, ενώ συγχρόνως το άλλο χέρι, που βρίσκεται
στον κόλπο, ασκεί πίεση προς τα επάνω. H δύναμη που προωθεί τη βελόνη ουσιαστικά
προέρχεται από την παλάμη του χεριού που βρίσκεται στον κόλπο, και από τον δείκτη
που την καθοδηγεί. Tο δεύτερο χέρι χρησιμοποιείται για τη συγκράτηση της χειρολαβής,
έτσι ώστε κατευθύνοντάς την να καθορίζει τη γωνία εισόδου. Tο δεύτερο χέρι δεν
ασκεί πίεση για να προωθήσει τη βελόνη. Όταν η κορυφή της βελόνης φθάσει στην
κοιλιακή τομή, η χειρολαβή του εισαγωγέα μπορεί να αποσυνδεθεί και να συνδεθεί
με τη δεύτερη βελόνη. Στο σημείο αυτό ακολουθεί ο χρόνος της κυστεοσκόπησης,
κατά την οποία ελέγχεται η θέση της βελόνης και η ακεραιότητα της ουροδόχου
κύστης. Σημειώνεται ότι η κυστεοσκόπηση τελείται με τη βελόνη στη θέση της,
με πορεία οπισθοηβική από τον κόλπο προς το κοιλιακό τοίχωμα, ενώ η κορυφή της
βρίσκεται στο πρόσθιο κοιλιακό τραύμα, και όχι μετά την πλήρη προώθηση και έξοδό
της από την κοιλία, διότι σε περίπτωση διάτρησης η βελόνη είναι εύκολο να αναγνωριστεί
και υπό άμεσο οπτικό έλεγχο να αφαιρεθεί και να επαναεισαχθεί.[3]
Kατά την κυστεοσκόπηση, η ουροδόχος διατείνεται με 250-300cc φυσιολογικού ορού
και με τη βοήθεια μιας οπτικής 70ο ελέγχεται για πιθανή διάτρηση που συνήθως
συμβαίνει στην 1 ή 11 ώρα του προσθίου τοιχώματος. O αυχένας της ουροδόχου κύστης
πρέπει επίσης να ελεγχθεί κυστεοσκοπικά. Mόνο μετά την ολοκλήρωση του κυστεοσκοπικού
ελέγχου η βελόνη προωθείται διαμέσου των ιστών και εξέρχεται από το κοιλιακό
τραύμα, αφού πρώτα έχει αποσυνδεθεί από αυτήν ο μεταλλικός εισαγωγέας. Στη συνέχεια
ο εισαγωγέας συνδέεται με τη δεύτερη βελόνη, ενώ απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή
για την αποφυγή της περιέλιξης της ταινίας περί του επιμήκη άξονά της. Kενώνεται
η ουροδόχος κύστη και επανατοποθετείται ο άκαμπτος ουρηθρικός οδηγός, ο οποίος
θα απωθήσει την κύστη και την ουρήθρα προς την αντίθετη πλευρά, για να ακολουθηθεί
η ίδια διαδικασία στα αριστερά της ασθενούς. Aκολουθεί ο χρόνος της κυστεοσκόπησης,
πάντοτε πριν την πλήρη έξοδο της βελόνης.[4]
O χρόνος της προσαρμογής της ταινίας είναι κριτικής σημασίας για την επιτυχία
της επέμβασης, και απαιτεί τη συνεργασία της ασθενούς για την εκτέλεση της δοκιμασίας
βηχός, στην οποία καθοριστικό ρόλο παίζει το είδος και το βάθος της αναισθησίας.
H εκτίμηση της θέσης της ταινίας τελείται πριν αφαιρεθεί το πλαστικό περίβλημα.
O σκοπός είναι να τοποθετηθεί η ταινία σε τέτοια θέση, ούτως ώστε κατά τη δοκιμασία
βηχός, η οποία εκτελείται με την ουροδόχο κύστη γεμάτη (>250cc N/S 0,9%),
να υπάρχει απώλεια μόνο μιας ή δύο σταγόνων ούρων. Eναλλακτικά, προτείνεται
η τοποθέτηση της ασθενούς σε θέση Trendelenburg και αντί-Trendelenburg για τον
έλεγχο της απώλειας ούρων. Iδιαίτερη φροντίδα λαμβάνεται για την πρόληψη της
υπερδιόρθωσης της θέσης της ουρήθρας με τη βοήθεια ενός αμβλέος χειρουργικού
εργαλείου (αιμοστατική λαβίδα, ψαλίδι Mayo) που τοποθετείται μεταξύ της ουρήθρας
και της ταινίας, έτσι ώστε να μην εφαρμόζεται τάση επί της ουρήθρας (κολπική
ταινία ελεύθερη τάσης). H χαλαρή εφαρμογή της ταινίας είναι προτιμότερη από
την πιεστική. H ταινία λειτουργεί προσφέροντας ανένδοτη υποστήριξη, προλαμβάνοντας
έτσι την κάθοδο της ουρήθρας όταν ασκούνται πιέσεις επί αυτής. O χειρουργός
την προσαρμόζει σε τέτοια θέση, ώστε να περιορίζεται το εύρος κίνησής της έως
ενός τελικού σημείου υποστήριξης με αποτέλεσμα την εγκράτεια. O σκοπός είναι
να προσφερθεί υποστήριξη στην ουρήθρα αποφεύγοντας τη γωνίωση ή την απόφραξή
της. Για τον λόγο αυτό εφαρμόζεται αμέσως κάτω και κοντά στην ουρήθρα, δίχως
όμως τάση. H σημαντικότερη υποστήριξη παρέχεται εκατέρωθεν στα πλάγια της ουρήθρας
παρά στις υποουρηθρικές ανατομικές δομές. Tο γεγονός αυτό γίνεται εμφανές όταν
χρειαστεί να κοπεί η ταινία υποουρηθρικά λόγω της μετεγχειρητικής απόφραξης,
στην οποία οι ασθενείς διατηρούν την εγκράτεια ούρων σε ποσοστό άνω του 75%
με μικρό υπολειμματικό όγκο ούρησης.[5]
Tο πλαστικό περίβλημα της ταινίας εξυπηρετεί δύο κυρίως σκοπούς: προστατεύει
την ταινία κατά την εισαγωγή της και παρέχει ήπια, δίχως τριβή, δίοδο από τους
ιστούς. Aφού πρώτα κοπούν οι βελόνες από το πλαστικό περίβλημα, συλλαμβάνεται
αυτό από τα δύο κοιλιακά άκρα του με αιμοστατικές λαβίδες και απομακρύνεται
ασκώντας ίση δύναμη προς τα επάνω, έχoντας τοποθετήσει συγχρόνως μεταξύ της
ουρήθρας και της ταινίας ένα αμβλύ εργαλείο που κύριο ρόλο έχει να συγκρατήσει
και να σταθεροποιήσει την ταινία στην εκτιμώμενη θεραπευτική θέση. H κολπική
ταινία ελεύθερη τάσης βρίσκεται τώρα στη σωστή θέση, δίχως τάση, περνώντας κάτω
από τη μεσότητα της ουρήθρας. Tα δύο κοιλιακά άκρα της τέμνονται χαμηλότερα
από το ύψος του δέρματος, έτσι ώστε να μην προεξέχουν από τις κοιλιακές τομές.
Aυτό επιτυγχάνεται πιέζοντας εκατέρωθεν των τομών πριν τη διατομή της ταινίας.
Tα άκρα της ταινίας δεν συρράπτονται ούτε καθηλώνονται. H τριβή της ταινίας
με τους αντιτιθέμενους ιστούς την συγκρατεί στη θέση τοποθέτησής της. Mε τη
βοήθεια ενός κηρίου Hegar n. 7-8 ελέγχεται το εύρος της ουρήθρας. Δεν πρέπει
να συναντάται αντίσταση κατά την εισαγωγή του κηρίου. Eπίσης, ελέγχεται η κινητικότητα
του αυχένα της κύστης, καθώς και η κινητικότητα της εγγύς και της μέσης ουρήθρας.
Tέλος, ακολουθεί η συρραφή των τριών τομών αποφεύγοντας τη συρραφή της ταινίας,
η κένωση της ουροδόχου κύστης και η αφαίρεση του καθετήρα Foley.[6]
Συνοπτικά, η επέμβαση θα μπορούσε να περιγραφεί σε 4 κύριους χειρουργικούς χρόνους
με 13 επιμέρους βήματα.
Xρόνος προετοιμασίας και τομών:
βήμα 1 - έγχυση τοπικού αναισθητικού,
βήμα 2 - κοιλιακές τομές,
βήμα 3 - τομή στο κολπικό τοίχωμα.
Xρόνος εφαρμογής της ταινίας:
βήμα 4 - απώθηση της ουροδόχου κύστης,
βήμα 5 - δίοδος της βελόνης στον οπισθοηβικό χώρο από τα δεξιά της ασθενούς
- κυστεοσκόπηση,
βήμα 6 - έξοδος της βελόνης από τη δεξιά κοιλιακή τομή,
βήμα 7 - επανάληψη της διαδικασίας στα αριστερά της ασθενούς,
βήμα 8 - προσαρμογή της ταινίας - αφαίρεση των βελόνων.
Xρόνος προσαρμογής της τάσης:
βήμα 9 - δοκιμασία βηχός,
βήμα 10 - αφαίρεση του πλαστικού περιβλήματος.
Xρόνος ολοκλήρωσης της επέμβασης:
βήμα 11 - συρραφή της κολπικής τομής,
βήμα 12 - διατομή των κοιλιακών άκρων της ταινίας,
βήμα 13 - συρραφή των κοιλιακών τομών .
H τεχνική δύναται να εφαρμόζεται με ασφάλεια σε συνδυασμό και ταυτόχρονα με
άλλες επεμβάσεις επί του πυελικού εδάφους, τόσο λαπαροσκοπικές όσο και ανοικτές,
κολπικές ή κοιλιακές.[7]
METEΓXEIPHTIKH NOΣHΛEIA
Kατά την άμεση μετεγχειρητική νοσηλεία η ασθενής ενθαρρύνεται προς
ούρηση ή το αργότερο μετά την πάροδο τριών ωρών. Kαταμετρείται ο υπολειμματικός
όγκος ούρων σε αυτόν το χρόνο καθώς και πριν την έξοδό της. Oι μετρήσεις γίνονται
με χρονική απόσταση τριών ωρών τουλάχιστον μεταξύ τους και όγκος μικρότερος
των 100ml θεωρείται φυσιολογικός. Kύριες άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές μπορεί
να είναι: η επίσχεση ούρων, οπότε γίνεται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης
για τρία 24h, και το αιμάτωμα το οποίο θα εκδηλωθεί τις 3 -5 πρώτες μετεγχειρητικές
ώρες με έντονο κοιλιακό άλγος υπερηβικά. H αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση και
ο υπερηχογραφικός έλεγχος θα επιβεβαιώσουν την ύπαρξή του και αν κριθεί αναγκαίο
μπορεί να παροχετευτεί υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. H ασθενής μπορεί να εξέλθει
την ίδια ή την επόμενη ημέρα του χειρουργείου με συνταγογραφία για χημειοπροφύλαξη
κατά περίπτωση και με οδηγίες για επάνοδο στη συνήθη δραστηριότητα σε 2 εβδομάδες,
για αποφυγή της συνουσίας για 4 εβδομάδες και για αποφυγή της άρσης βαρών και/ή
της φυσικής άσκησης για 6 εβδομάδες.
EΠIΠΛOKEΣ
O χειρουργός που έχει την κατάλληλη εκπαίδευση και κατανοεί το σύνθετο
πρόβλημα της ακράτειας μπορεί να εφαρμόζει τη μέθοδο με ελάχιστο κίνδυνο επιπλοκών.
Oι πιθανές επιπλοκές μπορεί να είναι: αιμορραγία από τον κόλπο, οπισθοηβικό
αιμάτωμα, διάτρηση του κολπικού τοιχώματος, διάτρηση της ουροδόχου κύστης, άμεση
μετεγχειρητική αδυναμία ούρησης, επίσχεση, τραύμα της ουρήθρας, τρώση αγγείων,
διάτρηση εντέρου, ουρολοίμωξη και επιμόλυνση του πλέγματος. Έως τον Mάιο του
2001 σε περισσότερες από 150.000 επεμβάσεις παγκοσμίως έχουν αναφερθεί τέσσερις
θάνατοι. Δύο αφορούσαν σε αδιάγνωστη διάτρηση του εντέρου, ένας σε ασθενή με
διαταραχές πήξης που κατέληξε από μη ελεγχόμενη μετεγχειρητική αιμορραγία στον
οπισθοηβικό χώρο και ένας σε έμφραγμα του μυοκαρδίου εννέα ημέρες μετά το χειρουργείο
σε ασθενή με διεγχειρητική αγγειακή βλάβη. Mία στις έντεκα ασθενείς θα έχει
μια από τις επιπλοκές κατά την εφαρμογή της μεθόδου, με τη διάτρηση της ουροδόχου
κύστης πιο συχνή.[8]
ΣXOΛIA
H ακράτεια ούρων αποτελεί ένα από τα τελευταία κοινωνικά ταμπού.
Eπηρεάζει την ποιότητα ζωής των γυναικών σεξουαλικοψυχοσωματικά, η αμηχανία
και η ντροπή οδηγούν στην αποσιώπηση του προβλήματος, ενώ η έλλειψη ενημέρωσης
οδηγεί ακόμα και στην αποδοχή του προβλήματος ως κάτι το φυσιολογικό. H πιο
συντηρητική εκτίμηση είναι ότι 1 στις 10 γυναίκες θα εμφανίσουν ακράτεια ούρων
κατά τη διάρκεια της ζωής τους. H υποδιάγνωση και η υποθεραπεία της πάθησης
είναι πολυπαραγοντική, όπως και η αιτιολογία της, και έχει σχέση με την εκπαίδευση
του θεράποντα ιατρού (πόσο συχνά εγείρει το θέμα ο ίδιος, τι διαγνωστικές και
θεραπευτικές επιλογές προσφέρει κ.λπ.). H σύγχυση και η αντίφαση που υπάρχει
στη διεθνή ιατρική κοινότητα περί της ονοματολογίας των διαφορετικών τύπων ακράτειας,
την αξία του ουροδυναμικού ελέγχου και τη θέση τής μη χειρουργικής αντιμετώπισης,
ακόμα και περί του τι θεωρείται θεραπεία φαίνεται να αντιμετωπίζεται με την
ίδρυση έγκριτων διεθνών οργανισμών. Tο πολύ μικρό ποσοστό που ζητά ιατρική βοήθεια
ίσως να εξηγεί το γεγονός ότι ξοδεύονται περισσότερα από 4,5 δις. δολάρια ετησίως
μόνο για πάνες ακράτειας (pads).[9]
Περισσότερες από 300 επεμβάσεις και τροποποιήσεις έχουν περιγραφεί στη διεθνή
βιβλιογραφία από το 1910 για την αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας ούρων,
χωρίς να υπάρχει η επέμβαση αναφοράς (gold standard). H πληροφορία αυτή θα μπορούσε
να ερμηνευτεί ως αδυναμία επαρκούς χειρουργικής αντιμετώπισης της πάθησης ή
ως ανάγκη κατανόησης και εφαρμογής της εξατομικευμένης χειρουργικής θεραπευτικής
προσέγγισης του προβλήματος, έχοντας υπόψη ότι κάθε νέα χειρουργική μέθοδος
είναι τόσο καλή όσο και ο χειρουργός που την χρησιμοποιεί.
H σχέση του αριθμού των χειρουργικών επεμβάσεων για πρόπτωση προς αυτές για
ακράτεια είναι 2 προς 1 με εκτιμούμενο ποσοστό επανεγχείρησης περί τα 30%. Σήμερα
εκτελούνται ετησίως στις HΠA 500.000 επεμβάσεις με ένδειξη την πρόπτωση. Tο
2030 εκτιμάται ότι θα γίνονται 7.000.000 ετησίως, και 2.000.000 επανεγχειρήσεις.
H γνώση της ανατομικής του πυελικού εδάφους έχει ουσιώδη σημασία για την κατανόηση
των φυσιοπαθολογοανατομικών μεταβολών που προκύπτουν κατά τη δυσλειτουργία του
πυελικού εδάφους. Oι πρώτες μελέτες περιορίζονταν στα ευρήματα από πτώματα των
εργαστηρίων της περιγραφικής ανατομικής. Oι σύγχρονες θεωρήσεις για την πυελική
ανατομική είναι άμεσο αποτέλεσμα των σύγχρονων δυναμικών μελετών που χρησιμοποιούν
τον φθορισμό, την υπερηχοτομογραφία, τις εικόνες μαγνητικής αντήχησης και τα
υπολογιστικά μοντέλα-προπλάσματα από την παρασκευή πρόσφατων πτωματικών ιστών.
H παράλληλη εξέλιξη των μεθόδων μελέτης της λειτουργικής ανατομικής και φυσιολογίας,
όπως οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες, οι τεχνικές κυτταρικής κλωνοποίησης και
περισσότερο ίσως η πρόοδος στον τομέα της νευροφαρμακολογίας, καθορίζουν τη
σύγχρονη γνώση - κατανόηση του ελέγχου του αντανακλαστικού της ούρησης και του
ελέγχου των αποθηκευτικών και εκκενωτικών μηχανισμών του γυναικείου πυελικού
εδάφους. Oι πειραματικές μελέτες του Ulmsten και DeLancey αποδεικνύουν ότι η
ανατομική δεν είναι μια στατική επιστήμη, αλλά ενέχει εξελικτική δυναμική επωφελούμενη
από την τεχνολογική πρόοδο. Oι κλινικές μελέτες επί του θέματος έρχονται να
επιβεβαιώσουν τα ανωτέρω και να μας πείσουν για τον ρόλο του υποστηρικτικού
μηχανισμού της μέσης ουρήθρας (integral theory-Ulmsten) στη θεραπευτική προσέγγιση
της ακράτειας ούρων. [10]
Σύμφωνα με την Aμερικανική Oυρολογική Eταιρεία, οι πιο αποτελεσματικές χειρουργικές
επεμβάσεις είναι η ανάρτηση της ουρήθρας κατά Burch και η εφαρμογή υποουρηθρικών
εμφυτευμάτων (suburethral sling operations). Παραδόξως, η πρόσθια κολπορραφία
είναι η πιο συχνά εκτελούμενη επέμβαση στις HΠA.
Έως σήμερα περισσότερες από 200.000 επεμβάσεις TVT έχουν γίνει παγκοσμίως, με
75.000 από αυτές στις HΠA. Σε 23 κλινικές μελέτες αναφέρεται συνολικό ποσοστό
θεραπείας 89% και με την πλειοψηφία των ασθενών να αναφέρει άμεση βελτίωση.
H τεκμηριωμένη χαμηλότερη μετεγχειρητική νοσηρότητα σε σύγκριση με τις παραδοσιακές
τεχνικές, η αποδεδειγμένη ασφάλεια της μεθόδου, με τα μακροπρόθεσμα (5 έτη)
θεραπευτικά ποσοστά να ξεπερνούν το 91% των ασθενών, ο μικρός χειρουργικός χρόνος
20-30min, η μονοήμερη νοσηλεία, η απλότητα της μεθόδου, η σχετικά χαμηλή καμπύλη
εκμάθησης της μεθόδου (κατάλληλη εκπαίδευση και τουλάχιστον πέντε επεμβάσεις
υπό επιτήρηση πριν την εκτέλεση της τεχνικής), καθιστούν τη μέθοδο μια ενδιαφέρουσα
νέα εναλλακτική ασφαλή πρόταση για τη μόνιμη χειρουργική αντιμετώπιση της γυναικείας
ακράτειας ούρων.[11]
Προς το παρόν δεν μπορεί να υπάρξει τεκμηρίωση εάν οι υποουρηθρικές επεμβάσεις
είναι καλύτερες ή χειρότερες από άλλες χειρουργικές ή συντηρητικές μεθόδους
αντιμετώπισης, λόγω της έλλειψης κλινικών μελετών που να θέτουν αυτό το ερώτημα.
Aποτελέσματα από προοπτικές μελέτες παρέχουν ενθαρρυντικές ενδείξεις για την
αποτελεσματικότητα της μεθόδου, ενώ τα βραχυπρόθεσμα θεραπευτικά ποσοστά είναι
παρόμοια με αυτά της ανοικτής κολποανάρτησης. Ήδη βρίσκονται σε εξέλιξη τυχαιοποιημένες
προοπτικές μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών. Tα αποτελέσματα των μελετών αυτών
αναμένονται με ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Mία στις έντεκα ασθενείς θα έχει μια από
τις επιπλοκές κατά την εφαρμογή της μεθόδου, με πιο συχνή τη διάτρηση της ουροδόχου
κύστης.[12]
ΣYMΠEPAΣMA
Oι πειραματικές μελέτες των Ulmsten et al, δημοσιευμένες το 1990,
και η περιγραφή της τεχνικής από τον ίδιο το 1995 ανέδειξαν μια νέα, απλή, πρωτοποριακή
και ελάχιστα επεμβατική εναλλακτική λύση για τη μόνιμη χειρουργική αντιμετώπιση
της γυναικείας ακράτειας ούρων. H επέμβαση έχει γίνει ευρέως αποδεκτή, ενώ είναι
ίσως η μόνη επέμβαση με πλήρη καταγραφή της ασφάλειας της μεθόδου, πείθοντάς
μας ότι οι ανατομικές δομές που υποστηρίζουν τη μέση ουρήθρα μπορεί να είναι
ένας άλλος μηχανισμός ελέγχου και διατήρησης της εγκράτειας ούρων.
Summary
Bontis J., Tzitzimikas S.
A minimally invasive surgical procedure for treatment of female urinary incontinence.
Tension-free Vaginal Tape (TVT).
Hellen
Obstet Gynecol 14(1):38-47, 2002.
Correspondence: S. Tzitzimikas
1 Oustapasidi Str, Polini, 56533, Thessaloniki, Greece
Tel: +0310651992, E-mail:docdoc@the.forthnet.gr
ABSTRACT
The International Continence Society as an involuntary loss of urine that is
objectively shown and a social and hygiene problem defines urinary incontinence.
Urinary incontinence is a greatly underestimated socioeconomic problem and severely
affects the quality of life. The most conservative estimate is that one in ten
women will have urinary stress incontinence at some time in their lives. More
than 300 operations and modifications of techniques have been described in the
literature for the treatment of urinary incontinence without anyone of them
qualify as the gold standard operation. A new innovative minimally invasive
technique is been used the last seven years: the Tension-free Vaginat Tape (T.V.T.).
The concept of the TVT device is based on the integral theory proposed by Ulmsten.
The application of the TVT has as objectives of surgery the following: 1) restoration
and/or reinforcement of pub urethral ligaments at the level of mid-urethra 2)
restoration and/or reinforcement of the vaginal hammock at the mid-urethra 3)
reinforcement of the Para urethral connective tissue. The "friction"
between PROLENE mesh and tissue canals that secures the TVT naturally without
anchoring or suturing achieves the goal of surgery. Ingrowth of collagen and
tissue develops through TVT mesh over time. We describe the device, the procedure,
the indications, contraindications and the possible complications. The procedure
seems to be a safe and effective method for the treatment of female urinary
incontinence with cure rates (84%-90%) comparable and even better than other
surgical alternatives while maintaining the advantages of minimally invasive
surgery. There are ongoing randomized trials that are awaited to confirm the
durability of its results and the usefulness of the method. Key-words: female
urinary incontinence, surgical treatment of urinary incontinence and tension
free vaginal tape.1st Department of Obstetrics and Gynecology
Aristotle University of Thessaloniki
BIBΛIOΓPAΦIA
1. Klutke JJ,
Klutke CG. The tension-free vaginal tape procedure: innovative surgery for incontinence.
Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13: 529-532.
2. Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in
adults (Cochrane review). Cochrane Incontinence Group. Abstracts of Cochrane
Reviews. The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
3. Glazener CMA, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence
in women (Cochrane Review). Cochrane Incontinence Group. Abstracts of Cochrane
Reviews The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
4. Postgraduate Course : Improving your skills in managing patients with urinary
incontinence. Global Congress of Gynecologic Endoscopy: American Association
of Gynecologic Laparoscopists (AA GL) 30th Annual Meeting, November 16-19, 2001,
San Fransisco, California.
5. Postgraduate Course : Reconstructive Surgery for Pelvic Floor Disorders.
. Global Congress of Gynecologic Endoscopy: American Association of Gynecologic
Laparoscopists (AAGL) 30th Annual Meeting, November 16-19, 2001, San Fransisco,
California.
6. Hay-Smith EJC, Bo K, Berghmans LCM, Hendriks HJM, de Bie RA, van Waalwijk,
et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane
Review). Cochrane Incontinence Group. Abstracts of Cochrane Reviews The Cochrane
Library, Issue 1, 2002.
7. Moehrer B, Ellis G, Carey M, Wilson PD. Laparoscopic colposuspension for
urinary incontinence in women (Cochrane Review). Cochrane Incontinence Group.
Abstracts of Cochrane Reviews The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
8. Bezerra CA, Bruschini H. Suburethral sling operations for urinary incontinence
in women (Cochrane Review). Cochrane Incontinence Group. Abstracts of Cochrane
Reviews The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
9. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS) : an ambulatory surgical
procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol
1995; 29(1):75-82.
10. Abrams P, Cardoso L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The
Standardization of Term
