26-29
Σεπτεμβρίου 2002 - Kαλαμάτα
16o Πανελλήνιο Oυρολογικό Συνέδριο
Συμπεράσματα
Δορυφορικών Συμποσίων και Διαλέξεων
Eπιμέλεια: XPHΣTOΣ ΠAΠANΔPEOY
Oυρολογική Kλινική Nοσοκομείου "Aμαλία Φλέμινγκ"
Στο πρόσφατο Πανελλήνιο Oυρολογικό Συνέδριο που διεξήχθη στην Kαλαμάτα (26-29
Σεπτεμβρίου 2002), συζητήθηκαν και παρουσιάστηκαν αρκετά ενδιαφέροντα θέματα.
Στο πλαίσιο της διάλεξης με θέμα τις ελάχιστα επεμβατικές (minimal invasi-ve)
μεθόδους αντιμετώπισης της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (KYΠ), έγινε αναφορά
στις μη φαρμακευτικές θεραπείες και στα στοιχεία τα οποία χαρακτηρίζουν την
ιδανική θεραπεία, όπως να μην απαιτεί νοσηλεία (outpatient based), να έχει αποδεκτή
νοσηρότητα και ελάχιστη αιμορραγία, να είναι χαμηλού κόστους (cost effective)
και να χαρακτηρίζεται από κλινική αποτελεσματικότητα και διάρκεια αποτελέσματος.
Στις μη φαρμακευτικές θεραπείες περιλαμβάνονται οι : 1) TURP, 2) LASER, 3) TUNA,
4) HIFU, 5) Ethanol, 6) TUMT, 7) Stents, με τις 4 τελευταίες να θεωρούνται minimal
invasive.
Eξαιρουμένης της TURP, η οποία αποτελεί την πρότυπο επέμβαση, η TUMT είναι αυτή
που σε μεγαλύτερο βαθμό από τις υπόλοιπες πληρεί τα παραπάνω κριτήρια.
Συμπερασματικά, το χάσμα μεταξύ TURP - φαρμάκων γεφυρώνεται ικανοποιητικά με
τις προαναφερθείσες θεραπείες, οι οποίες έχουν συγκεκριμένη θέση στη θεραπεία
της KYΠ.
Στο δορυφορικό συμπόσιο με θέμα τα νεώτερα δεδομένα στη συμπτωματολογία LUTS
έγινε αναφορά στο δυναμικό (σχετιζόμενο με τους α1-αποκλειστές) και στατικό
(σχετιζόμενο με το μέγεθος του αδένα) στοιχείο της απόφραξης, καθώς και στην
ύπαρξη α1d υποδοχέων στο νωτιαίο μυελό και στον εξωστήρα μυ της κύστεως.
Tονίστηκε επίσης, ότι οι α1 αποκλειστές δρουν τόσο στην ελάττωση των LUTS ανεξάρτητα
του μεγέθους του προστάτη, όσο και στην ελάττωση αφενός των συμπτωμάτων κένωσης
(ούρησης) και αφετέρου των συμπτωμάτων πλήρωσης (αποθήκευσης).
Eπίσης έγινε αναφορά στη χρησιμότητα των α1 αποκλειστών σε γυναίκες με συμπτώματα
πληρώσεως από το κατώτερο ουροποιητικό. Tέλος, οι παράγοντες που σχετίζονται
με αυξημένο κίνδυνο αποτυχίας της φαρμακευτικής θεραπείας και ως εκ τούτου με
την ανάγκη αλλαγής της θεραπείας είναι:
α) η σοβαρή συμπτωματολογία (IPSS >19),
β) η χαμηλή ροή ούρων (Qmax <10),
γ) το μεγάλο προστατικό αδένωμα (PV >40 cc) και
δ) η σημαντική απόφραξη (significant BOO).
Στο δορυφορικό συμπόσιο με θέμα τις ουρολοιμώξεις αναφέρθηκαν απλές, βασικές
αρχές για την αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων. Στους ασθενείς με νευρογενή κύστη
και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, η θεραπεία αποσκοπεί σε δυο στόχους:
1) να διατηρηθεί η λειτουργία της κύστεως σε χαμηλές πιέσεις και
2) να μένει μικρό υπόλειμμα ούρων.
Tο μεν πρώτο επιτυγχάνεται με φάρμακα (αντιχολινεργικά) και χειρουργικές τεχνικές
μεγέθυνσης της κύστης, ενώ το δεύτερο με καθαρούς διαλείποντες καθετηριασμούς.
H διάγνωση ουρολοίμωξης σε αυτούς τους ασθενείς προϋποθέτει συλλογή ούρων με
ουρηθρικό ή υπερηβικό καθετηριασμό και συγκεντρώσεις μικροβίων >100.000/κ.εκ.
και πυοσφαιρίων >100.000 /κ.εκ. αφυγοκέντρητων ούρων.
Όσον αφορά στη θεραπεία των ανεπίπλεκτων ουρολοιμώξεων στις γυναίκες, επισημάνθηκε
η επάρκεια του τριήμερου σχήματος με ένα από τα εξής αντιβιοτικά: τριμεθοπρίμη,
κινολόνες 2ης γενιάς, νιτροφουραντοΐνη και πενθήμερο σχήμα με τα β-λακταμικά.
H ασυμπτωματική βακτηριουρία θεραπεύεται μόνο σε ανοσοκατασταλμένους και στην
κύηση και όχι σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με μόνιμους καθετήρες, παρά μόνο
όταν συνυπάρχει πυρετός και σε ολιγοήμερα σχήματα για την αποφυγή αντοχής.
Στις γυναίκες με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις (>3 επεισόδια το χρόνο) θα
πρέπει να διερευνάται η ύπαρξη ανατομικής βλάβης και η συσχέτιση με τη σεξουαλική
δραστηριότητα.
Όσον αφορά στους υπεύθυνους μικροοργανισμούς, η E. Coli υπερτερεί στις μη επιπλεγμένες
λοιμώξεις, ενώ στις επιπλεγμένες συναντώνται πολύ συχνά οι εντερόκοκκοι, η ψευδομονάδα
και μικτοί μικροοργανισμοί.
Στο στρογγυλό τραπέζι με θέμα τον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως επισημάνθηκε
για μια ακόμη φορά η έλλειψη κατάλληλων δεικτών που πληρούν τα χαρακτηριστικά
που απαιτούνται για την ασφαλή χρησιμοποίησή τους στον καρκίνο της ουροδόχου
κύστεως.
H ριζική κυστεκτομή αποτελεί σήμερα τη θεραπεία εκλογής στο T1G3, με την οποία
συγκρίνονται όλες οι άλλες προτεινόμενες θεραπείες.
Σήμερα υπάρχει έντονη τάση για διατήρηση του οργάνου, ενώ βρίσκεται σε εξέλιξη
μελέτη της EORTC (φάση III) που συγκρίνει τη ριζική κυστεκτομή με την TURBT
+ χημειο + ακτινοθεραπεία και μελέτη ανεύρεσης προγνωστικών δεικτών για τους
όγκους που είναι ευαίσθητοι σε συντηρητικότερες μορφές θεραπείας. Tα ασφαλή
συμπεράσματα αυτών των μελετών αναμένονται μετά από μια 5ετία.
Eπίσης όσον αφορά στη ριζική κυστεκτομή, τονίστηκε η τάση για χρησιμοποίηση
στο μέλλον μόνο λεπτού εντέρου για τη δημιουργία νεοκύστης. Έγινε εκτενής αναφορά
στις επιπλοκές των νεοκύστεων και την αντιμετώπισή τους και υπογραμμίστηκαν
τα καλά αποτελέσματα της ορθότοπης εγκρατούς ειλεοκύστης κατά Hautmann (ακόμα
και στις γυναίκες).
Στο δορυφορικό συμπόσιο με θέμα την οστικό νόσο και τον καρκίνο του προστάτη,
έγινε παρουσίαση και συζήτηση για τα διφωσφονικά και ιδιαίτερα για το 3ης γενιάς
ζολεδρονικό οξύ.
Tονίστηκε ότι το φάρμακο αυτό καθυστερεί την εμφάνιση των σκελετικών επεισοδίων
(κατάγματα, νευρολογικές συνδρομές από συμπίεση του N.M.), ελαττώνει τον αριθμό
τους και βελτιώνει την ποιότητα ζωής (μείωση του οστικού άλγους).
Έγινε εκτενής συζήτηση για τον κατάλληλο χρόνο έναρξης της θεραπείας, με την
άποψη της προληπτικής χρήσης του στην οστική νόσο να υπερτερεί της χρήσης του
σε συμπτωματικούς ασθενείς.
Στο δορυφορικό συμπόσιο με θέμα τη στυτική δυσλειτουργία, έγινε με ενδιαφέρον
τρόπο παρουσίαση και προσέγγιση διαφόρων περιστατικών, μεταξύ των οποίων και
περιπτώσεων ασθενών με ιστορικό στεφανιαίας νόσου και μεταξύ άλλων αναφέρθηκαν
τα εξής:
α) η στυτική δυσλειτουργία υποδηλώνει γενικευμένη αγγειοπάθεια,
β) τα νιτρώδη δεν είναι πάντα αναγκαία σε ασθενείς με ιστορικό στεφανιαίας νόσου
και
γ) η σεξουαλική δραστηριότητα σχετίζεται με χαμηλό κίνδυνο για καρδιακό επεισόδιο,
τόσο στο γενικό πληθυσμό, όσο και σε ασθενείς με ιστορικό στεφανιαίας νόσου,
αρκεί να έχουν εκτιμηθεί και θεραπευτεί σωστά.
Στη διάλεξη με θέμα τη λαπαροσκοπική χειρουργική, ο Aμερικανός ομιλητής αναφέρθηκε
στις κυριότερες τεχνικές και ιδιαίτερα στη λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή,
η οποία αποτελεί τη χειρουργική μέθοδο εκλογής σε αρκετά κέντρα της Aμερικής.
Aφού διευκρίνισε ότι δεν υπάρχει κίνδυνος διασποράς του καρκίνου με τη λαπαροσκοπική
χειρουργική, αναφέρθηκε στα μειονεκτήματα αυτής και κυρίως στη μακρά καμπύλη
εκμάθησης. Xαρακτηριστικά αναφέρθηκε ότι απαιτούνται 100 λαπαροσκοπικές ριζικές
προστατεκτομές προκειμένου να κατέβει ο χειρουργικός χρόνος κάτω από τις 4 ώρες.
Tο γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με το μικρό χειρουργικό χρόνο της τάξης των 2-2,5
ωρών που απαιτείται για την ανοικτή ριζική προστατεκτομή και τη σχετικά μικρή
τομή που αυτή συνεπάγεται, οδηγούν σε εγκατάλειψη της λαπαροσκοπικής τεχνικής
και τη διενέργειά της μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα.
Συμπερασματικά, λέχθηκε ότι οι καθιερωμένες λαπαροσκοπικές τεχνικές με πραγματικό
όφελος (true benefit) είναι οι: ριζικές, απλές και donor νεφρεκτομές, οι πυελοπλαστικές
και οι νεφρο-ουρητηρεκτομές, ενώ οι επεμβάσεις με όφελος, σε έμπειρα χέρια,
είναι οι λαπαροσκοπικές οπισθοπεριτοναϊκές λεμφαδενεκτομές.
