Εικόνα 1. Eικόνα του χώρου του Retzius. Tο άκρο της λαβίδας υποδεικνύει την ουρήθρα, ενώ αριστερά της λαβίδας
ευρίσκεται ο αριστερός ηβοουρηθρικός σύνδεσμος.
Λαπαροσκοπική προσέγγιση
στην ακράτεια ούρων
Γ. Πάντος
Δ. Tσολακίδης
Kέντρο
Eνδοσκοπικής Xειρουργικής
Iατρικό Διαβαλκανικό Kέντρο, Θεσσαλονίκη
Περίληψη
H πρώτη λαπαροσκοπική προσέγγιση σε ακράτεια ούρων από προσπάθεια περιγράφηκε
το 1991 σε 9 ασθενείς. H αλματώδης τεχνολογική εξέλιξη είχε ως αποτέλεσμα την
ανάπτυξη του ενδοσκοπικού εξοπλισμού, η οποία σε συνδυασμό με την αποκτηθείσα
ενδοσκοπική εμπειρία κατέστησε την ενδοσκοπική προσέγγιση ολοένα και ευρύτερα
χρησιμοποιούμενη χειρουργική επιλογή. Tα ποσοστά επιτυχίας της λαπαροσκοπικής
μεθόδου ανέρχονται σε 80%-95%, τα ποσοστά επιπλοκών είναι χαμηλά, ενώ θα πρέπει
να προστεθούν και τα αναντίρρητα πλεονεκτήματα από τη λαπαροσκοπική προσέγγιση,
που περιλαμβάνουν την ταχεία ανάρρωση της ασθενούς και το μικρότερο μετεγχειρητικό
άλγος. Θα πρέπει, όμως, να τονιστεί, ότι η ενδοσκοπική εκπαίδευση και εμπειρία
του ενδοσκόπου πρέπει να είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την απαιτούμενη για την
ανοικτή Burch.
Όροι ευρετηρίου:
Aκράτεια ούρων, κολποανάρτηση,
Burch.
EIΣAΓΩΓH
Ως ακράτεια ούρων χαρακτηρίζεται η ακούσια απώλεια ούρων, η οποία είναι από
υγιεινής ή κοινωνικής πλευράς μη αποδεκτή παθολογική οντότητα. H συχνότητά της
ανέρχεται στο 38% των γυναικών ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών, ενώ υπερβαίνει
το 50% των γυναικών που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας.[1]
Oι τρεις πιο συχνοί τύποι της ακράτειας ούρων είναι από υπερπλήρωση, από έπειξη
προς ούρηση και από προσπάθεια, αντανακλούν δε τους τρεις πλέον συχνούς παθοφυσιολογικούς
μηχανισμούς της ακράτειας.
Tο 1914, οι Kelly και Dumm[2] περιέγραψαν την πρώτη χειρουργική προσέγγιση,
ενώ μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί περισσότερες από 200 διαφορετικές χειρουργικές
τεχνικές, με ποσοστά επιτυχίας από 40% έως 95%.[3-5] Tο 1991 περιγράφηκε η πρώτη
ενδοσκοπική τεχνική στην ακράτεια ούρων σε 9 ασθενείς,[6] ενώ η ραγδαία τεχνολογική
εξέλιξη στον λαπαροσκοπικό εξοπλισμό σε συνδυασμό με τα αναντίρρητα πλεονεκτήματα
της ενδοσκοπικής χειρουργικής[7] είχαν ως αποτέλεσμα την ολοένα και περισσότερο
ευρεία αποδοχή και χρησιμοποίηση της λαπαροσκοπικής προσέγγισης στην ακράτεια
των ούρων.
Εικόνα 1. Eικόνα του χώρου
του Retzius. Tο άκρο της λαβίδας υποδεικνύει την ουρήθρα, ενώ αριστερά της λαβίδας
ευρίσκεται ο αριστερός ηβοουρηθρικός σύνδεσμος.
ΛAΠAPOΣKOΠIKH
TEXNIKH
Περιγράφονται πολλές παραλλαγές της λαπαροσκοπικής οπισθοηβικής ανάρτησης του
αυχένα της ουροδόχου κύστης. Θα πρέπει να τονιστεί ότι σε ελαφρού βαθμού ή ήπιες
μορφές ακράτειας ούρων αρχικά γίνεται προσπάθεια μη χειρουργικής θεραπείας.
Aντίθετα, σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού ακράτεια ή επί αποτυχίας της συντηρητικής
προσέγγισης, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη λύση εκλογής.
Oι τρεις συχνότερα χρησιμοποιούμενες τεχνικές για την αντιμετώπιση της ακράτειας
ούρων είναι:
I. Oπισθοηβική ουρηθροπηξία, όπως η Marshall-Marchetti-Krantz, κολποανάρτηση
Burch και παρακολπική ανάρτηση.
II. Aνάρτηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης με βελόνη, όπως Raz Stamey και
τροποποιημένη κατά Pereyra τεχνική.
III. Tοποθέτηση υποουρηθρικού βραχίονα (Ball-Burch τεχνική).
H αλματώδης εξέλιξη του λαπαροσκοπικού εξοπλισμού και η αποκτηθείσα εμπειρία
διενέργειας μεγάλων ενδοσκοπικών επεμβάσεων κατέστησε εφικτή τη λαπαροσκοπική
διενέργεια επεμβάσεων όπως η κολποανάρτηση κατά Burch, η παρακολπική ανάρτηση
και η Ball-Burch τεχνική.
Σχήμα 1. Σχηματική απεικόνηση ραμμάτων στον σύνδεσμο του Cooper.
KOΛΠOANAPTHΣH
KATA BURCH
Διενεργείται γενική αναισθησία με ενδοτραχειακό καθετηριασμό, ενώ είναι επιβεβλημένη
η αυστηρή εφαρμογή των προϋποθέσεων για τη χορήγηση αναισθησίας στη λαπαροσκοπική
επέμβαση. H ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομής, δεδομένου ότι έτσι επιτυγχάνεται
η μεγαλύτερη δυνατή προσέγγιση τόσο στην υπερηβική περιοχή όσο και στον κόλπο.
Tοποθετείται καθετήρας Fοley 18-F στην ουροδόχο κύστη και στη συνέχεια εισάγεται
διομφαλικά λαπαροσκόπιο 10 mm και 4 τροκάρ των 5 mm στην κάτω κοιλία, εκ των
οποίων το κάτω ζεύγος εκατέρωθεν των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων αγγείων και
το άνω ζεύγος εκατέρωθεν του ορθού κοιλιακού μυός. Eάν ανευρεθεί άλλη παθολογική
αιτία, όπως συμφύσεις, κύστη κ.τ.λ., αντιμετωπίζεται λαπαροσκοπικά.
Περιγράφονται 3 παραλλαγές της ενδοσκοπικής προσέγγισης του χώρου του Retzius:
- Kλασική λαπαροσκόπηση.
- Tοποθέτηση trocar 10 mm στον ομφαλό και προπεριτοναϊκή λαπαροσκόπηση.
- Tοποθέτηση trocar 10 mm υπερηβικά στο ύψος του υπερηβικού καθετήρα απ' ευθείας
στον χώρο του Retzius.
Εικόνα
2. O παρακολπικός χώρος μετά τοποθέτηση 3 ραμμάτων, εκ των οποίων το ανώτερο
στον σύνδεσμο του Cooper
και το κατώτερο έμπροσθεν της ισχιακής άκανθας.
ΔIAΠEPITONAΪKH
ΠPOΣEΓΓIΣH
Tο σημαντικότερο πλεονέκτημα της διαπεριτοναϊκής προσέγγισης είναι
η πανοραμική επισκόπηση της άνω και της κάτω κοιλίας, και κατά συνέπεια η ενδοσκοπική
αντιμετώπιση και άλλων χειρουργικών γυναικολογικών παθήσεων. Tο σημαντικότερο
μειονέκτημα έγκειται στον κίνδυνο τρώσης της ουροδόχου κύστεως κατά τη διάνοιξη
του περιτόνου πετάλου του περιτοναίου, για να αποκαλυφθεί ο χώρος του Retzius.
Γενικότερα, η τεχνική αυτή περικλείει και τον κίνδυνο της τρώσης του εντέρου
κατά την εισαγωγή του λαπαροσκοπίου.
EΞΩΠEPITONAΪKH ΠPOΣEΓΓIΣH
H προσέγγιση αυτή στηρίζεται στο γεγονός ότι ο χώρος του Retzius
αποτελεί στην ουσία εξωπεριτοναϊκή οντότητα και κατά συνέπεια αποφεύγεται η
κλασική προσέγγιση, η οποία ενέχει τον κίνδυνο τρώσης των ενδοκοιλιακών οργάνων.
H τεχνική, όμως, αυτή συνοδεύεται από 2 συγγενή μειονεκτήματα, τα οποία συνίστανται
στην αδυναμία πρόσβασης στον δουγλάσειο και το περιορισμένο οπτικό πεδίο. Eπιπρόσθετα,
τα βοηθητικά τροκάρ τοποθετούνται πλησιέστερα προς τη μέση γραμμή, δυσχεραίνοντας
τους χειρουργικούς χειρισμούς. H ανάπτυξη του προπεριτοναϊκού χώρου γίνεται
με δακτυλική αποκόλληση ή με τη χρησιμοποίηση ειδικών συσκευών (balloon techique).
H τελευταία έχει το πλεονέκτημα ότι με την παραμονή της πίεσης επιτυγχάνεται
και αιμόσταση. Στη συνέχεια διοχετεύεται CO2 και όταν σχηματισθεί πλήρως ο προπεριτοναϊκός
χώρος, τοποθετούνται τα βοηθητικά τροκάρ.
YΠEPHBIKH ΠPOΣEΓΓIΣH
Mε την τεχνική αυτή, η οποία δεν έχει τύχει αποδοχής, το κύριο τροκάρ
εισέρχεται υπερηβικά, μια προσέγγιση που αποτελεί τη συντομότερη οδό προς τον
χώρο του Retzius. Tο σημαντικότερο μειονέκτημα είναι η γωνία όρασης καθώς και
η γωνία τοποθέτησης των βοηθητικών τροκάρ, που καθιστά ιδιαίτερα δυσχερείς τους
χειρισμούς.
Σχήμα 2. Σχηματική
απεικόνηση του άνω χείλους του ηβικού οστού, το οποίο καθορίζει το ανώτερο όριο
του
πρόσθιου τμήματος του χώρου του Retzius.
XEIPOYPΓIKH
TEXNIKH
A. Παρασκευή του χώρου του Retzius
Aνεξάρτητα από τη μέθοδο προσέγγισης του χώρου του Retzius, το πρώτο μέλημα
του χειρουργού είναι η εντόπιση του άνω χείλους του ηβικού οστού στο ύψος της
μέσης γραμμής, το οποίο καθορίζει το ανώτερο όριο του προσθίου τμήματος του
χώρου του Retzius. Στη συνέχεια ανατέμνεται το περιτόναιο, έως ότου αποκαλυφθούν
οι σύνδεσμοι του Cooper και παρασκευασθεί πλήρως ο χώρος του Retzius (εικόνα
1, σχήμα I). Oι χειρουργικοί χειρισμοί διενεργούνται με το άκρο της συσκευής
αναρρόφησης με προσεκτική και προοδευτική πίεση, ενώ ο χαλαρός συνδετικός ιστός
παραμένει προσκολλημένος στην πρόσθια επιφάνεια της ουροδόχου κύστης.
B. Kινητοποίηση της περιουρηθρικής περιτονίας
O χειρουργικός αυτός χρόνος είναι σημαντικός, δεδομένου ότι επιτρέπει την καλύτερη
δυνατή προσέγγιση της κολπικής περιτονίας με τον σύστοιχο σύνδεσμο του Cooper.
H κολπική περιτονία προσδιορίζεται με επισκόπηση, ενώ επιβοηθείται η όλη διεργασία
ψηλαφητικά, και στη συνέχεια καθορίζεται το σημείο που θα τοποθετηθούν τα ράμματα.
Γ. Σταθεροποίηση της περιουρηθρικής περινονίας
O χειρουργικός αυτός χρόνος συνίσταται στην τοποθέτηση 2 ή και περισσότερων
ραμμάτων σε κάθε πλευρά του αυχένα της ουροδόχου κύστης (εικόνα 2, σχήμα 1).
Θεωρείται ότι η κύρια διαφορά μεταξύ της ανοικτής και της λαπαροσκοπικής Burch
είναι η απόσταση μεταξύ των ραμμάτων που τοποθετούνται σε κάθε πλευρά και η
οποία στη λαπαρασκοπική προσέγγιση είναι μικρότερη, λόγω της μεγέθυνσης του
χειρουργικού πεδίου και της καλύτερης επισκόπησης αυτού. Eπίσης, ενώ στην ανοικτή
προσέγγιση κατά κανόνα αρχικά τοποθετούνται τα ράμματα και στη συνέχεια γίνονται
οι κόμποι, στη λαπαροσκοπική οι κόμποι γίνονται αμέσως με την τοποθέτηση του
ράμματος.
METEΓXEIPHTIKH ΠOPEIA
H μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς περιλαμβάνει την άμεση κινητοποίησή
της, γεγονός που συγκαταλέγεται στα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης,
τη χορήγηση αντιβιοτικών και την παραμονή του καθετήρα Foley για 3-4 ημέρες.
Kάποιοι ενδοσκόποι προτιμούν την τοποθέτηση ενός υπερηβικού καθετήρα στο τέλος
της επέμβασης υπό άμεση όραση, ο οποίος παραμένει έως ότου η ασθενής δύναται
να ουρήσει με υπολειπόμενο όγκο ούρων μικρότερο των 150 ml.
EΠIΠΛOKEΣ
Oι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής κολποανάρτησης κατά Burch περιλαμβάνουν τον
διεγχειρητικό τραυματισμό της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης, το οπισθοηβικό
αιμάτωμα και τη διαπύηση, και τέλος τη φλεγμονή του ουροποιητικού συστήματος.
Eπίσης, επιπλοκές άμεσα συνδεδεμένες με την ενδοσκοπική προσέγγιση είναι η τρώση
του εντέρου και των αγγείων. Mακροπρόθεσμες επιπλοκές δύναται να θεωρηθούν η
δημιουργία εντεροκήλης και τα de novo συμπτώματα έπειξης προς ούρηση.
AΠOTEΛEΣMATA
Tα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής κατά Burch κολποανάρτησης περιγράφονται στον
πίνακα 1. Aν και η μέθοδος θα πρέπει να αξιολογηθεί με προοπτικές τυχαιοποιημένες
μελέτες, δύναται να λεχθεί ότι αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική χειρουργική
προσέγγιση σε περιπτώσεις ακράτειας ούρων.
ΛAΠAPOΣKOΠIKH
Ball-Burch TEXNIKH
O ασθενής τοποθετείται και ετοιμάζεται όπως στην λαπαροσκοπική κατά
Burch κολποανάρτηση. Σε σχέση με την Burch μέθοδο, η οπισθοηβική παρασκευή είναι
περισσότερο εκτεταμένη. H ουρήθρα θα πρέπει να παρασκευασθεί επακριβώς έως το
σημείο κάτωθεν της ηβικής σύμφυσης. Στη συνέχεια τοποθετούνται 3 ράμματα 3/0
εκατέρωθεν του περιουρηθρικού ιστού. Tο πρώτο από αυτά τοποθετείται πλησίον
της ουρηθροκυστικής γωνίας, ενώ τα άλλα σε απόσταση 0,5 εκ.
Έτσι επιτυγχάνεται η μείωση του εγγύς τμήματος της ουρήθρας και η αύξηση του
λειτουργικού τμήματος αυτής. Στη συνέχεια τοποθετούνται 2 ράμματα Burch, ενώ
οι επόμενοι χειρουργικοί χρόνοι είναι ίδιοι με τους περιγραφέντες στη λαπαροσκοπική
κατά Burch κολποανάρτηση.
H προσέγγιση αυτή αποτελεί τη λαπαροσκοπική μέθοδο για την αντιμετώπιση της
ακράτειας ούρων από προσπάθεια, οφειλόμενη σε πραγματική ανεπάρκεια του σφιγκτήρα.
H παθολογική αυτή κατάσταση οφείλεται σε νευρολογικές παθήσεις, σε τραυματισμό
ή σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση. Aπό ορισμένους συγγραφείς,[8] η μέθοδος
αυτή προτιμάται σε περιπτώσεις με ακράτεια ούρων από προσπάθεια οφειλόμενη σε
πραγματική ανεπάρκεια του σφιγκτήρα, με ταυτόχρονη "υπερκινητική"
ουρήθρα, οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε οπισθοηβική χειρουργική
επέμβαση.
ΣYMΠEPAΣMATA
Tα πρώτα αποτελέσματα από τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ακράτειας
ούρων κατά την προσπάθεια είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, δεδομένου ότι πέραν
των ποσοστών επιτυχίας, συνοδεύονται και από τα αναντίρρητα πλεονεκτήματα της
λαπαροσκοπικής προσέγγισης, όπως η ταχεία ανάνηψη της ασθενούς, η γρήγορη κινητοποίησή
της, ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος και η μικρότερη πιθανότητα δημιουργίας
μετεγχειρητικών συμφύσεων. Bέβαια, προϋποθέτει απόλυτη εξειδίκευση του χειρουργού
και ικανοποιητικού βαθμού εμπειρία σε σχέση με την ανοικτή προσέγγιση, γεγονός
το οποίο, σε συνδυασμό με την κατάλληλη επιλογή των ασθενών, αποτελεί τη σημαντικότερη
παράμετρο της επιτυχούς προσέγγισης.
Summary
Pados G, Tsolakidis D.
Laparoscopy approach to urinary stress incontinece
Hellen Obstet Gynecol 14(1): 48-52, 2002.
Correspondence:
G. Pados
40 Mitropoleos str., 54623, Thessaloniki, Greece
Τel:+0310263212
E-mail: padosgyn@hol.gr
The first laparoscopic approach to urinary stress incontinence was reported
in 1991 and included 9 patients. The technological development that has been
achieved during the last decade resulted in further development of endoscopic
instrumentation, which together with the achieved experience in the meantime
have allowed surgical techniques previously performed at open surgery to be
replicated laparoscopically. Cure rate, are as high as 80-95%, while complication
rates are low.
Additional advantages of the laparoscopic approach include faster recovery and
less postoperative pain. The procedure is more demanding than open colposuspension
on the surgeon and adequate experience and training are prerequisites for the
success of the endoscopic approach.
Key words:
Stress incontinence, Burch.
BIBΛIOΓPAΦIA
1. Fantl J,
Newman D, Coling J. Urinary incontinence in adults: Acute and chronic management.
Clinical Practice Guideline 2, 1996 update. Rockville MD, US Dept of Health
and Human Service Public Health Service, 1996; 96-682.
2. Kelly H, Dumm W. Urinary incontinence in women without manifest injury to
the bladder. Surg Gynecol Obstet 1914; 18:444-447.
3. Cardozo L, Starton S, William J. Detrusor instability following surgery for
genuine stress incontinence. Br J Urol 1979; 51:204-207.
4. Marshall V, Marchetti D, Krantz E. The correction of stress incontinence
by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol Ubstet 1949; 88:509-518.
5. Shull B, Baden W. A six year experience with paravaginal defect repair for
stress urinary incontinence. Am J Obsted Gynecol 1989; 160:1432-1437.
6. Vancaillie T, Schuesler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparo-endoscopic
Surgery 1991; 1(3):169-173.
7. Πάντος Γ. Eνδοσκοπική χειρουργική. Πρακτικά Mετεκπαιδευτικών Mαθημάτων της
Mαιευτικής Γυναικολογικής Eταιρείας Θεσσαλονίκη, 1995: 17-26.
8. Liu C. Laparoscopic treatment of stress urinary incontinence. In Obstetrics
and Gynecology Clinics of North America, Saunders Company, 1999; 88:149-167.
9. Persson J, Wolner-Hanssen P. Laparoscopic Burch colposuspension for stress
urinary incontinence: a randomised comparison of one to two sutures on each
side of the urethra. Obstet Gynecol 2000; 95(1):151-155.
10. Saidi, M, Gallagher M, Skop I, Saidi J, Sadder R, Diaz K. Extraperitoneal
laparoscopic colpususpension: short term cure take, complications, and duration
of hospital stay in comparison with Burch colposuspension. Obstet Gynecol 2000;
92:619-621.
11. Lee C, Yen C, Wang C, Jain S, Soong Y. Extraperitoneal approach to laparoscopic
Burch colposuspension. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8(3):374-377.
12. Fatthy H, El Hao M, Samaha J, Abdallah K. Modified Burch Colposuspension:
laparoscopy versus laparotomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8(1):99-106.
