<<< Προηγούμενη σελίδα

Δερματικά νοσήματα και
γαστρεντερικές διαταραχές
Γ. ΖΑΡΑΦΩΝΙΤΗΣ
Δερματολόγος, Επιστημονικός συνεργάτης
νοσοκομείου "Μητέρα"

Υπάρχει μια ποικιλία καταστάσεων όπου ανωμαλίες του γαστρεντερικού σωλήνα συνυπάρχουν με δερματικά νοσήματα. Ακολουθεί αναφορά στις δερματικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με αιμορραγία του γαστρεντερικού σωλήνα, με πολυποδίαση, με δυσαπορρόφηση και με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.

Α. Αιμορραγία του ΓΕΣ
Εκτεταμένη αιμορραγία του γαστρεντερικού σωλήνα μπορεί να σχετίζεται με συστηματικές διαταραχές.

Ελαστικό ψευδοξάνθωμα
Το ελαστικό ψευδοξάνθωμα είναι μια σχετικά σπάνια γενετική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από προοδευτική ασβέστωση ιστών πλουσίων σε ελαστικές ίνες, περιλαμβανομένων του δέρματος, του αμφιβληστρο-ειδούς και του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων. Τα κλινικά ευρήματα συνήθως αρχίζουν τη δεύτερη δεκαετία της ζωής και περιλαμβάνουν πλούσιο και μη ελαστικό δέρμα. Το προσβεβλημένο δέρμα εμφανίζει εξελικτικά κιτρινωπές συρρέουσες βλατίδες στον τράχηλο, στη μασχαλιαία περιοχή και στους βουβώνες, οι οποίες μπορεί να έχουν την εμφάνιση φλοιού πορτοκαλιού και τελικά να κάνουν το δέρμα χαλαρό και ρυτιδωμένο (εικόνα 1).
Oι πρώιμες οφθαλμικές βλάβες είναι αγγειοειδείς ζώνες που παρουσιάζονται ως γραμμικά και με γεφύρωση δίκτυα γκριζωπής απόχρωσης, γύρω από την οπτική θηλή. Μελάγχρωση του αμφιβληστροειδούς είναι συχνά παρούσα και μπορεί να επέλθει ουλοποίηση στο χοριοαμφιβληστροειδή. Η σοβαρότητα των οφθα-λμικών αλλοιώσεων δεν είναι παράλληλη με αυτή των αλλοιώσεων του δέρματος. Τόσο η ουλοποίηση, όσο και η αιμορ-ραγία, οδηγούν σε απώλεια οπτικής οξύτητας.
O κατακερματισμός του ελαστικού χιτώνα των αιμοφόρων αγγείων μεσαίου μεγέθους προκαλεί αιμορραγία ή απόφραξη αυτών, όπως συμβαίνει και στο γαστρεντερικό σωλήνα, στα στεφανιαία και στα αγγεία των άκρων. Η αιμορραγία του γαστρεντερικού είναι η συχνότερη από τις αναφερόμενες αιμορραγίες και μπορεί να αποβεί μοιραία. Η κύηση μπορεί να επιταχύνει την εκφύλιση των ελαστικών ινών και να προδιαθέσει τον ασθενή σε αιμορραγία, ειδικά του ανώτερου πεπτικού σωλήνα.
Το ελαστικό ψευδοξάνθωμα είναι γενετική διαταραχή, με κληρονομικότητα τόσο υπολειπόμενου, όσο και επικρατούντος τύπου.
Το ακριβές μοντέλο σε πολλές οικογένειες είναι δύσκολο να διερευνηθεί. Αιμορραγία γαστρεντερικού μπορεί να συμβεί σε περιοχές που έχουν προσβληθεί από άλλα νοσήματα, όπως πεπτικό έλκος, αλλά επίσης μπορεί να συμβεί αυτόματα σε φυσιολογικό βλεννογόνο.
Έχει γίνει η υπόθεση ότι οφείλεται σε αυξημένη αγγειακή εκφύλιση, αλλά ο μηχανισμός δεν είναι γνωστός. Η διάγνωση τίθεται σε υποψία της νόσου, από τα οφθαλμολογικά ευρήματα στη 2η δεκαετία της ζωής, από την πρόωρη αγγειοπάθεια ή από την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού.
H βιοψία δέρματος είναι απαραίτητη στις ύποπτες περιπτώσεις. Η εξέταση στο φωτονικό μικροσκόπιο αποκαλύπτει στο μέσο ή στο κατώτερο χόριο, άθροιση υλικού που χρωματίζεται όπως η ελαστίνη και φαίνεται κατακερματισμένο. Oι ασθενείς με ελαστικό ψευδοξάνθωμα χρειάζεται να εκτιμώνται τακτικά για επιπλοκές από τα αγγεία.
Κλινική εμφάνιση μέλαινας πρέπει να διερευνάται άμεσα με ενδοσκόπηση, λόγω της δυνητικά καταστροφικής αιμορραγίας. Είναι επίσης συχνά τα συμπτώματα στηθάγχης και επειδή υπάρχει πιθανότητα εμφράγματος μυοκαρδίου, απαιτείται στενή παρακολούθηση. Κοινό σύμπτωμα αρτηριακής ανεπάρκειας είναι επίσης και η χωλότητα. Ακτινογραφίες των άκρων αποκαλύπτουν τη χαρακτηριστική ασβέστωση. Oι χαρακτηριστικές κιτρινωπές βλατίδες του ελαστικού ψευδοξανθώματος μπορεί να θεωρηθούν ως βλάβες ηλιακής ελάστωσης. O τράχηλος είναι κοινή θέση για τα δύο νοσήματα, αλλά το ελαστικό ψευδοξάνθωμα αφορά επιπλέον τις μασχάλες, τους βουβώνες, τον ιγνυακό και τον ωλεκράνιο βόθρο. Εξανθηματικά ξανθώματα μπορεί να εμφανίζονται και αυτά ως κιτρινωπές βλατίδες, αλλά συνήθως αφορούν τους γλουτούς και τους μηρούς.
Oι αγγειοειδείς ταινίες στον αμφιβληστροειδή είναι χρήσιμοι δείκτες για τη διάγνωση της νόσου αλλά δεν είναι παθογνωμονικό εύρημα. Παρό-μοιες ταινίες ευρίσκονται επίσης στο σύνδρομο Ehlers-Danlos, στην υπερφωσφαταιμία και στο τραύμα. Δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για το ελαστικό ψευδοξάνθωμα.
Κάθε παρέμβαση στο μεταβολισμό του Ca++ ή στην εναπόθεσή του θα βελτίωνε την πορεία και πρόγνωση της νόσου.
Η θεραπεία των επιπλοκών, όπως της αιμορραγίας, είναι η ίδια, ανεξάρτητα από την αιτία της. Έχει όμως αναφερθεί επιτυχής χειρουργική απομάκρυνση του πλεονάζοντος δέρματος.

Εικόνα 1Α, 1Β. Ελαστικό ψευδοξάνθωμα. Το δέρμα είναι χαλαρό και πεπαχυμένο.
Τα πλάγια του λαιμού (1.Α) και οι μασχάλες (1.Β) προσβάλλονται χαρακτηριστικά.

Εικόνα 2. Κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία.
Oι στιγμοειδείς αιμορραγίες στο πρόσωπο είναι χαρακτηριστικά κλινικά σημεία.

Κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία
(Σ. Rendu-Osler-Weber)
Η κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία, που είναι μια κληρονομική διαταραχή αυτοσωματικού επικρατούντος τύπου, χαρακτηρίζεται κλινικά από πολλαπλές εκτασίες των τριχοειδών σε δέρμα, σε βλεννογόνους και σε εσωτερικά όργανα, με εντονότερη κλινική παρουσία στο δέρμα. Oι τηλαγγειεκτασίες είναι μόνιμες διαστολές των τριχοειδών, που συνήθως λευκάζουν όταν εφαρμόζεται πίεση. Όμως, εάν το αγγειακό δίκτυο είναι ευρύ, ο στραγγαλισμός των αγγείων μπορεί να παγιδεύσει το αίμα και να μην λευκάζουν στην πίεση. Στο σύνδρομο αυτό, οι τηλαγγειεκτασίες αρχίζουν στο δέρμα και στους βλεννογόνους της ρινός και του στόματος στη διάρκεια της πρώτης εφηβείας, στην οποία επίσης μπορεί να εμφανίζεται υποτροπιάζουσα επίσταξη ως κοινό σύμπτωμα. Αργότερα, συμμετέχουν το πρόσωπο, τα άνω άκρα, οι παλάμες, τα πέλματα και τα εσωτερικά όργανα (εικόνα 2). O αριθμός των βλαβών δεν είναι σημαντικός έως την 3η δεκαετία. Oι τηλαγγειεκτασίες της νόσου φαίνονται καλύτερα με την έκταση του βλεννογόνου του κάτω χείλους ανάμεσα στο μεγάλο δάχτυλο και το δείκτη, αποκαλύπτοντας στικτές ερυθρές κηλίδες που ίσως γίνονται ελαφρές βλατίδες με την ηλικία. Αν και οι τηλαγγειεκτασίες μπορεί περιστασιακά να είναι γραμμικές ή αστεροειδείς, η πλειοψηφία τους είναι στικτού τύπου. Oι βλάβες αυτές τείνουν να αιμορραγούν με λίγο ή και καθόλου τραυματισμό.
Φαίνεται ότι υπάρχει μια ρήξη στη σύνδεση των ενδοθηλιακών κυττάρων, σχηματίζοντας έτσι κενά που πληρούνται στη συνέχεια από θρόμβους. Αυτά τα αγγεία, με ελαττωμένη την περιαγγειακή υποστήριξη, είναι εξαιρετικά ευαίσθητα, ειδικά στο γαστρεντερικό σωλήνα, όπου το επιθήλιο δεν είναι κερατινοποιημένο. Η αιμορραγία του γαστρεντερικού είναι το σημείο με το οποίο παρουσιάζεται το σύνδρομο στο 25% των ασθενών, αλλά σε κάποιο βαθμό συμβαίνει στο 40-50% των ασθενών. Η αιμορραγία του γαστρεντερικού συνήθως ξεκινά από την τέταρτη έως την έκτη δεκαετία και μπορεί να είναι ασυμπτωματική στο 15% των ασθενών. Oι ασθενείς με μέλαινα μπορεί να έχουν προσβληθεί σε οποιοδήποτε σημείο του γαστρεντερικού σωλήνα. Η αιμορραγία από το γαστρεντερικό τείνει να είναι προοδευτική και η αυτόματη ύφεση είναι ασυνήθης.
Ηπατομεγαλία ή αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών έχουν αναφερθεί στο 30% των ασθενών. Oι ανωμαλίες στο ηπατικό παρέγχυμα περιορίζονται σε ηπατίτιδα λόγω των επανειλημμένων μεταγγίσεων. Ηπατικές αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις είναι σπάνιες.
Πνευμονικές αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις έχουν περιγραφεί στο 6-20% των ασθενών και από αυτούς, περίπου στο 1/3 υπάρχουν πολλαπλές βλάβες. Μερικοί ερευνητές υπολογίζουν ότι περίπου το 50% των πνευμονικών αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων σχετίζονται με κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία. Κυάνωση, πληκτροδακτυλία και δύσπνοια είναι όψιμα σημεία αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων και οι περισσότερες εντοπίζονται στην ακτινογραφία θώρακα, σε έλεγχο ρουτίνας. Oι πολλαπλές αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις μπορεί να συνυπάρχουν με ευρήματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα.
Η διάγνωση του συνδρόμου είναι κυρίως κλινική και βασίζεται στην εμφάνιση, την εντόπιση και τη συσχέτιση με τις τηλαγγειεκτασικές βλάβες. Oι βλάβες του συνδρόμου είναι πολλαπλές, συνήθως συμμετρικές, στικτές κηλίδες μεγέθους 2-4mm ή και ελάχιστα ανυψωμένες βλατίδες στα χείλη, στο πρόσωπο, στο ρινικό και στοματικό βλεννογόνο, στα χέρια, στα πόδια και στα άνω άκρα. Υπάρχει συνήθως οικογενειακό ιστορικό αυτοσωματικού επικρατούντος τύπου και ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό αιμορραγίας. Τηλαγγειεκτασικές βλάβες μπορεί να συμβούν επίσης στο σύνδρομο CREST και στο σκληρόδερμα. Όμως, δεν παρατηρείται αιμορραγία, αγγειακή δυσπλασία ή οικογενειακό ιστορικό και υπάρχει χαρακτηριστική σκληροδακτυλία. Ασθενείς με σύνδρομο CREST συχνά έχουν αντιπυρηνικά και αντικεντρομεριδιακά αντισώματα, τα οποία δεν υπάρχουν στην κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία. Επίσης, το ηλιακό φως και η ιονίζουσα ακτινοβολία προκαλούν εντοπισμένες γραμμικές τηλαγγειεκτασίες στις εκτεθειμένες περιοχές. Επίσης, η χρόνια νόσος ήπατος μπορεί να έχει αραχνοειδή αιμαγγειώματα, με χαρακτηριστικό κεντρικό αρτηριόλιο, που να μοιάζουν στις τηλαγγειεκτατικές βλάβες. Επίσης, οι βλάβες μπορεί λανθασμένα να θεωρηθούν αγγειοκερατώματα, τα οποία συνδυάζονται με τη νόσο του Fabry.
Η αιτία της μέλαινας πρέπει να διερευνάται πλήρως. Εξέταση με βάριο του ανώτερου και του κατώτερου πεπτικού δεν βοηθά στην εντόπιση των βλαβών του συνδρόμου. Αυτή, όμως, η εξέταση μπορεί να βοηθήσει στην εντόπιση και άλλων αιτιών αιμορραγίας. Αιματέμεση ή αίμα στην αναρρόφηση με ρινογαστρικό σωλήνα είναι ένδειξη για ενδοσκόπηση. Σημεία αιματοχεσίας δικαιολογούν την κολονοσκόπηση. Η εκλεκτική αγγειογραφία ίσως να βοηθά στην περίπτωση ταχείας αιμορραγίας. Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για πνευμονικές αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες με ακτινογραφία θώρακα. Μη κορεσμένο αρτηριακό οξυγόνο είναι συχνό εύρημα εάν έχει συμβεί σημαντική διαφυγή. Επίσης, εάν εμφανίζονται νευρολογικά σημεία και συμπτώματα πρέπει προσεκτικά να αποκλείονται τυχόν αγγειακές δυσπλασίες του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Η επίσταξη μπορεί συνήθως να ελέγχεται με επιπωματισμό ή ηλεκτροκαυτηρίαση. Η συστηματική θεραπεία με οιστρογόνα έχει αναφερθεί ότι προκαλεί πλακώδη μετάπλαση των βλεννογόνων, επομένως καθιστά τις βλάβες πιο ανθεκτικές στο τραύμα. Η αιμορραγία από το γαστρεντερικό ανταποκρίνεται στην ηλεκτροπηξία ή στο λέιζερ μέσω ενδοσκοπίου, εάν η θέση της αιμορραγίας είναι εντοπισμένη. Εάν αποτύχουν αυτά τα μέσα, η χειρουργική αφαίρεση των προσβεβλημένων τμημάτων του εντέρου είναι αναγκαία, σε απώλεια αίματος απειλητική για τη ζωή.

Εικόνα 3. Σύνδρομο Peutz-Jeghers. Στο κάτω χείλος είναι εμφανείς οι μελαγχρωματικές κηλίδες.
Εικόνα 4. Εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα. Συμμετρικό εξάνθημα με ορορροή γύρω από οφθαλμούς, στόμα, παρειές, ώτα.

Β. Πολυποδίαση
Oι πολύποδες του γαστρεντερικού μπορεί να είναι αδενοματώδεις, με αποδεδειγμένη δυνατότητα κακοήθους εξαλλαγής, ή αμαρτωματώδεις. Oι αμαρτωματώδεις πολύποδες αφορούν σε δυσπλασία του συνδετικού ιστού του εντερικού βλεννογόνου και έχουν μικρό δυναμικό κακοήθους εξαλλαγής. O όρος πολυποδίαση αναφέρεται σε πολλαπλούς αδενοματώδεις πολύποδες (περισσότερους από 100) και η κατάσταση φέρει αναλογικά μεγαλύτερο κίνδυνο για αδενοκαρκίνωμα.
Oι ασθενείς με αδενοματώδεις πολύποδες διαιρούνται σε δύο ομάδες. Η οικογενής αδενοματώδης πολυποδίαση χαρακτηρίζεται από αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα πολύποσης στο κόλον και το ορθό. Το σύνδρομο Gardner χαρακτηρίζεται από αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα πολύποσης στο ορθό και το κόλον, με τα επιπρόσθετα ευρήματα των πολλαπλών επιδερμοειδών κύστεων, των υποδόριων ινωμάτων και των οστεομάτων. Τα δύο φύλα προσβάλλονται εξίσου. Η συχνότητα του γονιδίου έχει μετρηθεί περίπου στη 1:14.000 γεννήσεις. Τα άτομα με αδενοματώδη πολυποδίαση στο κόλον θεωρούνται ότι έχουν κίνδυνο εμφάνισης αδενοκαρκινώματος στο κόλον κοντά στο 100%. Υπάρχει μεγάλη ποικιλία στην ηλικία έναρξης, στον αριθμό και στην εντόπιση των πολυπόδων στις δύο διαταραχές. Μπορεί να είναι αδύνατον να διαγνωστεί πολυποδίαση εντέρου σε ασθενή ηλικίας μικρότερης των 16 ετών, αλλά η εξωεντερικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Gardner μπορεί να αναγνωρισθούν στην βρεφική ηλικία ή στην πρώιμη παιδική. Η πρωταρχική περιγραφή του συνδρόμου Gardner περιελάμβανε οστεώματα, επιδερμοειδείς κύστεις και υποδόρια ινώματα σε συνδυασμό με εντερική πολυποδίαση. Oστεώματα, ειδικά στα οστά του προσώπου και την κάτω γνάθο, μπορεί να είναι ψηλαφητά στους ενήλικες, αλλά νεαρά παιδιά μπορεί να εμφανίζουν μικρές κύστεις μεγέθους 3-5mm στο θώρακα, στη ράχη και στους βραχίονες. Τα υποδόρια εγκυστωμένα ινώματα ποικίλουν σε μέγεθος και απαντούν στο τριχωτό κεφαλής, στους ώμους, στους βραχίονες και στη ράχη. Μετά την αρχική περιγραφή, έχουν προστεθεί δεσμοειδείς όγκοι και οδοντικές ανωμαλίες. Πρόκειται συνήθως για όγκους του κοιλιακού τοιχώματος που μπορεί να αναπτυχθούν σε μέγεθος κατά αρκετά cm. Αυτοί συχνά αναπτύσσονται σε περιοχές τραύματος ή χειρουργικής τομής, αλλά μπορεί να εμφανισθούν και εξαρχής. Oι οδοντικές ανωμαλίες αφορούν σε οδοντώματα. Μελαγχρωματικές βλάβες του βυθού του οφθαλμού έχουν επίσης περιγραφεί σε ποσοστό 90% των ασθενών και μπορεί να αποτελούν έναν ευαίσθητο δείκτη. Υπάρχουν αρκετές άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με γαστρεντερικούς πολύποδες. Oι αμαρτωματώδεις πολύποδες είναι δυσπλασίες του εντερικού βλεννογόνου που έχουν υποστεί υπερβολική ανάπτυξη. Μπορεί να είναι μεμονωμένοι ή πολλαπλοί και δεν υφίστανται κακοήθη εξαλλαγή. Το σύνδρομο Peutz-Jeghers αποτελείται από αμαρτωματώδεις πολύποδες και εναπόθεση μελανίνης με τη μορφή κηλίδων στα χείλη, στο βλεννογόνο του στόματος, στις παλάμες και στα πέλματα (εικόνα 3). Το σύνδρομο Cowden χαρακτηρίζεται από μυρμηκιώδεις βλατίδες και οζίδια στο βλεννογόνο και στις δερματικές επιφάνειες του στόματος, των αντιβραχίων και του προσώπου. Αμαρτωματώδεις γαστρεντερικοί πολύποδες μπορεί επίσης να υπάρχουν. Το σύνδρομο Cronkhite-Canada χαρακτηρίζεται από πολύποδες στο στόμαχο, στο λεπτό έντερο και στο κόλον και συνδυάζεται με ονυχοδυστροφία, αλωπεκία και μελάγχωση του δέρματος. Πανοραμική ακτινογραφία της κάτω γνάθου είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης για την εντόπιση των οστεομάτων. Κολονοσκόπηση και βιοψία κατόπιν, επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. Κακοήθη εξαλλαγή στο κόλον έχει αναφερθεί έως την ηλικία των 9 ετών και η επίπτωση καρκίνου σε ασθενείς προεφηβικής ηλικίας είναι σχεδόν 5%. Επομένως, κολεκτομή συνιστάται στη μικρότερη δυνατή ηλικία. Oι δεσμοειδείς όγκοι είναι καλοήθεις, αλλά διηθούν τους περιβάλλοντες μυς και την περιτονία, με απαραίτητη ίσως την εξαίρεσή τους. Oι επιδερμοειδείς κύστεις και τα ινώματα μπορεί να απομακρύνονται σε χειρουργική θεραπεία, εάν υπάρχει η συγκατάθεση και του ασθενούς.

Ακροχορδώνες
και πολύποδες στο κόλον
Επανειλημμένες μελέτες, δημοσιευμένες από το 1982 έως το 1987, θεώρησαν αυξημένη επίπτωση αδενοματωδών πολυπόδων στο κόλον ανάμεσα στους ασθενείς που είχαν ακροχορδώνες. Αυτό το εύρημα προκάλεσε ενδιαφέρον στο να χρησιμοποιηθούν οι ακροχορδώνες ως κλινικός δείκτης για καρκίνο κόλου και αδενοματώδη πολυποδίαση κόλου. Το 1988, οι Piette και συν. έκαναν μια προοπτική μελέτη με 100 ασθενείς και διαπίστωσαν λοιπόν ότι, η ανίχνευση ακροχορδώνων δεν έχει διαγνωστική αξία στην πρόβλεψη της παρουσίας πολυπόδων στο κόλον. Σήμερα, συνιστάται η λήψη γαστρεντερολογικού ιστορικού από τους ασθενείς με ακροχορδώνες, προκειμένου να επιβεβαιωθεί ότι δεν έχουν συμπτώματα από το κόλον, ενώ δεν ενδείκνυται κολονοσκόπηση στους ασυμπτωματικούς.

Γ. Δυσαπορρόφηση
Η δυσαπορρόφηση μπορεί να σχετίζεται με χαρακτηριστικά δερματολογικά σημεία, όπως συμβαίνει στην ερπητοειδή δερματίτιδα και στην ανεπάρκεια ψευδαργύρου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα παθογνωμονικά δερματικά ευρήματα συνήθως επιτρέπουν τη διάγνωση της ανωμαλίας του εντέρου. Λιγότερο ειδικά δερματολογικά σημεία δυσαπορρόφησης συχνά ανευρίσκονται ανεξάρτητα από την αιτίας της. Αυτά τα σημεία περιλαμβάνουν: α) τη στοματίτιδα και τη γλωσσίτιδα, οι οποίες φαίνεται ότι σχετίζονται με ανεπάρκεια βιταμίνης Β, β) τη γωνιακή χειλίτιδα και την πορφύρα, ως ανεπάρκεια της βιταμίνης C και της βιταμίνης Κ, γ) το εξάνθημα δίκην αστεατοτικού εκζέματος αγνώστου αιτίας και δ) την κατά τόπους υπερμελάγχρωση, την καθυστέρηση αύξησης ονύχων και τριχών με δευτεροπαθή αλωπεκία, λόγω πρωτεϊνικής δυσθρεψίας.

Εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα
Η εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα χαρακτηρίζεται από την εκλεκτική ανεπάρκεια ψευδαργύρου. Oι κλασσικές περιπτώσεις είναι εκ γενετής, αλλά επίκτητες μορφές μπορεί να εμφανισθούν από ανεπαρκείς δίαιτες, σε ασθενείς που είναι σε ολική παρεντερική διατροφή ανεπαρκή σε ψευδάργυρο, ή σε συνύπαρξη με σύνδρομα δυσαπορρόφησης. Τα κλινικά ευρήματα είναι τα ίδια σε κάθε περίπτωση. Αυτά αποτελούνται από φυσαλιδοπομφολυγώδεις, φλυκταινώδεις και εκζεματικές βλάβες γύρω από το στόμα, γύρω από τον πρωκτό και στα άκρα (εικόνα 4). Εάν η διαταραχή μείνει αδιάγνωστη, ακολουθούν αλωπεκία, διάρροια, καθυστέρηση ανάπτυξης, νευροψυχιατρικές διαταραχές και επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις. Η συμπλήρωση διατροφής με ψευδάργυρο είναι θεραπευτική.
Η εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα είναι γενετική διαταραχή που μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Η έναρξη των συμπτωμάτων συνήθως απαντά μέσα στους πρώτους λίγους μήνες της ζωής και συχνά συνυπάρχει με την αλλαγή, από το θηλασμό στο γάλα της αγελάδας. O ψευδάργυρος χρειάζεται σε διάφορα ένζυμα που συμμετέχουν στη σύνθεση των πρωτεϊνών και του DNA, καθώς και στην κυτταρική διαίρεση. Η ανεπάρκεια ψευδαργύρου έχει σημαντικά αποτελέσματα στο ανοσοποιητικό, περιλαμβανομένων των λειτουργιών των Τ-βοηθητικών κυττάρων, των Τ-κατασταλτικών και των κυττάρων φυσικών δολοφόνων. O ψευδάργυρος επίσης επιδρά στη χημειοταξία των ουδετερόφιλων. Αυτές οι ανωμαλίες είναι υπεύθυνες για τα σημαντικά προβλήματα με τις υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. Επιπρόσθετα, στην κληρονομική μορφή της ανεπάρκειας ψευδαργύρου υπάρχει μια ομάδα και άλλων αιτιών, όπως φαίνονται στον πίνακα 1. Το κρέας είναι η καλύτερη πηγή διαιτητικού ψευδαργύρου. Η λήψη μη επεξεργασμένων δημητριακών που περιέχουν υψηλά επίπεδα φυτανικού οξέος απελευθερώνει τον ψευδάργυρο που δεν είναι διαθέσιμος για απορρόφηση. Τα αίτια ανεπαρκούς διαιτητικής πρόσληψης περιλαμβάνουν την άρνηση για σίτιση, όπως στη νευρογενή ανορεξία, και την περιορισμένη διαιτητική επιλογή, όπως στις δίαιτες για χορτοφάγους. Η πρόσληψη αλκοόλης επάγει την αποβολή με τα ούρα του ψευδαργύρου και προκαλεί καταστάσεις ανεπάρκειας αυτού. Ανεπάρκεια ψευδαργύρου παρατηρείται σε ασθενείς με στεατόρροια, ανεξάρτητα από την αιτία. Η δυσαπορρόφηση λίπους προκαλεί ένα αλκαλικό περιβάλλον στο έντερο και ο ψευδάργυρος σχηματίζει αδιάλυτα συμπλέγματα με το λίπος και τα φωσφορικά, οδηγώντας έτσι σε αυξημένη απώλεια ψευδαργύρου με τα κόπρανα. Ανεπάρκεια ψευδαργύρου έχει επίσης αναφερθεί σε χειρουργικό εντερικό bypass. Απο-τυχία να συμπεριληφθεί ψευδάργυρος στα υγρά ολικής παρεντερικής διατροφής προκαλεί σοβαρή ανεπάρκεια, με κλινικά ευρήματα όμοια με εκείνα που απαντούν στους συγγενείς τύπους της εντεροπαθητικής ακροδερματίτιδας. Σοβαρή ανεπάρκεια Zn έχει επίσης αναφερθεί σε θεραπεία με D-πενικιλλαμίνη ή άλλους χηλικούς παράγοντες. Ατελής κλινική εικόνα μπορεί να προκαλέσει σύγχυση με τα εξής νοσήματα: περιστοματική δερματίτιδα, δερματίτιδα χειρών, καντιντίαση και φλυκταινώδη ψωρίαση. Τα επιπρόσθετα κλινικά ευρήματα της διάρροιας και της αλωπεκίας ελαττώνουν τη σύγχυση αυτή. Καθώς η δερματίτιδα επιδεινώνεται, μπορεί να συμβεί δευτερογενής επιλοίμωξη με βακτήρια και Candida. Ανεπάρκεια βιοτίνης, μπορεί να παρουσιασθεί ως δερματίτιδα γύρω από τα στόμια και ως αλωπεκία. Απαντά σε εκείνους που καταναλώνουν μεγάλο αριθμό του λευκού των αυγών στη δίαιτά τους. Επίσης, στο σύνδρομο του γλυκαγονώματος μπορεί να υπάρχει παρόμοια κλινική εικόνα με αυτή της ανεπάρκειας ψευδαργύρου.
Η μέτρηση των επιπέδων ψευδαργύρου στο πλάσμα είναι απαραίτητη για να τεθεί η διάγνωση. Ειδική φροντίδα χρειάζεται για να είναι οι δοκιμαστικοί σωλήνες και οι άλλες συσκευές ελεύθερες ψευδαργύρου (Zn). Τα επίπεδα ψευδαργύρου στα ερυθροκύτταρα και τις τρίχες μπορούν επίσης να μετρώνται, αλλά δεν είναι αξιόπιστοι δείκτες. Η μέτρηση Zn στα ούρα 24ώρου διαγιγνώσκει την υπερψευδαργυρουρία και ανεπάρκεια Zn στο πλάσμα που προκαλείται από την κατανάλωση αλκοόλης και τη χρόνια νεφρική νόσο. Χαμηλά επίπεδα Zn στο πλάσμα ή στον ορό μπορεί να υπάρχουν και στην περίπτωση μη αληθούς ανεπάρκειας Zn. Τα επίπεδα πέφτουν, μη ειδικά, στην οξεία φάση καρδιακών, ηπατικών, νεφρικών, πνευμονικών, νευρολογικών, λοιμωδών και κακοήθων εξεργασιών. Η αλκαλική φωσφατάση είναι ένα ένζυμο εξαρτώμενο από τον ψευδάργυρο και συχνά είναι ελαττωμένο στον ορό ασθενών με ανεπάρκεια ψευδαργύρου. Η απάντηση στη θεραπεία είναι εντυπωσιακά καλή. Oι δερματικές βλάβες, η διάρροια και οι άλλες διαταραχές υποστρέφουν μέσα σε ημέρες έως εβδομάδα.

Εικόνα 5A, 5B.
Ερπητοειδής δερματίτιδα. Συνήθως εμφανίζονται κνιδωτικές φυσαλίδες και βλατίδες στους αγκώνες, γλουτούς και εκτατικές επιφάνειες.

Ερπητοειδής δερματίτις
Η ερπητοειδής δερματίτις χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κατά ομάδες ερυθηματωδών βλατίδων και φυσαλίδων στις εκτατικές επιφάνειες των αντιβραχίων, γονάτων, αγκώ-νων και γλουτών (εικόνα 5). Η βιοψία εμφανίζει μια φυσαλίδα στη βασική μεμβράνη με τη συνάθροιση ουδετερόφιλων στις θηλές του θηλώδους χόριου. O ανοσοφθορισμός του δέρματος γύρω από τη βλάβη εμφανίζει την παθογνωμονική εναπόθεση κοκκιώδους ανοσοσφαιρίνης Α (IgA) στις θηλές του χορίου. Άνω του 85% των ασθενών με ερπητοειδή δερματίτιδα έχουν κάποιου βαθμού φλεγμονή στο λεπτό έντερο στη βιοψία της νήστιδας, η οποία είναι παρόμοια με την εντεροπάθεια λόγω ευαισθησίας στη γλουτένη, αλλά λιγότερο σοβαρή. Τα συμπτώματα και σημεία της δυσαπορρόφησης είναι ανάλογα της σοβαρότητας της εντεροπάθειας λόγω γλουτένης. Μόνο το 15-20% των ασθενών με ερπητοειδή δερματίτιδα έχουν συμπτωματική δυσαπορρόφηση και αυτοί είναι οι ασθενείς που αντιπροσωπεύουν τη σοβαρού βαθμού εντεροπάθεια με σοβαρή επιπέδωση του βλεννογόνου του εντέρου.
Η ερπητοειδής δερματίτιδα έχει τα κλινικά συμπτώματα της δυσαπορρόφησης, περιλαμβανομένης της στεατόρροιας, αλλά μόνο στη μειοψηφία των ασθενών. Πολλοί αιτιώνται κοιλιακό άλγος και μετεωρισμό μετά το γεύμα. Η ατροφία των λαχνών δεν σχετίζεται με τη σοβαρότητα της δερματικής νόσου και δεν επηρεάζεται από τη θεραπεία με δαψόνη, η οποία βελτιώνει τη δερματική νόσο. Η ανωμαλία του εντέρου προκαλείται από τη γλουτένη. Βελτιώνεται με δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη και υποτροπιάζει με την επανεισαγωγή της γλουτένης στη δίαιτα. Τα κλινικά ευρήματα της δυσαπορρόφησης, περιλαμβανομένων της απώλειας βάρους, της ξηρότητας του δέρματος, της αλωπεκίας και της στεατόρροιας, υπάρχουν μόνο στις σοβαρότερες περιπτώσεις. Η διαφορική διάγνωση της ερπητοειδούς δερματίτιδας περιλαμβάνει την πέμφιγα, το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, τη μικροβιακή θυλακίτιδα και το έκζεμα. Επειδή όλοι οι ασθενείς με ερπητοειδή δερματίτιδα έχουν εντεροπάθεια από γλουτένη, τίθεται το ερώτημα αναγκαιότητας βιοψίας λεπτού εντέρου. Μια πλήρης γενική αίματος είναι υποχρεωτική και εάν υπάρχει αναιμία πρέπει να μετρώνται τα επίπεδα σιδήρου, φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β12.

Δ. Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
Ένας μεγάλος αριθμός εξωγαστρεντερικών σημείων και συμπτωμάτων μπορεί να συνυπάρχει με τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (πίνακας 2). Το ποσοστό εμφάνισης δερματικών εκδηλώσεων μπορεί να φτάνει το 34%. Ραγάδες και συρίγγια είναι κοινό εύρημα στη νόσο του Crohn. Αποστήματα και εξελκώσεις συχνά συνυπάρχουν με τα συρίγγια. Μετα-στατική μορφή της νόσου Crohn είναι το όνομα που δίδεται στα δερματικά κοκκιώματα που απαντούν μακριά από το γαστρεντερικό σωλήνα σε ασθενείς με τη νόσο αυτή. Η νόσος Crohn μπορεί να αφορά απευθείας στο στοματικό βλεννογόνο. Το χαρακτηριστικό στη νόσο του Crohn είναι μια κοκκιωματώδης φλεγμονή που δεν απαντά στην ελκώδη κολίτιδα και μια βιοψία των ύποπτων δερματικών βλαβών είναι συχνά διαγνωστική. Αφθώδη έλκη συμβαίνουν τόσο στην Crohn, όσο και στην ελκώδη κολίτιδα, σε ποσοστό 6-8%. Η επίπτωση του γαγγραινώδους πυοδέρματος στους ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου είναι 1-5%. Αυτό απαντά τόσο στην ελκώδη κολίτιδα, όσο και στη νόσο του Crohn. Η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου είναι κοινή αιτία γαγγραινώδους πυοδέρματος και ευθύνεται για το 15-20% των περιπτώσεων. Αν και η βιοψία δεν είναι διαγνωστική, είναι καλό να λαμβάνεται βιοψία προκειμένου να αποκλείονται άλλα αίτια εξέλκωσης. Το οζώδες ερύθημα απαντά στο 1-5% των ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Όμως, οι ασθενείς με οζώδες ερύθημα σπανίως έχουν φλεγμονώδη νόσο εντέρου. Άλλα, αντιδραστικού τύπου δερματολογικά σημεία και συμπτώματα, απαντούν στη φλεγμονώδη εντερική νόσο, όπως: πολύμορφο ερύθημα, κνίδωση, λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα, οζώδης πολυαρτηρίτιδα. Επίσης, μπορεί να συμβούν θρομβοφλεβίτιδα, λεύκη και πληκτροδακτυλία. Γενικά, η δραστηριότητα των εξωεντερικών εκδηλώσεων της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου είναι παράλληλη με τη δραστηριότητα της εντερικής νόσου. Η θεραπεία για τις δερματικές εκδηλώσεις πρέπει να κατευθύνεται στην υποκείμενη αιτία. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει σουλφασαλαζίνη, κορτικοειδή και ανοσοκατασταλτικά. Η κολεκτομή οδηγεί σε κλινική ύφεση των εξωεντερικών εκδηλώσεων της ελκώδους κολίτιδας στην πλειοψηφία των ασθενών. O χειρισμός του οζώδους ερυθήματος και του γαγγραινώδους πυοδέρματος είναι ο ίδιος με εκείνον όταν δεν υπάρχει εντεροπάθεια. Ένα υπερκορεσμένο διάλυμα ΚΙ συχνά βοηθά στο οζώδες ερύθημα. Πρόσφατα έχει βρεθεί ότι, η κυκλοσπορίνη είναι αρκετά αποτελεσματική στο ανθιστάμενο στην κλασσική θεραπεία γαγγραινώδες πυόδερμα.

HOMEPAGE