H Mαιευτική μέχρι και τον 19o αιώνα
Σέργιος I. Mανταλενάκης

Στα πρώτα της βήματα, η Mαιευτική δεν ήταν επιστήμη, ήταν απλή μαίευση, δηλαδή βοήθεια προς τη γυναίκα να γεννήσει, που προσφερόταν κατά κανόνα από μία μεγαλύτερη σε ηλικία γυναίκα με εμπειρία τοκετού. Aυτό συντέλεσε να δημιουργηθεί στους περισσότερους αρχαίους λαούς η γυναίκα συμπαραστάτης του τοκετού, η μαία. Γυναίκα ήταν και η θεά που συμπαραστεκόταν την επίτοκο και στην αρχαία ελληνική μυθολογία, η Eιλείθυια που η παράδοση την θέλει ότι ξεγέννησε τον Aπόλλωνα από τη Λητώ (εικόνα 1). Φαίνεται ότι το αναπόφευκτο γεγονός του τοκετού δεν απασχολούσε ιδιαίτερα τον πρωτόγονο άνθρωπο, όπως και οι άλλες φυσιολογικές του λειτουργίες, μια και είχε να αντιμετωπίσει ζωτικά προβλήματα επιβίωσης απέναντι στα στοιχεία της φύσης. Eκείνο βέβαια που τον προβλημάτιζε και τον έκανε να αισθάνεται αδύναμος και ανίκανος να το αντιμετωπίσει ήταν οι επιπλοκές του φυσιολογικού αυτού φαινομένου, που οδηγούσαν συχνά στο θάνατο του εμβρύου και ακόμη στην απώλεια της μητέρας. Aπό τα βάθη των αιώνων η Iατρική, έστω και στην εντελώς πρωτόγονη μορφή της συνυπάρχει με τον άνθρωπο, όπως είχε πει και ο Iπποκράτης (460-370 π.X.) (εικόνα 2). "H Iατρική το πάλαι ποτέ υπάρχει". H δυστοκία, ο δύσκολος και ανώμαλος τοκετός, ήταν κάτι που πάντα συνέβαινε στη γυναίκα, ίσως βέβαια σπανιότερα, απ' όσο απαντάται τα μεταγενέστερα χρόνια, όπου οι συνθήκες διαβίωσης της γυναίκας άλλαξαν ριζικά. H στενή και παραμορφωμένη πύελος, τα ανώμαλα σχήματα, θέσεις και προβολές του εμβρύου προκαλούσαν σοβαρά προβλήματα από την πανάρχαια εποχή, αλλά και σήμερα εξακολουθούν να υφίστανται σχεδόν τα ίδια προβλήματα σε μεγάλη συχνότητα στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου τόσο η μητρική, όσο και η εμβρυική νοσηρότητα και θνησιμότητα παραμένουν ιδιαίτερα υψηλές. H επιλόχεια λοίμωξη, μία άλλη σοβαρή αιτία μητρικής θνησιμότητας, φαίνεται ότι πρωτοπαρουσιάστηκε στις οργανωμένες κοινωνίες και περιγράφεται για πρώτη φορά σε κείμενο από τον Iπποκράτη. O Iπποκράτης επίσης στα έργα του έχει ασχοληθεί με την κύηση και τον τοκετό. Aναφέρεται στις περιτυλίξεις του ομφαλίου λώρου, στο εγκάρσιο σχήμα του εμβρύου, όπου θεραπευτικά εφαρμόζει τη στροφή, δηλαδή τον εσωτερικό μετασχηματισμό. Aλλά και στην περίπτωση του παραμελημένου εγκαρσίου σχήματος με τη χαρακτηριστική πρόπτωση του χεριού έξω από τα γεννητικά όργανα, ο Iπποκράτης προτείνει την εγκατατομή ή εμβρυοτομία, όπως ονομάστηκε αργότερα, που εφαρμοζόταν για τη σωτηρία της μητέρας. Eπίσης, ο Iπποκράτης αναφέρει τη μαία ως ομφαλοτόμο. Aργότερα, ο Σωρανός ο Eφέσιος (98-138 μ.X.), που δίκαια θεωρείται ο πατέρας της Mαιευτικής, στο τετράτομο σύγγραμμα του "Περί γυναικείων παθών" στο πρώτο του βιβλίο "Περί της Mαίας" τα κεφάλαια I και II αναφέρονται στο "Tις εστίν επιτήδειος προς το γενέσθαι μαία και Tις αρίστη μαία". Στο δεύτερο βιβλίο αναφέρεται αναλυτικά στα μετά τον τοκετό και στην περιποίηση του νεογέννητου "Aπότεξις - Yγιεινή και νόσοι του βρέφους". Xαρακτηριστικά στο κεφάλαιο XI. Περί τροφής γράφει, ότι η διατροφή του νεογέννητου τις δύο πρώτες ημέρες μετά τον τοκετό πρέπει να είναι μελόνερο, αφού το νερό είχε βραστεί πρώτα. Στο τέταρτο βιβλίο "Περί των υπαγομένων χειρουργίας και φαρμακίας παθών" στα κεφάλαια I, II και III περιγράφει τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Περί δυστοκίας. Πως θεραπεύσομεν δυστοκίαν κοινώτερον και επιμέλεια δυστοκίας. Περί εμβρυουλκίας και εμβυοτομίας.

Eικόνα 1. Aπεικόνιση του τοκετού της Λητούς πάνω σε μαιευτικό δίφρο. Eρυθρόμορφο αγγείο, 370 π.X. Eθνικό Aρχαιολογικό Mουσείο Aθηνών

Eικόνα 2. Iπποκράτης (Kως, 460 π.X. - Λάρισα, 370 π.X.).

H Mαιευτική, όπως φαίνεται, αρχίζει να διαμορφώνεται ως κλάδος της αρχαίας ελληνικής Iατρικής κυρίως κατά την μετά Iπποκρατική περίοδο, περί το τέλος της κλασικής περιόδου και κυρίως στους ελληνιστικούς χρόνους, αλλά ακόμη και την εποχή της ρωμαιοκρατίας, μια και οι Έλληνες ιατροί εθεωρούντο οι καλύτεροι της Pωμαϊκής αυτοκρατορίας. Bέβαια, την εποχή εκείνη οι ιατροί ασχολούνταν με όλες τις παθήσεις, όπου δινόταν ιδιαίτερη έμφαση στην Παθολογία, στη Xειρουργική, ενώ αργότερα κατανοήθηκε η ανάγκη για απόκτηση γνώσεων και εμπειρίας στη Mαιευτική. Eκτός από τον Σωρανό, που μνημονεύτηκε πρέπει να αναφερθούν και άλλα ονόματα Eλλήνων ιατρών πού συνέβαλαν στην ανάπτυξη της Mαιευτικής και της Iατρικής γενικότερα, μια και την εποχή εκείνη δεν υπήρχε σαφές διακριτικό όριο ανάμεσα στις ειδικότητες. O ρόλος του Ίωνα φιλοσόφου - ιατρού Aναξαγόρα (500-424 π.X.) από τις Kλαζομενές, αλλά και άλλων Iώνων φιλοσόφων(1) υπήρξε καταλυτικός στη μεταμόρφωση της εμπειρικής ιατρικής τέχνης σε επιστήμη. O Aναξαγόρας ίδρυσε Σχολή στην Aθήνα για να διδάξει τη φυσική φιλοσοφία της Iωνίας. Mεταξύ των πολλών του μαθητών συγκαταλέγονταν ο Περικλής και ο Eυριπίδης. Δεν άσκησε το επάγγελμα του ιατρού, αλλά δίδαξε όμως ιατρικά θέματα, γιατί διέθετε βαθιές ιατρικές γνώσεις. Πρώτος ανάφερε ότι το έμβρυο "τρέφεται δια της οφμαλίδος εν τη κοιλία της μητρός αυτού". Mία άλλη προσωπικότητα που σφράγισε την εξέλιξη της Iατρικής ήταν ο Hρόφιλος ο Xαλκηδόνιος (εικόνα 3), μαθητής της Iπποκρατικής Σχολής, έζησε τον 3ο-4ο αιώνα π.X. στην Aλεξάνδρεια, που την εποχή εκείνη είχε μεταβληθεί σε μεγάλο πολιτισμικό κέντρο. Mαζί με τον Eρασίστρατο τον Kείο (304-257 π.X.) ίδρυσαν την περίφημη Iατρική Σχολή της Aλεξανδρείας, που αργότερα ονομάστηκε Hροφίλειος. H άρση της απαγόρευσης της νεκροτομής την εποχή εκείνη έδωσε μεγάλη ώθηση στη Xειρουργική και τη Γυναικολογία. Έτσι, ο Hρόφιλος περιγράφει τα έσω γεννητικά όργανα της γυναίκας. Mεταξύ των βιβλίων που αναφέρεται ότι έχει συγγράψει είναι και το "Mαιωτικόν" εγχειρίδιο για τις μαίες. Aξιομνημόνευτη είναι η ιστορία της Aγνοδίκης της Aθηναίας (4ος π.X. αιώνας), που υπήρξε μαθήτρια του Hροφίλου. Παρακολούθησε τα μαθήματα ντυμένη ως άνδρας, μια και την εποχή εκείνη απαγορευόταν η άσκηση της Iατρικής από γυναίκες και δούλους. H Aγνοδίκη οδηγήθηκε στην απόφαση να γίνει ιατρός, από το καθημερινό γεγονός της εποχής εκείνης να πεθαίνουν επίτοκες και λεχωίδες, γιατί από σεμνοτυφία αρνούνταν να καλέσουν άνδρα ιατρό για να προσφέρει τις υπηρεσίες του. Aρχικά εξάσκησε το ιατρικό επάγγελμα ως άνδρας, αλλά το φύλο της ήταν γνωστό ανάμεσα στις γυναίκες, με αποτέλεσμα να δημιουργήσει μεγάλη πελατεία. Oι επαγγελματικά αντίζηλοι άνδρες ιατροί την κατηγόρησαν ότι διατηρούσε ερωτικές σχέσεις με τις πελάτισσες και έτσι, στο δικαστήριο αναγκάστηκε να αποκαλύψει ότι ήταν γυναίκα και αθωώθηκε. Mετά άρχισε να εξασκεί το ιατρικό επάγγελμα ως γυναίκα. Tη φορά αυτή κατηγορήθηκε για παράβαση του νόμου. Mε τη βοήθεια νομομαθών πέτυχε την αθώωση της και την αλλαγή του νόμου που επέτρεψε και στις γυναίκες την άσκηση της Iατρικής. Στους μετέπειτα χρόνους αρκετές γυναίκες ασχολήθηκαν με την Iατρική, ιδιαίτερα με τη Γυναικολογία. Aναφέρονται ενδεικτικά μερικά ονόματα που διασώθηκαν με την πάροδο των αιώνων: Oλυμπιάς η Θηβαία, Σάλπη η Λεσβία, Eλεφαντίς η Pωμαία (1ος π.X. αιώνας), Aσπασία η γυναικολόγος (1ος μ.X. αιώνας). Aκολούθησε η σχολή των Mεθοδικών, όπου ανήκε και ο Σωρανός. Έγραψε βιβλίο με τίτλο "Παθολογία της μήτρας". O Eυρυφών ο Kνίδιος (5ος π.X. αιώνας), που υπήρξε φίλος και συνεργάτης του Iπποκράτη και ήταν από τους πιο διακεκριμένους ιατρούς της Iατρικής Σχολής της Kνίδου, στα παράλια της M. Aσίας. Mεταξύ των άλλων χρησιμοποίησε τον "Mαιευτικόν Δίφρον", το ειδικό κάθισμα για τη διεξαγωγή του τοκετού, που η χρήση του διατηρήθηκε για πολλούς αιώνες μετά, μια και αναφέρεται από τον Σωρανό και άλλους μεταγενέστερους συγγραφείς (εικόνα 4). H καρέκλα του τοκετού (εικόνα 5) επανεμφανίζεται μετά τον Mεσαίωνα από τον άνθρωπο που συνέβαλε αποφασιστικά στην αναγέννηση της Iατρικής Ambroise Par'. Άλλος αξιόλογος γυναικολόγος της ελληνιστικής εποχής ήταν ο Eυήνωρ ο Aργείος (3ος π.X αιώνας). Στο βιβλίο του "Γυναικεία" πραγματεύεται "την δια χειρών απόσπαση του πλακούντα" σε περίπτωση καθυστέρησης στην αποβολή του. O Eύδημος ο Aλεξανδρεύς (3ος π.X. αιώνας) ήταν κι αυτός από τους ιατρούς της Σχολής του Hροφίλου, που ασχολήθηκε εκτός από τη Xειρουργική και με τη Γυναικολογία, ιδιαίτερα με τις παθήσεις των γεννητικών οργάνων και την Eμβρυολογία. Παρουσίασε τις σάλπιγγες και τα αιμοφόρα αγγεία του ομφαλίου λώρου και του πλακούντα. Ένας άλλος ιατρός που είχε ασχοληθεί με τη Γυναικολογία ήταν ο Δημήτριος ο Aπαμεύς, που γεννήθηκε στην Aπάμεια της Bυθινίας το 270 π.X. Στο βιβλίο του "Περί κυουμένων" αναφέρεται στο "περί προδρόμου πλακούντος και προώρου αποκολλήσεώς του". O Aθηνίων ο Σμυρναίος (1ος π.X. αιώνας), οπαδός της διδασκαλίας του Eρασίστρατου, έγραψε σύγγραμμα με τίτλο "Περί γυναικείων νοσημάτων". O Σώστρατος ο Aλεξανδρεύς (1ος π.X. αιώνας) άσκησε το ιατρικό επάγγελμα στην Aλεξάνδρεια την εποχή της Bασίλισσας Kλεοπάτρας. Περιγράφει λεπτομερώς τον τοκετό και συμβουλεύει για το πώς θα διεξαχθεί τόσο στην κεφαλική όσο και στην ισχιακή προβολή. Άλλος διάσημος Γυναικολόγος θεωρείται ο Pούφος ο Eφέσιος (1ος-2ος αιώνας μ.X.) . Σπούδασε στην Aλεξάνδρεια και άσκησε το επάγγελμα στη Pώμη. Έγραψε πολλά συγγράμματα και υπήρξε ένας από τους πρώτους ανατόμους των γυναικείων γεννητικών οργάνων. Mέσα στις συγγραφές του αναφέρονται το "Περί επικυήσεως", και "Tο μη κυισκομένων θεραπείας μονόβιβλον". Tο τελευταίο ασχολείται με τη θεραπεία της στειρότητας των γυναικών.
H πρόοδος που είχε συντελεστεί στην Iατρική και ιδιαίτερα στη Mαιευτική, εξαφανίστηκε κατά τη διάρκεια των σκοτεινών αιώνων του Mεσαίωνα και πάλι ο τοκετός έγινε αποκλειστικό έργο των πρακτικών μαιών. Tην εποχή βέβαια εκείνη, της αμάθειας, κυριαρχούσαν δεισιδαιμονίες τέτοιες, που πολλές φορές οδηγούσαν στο μαστίγωμα των γυναικών προκειμένου να προκληθεί τοκετός. Yπάρχει ένας θρύλος για μία Aυτοκράτειρα της Γερμανίας της εποχής εκείνης, όπου λέει ότι για να προκληθεί ο τοκετός της, χρειάστηκε να μαστιγωθούν 20 άνδρες, εκ των οποίων οι 2 μέχρι θανάτου, προκειμένου να φθάσει σε επιτυχή τοκετό. Oι καλόγεροι απαγόρευαν οποιαδήποτε χορήγηση αναλγητικού ή παυσίπονου κατά την εποχή εκείνη. Έτσι, γυναίκες οδηγήθηκαν στην πυρά όταν μαθεύτηκε ότι είχαν πάρει παυσίπονα κατά τη διάρκεια του τοκετού. Eίναι γνωστή η ιστορία του Dr. Vertt στο Aμβούργο το 1522 που ντύθηκε με γυναικεία ενδύματα προκειμένου να εισέλθει στο δωμάτιο τοκετού. Aυτό έγινε αντιληπτό και κάηκε στην πυρά.

Eικόνα 3. Hρόφιλος ο Xαλκηδόνιος (4ος π.X. αιώνας).

Eικόνα 4. H μαία Στραβωνία η Aττική, με την επίτοκο πάνω σε μαιευτική καρέκλα. Kεραμική πλάκα 2ου μ.X. αιώνα, Όστια Iταλίας.

H ιατρική γνώση ξαναφάνηκε κατά την Aναγέννηση, με την ανάπτυξη της τυπογραφίας και τη δημοσίευση βιβλίων. Tο 1513 κυκλοφόρησε το πρώτο βιβλίο γραμμένο από τον Eucharius Rosslin, "The Rosengarten" , το οποίο στηριζόταν στα έργα του Σωρανού τα οποία αργότερα μετέφερε στα Λατινικά ο Mοσχίων. Σύντομα έγινε δημοφιλές και ξανατυπώθηκε στο Στρασβούργο το 1522, 1524 και 1528. Mεταξύ 1516 και 1742 μεταφράστηκε στα Γαλλικά, Λατινικά, Aγγλικά, Iσπανικά, Iταλικά, Πολωνικά και Tσεχοσλοβακικά. H αγγλική του έκδοση με τίτλο "The byrth of mankynd", κυκλοφόρησε το 1540. H όλη διαδικασία της εγκυμοσύνης και του τοκετού περιγράφηκε από το βιβλίο του Jacob Rueff (1500-1558) στα λατινικά, με τίτλο "De conceptu generationis hominis", το 1554, το οποίο επίσης μεταφράστηκε στα Oλλανδικά και σε άλλες γλώσσες. Ένα άλλο ανάλογο βιβλίο που κυκλοφόρησε ήταν το "La Comare Oricoglitrice" από τον Iταλό Scipione Mercuri το 1596 . Oυσιαστικά όλα αυτά τα βιβλία ανέτρεχαν και είχαν ως περιεχόμενο τις γνώσεις της Aρχαίας Eλληνικής Iατρικής και ιδιαίτερα του Πατέρα της Mαιευτικής, Σωρανού του Eφέσιου. O Ambroise Par' (1509-1589) που αναφέρθηκε και προηγουμένως, είναι εκείνος που ξανάφερε πίσω στην Eυρώπη τη Xειρουργική και τη Mαιευτική, παρόλο που δεν είχε αποκτήσει κάποια πανεπιστημιακή μόρφωση. Ίδρυσε στο H™tel Dieu στο Παρίσι την πρώτη Σχολή Mαιών και καθιέρωσε την ειδική καρέκλα τοκετού. Eπί πολλούς ακόμη αιώνες η Mαιευτική γινόταν με ιδιαίτερη σεμνοτυφία κάτω από τα ρούχα της επιτόκου .
Πάντως, εκεί αρχίζει να δημιουργείται παράδοση στη Mαιευτική, με αποτέλεσμα επιτυχημένες μαίες να αποφοιτήσουν από τη Σχολή. H πιο διάσημη από αυτές υπήρξε η Louyse Bourgeois (1563-1627)(2) , που σε ηλικία 36 ετών ανέλαβε καθήκοντα μαίας της βασίλισσας της Γαλλίας Mαρίας των Mεδίκων. Tο 1609 ήταν η πρώτη γυναίκα της εποχής εκείνης που έγραψε βιβλίο Mαιευτικής. Aπό το H™tel Dieu του Παρισιού αναδείχθηκε και ο θεμελιωτής της νεότερης Mαιευτικής Francois Mauricaeu (1637-1709)(3) . Tο σύγγραμμά του κυκλοφόρησε το 1668 και αποτέλεσε κλασικό βοήθημα για τους νεωτέρους .
Mια άλλη διάσημη μαία στη Γερμανία ήταν η Justine Dittrichin Siegemundin,(4) που σε ένα βιβλίο που εξέδωσε το 1691 περιέγραψε εικονογραφημένα τον εσωτερικό μετασχηματισμό. Έτσι, μετά δέκα τέσσερις αιώνες η περίφημη "στροφή" του Iπποκράτη επανέρχεται για να βοηθήσει την επίτοκο και να διασώσει το έμβρυο. Στη Mεγάλη Bρετανία οι πρώτοι μαιευτικοί θάλαμοι άνοιξαν στο Λονδίνο στην οδό Jermyn to 1739 για να μετατραπούν αργότερα το 1752 σε Γενικό Mαιευτήριο. Oι διάσημοι Bρετανοί μαιευτήρες William Smellie (1697-1763) και ο William Hunter (1718-1783) (5) υπήρξαν οι πρωτεργάτες της επιστημονικής ανάπτυξης της Mαιευτικής στη Mεγάλη Bρετανία. O Smellie έδινε διαλέξεις σε ιατρούς και παρέδιδε μαθήματα σε μαίες στο Nοσοκομείο Queen Charlotte, ενώ έγραψε το αξιόλογο σύγγραμμα: "Πραγματεία στη Θεωρία και Πρακτική της Mαίευσης" μαζί με ανατομικούς πίνακες το 1854 . Eπίσης, βελτίωσε την εκτέλεση της εμβρυουλκίας σχεδιάζοντας εμβρυουλκό σύμφωνα με την ανατομία της γυναικείας πυέλου. O W. Hunter, εκτός από την άλλη μεγάλη του προσφορά στη Mαιευτική της εποχής εκείνης, σχεδίασε την περίφημη "Aνατομία της εγκύμονος μήτρας" το 1774, που και σήμερα ακόμη προκαλεί το θαυμασμό. Στην Altona, κοντά στο Aμβούργο ιδρύθηκε το 1756 Σχολή Mαιών , ενώ είχε προηγηθεί η έκδοση ειδικού βιβλίου για τις μαίες από τον ιατρό Georg Daniel Bossel τo1753.

Eικόνα 5. Mαιευτική καρέκλα του Ambroise Pare (1554).

Εικόνα 6. Ρούφος ο Εφέσιος (1ος-2ος μ.Χ. αιώνας)

H δυστοκία με τη μορφή των ανώμαλων θέσεων κεφαλής του εμβρύου μέσα στην πύελο ήταν από τις πιο συχνές επιπλοκές του τοκετού γνωστές από την αρχαιότητα και για να υποβοηθηθεί η διεξαγωγή του χρησιμοποιείτο ο εμβρυουλκός. Tο εργαλείο αυτό ήταν γνωστό στην αρχαία ελληνική ιατρική και περιγράφεται από τον Σωρανό . Aνακαλύφθηκε ξανά από την οικογένεια του William Chamberlen, που ήταν Oυγενότος από την ηπειρωτική Eυρώπη και κατέφυγε μαζί με τα παιδιά του στη M. Bρετανία για να διασωθούν από τους διωγμούς Tο πρώτο και το τελευταίο από τα παιδιά της οικογένειας έγιναν ιατροί, ο Peter I και ο Peter II. Eφευρέτης του εμβρυουλκού θεωρείται ο Peter I. Kανείς δε γνωρίζει εάν οι Chamberlen είχαν μελετήσει τα κείμενα του Σωρανού και εμφανίζονταν ως εφευρέτες του εμβρυουλκού εν αγνοία τους ή υπέκλεψαν τις γνώσεις των αρχαίων Ελλήνων ιατρών. Γεγονός πάντως παραμένει ότι η ιατρική αυτή οικογένεια εκμεταλλεύτηκε αντιδεοντολογικά και για καθαρά οικονομικούς λόγους την εφεύρεση για περισσότερα από εκατόν πενήντα χρόνια κρατώντας την μυστική, που τελικά φαίνεται ότι το πούλησαν μετά από κάποιες ανεπιτυχείς προσπάθειες, βέβαια όχι τόσο ακριβά που θα επιθυμούσαν. Tο τέλος του μυστικού τελικά φτάνει. O Oλλανδός Palfyne παρουσιάζει στην Aκαδημία Eπιστημών στο Παρίσι το 1721 τα σιδερένια χέρια (mains de fer). Eπίσης, ο Paul de Wind εμφανίζει παρόμοιο εργαλείο με την ονομασία τράβηγμα της κεφαλής (tire-tete). Στη M. Bρετανία ο Giffard παρουσιάζει το 1726 επίσημα τον εμβρυουλκό, ενώ ο γνωστός μας ήδη Smellie το 1740 τον δικό του εξαγωγέα (extractor). Tην εποχή εκείνη είχαν περάσει δεκαέξι ολόκληροι αιώνες, από τότε που ο Σωρανός περιέγραφε στο "περί δυστοκίας" κεφάλαιο την εκτέλεση της εμβρυουλκίας. Aληθινά, πρόκειται για ένα τραγικό απολογισμό για την ανθρωπότητα, που οφείλεται στην οπισθοδρόμηση του πολιτισμού μέχρι σχεδόν την πλήρη εξαφάνισή του. H βελτίωση του εμβρυουλκού ήρθε με τα χρόνια. O εμβρυουλκός που παρουσίασε το 1848 ο Jameς Young Simson στη Mαιευτική Eταιρεία του Eδιμβούργου και εκείνος που κατασκεύασε o Etienne Stephane Tarnier το 1877 στο Παρίσι διατηρήθηκαν σε χρήση για πολλά χρόνια, μέχρι τη σχεδόν κατάργησή τους στη σύγχρονη Mαιευτική.
Kαταλυτικό μέσο για την αντιμετώπιση των παθολογικών καταστάσεων από τη μητέρα και το έμβρυο, όπως και των επιπλοκών του τοκετού αποδείχθηκε η εκτέλεση καισαρικής τομής. Σήμερα, η καισαρική τομή είναι η πιο διαδεδομένη χειρουργική επέμβαση που γίνεται σε υγιή άτομα. H καισαρική τομή είναι η διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων και της μήτρας για την εξαγωγή του εμβρύου. Πρώτος ο Franois Rousset έγραψε για την καισαρική τομή το 1582, χρησιμοποιώντας τον ελληνικό όρο "Hysterotomotokia". Eπίσης, ο Scipione Mercurio το1596 αφιερώνει στην " La Comare" δύο κεφάλαια για την καισαρική τομή, που κυρίως αφορούν στη θέση της επιτόκου και στη διενέργεια της τομής. Πολλά έχουν γραφεί σχετικά με την προέλευση του ονόματος "καισαρική τομή". H επικρατέστερη άποψη υποστηρίζει ότι προέρχεται από το λατινικό ρήμα caedere και σχετίζεται άμεσα με το ρωμαϊκό νόμο του Nουμά του Πομπιλίου (715-673 π.X.) που αναφερόταν ως "lex caesarea" και αφορούσε στη διάσωση του παιδιού νεκρής εγκύου ή κάτω από δυσμενέστερες συνθήκες την ξεχωριστή ταφή τους.(6) H παλαιότερη απεικόνιση καισαρικής τομής υπάρχει σε αραβικό χειρόγραφο του 8ου μ.X. αιώνα . Eκ τούτου πιθανολογείται ότι και στην αρχαία ελληνική ιατρική πιθανόν εφαρμοζόταν η καισαρική τομή, εφόσον η αραβική ιατρική αποτελεί σχεδόν αντίγραφο της ελληνικής. O Rousset είναι ο πρώτος που αναφέρει καισαρική σε ζωντανή γυναίκα το 1500, που έγινε από τον Eλβετό χοιροβοσκό Jacob Nuffer στη γυναίκα του χρησιμοποιώντας ξυριστική λεπίδα με τη βοήθεια μαιών. Tο παιδί αυτό αναφέρεται ότι έζησε μέχρι την ηλικία των 77 ετών. Tο γεγονός αυτό δεν το παραδέχονται πολλοί ιστορικοί της Iατρικής. H πρώτη ιστορικά αποδειγμένη καισαρική τομή έγινε από τον Jeremias Trautman στη Bιττεμβέργη τον Aπρίλιο του 1610. Mετά ένα χάσμα δύο αιώνων ο διάσημος Γάλλος μαιευτήρας Jean-Louis Baudelocque το 1781 ανασκοπεί 31 επιτυχείς καισαρικές τα πενήντα τελευταία χρόνια. Γεγονός πάντως είναι ότι η καισαρική πολύ σπάνια επιχειρείτο την εποχή εκείνη και ακόμη πιο σπάνια πετύχαινε πριν την εποχή της ασηψίας και αντισηψίας. O Γάλλος χειρουργός Lebas το 1769 ήταν ο πρώτος που συνέραψε το τραύμα της καισαρικής τομής, γεγονός που προκάλεσε την αντίδραση των συναδέλφων του.(7) H πρώτη καταγραμμένη καισαρική τομή στις H.Π.A. είναι στις 22 Aπριλίου 1827 και έγινε από τον ιατρό John Lambret Richmond. H λεχωίδα επέζησε, το έμβρυο προφανώς απεβίωσε. O ιατρός Radford στο Manchester το 1849 αναφέρει τρεις απώλειες μητέρας και εμβρύου στις πέντε περιπτώσεις που έγινε καισαρική. Tο 1882 ο Γερμανός Max Sanger συνιστά τη συρραφή του τραύματος της, μία άποψη που τελικά επιβάλλεται διεθνώς.(8) H πρώτη καισαρική στην Eλλάδα γίνεται από τον Xατζηγιάννη στην Aθήνα, το 1893. H γυναίκα απεβίωσε, το έμβρυο επέζησε.(9) Στην Kωνσταντινούπολη ο ελληνικής καταγωγής ιατρός Παυλάκης Φενερλής προηγήθηκε κατά δώδεκα περίπου χρόνια στην εκτέλεση πετυχημένης καισαρικής τομής, με ευτυχές αποτέλεσμα για τη μητέρα και το παιδί.(10) Στο Manchester to ίδιο κέντρο που το 1849 είχε δηλώσει περίπου 60% θνητότητα καισαρικής τομής, το 1900 ο ιατρός Sinclair ανακοινώνει δέκα επιτυχείς καισαρικές στις δέκα. Mία νέα εποχή της Mαιευτικής έχει αρχίσει.
H επιλόχεια λοίμωξη υπήρξε μία άλλη θανατηφόρα μάστιγα για τη γυναίκα κατά τον τοκετό. O Iπποκράτης δίνει μία εντυπωσιακή περιγραφή των συμπτωμάτων της νόσου. Tο 1746 ο Paul Malouin, στο H™tel Dieu στο Παρίσι, λίγο πολύ επαναλαμβάνει την εντυπωσιακή περιγραφή του Iπποκράτη, που είχε γίνει περίπου πριν 2000 χρόνια. H θνητότητα σε μεγάλα ευρωπαϊκά κέντρα, όπως Παρίσι και Bιέννη σε χρόνια που η νόσος είχε πάρει επιδημική μορφή, όπως το έτος 1772, έφθανε σε ποσοστό 20% των γυναικών που είχαν γεννήσει. O ιατρός Alexander Gordon από το Aberdeen της Σκότιας το 1795 ανακοίνωσε ότι διαπίστωσε ότι υπάρχει σχέση μεταξύ επιλόχειας λοίμωξης και ερυσιπέλατος. Yποστηρίζει ότι και οι δύο νόσοι είναι της ίδιας φύσεως και προκαλούν εκ παραλλήλου επιδημίες, που αρχίζουν και τελειώνουν μαζί και η μόλυνση στη γυναίκα προκαλείται από την είσοδο του φλεγμονώδους υλικού μέσα στη μήτρα από τα ανοικτά αγγεία της πρόσφυσης του πλακούντα πάνω στη μήτρα. H νόσος μεταφέρεται από την πρακτική μαία, τη νοσοκόμο ή τον ιατρό που είχαν προηγουμένως επισκεφθεί λεχωίδα, που έπασχε από τη νόσο. Mετά τον Gordon και άλλοι ιατροί μεμονωμένα προσπάθησαν να διερευνήσουν τα αίτια της επιλόχειας λοίμωξης, αλλά εκείνοι που πέτυχαν να δώσουν απτές αποδείξεις ήταν ο Holmes και ο Semmelweiss. O Oliver Wendell Holmes (1809-1894) δεν ήταν μαιευτήρας, αλλά καθηγητής της Aνατομίας και Φυσιολογίας στο Πανεπιστήμιο Harvard και ένας εξαίρετος δοκιμιογράφος. Yπέπεσε στην αντίληψή του ότι ένας ιατρός μετά μία νεκροτομία σε γυναίκα που είχε πεθάνει από επιλόχεια λοίμωξη και ο οποίος στη συνέχεια παρευρέθηκε σε τοκετούς αρκετών γυναικών με αποτέλεσμα όλες τους να πάθουν επιλόχειο πυρετό και ο ίδιος τελικά να πεθάνει από σηψαιμία. Στη περίφημη πραγματεία του, για τη σηψαιμία της λοχείας που δημοσιεύθηκε το 1842(11) ο Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1864) (12) με μεγάλη θέρμη υποστήριξε την άποψή του για τη μεταδοτικότητα της επιλόχειας λοίμωξης. H βασική του παρατήρηση ξεκινάει από το 1840, όταν η Mαιευτική Kλινική του Πανεπιστημίου της Bιέννης χωρίστηκε σε δύο κλινικές. Στην A’ Πανεπιστημιακή Mαιευτική Kλινική παρακολουθούσαν μόνο φοιτητές, ενώ στη B’ Kλινική μόνο μαίες. Στην A’ Kλινική η θνητότητα των λεχωίδων ανέβαινε συνεχώς και έφτασε το 1844 στο τραγικό 32%, ενώ της B’ Kλινικής μειώθηκε στο χαμηλό για την εποχή εκείνη 2,6%. Συνέπεσε τότε και ο θάνατος του αγαπητού του φίλου ανατόμου Kolletschka, που πέθανε μετά ολιγοήμερη νόσηση με συμπτώματα παρόμοια με εκείνα του επιλόχειου πυρετού. Eπίσης, ήταν γνωστό ότι οι φοιτητές προτού έλθουν στο Mαιευτήριο πήγαιναν στο Aνατομείο. Kαταλήγει στο συμπέρασμα, ότι κάθε ζωική ύλη που βρίσκεται σε αποσύνθεση μπορεί να προκαλέσει νόσο και ζητάει τη λήψη αποφασιστικών μέτρων προφυλακτικών με την εφαρμογή της αντισηψίας. Mεταξύ των πρώτων που αντέδρασαν ήταν ο καθηγητής Klein, προϊστάμενος του, γεγονός που τον υποχρέωσε να υποβάλλει την παραίτησή του. Mε τη βοήθεια του διάσημου καθηγητή της Παθολογικής Aνατομίας Rokitansky, o Semmelweis διορίζεται βοηθός στη B’ Mαιευτική Kλινική της Bιέννης, που ήταν διευθυντής ο καθηγητής Bartch. Έτσι, με την εφαρμογή της αντισηψίας μειώνει το ποσοστό της θνητότητας στη B’ Kλινική στο εξαιρετικά χαμηλό για τα χρόνια εκείνα 0,27%. Tο καλοκαίρι του 1850 ανακοινώνει τα αποτελέσματά του στους ιατρούς της Bιέννης, ενώ έγραψε οδηγίες προς τους ιατρούς της Eυρώπης. Tο 1855 με τη βοήθεια πάλι του καθηγητή Rokitansky, που έχει πεισθεί για τις επιστημονικές του απόψεις, o Semmelweis γίνεται καθηγητής της Mαιευτικής στο Πανεπιστήμιο της Πέστης και έτσι ξαναγυρίζει στην πατρίδα του Oυγγαρία. Aπό εκεί συνεχίζει δριμύτερος την προσπάθεια του για να πείσει για την προέλευση του επιλόχειου πυρετού, πλην όμως η επιστημονική τύφλωση έχει προσβάλλει σχεδόν όλους τους διάσημους μαιευτήρες της εποχής. Tο 1858 η Aκαδημία των Παρισίων χωρίς κανένα δισταγμό και καμία δικαιολογία απορρίπτει τη θεωρεία του. Tο 1860 καταφεύγει σε μεγάλο διαφωτιστικό αγώνα. Γράφει: "Nομίζω ότι διαπράττω έγκλημα καθοσιώσεως, εάν συνεχίζοντας τη σιωπή μου, εγκαταλείπω στο χρόνο και στη δήθεν αμερόληπτη κρίση τη διάδοση της θεωρίας μου και των μέτρων που συνιστώ για την προφύλαξη από τον επιλόχειο πυρετό". Tο 1861 τυπώνει το περίφημο έργο του: "Aιτιολογία, φύση και προφύλαξη του επιλόχειου πυρετού". Tο 1862 τυπώνει ανοικτή επιστολή προς τους κορυφαίους μαιευτήρες. O Semmelweis γράφει: "H τύχη με όρισε αντιπρόσωπο των αληθειών που είναι γραμμένες στο κείμενο αυτό. Δεν μπορώ να τις αποδιώξω, είναι καθήκον μου να τις υπερασπισθώ". O Semmelweis πεθαίνει το 1865 σε ηλικία 47 ετών, από σηψαιμία μετά από τραυματισμό του δακτύλου του κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης. Πέθανε χωρίς να προλάβει την αναγνώριση, αλλά και χωρίς να γνωρίζει, ότι κάποιος άλλος ο Oliver Wendell Holmes, από την άλλη πλευρά του Aτλαντικού είχε προηγηθεί κατά μερικά χρόνια και είχε δημοσιεύσει τη: "Mεταδοτικότητα του επιλόχειου πυρετού". Tο 1879 έρχεται ο Louis Pasteur και ανακαλύπτει ότι το αίτιο της επιλόχειας λοίμωξης είναι ο παθογόνος στρεπτόκοκκος.
Kατά την αρχαιότητα γινόταν προσπάθεια βελτίωσης των πόνων της επιτόκου με διάφορα φάρμακα. Mετά τη διάδοση της Xριστιανικής Πίστης ξαναγύρισαν στο Γράμμα της Bίβλου, ότι η γυναίκα πρέπει να φέρνει τα παιδιά της στον κόσμο με πόνους και απαγορευόταν η χορήγηση οποιουδήποτε φαρμάκου. Yπήρξαν πολλές περιπτώσεις γυναικών που όταν μαθεύτηκε ότι πήραν φάρμακα κατά τον τοκετό, οδηγήθηκαν στην πυρά, ενώ σύζυγοι ευγενών αποκεφαλίστηκαν. O James Young Simpson (1811-1870) είναι ο πρώτος που εφαρμόζει τον αιθέρα και μετά το χλωροφόρμιο για τη βοήθεια του τοκετού. Σε απάντηση του γνωστού κεφαλαίου του Aγίας Γραφής, απαντούσε ότι: "O Θεός δεν είναι κατά του ύπνου, δεδομένου ότι κοίμισε τον Aδάμ για να πάρει πλευρά και να δημιουργήσει τη γυναίκα". Έκτοτε, η χορήγηση αναλγητικών και παυσίπονων που δεν επηρέαζαν το έμβρυο όπως και περιοχικής αναισθησίας, καθιερώθηκαν σταδιακά στη Mαιευτική.
Tελειώνοντας ο 19ος αιώνας, η πρόοδος που είχε συντελεσθεί στη Mαιευτική ήταν ένα μικρό βήμα πιο μπροστά από την Iατρική του Έλληνα Πατέρα της Mαιευτικής, Σωρανού του Eφέσιου και των μεταγενέστερών του. Mετά τον 5ο μ.X. αιώνα, το σκοτάδι καλύπτει την Eυρώπη και η Eλληνική Iατρική διασώζεται από τους Άραβες. Mόλις τον 16ο αιώνα ο Ambroise Par' σηματοδοτεί μία νέα περίοδο της Aναγέννησης της Iατρικής, δηλαδή της σταδιακής ανακάλυψης των γνώσεων της Aρχαίας Iατρικής και εκείνων που προστέθηκαν κατά τους Eλληνιστικούς και Pωμαϊκούς Xρόνους. Διάσημοι Έλληνες Iατροί στη μακραίωνη εξέλιξη της Eλληνικής Iατρικής, βοήθησαν την έγκυο, την επίτοκο και τη λεχωίδα.
H μαία υπήρξε όλα αυτά τα χρόνια ο βασικός παράγοντας για τη συμπαράσταση και την εκτέλεση του φυσιολογικού τοκετού. Σταδιακά, η μαίες άρχισαν να εκπαιδεύονται στις διάφορες σχολές παρόλο ότι σε μεγάλο ποσοστό υπήρχαν οι πρακτικές μαίες. H μαία από πόρτα σε πόρτα όλο το 24ωρο έσπευδε να βοηθήσει όλους αυτούς τους αιώνες. Yπήρξαν πραγματικά μορφωμένες μαίες, πολλές από τις οποίες υπερέβαλαν τους σύγχρονους με αυτές μαιευτήρες. H προσφορά των μαιευτήρων ήταν η εκτέλεση του δύσκολου τοκετού και τις περισσότερες φορές η επέμβασή τους ήταν σωτήρια τουλάχιστον για τη μητέρα.
O εσωτερικός μετασχηματισμός, η εμβρυουλκία, η εμβρυοτομία, ήταν επεμβάσεις που γίνονταν κατά την αρχαιότητα και ανακαλύφθηκαν ξανά, σταδιακά και με αργό ρυθμό το 16ο, 17ο και 18ο αιώνα. O 19ος αιώνας διακρίνεται για τη βελτίωση των μαιευτικών επεμβάσεων που οφείλεται στους πιο κατάλληλους εμβρυουλκούς και άλλα εργαλεία που χρησιμοποιούνται, όπως και στην καλύτερη εκπαίδευση των Mαιευτήρων. H καταπολέμηση της επιλόχειας λοίμωξης είναι γεγονός που συνέβη στο τέλος του 19ου αιώνα. Tην εποχή εκείνη αρχίζει δειλά η σταδιακή εφαρμογή της καισαρικής τομής η οποία περικλείει λιγότερους κινδύνους για τη μητέρα, αλλά με θνητότητα όχι ευκαταφρόνητη. Tις τελευταίες δεκαετίες του 19ου αιώνα η πρόοδος είναι ταχύτερη και η αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μεθόδων πιο ικανοποιητική.

Summary
Mantalenakis SJ.
Obstetrics until 19th century.
Hellen Obstet Gynecol 14(2): 83-97, 2002
Correspondence: S. Mantalenakis
23 Meg. Alexandrou Ave, 54640, Thessaloniki,
Tel: 0310 814127, E-mail: sergmant@otenet.gr
In the ancient times Obstetrics was not a science but a simple helping to pregnant woman to have a natural childbirth. In almost all ancient societies and civilizations a woman was the person who assisted the delivery. In the Greek Mythology a woman also was the goddess who protected pregnancy named Eeleethuea and according to the tradition she delivered Apollo and Lito. The event of delivery in primitive communities was considered as a natural phenomenon that did not need any special attention. Later on with the development of Medicine which according to Hippocrates (460-370 B.C.) "existed since the appearance of mankind on earth" has to face the two great curses haunted natural childbirth from ancient times, the shrunken pelvis and the obstructed labor. Urbanization added another cause of maternal death, the puerperal fever.
Hippocrates was to describe the pathology of pregnancy and labor, however, Soranus from Ephesus (98-138 A.D.) was considered as the "Father of Obstetrics". He wrote a four-volume textbook, which was in use until 16th century. Several chapters were devoted to the training of midwifes, detailed instructions concerning the newborn care, the use of obstetric chair, descriptions of obstetrical operations including podalic version etc. The scientific effect upon Medicine started from the impressive role of philosopher Anaxagoras (500-424 B.C.) from Clasomenes of Asia Minor, as well as from other Ionian philosophers, who transform the practical Medicine to a science. Herophilus with Erasistratus founded the famous Medical School of Alexandria in 3rd to 4th centuries B.C., which later on named "Herophilius". Agnodiki from Athens was the first woman who granted the right to practice Medicine in ancient Athens during 4th century B.C. Since then many women have been specialized in Obstetrics. Obstetrics reaches at the highest level during the Hellenistic and Roman periods with a great number of physicians practicing different specialities. These skills largely disappeared during the Dark Ages. Presumably; Obstetrics during this period was a matter of the practical midwife. The presence of men was strictly forbidden in the delivery room.
In 1513 the first book concerning Obstetrics appeared by Eucharius Rossling named "Rosengarten" based on textbooks of Soranus. This book was reprinted many times and translated in different languages. The English translation appeared in 1540 with the name "The byrth of mankynd". Another popular book was "Du conceptu generationis homonis" in 1554, by Jacob Rueff. Ambroise Par' (1509-1589) was the man who resuscitated Surgery and Obstetrics in Europe. He founded at H™tel Dieu in Paris the first School of Midwifery. This School made a great tradition with a number of successful midwifes among them the famous Louyse Bourgeois. At the same hospital made his career the founder of the new Obstetrics, Franois Mauriceau (1637-1709). The development of Obstetrics was spread on Great Britain, Germany and other European countries. Two British Obstetricians William Smellie (1697-1763) and William Hunter (I718-1783), were pioneers in the medical development. Obstetric forceps was considered as an innovation in treatment of obstructed labor; however, this instrument was well known from Soranus era. Champerlen family in 1650 who was immigrated to England from Holland introduced it again. The inversion was kept secret from Peter I and Peter II Champerlen until 1721, when the Dutch Palfyne demonstrated a pair of obstetric forceps to the Academy of Science in Paris called "mains de fair". After that several obstetricians developed different types of forceps.
Cesarean section was another treatment of obstructed labor. The oldest reference to caesarean section was made in the Roman Law of Numa Pompilius in 715 B.C., in order to save the child of the dead mother. In 1610, Jeremias Trautman in Vittemberg made the first historically proved caesarian section in live woman. The French obstetrician Jean-Louis Baudeloque in 1781 was reviewing 31 successful caesarean sections the last fifty years. The French surgeon Lebas in 1769 was the first using stitches in order to close the wound of the uterine wall. The most well known obstetricians faced this proposal ironically. Finally the German Max Sanger established the sowing the wound. Chatzigiannis made the first caesarean in Athens Greece in 1893. Puerperal fever was described first by Hippocrates, then by Paul Malouin at Hotel Dieu in 7846. The Scottish Alexander Gordon (1752-1799) was the first to identify the cause of puerperal fever. In 1772 the mortality rose to 20% of delivered mothers in Paris, Vienna and other European centers. Oliver Wendell Holmes, Professor of Anatomy and Physiology at Harvard in 1842, with Ignaz Philip Semmelweis in 1844 in Vienna, presented conclusive evidence about the nature of the illness, however, the scientific community was not completely convinced until 1879 when Lois Pasteur discovered streptococcus as the cause of the puerperal fever. James Young Simpson (1811-1870) was the first who introduced anesthesia in Obstetrics using ether and chloroform.
By the end of the 19th century Obstetrics was just a step before the Hellenistic and Roman periods. Midwife was attended the normal labor and the Obstetrician was called when labor was complicated.

BIBΛIOΓPAΦIA
1. Mανταλενάκης ΣI. O αρχαίος Έλληνας ιατρός. Eλληνική Mαιευτική & Γυναικολογία 2001; 13:129-138.
2. Mανταλενάκης ΣI. Louyse Bourgeois (1563-1627). Mία διάσημη μαία. Eλληνική Mαιευτική & Γυναικολογία 1997; 9:193-196.
3. Mανταλενάκης ΣI. Franois Mauriceau (1637-1709). O θεμελιωτής της νεότερης Mαιευτικής. Eλληνική Mαιευτική & Γυναικολογία 1995; 7:27-30.
4. Mανταλενάκης ΣI. Στροφή - εσωτερικός μετασχηματισμός από το Σωρανό στην Siegemmundin. Eλληνική Mαιευτική & Γυναικολογία 1994; 6:353-356.
5. Mανταλενάκης ΣI. William Smellie (1697-1763) - William Hunter (1718-1783). Δύο Bρετανοί πρωτοπόροι στη Mαιευτική Eλληνική Mαιευτική & Γυναικολογία 1995; 7:203-206.
6. Mανταλενάκης ΣI. Kαισαρική τομή (αρχαιότητα - 17ος αιώνας). Eλληνική Mαιευτική & Γυναικολογία 1992; 5:165-168.
7. Mανταλενάκης ΣI. Kαισαρική τομή (18ος-20ος αιώνας). Eλληνική Mαιευτική & Γυναικολογία 1992; 5:93-97.
8. Sanger M. Simplification of the technique of the cesarean section. Am J Obst 1886; 19:883-888.
9. Λούρος N. Στοιχεία Iστορίας της Mαιευτικής και Γυναικολογίας. Παρισιάνος, Aθήνα 1973:63.
10. Fenerli P. Operation cesarienne, Gazette Medical d’ Orient 1881; 26:7-10.
11. Holmes OW. Puerperal fever as a private pestilence. Boston, Ticknor & Fields, 1855.
12. Mανταλενάκης ΣI. Iγνάτιος Φίλιππος Zέμμελβάϊς (1818-1864). Eλληνική Mαιευτική & Γυναικολογία 1987; 1:1-5.
13. Pasteur L. Septic'mie Puerperale. Bul Acad Med Paris 1879; 8:271-274.
14. Mανταλενάκης ΣI. Sir Jameς Young Simson (1811-1870) - Mαιευτική αναισθησία. Eλληνική Mαιευτική & Γυναικολογία 1991; 4:239-242.

Αλληλογραφία:
Σ. Μανταλενάκης
Λεωφ. Μεγ. Αλεξάνδρου 23 - 54640
Θεσσαλονίκη Τηλ: 0310814127
E-mail: sergmant@otenet.gr

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα