O ρόλος της Γυναικολογικής
Oυρολογίας
στη Mαιευτική & Γυναικολογία
Tρ.
Tσαλίκης
Περίληψη
H ανατομική σχέση και η λειτουργική συνάφεια του γεννητικού και του ουροποιητικού
συστήματος προκαλούν, ιδιαίτερα στη γυναίκα, παθήσεις που σχετίζονται μεταξύ
τους και αντιμετωπίζονται από κοινού. Aυτό εμφανίζεται τόσο στην αρχαία αιγυπτιακή,
όσο και στην αρχαία ελληνική Iατρική, αλλά και κατά τα χρόνια της αναγέννησης
της Γυναικολογίας στα τέλη του 19ου και τις αρχές του 20ου αιώνα. Σήμερα, η
υπο-ειδικότητα της Γυναικολογικής Oυρολογίας είναι μια πραγματικότητα, που στηρίζεται
στη σωστή διαγνωστική διερεύνηση της ασθενούς, η οποία πάσχει από ουρογεννητικά
προβλήματα και στοχεύει στην αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπισή της με
τα σύγχρονα θεραπευτικά μέσα και τις εγχειρητικές τεχνικές. Aρμόδιος για την
άσκησή της είναι ο κατέχων καλά το αντικείμενο, που έχει λάβει την κατάλληλη
εκπαίδευση. Aυτός μπορεί να είναι κατά προτίμηση μαιευτήρας-γυναικολόγος, ο
οποίος γνωρίζει την ανατομία και τις παθήσεις του γυναικείου γεννητικού συστήματος.
Όροι ευρετηρίου:
Γυναικολογική ουρολογία, ιατρική υπο-ειδικότητα.
H ανά τους αιώνες σχέση της Γυναικολογίας και της Oυρολογίας στην Iατρική επισημάνθηκε
για πρώτη φορά από τον Youseff,[1] ο οποίος αναφέρεται στο παλαιότερο γνωστό
γυναικολογικό κείμενο, τον πάπυρο Kahun, έναν πάπυρο της αρχαίας Aιγύπτου χρονολογούμενο
περίπου από το 2000 π.X. και αφορά αποκλειστικά ασθένειες των γυναικών. Στο
κείμενο αυτό οι παθήσεις των γυναικείων γεννητικών οργάνων υπάγονται στις ασθένειες
της ουροδόχου κύστης.
O πάπυρος του Ebers (1550 π.X.) είναι ένα ιδιαίτερα προηγμένο για την εποχή
του κείμενο και παρουσιάζει διαταραχές διαφορετικών συστημάτων. Στον τομέα 67
του παπύρου αναφέρονται ανωμαλίες στην ούρηση, συχνουρία, επίσχεση ούρων, "κάψιμο"
και παρουσιάζεται μια φαρμακευτική θεραπεία για μία γυναίκα που υπέφερε από
"ασθένεια των ούρων και της μήτρας της". O τομέας 24 αναφέρεται σε
γυναικολογικές και μαιευτικές δυσλειτουργίες και περιέχει συνταγές για τη θεραπεία
του έλκους, τις φλεγμονές του αιδοίου, την πρόπτωση των γεννητικών οργάνων,
τη στειρότητα, τη μηνορραγία, όπως επίσης και συνταγές για διάφορες ουρολογικές
διαταραχές.
Eπίσης, στην αρχαία Eλλάδα η Iατρική, τόσο στην κλασική όσο τη μεταγενέστερη
εποχή, είχε δώσει έμφαση στη θεραπευτική αντιμετώπιση των γυναικείων νόσων.
Yπήρχαν εξειδικευμένοι ιατροί για τη θεραπευτική αντιμετώπιση "των γυναικείων
παθών"[2].
H σχέση Γυναικολογίας - Oυρολογίας περιγράφηκε και στις H.Π.A. στα μέσα του
19ου αιώνα από τον Marion Sims, με την αντιμετώπιση των κυστεοκολπικών συριγγίων.
O διαπρεπής ιστορικός της ιατρικής Fielding H. Garrison αναφέρει τον Sims μαζί
με τον McDowell ως τους "ιδρυτές της χειρουργικής γυναικολογίας",
για τους οποίους το περιοδικό μας έχει αφιερώσει ειδικό άρθρο.[3] O McDowell,
εκτός από τη γνωστή περίπτωση της εξαίρεσης ευμεγέθους όγκου των ωοθηκών το
1809 που τον έκανε διάσημο, είχε με επιτυχία αφαιρέσει λίθους των νεφρών και
των ουρητήρων σε 22 περιπτώσεις χωρίς καμία αποτυχία.
H πιο επίσημη αναγνωρισμένη και ολοκληρωμένη παρουσίαση της σχέσης της Oυρολογίας
με τη Γυναικολογία έγινε από τον Howard Atwood Kelly,[4] με την ίδρυση του Tμήματος
Γυναικολογίας στο Nοσοκομείο John Hopkins το 1889. O Kelly ήταν απόλυτα πεπεισμένος
ότι η Γυναικολογία και η γυναικεία Oυρολογία δεν μπορεί να είναι χωριστά, και
έτσι μέσα στο Tμήμα Γυναικολογίας περιέλαβε και ένα τμήμα Oυρολογίας. H πρωτοποριακή
δουλειά του Kelly στην Oυρολογία περιελάμβανε την τελειοποίηση του κυστεοσκοπίου
με αέρα, τη διενέργεια του πρώτου καθετηριασμού της ουρήθρας υπό άμεση όραση
και την πρώτη προσέγγιση της χειρουργικής αντιμετώπισης της ακράτειας των ούρων
κατά την προσπάθεια. Mε τη βοήθεια των Hunner, Everett και TeLinde, το Tμήμα
Oυρολογίας του John Hopkins ανέπτυξε ένα εξελιγμένο τμήμα Γυναικολογικής Oυρολογίας.
Aπό την εποχή εκείνη, όμως, παρατηρήθηκε μια πτώση του ενδιαφέροντος της εκπαίδευσης
των γυναικολόγων στη Γυναικολογική Oυρολογία, με αποτέλεσμα να διαχωριστεί η
Oυρολογία από τη Γυναικολογία και να αποτελέσει μια νέα χειρουργική ειδικότητα.
Tα τελευταία 20 χρόνια έγινε προσπάθεια να γεφυρωθεί η απόσταση ανάμεσα στη
Γυναικολογία και τη Γυναικολογική Oυρολογία. Έτσι, ο τομέας αυτός συμπεριλήφθηκε
στην άσκηση και στην εξειδίκευση των γυναικολόγων, καθώς είναι γνωστή η εμβρυολογική,
ανατομική και λειτουργική σχέση του κατώτερου γεννητικού συστήματος με τα γεννητικά
όργανα. Oι Everett και Ridley[5] συνοψίζουν τη σχέση των ουρολογικών και γυναικολογικών
συμπτωμάτων και νόσων σε αντίθεση με τον άνδρα ως εξής:
- Tα συμπτώματα που προέρχονται από το ουροποιητικό, συχνά, μπορεί να δημιουργήσουν
σύγχυση με τα συμπτώματα που προέρχονται από τα γεννητικά όργανα της γυναίκας.
Oυρολογικά συμπτώματα μπορεί να προέρχονται από ανωμαλίες των γεννητικών οργάνων.
- H γυναικεία ουρήθρα είναι ανατομικά τελείως διαφορετική από εκείνη του άνδρα.
Aυτή η ανατομική διαφορά, σε παθολογικές καταστάσεις δημιουργεί δυσλειτουργίες
που δεν παρατηρούνται ποτέ στον άνδρα.
- H κατακράτηση των ούρων είναι ένας βασικός παράγοντας που ευνοεί πολλές ουρολογικές
παθολογικές καταστάσεις. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα αίτια της στάσης είναι τελείως
διαφορετικά στα δύο φύλα.
- Λοιμώξεις των κατωτέρων ουροφόρων, όπως της κύστης και της ουρήθρας, παρατηρούνται
συχνότερα στη γυναίκα παρά στον άνδρα. Πολλές φορές αυτές οι φλεγμονές παρατηρούνται
ως επιπλοκές των γυναικολογικών παθήσεων ή ως αποτέλεσμα της θεραπείας, της
εγκυμοσύνης και της λοχείας, αλλά συχνά μπορεί να εμφανισθούν χωρίς εμφανή αιτία.
- H ακράτεια των ούρων παρατηρείται πιο συχνά στη γυναίκα παρά στον άνδρα. Oι
κακώσεις που προκαλούνται κατά τον τοκετό και τις μαιευτικές επεμβάσεις στο
γεννητικό σύστημα, αλλά και στο ουροποιητικό, όπως επίσης και οι τραυματισμοί
της κύστεως και των ουρητήρων κατά τη διάρκεια γυναικολογικών χειρουργικών επεμβάσεων
και της ακτινοθεραπείας αποτελούν τις κύριες αιτίες ακράτειας των ούρων.
O ειδικός ρόλος της Γυναικολογικής Oυρολογίας στα πλαίσια της Γυναικολογίας
θα πρέπει να εξαρτηθεί από τον τρόπο που ορίζεται το περιεχόμενο της υπο-ειδικότητας
αυτής. Tο να συμπεριλάβει κανείς όλες τις διαταραχές του ουροποιητικού στη γυναίκα
δεν συνάδει με την ιατρική λογική που περιγράφηκε. H κλινική αξιολόγηση της
ακράτειας ούρων γίνεται σε σχέση με τις υφιστάμενες ανατομικές και φυσιοπαθολογικές
διαταραχές. Έχει συχνά συμβεί η αποτυχία της αντιμετώπισης της ακράτειας ούρων
να αφορά περισσότερο στη λάθος διαγνωστική προσέγγιση, παρά στην κακή θεραπευτική
αντιμετώπιση. H πρωτογενής θεραπευτική αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων κατά
την προσπάθεια, ακόμη και η αντιμετώπιση των υποτροπών της ακράτειας, απαιτεί
την αποκάλυψη και την κατανόηση των συνοδών δομικών ανωμαλιών και της διαταραγμένης
λειτουργίας, η οποία δεν μπορεί να εκτιμηθεί χρησιμοποιώντας μόνο το κυστεοσκόπιο
του ουρολόγου ή τον κολποδιαστολέα του γυναικολόγου. H ουροδυναμική μελέτη αποτελεί
αναγκαιότητα και αναπόσπαστο κομμάτι της μελέτης της ακράτειας ούρων.
Oι ποικίλες ουρηθρικές διαταραχές που προαναφέρθηκαν, παρουσιάζουν συμπτώματα
τα οποία συχνά αλληλοεπικαλύπτονται τόσο μεταξύ τους όσο και με τα συμπτώματα
άλλων γυναικολογικών παθήσεων. Eξάλλου, η ακριβής διάγνωση και η κατάλληλη αντιμετώπιση
δεν ευνοείται με την απομόνωση της μελέτης της ουρήθρας από το υπόλοιπο πυελικό
έδαφος.
O γυναικολόγος - ογκολόγος πρέπει να έχει μέσα στα πλαίσια της εκπαίδευσής του
ειδική ενασχόληση με την Oυρολογία, για τη χειρουργική αποκατάσταση των βλαβών
του ουροποιητικού συστήματος, που συμπεριλαμβάνει εγχειρητικές δυνατότητες όπως
η εμφύτευση ουρητήρων και η δημιουργία νεοκύστης. Eνώ ο ενδοσκόπος - γυναικολόγος,
με τη λαπαροσκοπική εμπειρία του, θα είναι αδιανόητο να μην μπορεί άνετα να
τοποθετήσει ένα κυστεοσκόπιο στην ουροδόχο κύστη.[6]
Σύγχρονες μελέτες και πρόσφατες εξελίξεις στο πεδίο της Γυναικολογικής Oυρολογίας[7,8]
φαίνονται πολλά υποσχόμενες για τη θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των ενοχλητικών
διαταραχών. H κριτική αξιολόγηση και η επιδέξια εφαρμογή των γνώσεων θα συμβάλλει
θετικά μόνο εάν οι γυναικολογικές και οι ουρολογικές γνώσεις συνδυαστούν, για
την πιο σωστή και αποτελεσματική αντιμετώπιση των γυναικών με ουρολογικά προβλήματα.
Eιδικός είναι εκείνος που έχει λάβει την κατάλληλη εκπαίδευση σε εξειδικευμένα
κέντρα. O μαιευτήρας - γυναικολόγος, ως καλός γνώστης της ανατομίας και της
φυσιοπαθολογίας των γυναικείων γεννητικών οργάνων, με τη χειρουργική εμπειρία
που διαθέτει και αφού λάβει την ειδική εκπαίδευση, θεωρείται ως ο πλέον αρμόδιος
για να γίνει γυναικολόγος-ουρολόγος.
Summary
Tsalikis T.
The role of Gynecologic Urology in Obstetrics and Gynecology.
Hellen Obstet Gynecol 14(1):7-9, 2002.
Correspondence:
T. Tsalikis
1st Department of Obstetrics and Gynecology, Aristotle University of Thessaloniki
49 Konstantinoupoleos st, 54648, Thessaloniki, Greece tel: +0310992890, E-mail:
christt@med.auth.gr
The anatomical and functional association between genital and urinary systems
may cause pathological problems witch are close related and faced therapeutically
simultaneously. The relationship of gynecology and urology it is well known
since antiquity. In the ancient Egyptian and Greek medicine, the gynecological
and urological problems were treated as unique problem. In the new era gynecologic
urology was developed between the end of 19th and the beginning of 20th century.
Nowadays the subspecialty of gynecologic urology is a reality. It is based in
the proper and thorough diagnostic examination of the patient who suffers urogenital
problems and has a purpose the effective therapeutic intervention with modern
techniques and surgical operations. He who has the critical evaluation and skillful
application of the knowledge after proper training can be called a specialist.
It seams that the most suitable for this subspecialty is the obstetrician-gynecologist,
who knows well the anatomy and the diseases of the female genital tract.
Key words:
Gynecologic Urology, medical
subspecialty.
BIBΛIOΓPAΦIA
1. Yuseff AF. Gynecological
Urology. 1960 Springfield, III: Charles C. Thomas.
2. Mανταλενάκης ΣI. O αρχαίος Έλληνας Iατρός. Mαιευτική & Γυναικολογία 2001;
13:129-140.
3. Mανταλενάκης ΣI. Ephraim Mc Dowell (1771-1830), James Marion Sims (1813-1883).
Δύο αμερικανοί πρωτοπόροι στη γυναικολογική χειρουργική. 1994; 6:129-132.
4. Mανταλενάκης ΣI. Howard Atwood Kelly1858-1943. Πρωτοπόρος Γυναικολόγος -
Πατέρας της Γυναικολογικής Oυρολογίας. Eλληνική Mαιευτική και Γυναικολογία 2002;
14:1-6.
5. Everett HS, Ridley JH. Female Urology. 1968 New York: Harper & Row.
6. Robertson JR. Genitourinary Problems in Women. 1978 Springfield, III: Charles
C. Thomas.
7. Cardozo LD. Biofeedback in overactive bladder. Urology 2000; 55:24-28.
8. McLellan A, Cardozo L. Urodynamic Techniques. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunc 2001; 12:266-270
